Sistema cobas® b101 – HbA1c &Perfíl lipídico Información … · Insulina • Afecta al...
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Papel del farmacéutico en el manejo de las enfermedades crónicas
• Cada vez es mayor el reconocimiento que recibe la profesión farmacéutica por su posición estratégica en la promoción de la salud y el uso racional de medicamentos1
• Ahora los farmacéuticos pueden ampliar su actividad profesional y asumir mayor responsabilidad en cuanto a los resultados clínicos del tratamiento farmacológico, además de ser una parte fundamental del equipo de atención sanitaria2
• El cumplimiento terapéutico es un componente esencial de cualquier plan farmacológico y los farmacéuticos ocupan una posición ideal de puente entre el paciente y su medicamento que les permite influir en el cumplimiento terapéutico de una forma positiva3
1. Olsson et al (2002). J Clin Pharm Ther 27: 273-2802. Narhi et al (2000). J Clin Pharm Ther 25: 177-1833. Bogden et al (1998). J Gen Intern Med 13:740–745
Papel del farmacéutico en el manejo de las enfermedades crónicas
• Según la OMS, para abordar el problema del bajo cumplimiento terapéutico a largo plazo de las enfermedades crónicas “los farmacéuticos tienen un papel importante, que va mucho más allá de vender medicamentos”4
—Este papel incluyó el "concepto de las siete estrellas" en el que el farmacéutico se describe como CUIDADOR COMUNICADOR TOMADOR DE DECISIONES FORMADOR
APRENDIZ DE POR VIDA LÍDER GESTOR4
• Los programas de intervención en los que participan farmacéuticos comunitarios son una de las pocas intervenciones que han resultado satisfactorias, y han generado beneficios diez veces superiores a los costes5
1. OMS. New tool to enhance role of pharmacists in health care. http://www.who.int/mediacentre/news/new/2006/nw05/en/index.htm
2. Côte et al (2003). Pharmacoeconomics 21:415–4283. OMS: Organización Mundial de la Salud
Las farmacias se encuentran en una posición única para ofrecer servicios de control de la diabetes a los clientes
• En el manejo de la diabetes, los farmacéuticos podrían1:
• Promover una alimentación sana y la actividad física para contribuir a reducir el riesgo de diabetes
• Educar al público y al personal de la farmacia sobre los signos y los síntomas de la diabetes
• Contribuir a la identificación temprana de la diabetes• Asegurarse de que los pacientes diabéticos toman la medicación con regularidad
y acuden a las visitas de seguimiento con su Médico de Cabecera• Proporcionar servicios de gestión de medicamentos a los pacientes con diabetes• Participar en equipos multidisciplinares para contribuir al manejo de la diabetes
1. Public health – A Practical Guide for community pharmacists. Disponible en: http://www.npa.co.uk/Documents/Docstore/PCO_LPCs/Public_Health.pdf
El papel de los farmacéuticos ha evolucionado… a proveedor de servicios e información, y finalmente como proveedor de cuidados del paciente
1. Cioffi et al (2004). Ann Pharmacothe 38:771–7752. Cranor et al (2003). J Am Pharm Assoc 43: 173-1843. Fornos et al (2006). Pharm World Sci 28:65–724. Garrett et al (2005). J Am Pharm Assoc 45:130-1375. Johnson et al (2008). J Am Pharm Assoc 48:722-7306. Kiel & McCord (2005). Ann Pharmacother 39:1828-18327. Leal et al (2004). Diabetes Care 27:2983-29848. McCord (2006). Pharmacotherapy 26:248–253
1. Morello et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:1325–13312. Scott et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:2116-21223. Shane-McWhorter (2005) Pharmacotherypy 25:96–1094. Choe et al (2005). Am J Manag Care 11:253–260
c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; HbA1c: hemoglobina glicada; TG: triglicéridos
La intervención del farmacéutico tiene un resultado favorable en los niveles lipídicos de los pacientes diabéticos
• En varios estudios en los que se analizó la intervención del farmacéutico (que podía incluir el establecimiento/control de objetivos de glucosa/HbA1c, educación sobre la diabetes, formación sobre el glucómetro, control del tratamiento farmacológico, etc.) en pacientes diabéticos, también se notificó un resultado favorable de los niveles de lípidos:1—11
— Reducción de CT (intervalo de reducción: 15—23 mg/dl)1,3,5,7,9,11
— Reducción de c-LDL (intervalo de reducción: 8,9—27 mg/dl)1,4,5,7,8—11
— Reducción de TG (intervalo de reducción: 25–58,2 mg/dl)1,5,7,8
— Aumento de c-HDL5
— Aumento del número de pacientes con valores de c-HDL óptimos2
• En dos estudios también se notificó un aumento de la frecuencia de las determinaciones de c-LDL en los pacientes en los que se registró una intervención farmacéutica5,12
Efecto de la intervención del farmacéutico en la reducción de la HbA1c
• En todos los casos, la reducción de la HbA1c entre los valores iniciales y finales fue estadísticamente significativa (p < 0,05)
Adaptado de O’Donovan et al (2011). J Diabetol 1:5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
HbA
1c(%
)
HbA1c basal media
HbA1c final media
* Los datos corresponden a la mediana del resultado; HbA1c: hemoglobina glicada
Referencias de las diapositivas anteriores
Armour et al (2004). J Am Pharm Assoc 44:455–466Choe et al (2005). Am J Manag Care 11:253–260Cioffi et al (2004). Ann Pharmacother 38:771–775Clifford et al (2005). Diabetes Care 28:771-776Coast-Senior et al (1998). Ann Pharmacother 32:636-41Cranor et al (2003). J Am Pharm Assoc 43: 173-184Davidson et al (2000). Am J Med Qual 15:137–142Fornos et al (2006). Pharm World Sci 28:65–72Garrett et al (2005). J Am Pharm Assoc 45:130-137Jaber et al (1996). Ann Pharmacother 30: 238-243Johnson et al (2008). J Am Pharm Assoc 48:722-730Krass et al (2007). Diabet Med 24: 677-683Leal et al (2004). Diabetes Care 27:2983-2984Morello et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:1325–1331Nowak et al (2002). Diabetes Care 25:1479Odegard et al (2005). Ann Pharmacother 39:433-440Ragucci et al (2005). Pharmacotherapy 25: 1809-1816
