SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la...
-
Upload
hoangkhanh -
Category
Documents
-
view
242 -
download
0
Transcript of SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la...
![Page 1: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/1.jpg)
SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: SENSAR
Dr. Tomás Rodríguez Delgado
Servicio Anestesiología y Reanimación
Coordinador SENSAR Hospital Universitario Basurto
![Page 2: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/2.jpg)
Sir Liam J. DonaldsonAlianza Mundial para la Seguridad del
2004OMS
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos es imperdonable.”
![Page 3: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/3.jpg)
Anesthesiology 406
19781978
• Australian Incident Monitoring Study
19871987
• “Human error” James Reason
19901990
• To err is human
19991999
• British Medical Journal
20002000
![Page 4: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/5.jpg)
Seguridad del paciente
El proceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente sea más
seguro.
Este proceso debe incluir:
una evaluación del riesgo;
la identificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente;
la comunicación y análisis de incidentes;
la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que
minimicen el riesgo de su reaparición.
Seven steps to patient safety
![Page 6: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/6.jpg)
Cambio en la Cultura de Seguridad
Cultura Tradicional
Cultura moderna
Solución sistemática
Comunicar para aprender
¿Por qué?
Apaño
Silencio
¿Quién?
![Page 7: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/7.jpg)
Cómo aprender de lo que va mal
COSAS QUE VAN
MAL
Indicadores de seguridad del
paciente
Revisión de historias clínicas
Reclamaciones de pacientes
Comunicación de incidentes
![Page 8: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/8.jpg)
Definición de incidente
Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26
Anaesth Int Care 1993; 21: 520-528
� Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente.� Sea cual sea el resultado.
� Sea o no debido a un error.
� Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente
![Page 9: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/9.jpg)
Frecuencia
Sev
erid
ad
Muerte
1
Daño severo
10 s
Daño leve
Incidentes sin daño
¿Por qué estudiar incidentes?
![Page 10: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/10.jpg)
Trends in healthcare incident reporting
� Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros.
� … la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los
sistemas sanitarios más seguros…
� Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2
![Page 11: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/11.jpg)
Comunicación de incidentes
� Sistema de información en seguridad.
� Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea.
� Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes.
� Situaciones habituales de trabajo.
Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21
![Page 12: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/12.jpg)
Sistemas de comunicación de incidentes
![Page 13: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/14.jpg)
Objetivos
Fomentar la cultura de seguridad en el ámbito de la anestesiología, reanimación y
tratamiento del dolor.
Compartir las comunicaciones de incidentes de los Hospitales adheridos al sistema.
Solicitud de 2ª opinión a otro Hospital en el análisis de un incidente crítico.
Compartir las alertas de seguridad producidas en los diferentes Hospitales.
Desarrollo en común de procedimientos y guías clínicas que favorezcan la seguridad.
Divulgación de los resultados mediante producción científica compartida.
![Page 15: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/15.jpg)
Aprender
No punitivo
Anónimo
Autónomo
Analizado por expertosDiligente
Sistema
Receptivo
![Page 16: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/16.jpg)
No punitivo
Mejora asistencia
Incidentes banales
Feedback
Cultura
Falta de tiempo
Pérdida claves
Formulario largo
Repercusión médico
![Page 17: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/17.jpg)
Incidente es cualquier suceso o
circunstancia que dañe o pueda dañar innecesariamente a un
paciente
Incidente
![Page 18: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/18.jpg)
� Comunicación anónima y voluntaria.
� Formulario electrónico con clave genérica para cadahospital:
� Usuario: anestesiabasurto
� Clave: incidentebasurto
Comunicación
Incidente
![Page 19: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/19.jpg)
Comunicación de incidente
![Page 20: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/20.jpg)
Ventajas de web
Para el comunicador
Acceso fácil
Anonimato mejor preservado
Tiempo reducido (9 minutos)
Entrada datos estructurados
� Para el analizador
� Legibilidad
� Información rápida y compartida
� Seguridad de acceso
� No trabajo adicional
![Page 21: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/21.jpg)
Análisis
� Grupo de análisis:
� Jefe Servicio
� 4 anestesistas.
� R4 de anestesia.
� Reuniones semanales
Comunicación
Incidente
![Page 22: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/22.jpg)
Análisis de sistema
¿Cómo? ¿Porqué?
ANÁLISIS
Luga
r d
e tr
abaj
o
Erroractivo
Pac
ien
te
Tare
a
Equ
ipo
hu
man
o
Ind
ivid
uo
![Page 23: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/23.jpg)
MedidasAnálisis
Comunicación
Incidente
![Page 24: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/24.jpg)
Retroalimentación
MedidasAnálisis
Comunicación
Incidente
![Page 25: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/25.jpg)
Voluntaria
Anónima
Base de datos
Asignación
Cribado
MEDIDAS
• Reunión semanal
• Discusión casos
ANÁLISIS
• Grupo análisis• Análisis sistema
RESPONSABILIDAD
EJECUTIVA
• Jefe de servicio
COMUNICACIÓN
• Anestesistas
• Residentes
Seguimiento
Almacenamiento
RetroalimentaciónSesionesBoletinesAlertas
Ejecución
![Page 26: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/29.jpg)
Medidas HUB
Compra de pulsioximetros.
3 alertas en pagina de SENSAR.
Modificación del protocolo de traslado de pacientes y maletín.
Retirada de lote de bupivacaína y consulta a laboratorio.
Compra de monitores de RNM.
Revisión del preoperatorio.
Protocolo de manejo y recogida de datos de CPPD.
Elaboración de código y protocolo de hemorragia masiva.
Reuniones con jefes de servicio de CCV, Hematología, ORL y RX.
Carta a dirección de enfermería
Puesta al día de los carros de anestesia fuera de quirófano.
![Page 30: SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: … · la comunicación y análisis de incidentes; la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que ... Sea](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020104/5bb563c909d3f2b63a8ca0de/html5/thumbnails/30.jpg)