Rothman et al (2003). Am J Med Qual 18:51–58Scott et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:2116-2122Shane-McWhorter (2005) Pharmacotherapy 25:96–109
Enfermedades metabólicas y síndrome metabólicoDefiniciones
• El término metabolismo hace referencia a cualquierreacción química que tiene lugar en el organismo y que, según la definición del National Institute of Health, convierte o utiliza energía
• Las enfermedades/alteraciones metabólicas alteran el metabolismo normal, e incluyen la diabetes (glucosa) y la dislipidemia (lípidos)
• Pueden considerarse primarios (genéticos) o secundariosal estilo de vida y el entorno, los medicamentos o lasenfermedades/trastornos concomitantes
• Engloba una gran variedad de reacciones bioquímicasanómalas definidas
Diabetes mellitus y dislipidemiaDos graves problemas sanitarios a escala mundial
• Hay 366 millones de personas con diabetes, de las cuales el 50% no han sido diagnosticadas1
• Hay 309 millones de personas con dislipidemia, de las cuales el 50% no han sido diagnosticadas, y presentan un riesgo elevado de (padecer) cardiopatia coronaria (CC) o accidente cerebrovascular2
• La incidencia de dislipidemia y diabetes aumenta cada año1,2
• La CC y el accidente cerebrovascular son responsables de 13,5 millones de muertes al año (78% de las muertes relacionadas con ECV)3
• La diabetes y la ECV generan un coste sanitario anual a escala mundialde 1.328.000 millones de USD1,4
• El síndrome metabólico es un conjunto de los factores, que danlugar a la diabetes y la ECV, y afecta al 20-25% de la poblaciónadulta5
1. IDF Diabetes Atlas. 5th Edition. 2011 (www.idf.org/diabetesatlas)2. Cardium Study 4, Dyslipidaemia. Decision Resources, Inc. Waltham, MA (2007)3. OMS (2011). Global atlas on CVD prevention and control4. Bloom DE et al. (2011). The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Ginebra: Foro Económico Mundial5. Disponible en: www.idf.org/metabolic-syndrome (consultado en septiembre del 2012)
CC: cardiopatía coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; USD: dólares
Medicionesclínicasestándar
Disco de HbA1c para cobas b 101
Disco de perfil de lípidospara cobas b 101
El síndrome metabólicoUn conjunto de factores de riesgo metabólicos que puede evaluarsecon el sistema cobas b 101 y mediciones clínicas estándar
Síndromemetabólico2
Perímetro de cinturaelevado
Diabetes mellitus
Dislipidemia Tensión arterialAlta
1. Brunzell et al. (2008). Diabetes Care 31:811–822 2. Alberti et al. (2009). Circulation 120:1640–1645
Factores de riesgo metabólicos1
¿Qué es la diabetes?
• La insulina es una hormona que permite que muchas células del organismocapten glucosa, incluidos los hepatocitos, las células musculares y los adipocitos1
• La insulina es producida por células específicas del páncreas y segregada en respuesta a niveles elevados de glucosa en sangre2
• La diabetes es una enfermedad crónica que tiene lugar cuando el organismo no puede producir insulina suficiente o utilizarla de manera eficaz2
• En los pacientes diabéticos, la alteración de la captación de glucosa da lugar a un aumento de los niveles de glucemia (hiperglucemia)2
• Signos y síntomas:Sed excesiva ( podidipsia) Micción excesiva (poliuria)Pérdida o ganancia repentina de peso HambreCambios en la visión Fatiga, somnolencia y/o agotamientoSusceptibilidad a las infecciones Coma diabético
1. Aronoff et al (2004). Diabetes Spectrum 17:183–1902. IDF Diabetes Atlas. 5th Edition. 2011. Disponible en:
http://www.idf.org/diabetesatlas (consultado en septiembredel 2012)
3. Brownlee (2005). Diabetes 54:1615-1625
Regulación de la glucosa
• Si no se trata de forma adecuada, con el tiempo la hiperglucemia puede causardaños tisulares y ocasionar complicaciones de la salud potencialmente mortales y muerte prematura2
• La glucosa daña las células debido a la sobreproducción de superóxido por parte del sistema de transporte mitocondrial3
• Un manejo eficaz de la diabetes requiere la colaboración entre pacientes y profesionales sanitarios.
Principales hormonas glucorreguladorasLas concentraciones de glucosa circulante se mantienen dentrode un intervalo relativamente estrecho
Aronoff et al (2004). Diabetes Spectrum 17:183–190
GLP-1: péptido glucagonoide-1
Glucagón • Estimula la descomposición del glucógenohepático almacenado
• Favorece la gluconeogénesis hepática• Favorece la cetogénesis hepática
Insulina • Afecta al metabolismo de la glucosa y al almacenamiento de nutrientes ingeridos
• Favorece la captación de glucosa por parte de lascélulas
• Suprime la secreción posprandial de glucagón• Favorece la síntesis de proteínas y grasas• Favorece el uso de la glucosa como fuente de
energía
Amilina • Suprime la secreción posprandial de glucagón• Ralentiza el vaciado gástrico• Reduce el consumo de alimentos y el peso
corporalGLP-1 • Estimula la secreción de insulina Glu dependiente
• Suprime la secreción posprandial de glucagón• Ralentiza el vaciado gástrico• Reduce el consumo de alimentos y el peso
corporal• Favorece la salud de las células β
Células α
Células β
Células L
Páncreas
Intestino
Complicaciones de la diabetes: Micro y macrovasculares
Ojos (retinopatía)
Salud oral
Corazón y circulacióncoronaria (CC)
Riñón (nefropatía)
Extremidades inferiores(enfermedad vascular periférica)
Pie diabético (ulceración y amputación)
Cerebro y circulacióncerebral (ECV)
Sistema nervioso periférico(neuropatía)
Cerca de 250.000 personas, de los 5 millones de diabéticos que existen en España, padecen EMD; principal causa de ceguera en pacientes con diabetes
Complicaciones de la diabetesLa hiperglucemia ocasiona con el tiempo complicacionespotencialmente mortales• Los niveles de glucemia persistentemente elevados pueden causar enfermedades graves que afectan
al corazón y los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios
• Muy frecuente, con al menos una complicación presente en un gran número de personas en el momento del diagnóstico
• En casi todos los países de renta alta, la diabetes es una de las principales causas de ECV, ceguera, insuficiencia renal y amputación de las extremidades inferiores
• Las complicaciones derivadas de la diabetes son una de las principales causas de discapacidad, calidad de vida reducida y muerte
• No existen estándares internacionales consensuados para el diagnóstico y la evaluación de lascomplicaciones de la diabetes
• El mantenimiento de unos niveles de glucemia, tensión arterial y colesterol cercanos a la normalidadpuede ayudar a retrasar o evitar las complicaciones de la diabetes
IDF Diabetes Atlas. 5th Edition. 2011. Disponible en: http://www.idf.org/diabetesatlas
CC: cardiopatía coronaria; ECV: Enfermedad cardiovascular
Diabetes tipo 2: la forma más frecuente de diabetes se diagnostica principalmente en la edad adulta
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
Descripción Destrucción de células productoras de insulina1
Resistencia a la insulina1
Causa Probablemente autoinmunitaria1 Endógena, estilo de vida y factores ambientales3
Edad en el diagnóstico
Infancia y adolescencia1 Edad adulta (sobre todo > 45)4,5†
Prevalencia 5–10% de los pacientes con diabetes1 90–95% de los pacientes con diabetes1
Tratamiento Tratamiento con insulina y (posiblemente) otros fármacos2
Modificación del estilo de vida y medicación, con posible tratamiento con insulina2,6
Diagnóstico* HbA1c, GPA, PTGO o GPC1 HbA1c, GPA, PTGO o GPC1
* La determinación de autoanticuerpos está indicada cuando el médico no puede diferenciar entre la DM1 y la DM27
† La prevalencia en poblaciones mucho más jóvenes está aumentando rápidamente: la prevalencia de prediabetes/diabetes en adolescentes estado unidenses de 12 a 19 años de edad aumentó del 9% (2000) al 23% (2008)8
1. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S64–S712. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S633. Alberti et al (2007). Diabetic Med 24:451–4634. Hillier & Pedula (2001). Diabetes Care 24:1522-15275. Koopman et al (2005). Ann Fam Med 3:60–636. Rodbard et al. Endocr Pract 15:540-5597. Winter & Schatz (2011). Clin Chem 57:168-1758. May et al (2012). Pediatrics 129:1035–1041
Se requiere el seguimiento tanto de la glucosa como de la HbA1c para un mejor control glucémico
glucosa plasmática en ayunas; GPC: glucosa plasmática al azar; HbA1c: hemoglobina glicada; PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa oral
El seguimiento de la HbA1c y de la glucosa son complementarios: Proporcionan información sobre aspectosdiferentes del control glucémico en pacientes diabéticos
Seguimiento de la glucosa• Se utiliza para el control a corto plazo y el
autocontrol1
• Proporciona información al paciente sobrelos niveles de glucosa en cualquier momento(p. ej., cuando el paciente se siente hipoglucémico)2
• Proporciona información al paciente y al médico sobre el patrón de glucemia de lasúltimas 24 horas2
• Sirve de guía para definir el momentoadecuado y el nivel de la intervención en el estilo de vida y el tratamientohipoglucemiante2
Seguimiento de la HbA1c• Marcador de referencia del control
glucémico a largo plazo3
• Refleja la glucemia media de los últimos2–3 meses2
• Refleja el efecto de la intervenciónhipoglucemiante2
• Proporciona una medida para minimizar lascomplicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo2
HbA1c: glucohemoglobina1. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S632. Phillips (2012). Aust Fam Physician 41:37–403. Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904
La HbA1c predice la progresión de complicacionesa largo plazo
• La HbA1c es la forma principal de hemoglobina glicosilada en la sangrehumana que resulta de la unión estable de glucosa y el grupo aminoterminal de la cadena β de la hemoglobina A0
1
• La HbA1c refleja la glucemia media duranteun período de 2 a 3 meses2
• Las concentraciones de HbA1c se utilizancomo parámetro de referencia para el seguimiento a largo plazo del control glucémico3
• Existe una clara relación entre la HbA1c y la progresión de las complicaciones a largo plazo en pacientes con DM14 y DM25
• Se han definido objetivos específicos de HbA1c para el tratamiento de la diabetes a fin de evitar o retrasar las complicaciones a largo plazo2,6,7
DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial;
1. Jeppsson et al (2002). Clin Chem Lab Med 40:78–892. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S64–S713. Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-19044. The DCCT Research Group (1995). Diabetes 44:968–9835. Stratton et al (2000). BMJ 321:405–4126. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S637. Inzucchi et al. Diabetes Care 35:1364-13798. Bretzel (2004). Int J Obes 28:S8–S13
HbA1c ≥ 6,5% indica diabetes en adultos*La prevalencia de retinopatía moderada aumenta por encimade este punto de corte diagnóstico1
* AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; ACE: American College of Endocrinology; ADA: American Diabetes Association; IEC: Comité internacional de expertos; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa
1. IEC (2009). Diabetes Care 32:1327–13342. ADA (2010). Diabetes Care 33 (Suppl. 1):S62–S693. AACE Board of Directors; ACE Board of Trustees (2010). Endocr Pract 16:155–1564. TES statement on the use of A1c for diabetes diagnosis and risk estimation (2010).
http://www.endo-society.org/advocacy/upload/TES-Statement-on-A1C-Use.pdf(consultado en septiembre del 2012)
• El IEC1, la ADA2, la AACE/ACE3 y la Endocrine Society4 recomiendan un valor de HbA1c ≥ 6,5% para el diagnóstico de la diabetes
• La retinopatía moderada es prácticamenteinexistente a niveles de HbA1c < 6,5%, si biensu prevalencia aumenta cuando es ≥ 6,5%1
HbA1c a intervalos del 0,5%
Prevalencia de retinopatía a intervalos del 0,5% de HbA1c en adultos1
de 3
,0 a
< 3
,5de
3,5
a <
4,0
de 4
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< 4
,5de
4,5
a <
5,0
de 5
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< 5
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5,5
a <
6,0
de 4
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< 5
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6,5
a <
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de 7
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< 7
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a <
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de 8
,0 a
< 8
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8,5
a <
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de 9
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< 9
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9,5
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0 a
< 1
0,5
de 1
0,5
a <
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= 1
1,0
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15
10
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de ≥
R
DN
P m
oder
ada
(%)
Relaciones entre el riesgo de progresión a retinopatía y la HbA1c media8
1 2 3 4 5 6 7 8 9Tiempo del estudio DCCT (años)
8%
9%10%HbA1c media = 11%
048
121620
24
Tasa
de p
rogr
esió
npo
r10
0 añ
os-p
acie
nte
La HbA1c permite estimar la glucemia media (GMe) de los últimos tres meses
• Existe una relación lineal simple entre los niveles de HbA1c y la glucemia media tanto en DM1 como en DM21
• La HbA1c puede notificarse como glucemiamedia estimada (GMe) utilizando las mismasunidades que el autocontrol (mg/dl o mmol/l)1
• La notificación de la HbA1c en las mismasunidades que el autocontrol puede reducir la confusión1
La HbA1c al final del tercer mes y la GM calculadade los últimos tres meses1
ADA: American Diabetes Association; DM1: diabetes mellitus de tipo 1; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; GM: glucemia media; GMe: glucemiamedia estimada; HbA1c: glucohemoglobina
93 5 7 11 13HbA1c (%)
450400350300250200150100500
Glu
cem
iam
edia
(m
g/dl
)
1. Nathan et al (2008). Diabetes Care 31:1473–14782. Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904
Desde 2010, en todo el mundo se recomienda notificarla HbA1c tanto en unidades del SI como en unidadesderivadas NGSP
• A fin de lograr la estandarización mundial, la IFCC ha desarrollado un sistema de mediciónde referencia para la calibración de instrumentos de HbA1c1
• El sistema de referencia de la IFCC se ha reconocido como el único punto de anclajeválido para implementar la estandarización de la determinación de la HbA1c2
• Se recomienda notificar la HbA1c en unidadesdel SI (mmol/mol, sin decimales) y en unidades derivadas NGSP (%, un decimal), utilizando la ecuación de la IFCC-NGSP3
Ecuación maestra de la IFCC-NGSP1:NGSP-HbA1c = 0,915 (IFCC-HbA1c) + 2,15%
HbA1c: glucohemoglobina; IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine; NGSP: Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina; SI: sistema internacional
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12HbA1c (%), IFCC-NRL
HbA
1c (
%),
NG
SP-S
RL
2
4
6
8
10
12
14
1. Hoelzel et al. (2004). Clin Chem 50: 166–1742. ADA et al. (2007). Diabetes Care 30:2399–24003. Hanas R & John G (2010). Diabetes Care 33: 1903-1904
y = x
Sistema cobas b 101 Conforme a las normativas y métodos principales
Disco Normativa Intervalo*
HbA1c IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine)
20–130 mmol/mol
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)NGSP (National Glycohemoglobin Standradization Program)
4–14%
GMe (glucosa media estimada) 68–356 mg/dl
Perfil de lípidos
CDC (Centros para el control y la prevención de enfermedades de EE. UU.)CRMLN (Cholesterol Reference Method Laboratory Network)NCEP (National Cholesterol Education Program)NRS/CHOL (US National Reference System for Cholesterol)
TG: 45–650 mg/dlTC: 50–500 mg/dlHDL: 15–100 mg/dlLDL: calculado**No-HDL: calculadoCT/HDL: calculado
*Intervalos objetivo de control de calidad configurables** Fórmula de Friedewald si TG < 400 mg/dl
Seguimiento con HbA1C*
• En las personas con prediabetes se sugiere hacer el seguimiento al menos 1 vez por año, para detectar el desarrollo de diabetes.Se aconseja el cribado y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares.
• Realizar la prueba HbA1C al menos 2 veces por año a los pacientes que están cumpliendo con los objetivos terapéuticos (y que tienen controles glucémicos estables).
• Realizar HbA1C cada 3 meses a los pacientes en los que se ha modificado el tratamiento o que no alcanzan los objetivos glucémicos.
• El uso de HbA1C en los puntos de atención brinda la oportunidad de modificar el tratamiento de manera oportuna
Factores que pueden influir en los valores de HbA1c Factor HbA1c aumentada HbA1c reducida Cambio variable en la
HbA1cEritropoyesis1 Ferropenia
Carencia de vitamina B12Eritropoyesis reducida
Administración de hierroAdministración de vitamina B12Tratamiento con eritropoyetinaReticulocitosisEnfermedad hepática crónica
Destrucción de eritrocitos1
Esperanza de vida eritrocitariaaumentada: Esplenectomía
Esperanza de vida eritrocitariareducida: HemoglobinopatíasEsplenomegaliaArtitis reumatoideFármacos (p. ej., antirretrovirales, ribavirina y dapsona)Hemodiálisis2
Glucación1 AlcoholismoInsuficiencia renal crónicapH eritrocitario reducido
Ingestión de ácido acetilsalicílico, vitamina C y ECiertas hemoglobinopatíaspH eritrocitario aumentado
Determinantes genéticos
Hemoglobina alterada1 Hemoglobina fetalHemoglobinopatíasMetahemoglobina
Pruebas1 HiperbilirrubinemiaHemoglobina carbamiladaAlcoholismoÁcido acetilsalicílico (dosis altas)Uso crónico de opiáceos
Hipertrigliceridemia Hemoglobinopatías
Variaciones raciales/étnicas3 y relacionadas con la edad4 influyen en las determinaciones de la HbA1c
1. Gallagher et al (2009). J Diabetes 1:9–172. Peacock et al (2008). Kidney Int 73:1062–10683. Herman & Cohen (2012). J Clin EndocrinolMetab 97:10674. Pani et al (2008). Diabetes Care 31:1991-1996
Limitaciones de la determinación de HbA1c
Vida media menor:• Hemoglobinopatias• Uremia• Hemolisis• Transfusion• Hemorragia• Embarazo
Niveles de HbA1c menores de lo esperado.
Los cambios que producen variación de la vida media de los globulos rojospueden afectar los resultados de HbA1c
Vida media mayor:• Deficiencias de B12 o folatos
Niveles de HbA1c mayores de lo esperado
Los resultados deben valorarse conjuntamente con la historia clínica del paciente, exploración fisica y otros factores.
Diabetes gestacional
• El diagnóstico de la diabetes durante el embarazo siguerequiriendo realizar determinaciones de la glucosa puesto que lasvariaciones en la vida media del eritrocitos afectan a la HbA1c
Criterios diagnósticos de la diabetes mellitusVentajas y desventajas del control de la HbA1c
Ventajas18 Desventajas18
El paciente no necesita estar en ayunas Puede verse alterada por factores distintos de la glucosa (p. ej., un cambio en el tiempo de vida de los eritrocitos, el grupo étnico)
Pueden obtenerse muestras en cualquier momento
Muy poca variabilidad biológica Algunos trastornos interfieren en la determinación (determinadas hemoglobinopatías)Muestra estable
No se ve alterada por factores agudos (p. ej., estrés, ejercicio)
Puede no estar disponible en algunos laboratorios/zonas del mundo
Refleja la glucemia a largo plazo Coste
Determinación estandarizada entre instrumentos
Se controla la exactitud de la prueba
Muestra única (sangre total)
La concentración predice la aparición de complicaciones microvasculares de la diabetes
Utilizada para orientar el tratamiento
• La prevalencia de dislipidemiaaumenta constantemente1
• Hoy en día hay aproximadamente> 300 millones de personas con dislipidemia en todo el mundo1
• El 50% de estos pacientes ni siquieraestán diagnosticados1
• 69 millones de casos tratados con fármacos es posible que seansometidos a control terapéutico2
• El porcentaje de la poblaciónprevalente que recibe tratamientofarmacológico aumentará del 22% en el 2006 al 24,2% en el 20162
Epidemiología de la dislipidemia
Casos prevalentesDiagnosticados (% del total)Tratados con fármacos (% de diagnosticados)
2004 2009 2014
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
Año
Cas
ospr
eval
ente
s(1
.000
)
Prevalencia de casos de dislipidemia (total, diagnosticados y tratados con fármacos) en el 2004, el 2009 y el 2014 (previsto)1
1. Cardium Study 4, Dyslipidemia. Decision Resources, Inc. Waltham, MA (2007)
2. Mackay & Mensah (2004). The atlas of heart disease and stroke. Geneva: Organización Mundial de la Salud
Biomarcadores de dislipidemia
1. NCEP (2002). Circulation 106:3143-34212. Biochemistry. 6th ed. New York: W. H. Freeman and Company, 2007
• El colesterol es una sustancia grasa presente en las membranas celulares1.
• El colesterol circula por la sangre en diversas partículas que contienen tanto lípidos comoproteínas (lipoproteínas)1
• En el suero de una persona en ayunas existen tres clases principales de lipoproteínas: lipoproteínas de baja densidad (LDL); lipoproteínas de alta densidad (HDL) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)1
• Un cuarto tipo de lipoproteínas, los quilomicrones, son lipoproteínas ricas en TG que se forman en el intestino a partir de las grasas alimenticias y aparecen en la sangre tras unacomida con un alto contenido en grasas1
Metabolismo de las lipoproteínas
VLDL y LDL
HDL madura
HDL incipiente
HDL incipiente
Macrófago
Hígado
Músculo Tejidoadiposo
Intestino
Colesterol libre
Grasasalimentici
as
Quilomicrones
Remanentes de quilomicrones
RLDL
SR-BI
apoB
apoA-I
ABCA1
ABCG1
CETPPLTP
LCAT
Lipasa hepáticaLip. endotelial
Ácidosgrasos
Ácidosgrasos
triglicéridos Éster de colesterol
ABCA1
Sangre Tejidos periféricos
Adaptado de Rader & Daugherty (2008). Nature 451:904–913
1
2
3
4
5
6
78
Metabolismo- Detalle
1. El intestino absorbe la grasa alimenticia y la empaqueta en quilomicrones (grandes lipoproteínas con alto contenido en triglicéridos), que son transportados a los tejidos periféricos a través de la sangre.
2. En los tejidos muscular y adiposo, la enzima lipoproteína lipasa descompone los quilomicrones, y los ácidos grasos entran en estos tejidos. A continuación, los remanentes de los quilomicrones son captados por el hígado.
3. El hígado carga la apoB con lípidos y secreta VLDL, que son sometidas a lipólisis por parte de la lipoproteína lipasa para formar las LDL. Posteriormente, las LDL son captadas por el hígado mediante unión al receptor de LDL (RLDL), así como a través de otras vías.
4. Por el contrario, las HDL se generan en el intestino y el hígado por medio de la secreción de apoA-I sin contenido lipídico. A continuación, la apoA-I recluta colestrol de estos órganos gracias a la acción del transportador ABCA1, formando HDL incipientes, lo que protege a la apoA-I de su rápida degradación en los riñones.
5. En los tejidos periféricos, las HDL incipientes favorecen la salida de colesterol de los tejidos, incluso de los macrófagos, gracias a la acción del ABCA1. Las HDL maduras también favorecen esta salida aunque a través de la acción del ABCG1.
6. El colesterol libre (no esterificado) de las HDL incipientes es esterificado a éster de colesterol por la enzima lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT), creando así HDL maduras.
7. El colesterol de las HDL es devuelto al hígado ya sea directamente, mediante captación por parte del receptor SR-BI, o indirectamente, mediante transferencia a LDL y VLDL a través de la proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP).
8. El contenido en lípidos de las HDL es alterado por las enzimas lipasa hepática y lipasa endotelial y por las proteínas transportadoras CETP y proteína transportadora de fosfolípidos (PLTP), lo que afecta al catabolismo de las HDL.
Fisiología de los lípidos
COLESTEROL• Alimentos de origen animal (carne y
productos lácteos)• Producción endógena en el hígadoTransporte• El colesterol es hidrófobo, por lo que es
transportado en el plasma por las lipoproteínas
Función biológica• Precursor de ácidos biliares, hormonas
esteroideas y vitamina D• Componente principal de las membranas
Importancia clínica• El exceso de colesterol se deposita en forma
de LDL en las paredes arteriales y produce aterosclerosis
Estructura molecular
TRIGLICÉRIDOS• Consumo de grasas animales y aceites
vegetales• Síntesis endógena en el hígado y el intestinoTransporte• Transportados principalmente por los
quilomicrones y las VLDLFunción biológica• Fuente muy importante de energía• Almacenamiento en el tejido adiposo y los
músculos como reserva de energía
Importancia clínica• Factor de riesgo independiente de CC• La hipertrigliceridemia puede producir
pancreatitis y un nivel bajo de HDL• Unos niveles elevados de triglicéridos pueden
formar parte de un síndrome metabólico
Fisiología de las lipoproteínas
Lipoproteínas de alta densidad (HDL)• Síntesis en el hígado y en el intestino delgado
Función metabólica
• Movilización del colesterol de los tejidos extrahepáticos y las paredes arteriales
• Transporte del colesterol nuevamente al hígado (transporte inverso de colesterol)
• Secreción biliar de colesterol no esterificadoImportancia clínica• Propiedades antiatergénicas y
cardioprotectoras• Supuestas propiedades antioxidantes y
antiinflamatorias
El colesterol HDL se considera "bueno"
Lipoproteínas de baja densidad (LDL) • Las LDL son el producto metabólico final de las
VLDL tras la distribución de los triglicéridos • Fracción de lipoproteínas con el mayor
contenido en colesterol (70% del colesterol plasmático)
Función metabólica• Transporte del colesterol a los tejidos
extrahepáticosImportancia clínica• El exceso de colesterol (alimentario) aumenta
el colesterol LDL sérico• Los depósitos de LDL en el endotelio vascular
producen aterosclerosis. Aterogénicas
El colesterol LDL se considera "malo"
Varios factores de riesgo causan la formación de depósitosde colesterol en las arterias y la aparición posterior de ECVateroscleróticas
Factores de riesgoconductuales• Tabaquismo• Inactividad física• Dieta poco saludable (alto
contenido en sal, grasa y calorías)
• Alcoholismo
Factores de riesgometabólicos• Hipertensión arterial• Hiperglucemia (diabetes)• Hiperlipidemia (p. ej.,
colesterol)• Sobrepeso y obesidad
Otros factores de riesgo• Pobreza y nivel educativo bajo• Edad avanzada• Sexo• Predisposición hereditaria
(genética)• Factores psicológicos (p. ej., estrés)
ECV ateroscleróticas Cardiopatía coronaria (CC)
Accidente cerebrovascular (ictus)
Enfermedades aórticas/arteriales(p. ej., enfermedad vascular periférica)
Colesterol depositado en las paredes arteriales (principalmente c-LDL)
CC: cardiopatía coronaria; c-LDL: colesterol de lipoproteínasde baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular
OMS (2011). Global atlas on CVD prevention and control
Fisiopatología de la aterosclerosisLa aterosclerosis es un proceso que se inicia en los primeros añosde vida y progresa sin causar síntomas durante décadas
Célulaespumosa
Estríagrasa
Lesionesintermedias Ateroma Placa
fibrosaLesión/roturacomplicada
Disfunción endotelial1,2
A partir de los diez años A partir de los treinta años A partir de los cuarenta años
Principalmente, crecimiento por acumulación de lípidos Músculo liso y colageno
Trombosis, hematoma
Progresión temporal de la aterosclerosis1,2
1. Stary et al (1995). Circulation 92:1355-13742. Stary et al (1994). Arterio Thromb Vasc Biol 14:840–856
Cardiopatía coronaria, infarto de miocardio
• Molestias torácicas enojosas o perturbadoras• El dolor se extiende al hombro, el brazo, la espalda o incluso los dientes o la mandíbula
AterosclerosisImplicaciones clínicas
Enfermedad cerebrovascular, ictus
• Entumecimiento, debilidad o parálisis repentinos de la cara, el brazo o la pierna• Confusión, problemas de memoria
Enfermedad vascular periférica
• Calambres en las piernas al caminar; en reposo, el dolor desaparece• Entumecimiento, debilidad o pesadez en los músculos
Placa Arteria aterosclerótica
Se recomienda determinar el perfil de lípidos completopara la evaluación de riesgos, la orientación terapéutica y el control. Para una toma de decisiones mejor informada
Clasificación del ATP III de los resultados del perfilde lípidos (mg/dl)
Colesteroltotal
< 200 200–239≥ 240
DeseableLimítrofe altoAlto
c-LDL < 100100–129130–159160–189≥ 190
ÓptimoCasi óptimo/superior a óptimoLimítrofe altoAltoMuy alto
c-HDL < 40≥ 60
BajoAlto (deseable)
TG < 150150–199200–499≥ 500
NormalLimítrofe altoAltoMuy alto
• En las guías clínicas del ATP III del NCEP se recomienda obtener un perfilde lípidos completo cada cinco años en todos los adultos de ≥ 20 años de edad
• Se recomienda un control másfrecuente en aquellas personas con varios factores de riesgo
• El c-LDL elevado es el objetivo principal del tratamiento hipocolesterolemiante
• Un nivel bajo de c-HDL guarda unaestrecha relación inversamenteproporcional con el riesgo de CC
ATP III: Adult Treatment Panel II; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de altadensidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; NCEP: National Cholesterol Education Program; TG: triglicéridos
NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421
Las concentraciones séricas elevadas de c-LDL son un factor de riesgo principal de CC
CC: cardiopatía coronaria; C-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad
cardiovascular
0,5
1,0
2,0
4,0
3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5
Mor
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ad p
or C
C r
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po
r 1.
000
años
-per
sona
c-LDL medio (mmol/l)
Relación logarítmica-lineal entre los niveles de c-LDL y el riesgo relativo de CC4
• Entre las concentraciones de c-LDL y el riesgo de CC existe una correlaciónlogarítmica-lineal1,2
• Cada 1,0 mmol/l (40 mg/dl) de reducción del c-LDL se asocia a unareducción correspondiente del 22% de la mortalidad y morbilidad por ECV3
1. Grundy et al (2004). Circulation 110:227–2392. Law et al (1994). BMJ 308:367–3733. Baigent et al (2010). Lancet 376:1670–16814. Law et al (1994). BMJ 308:363-366
Todavía son pocos los pacientes dislipidémicosdiagnosticados y tratados por sus médicos
• Solo la mitad de los pacientes dislipidémicosclasificados según el NCEP en un consultorio de AP alemán fueron diagnosticados como"dislipidémicos" por sus médicos
• Solo cerca del 40% de los pacientes identificadosy solo una cuarta parte de todos los pacientesdislipidémicos clasificados según el NCEP fuerontratados con fármacos hipolipidemiantes
• Solo cerca del 40% de los pacientes tratados con fármacos hipolipidemiantes alcanzaron susobjetivos terapéuticos según el NCEP para c-LDL (10% de todos los pacientes dislipidémicos)
• Se identificaron necesidades no satisfechas (no reconocimiento de la dislipidemia, tratamientomédico ausente o insuficiente) en aprox.el 80% de los pacientes dislipidémicos
Tasas dependientes de la edad de diagnóstico, tratamiento y consecución de objetivos de la dislipidemia clínicamente diagnosticada
c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidadNCEP: National Cholesterol Education Program
0
10
20
30
40
50
60
70
Total 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79
% d
e pa
cien
tes
con
disl
ipid
emia
segú
n el
NC
EP
Edad (años)
Dislipidemia identificadaBohler et al (2007). Atherosclerosis 190:397–407
1. Di Angelantonio (2009). JAMA 302:1993-20002. Olsson et al (2005). Eur Heart J 26:890-896
CC: cardiopatía coronaria; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de altadensidad; CV: cardiovascular
3,5
Los niveles reducidos de c-HDL se asocian a un mayor riesgo CV con independencia de otros factores de riesgolipídicos y no lipídicos
Cociente de riesgos instantáneos de CC en las distintas concentracionesde c-HDL1 • El c-HDL se relacionó estrechamente con el
riesgo coronario incluso después del ajuste para colesterol no HDL, triglicéridos y factores de riesgo no lipídicos1
• Cada aumento de 15 mg/dl de la concentraciónde c-HDL se asocia a una reducción del 22% del riesgo de CC1
• El c-HDL, pero no el c-LDL, es un factor pronóstico independiente a corto plazo despuésdel síndrome coronario agudo2
Solo ajustado poredad y sexo
Ajustado tambiénpor diversosfactores de riesgo
0,8
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
80
n = 302.430
30 40 50 60 70Nivel medio c-HDL, mg/dl
Coc
ient
ede
rie
sgos
inst
antá
neos
Los niveles elevados de triglicéridos se asocian a un mayor riesgo CV con independencia de los niveles de c-HDL
5,7
2,21,3 1,0
6,1
3,1 3,7
1,1
17,2
4,3
6,77,9
0,02,04,06,08,0
10,012,014,016,018,020,0
< 30 30–39 40–49 ≥ 50
Odd
s ra
tio
c-HDL (mg/dl)
< 200
200–299
TG (mg/dl)
Oportunidad relativa (odds ratio) de la AC prematura en categorías mutuamente excluyentesde TG y c-HDL plasmáticos1
1. Hopkins et al (2005). J Am Coll Cardiol 45:1003–10122. Hokanson et al (2002). Curr Cardiol Rep 4:488–493
• Las tendencias del riesgo de AC son claras a medida que aumenta el nivel de TG plasmáticos en todos los niveles de c-HDL1
• Los pacientes con TG ≥ 300 mg/dl tienen un riesgomucho más elevado de enfermedad CV, incluso con niveles de c-HDL > 50 mg/dl1
• Para el c-HDL se observó un gradiente pronunciadoestadísticamente significativo de aumento del riesgoasociado a la reducción de los niveles en todos los estratos de TG1
• Sobre la base de un metanálisis de estudiosrealizados en más de 75.000 individuos, un aumentode 1 mmol/l en el nivel de TG se asocia a un aumento del 30% en el riesgo de CC en hombres y del 70% en mujeres2
• Tras ajustar según otros factores de riesgo (comoc-HDL, IMC, tensión arterial, CT, c-LDL y diabetes), el riesgo disminuyó pero siguió siendoestadísticamente significativo2
AC: arteriopatía coronaria; CC: cardiopatía coronaria; IM: infarto de miocardio; IMC: índice de masa corporal;
En el síndrome metabólico convergen la diabetes y la dislipidemia. Se requiere un diagnóstico combinado
El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo que afectaal 20-25% de la población adulta1
• Riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular es tres veces mayor• Mortalidad para estas afecciones es dos veces mayor1
• Riesgo cinco veces mayor de padecer DM21
• Los pacientes con DM2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicasafectan a más del 50% de esta población y contribuyen a aumentar el riesgode CC/ECV2-4
CC: cardiopatía coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular;DM2: diabetes mellitus tipo 2
1. IDF worldwide definition of the metabolic syndrome. Disponible en: http://www.idf.org/metabolic-syndrome
2. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S633. Mooradian (2009). Nat Clin Pract Endocrinol Metab 5:150–1594. Saydah et al (2004) JAMA 291:335–342
Los factores de riesgo son multiplicativos del riesgo de ECVEl riesgo de ECV aumenta de forma geométrica, no lineal, a medida que aumenta el número de factores de riesgo
Berry et al (2012). N Eng J Med 366:321–329
40
30
20
10
00 55 60 65 70 75 80 85 90
Edad alcanzada (años)
% R
iesg
ode
mue
rte
porE
CV ≥ 2 factores de riesgo principales
1 factor de riesgo principal ≥ 1 factor de riesgo elevado
≥ 1 factor de riesgo no óptimoTodos los factores de riesgoóptimos
Riesgo de muerte por ECV entre hombres a los 55 años de edad
ECV: Enfermedad cardiovascular
La prevalencia del síndrome metabólico en adultosaumenta con la edad
Prevalencia del síndrome metabólico en 8.814 adultos estadounidenses mayores de 20 años según el sexo (National Health and Nutrition Survey III, 1988–1994)
1. Ford et al. (2002) JAMA 287,3:356–359.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
50
Prev
alen
cia
(%)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
≥ 70
HombresMujeres
Edad(años)
Las vías metabólicas del síndrome metabólicoEl síndrome metabólico se asocia a un riesgo elevado de diabetes y puede considerarse un estado prediabético
Obesidad
TA Glucosa
Dislipidemia(TG y c-HDL)
Estado protrombóticoEstado preinflamatorio
Célula β
AGLAGL
PHG
Insulina
Hígado
Riñón
Resistencia ala insulina
Los niveles elevados de AGL contribuyenprobablemente a un aumento de la PHG y a
un empeoramiento de la hiperglucemia
La obesidad se asocia a un aumento de la TA, si bien los mecanismos de este efectotodavía no se conocen bien
Los niveles elevados de AGL subyacen a un aumento de los TG plasmáticos, que a
su vez disminuye el c-HDL
Con el tiempo, los niveleselevados de AGL pueden alterar
la función de las células β a través de "lipotoxicidad", favoreciendo una mayor
concentración de glucosa
Un aumento de los AGL produce resistencia a la insulina en el músculo, lo que contribuye a unaelevación de la glucosa plasmática
Un aumento del tejidoadiposo provoca elevacionesde los AGL circulantes y otras adipocinas
AGL
Los niveles elevados de adipocinas derivados de la obesidad subyacen tanto a un estado proinflamatorio
como protrombótico
La mayoría de personas con síndromemetabólico tienen obesidad abdominal
AGL: ácidos grasos libres; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; TA: tensiónarterial; TG: triglicéridos; PHG: producción hepática de glucosa
Adaptado de Grundy 2012. J Am Coll Cardiol 59:637-643
La presencia de al menos tres de estos factores de riesgoconstituye el diagnóstico del síndrome metabólico:
Obesidad abdominalPerímetro de cintura:Hombres > 102 cmMujeres > 88 cm
Tensión arterial alta*≥ 130/ ≥ 85 mm Hg
Trastorno de la coagulación
Hiperuricemia
Microalbuminuria
Resistencia a la insulina
*Colesterol HDL ↓< 40 mg/dl
Diabetes*Glucemia en ayunas: ≥ 110 mg/dl
* o en tratamiento farmacológico
*Triglicéridos ↑> 150 mg/dl
Otros factores:
Criterios para el diagnóstico clínico del síndrome metabólico
La presencia de al menos tres de estos factores de riesgo constituye el diagnóstico del síndrome metabólico:
Factor de riesgo Puntos de corte
Perímetro de la cintura elevado* ≥ 102 cm en el hombre o ≥ 88 cm en la mujer
Niveles elevados de triglicéridos (o en tratamiento farmacológicode triglicéridos elevados)
≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
Niveles bajos de c-HDL ( o en tratamiento farmacológico de c-HDL bajo)
< 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres; < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en mujeres
Tensión arterial alta (o en tratamiento farmacológicoantihipertensor)
Sistólica ≥ 130 y/o diastólica> 85 mm Hg
Niveles elevados de glucosa en ayunas (el tratamientofarmacológico de la hiperglucemia es un indicador alternativo)
≥ 100 mg/dl
* Se recomienda utilizar los puntos de corte de la IDF o la AHA/NHLBI para pacientes de origen europeo.
Alberti et al (2009). Joint interim statement of IDF-TFEP, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO. Circulation 120:1640–1645
El síndrome metabólico supone un alto riesgo de CC, ECV y muerte por cualquier causa en adultos de entre 30 y 74 años de edadLas personas con diabetes y/o ECV preexistente presentan un mayor riesgo
Malik et al (2004). Circulation 110:1245-1250
CC: cardiopatía coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; DM: diabetes mellitus; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; SMet: síndrome metabólico
Tasas de mortalidad por CC, por ECV y total ajustadas por edad y sexo en adultos estadounidenses con síndrome metabólico con y sin diabetes y ECV preexistente en el estudio NHANES II de seguimiento
n = 6.255; Media del seguimiento: 13,3 años
1,00 1,00 1,00
2,02 1,821,40
1,65 1,561,17
2,872,42
1,97
4,19
3,14
1,87
3,89
2,83
1,74
6,45
5,26
2,80
0
1
2
3
4
5
6
7
Mortalidad por CC Mortalidad por ECV Mortalidad total
Rie
sgo
rela
tivo
Ni SMet ni DM
SMet (todos)
SMet sin DM
SMet con DM
La alteración de la glucosa en ayunas es el factor de riesgo de síndrome metabólico menos frecuente
• Entre los pacientes con síndrome metabólico, los factores más frecuentes (presentes en el 75% de los pacientes) fueron:
• mayor perímetro de la cintura• tensión arterial a niveles normales
elevados o superiores• triglicéridos elevados• c-HDL bajo
• Se observaron niveles bajos de c-LDL (130 mg/dl) en el 58% de los hombres y el 63% de las mujeres con síndrome metabólico, lo queindica que no se trata de un factor asociadoinsignificante
Wong et al (2003). Am J Cardiol 91:1421–1426
80,5
95,1
84,276,7
84,6
73,2
82,9 86,5
57,662,6
22,216,7
0102030405060708090
100
Hombres Mujeres
Porc
enta
je d
e pa
cien
tes
con
sínd
rom
e m
etab
ólic
o
Perímetro de cintura Tensión arterialTriglicéridos c-HDLc-LDL Glucosa en ayunas
Prevalencia de factores de riesgo seleccionados entre pacientes con síndrome metabólico
c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad
La presencia de diabetes a los 50 años supone un riesgoen vida de ECV mayor que cualquier factor de riesgoindividual
Lloyd-Jones et al (2006). Circulation 113:791-798
0,7
0,6
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
050 60 70 80 90 50 60 8070 90
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
DiabéticosNo diabéticos
57%
16%
67%
30%
Inci
denc
iaac
umul
ada
ajus
tada
Edad alcanzada (años)
MujeresHombres
CC: cardiopatía coronaria; ECV: Enfermedad cardiovascular
El síndrome metabólico aumenta significativamenteel riesgo de episodios de CC en diabéticos
Prevalencia de CC ajustada por edad en la población estadounidense de > 50 años y clasificada según presencia de síndromemetabólico y diabetes
• La prevalencia de CC en individuos con diabetes y sin síndrome metabólico (7,5%) es similar a la de aquellos sin diabetes o síndrome metabólico (8,7%)
• Los individuos con diabetes y síndromemetabólico concomitantes tienen unaprevalencia considerablemente superior (19,2%) en comparación con estos grupos
• Esto indica que los individuos con diabetes tienen mayor riesgo de CC solo cuando también está presente el síndromemetabólico
CC: cardiopatía coronaria; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedadcardiovascular; SMet: Síndrome metabólico
% de población
54,2% 28,7% 2,3% 14,8%
Alexander et al (2003). Diabetes 52:1210–1214
8,7
13,9
7,5
19,2
0
5
10
15
20
25
Sin
SMet
/Sin
DM
Con
SMet
/Sin
DM Co
nD
M/S
inSM
et
Con
DM
/Con
SMet
Prev
alen
cia
de C
C (
%)
El síndrome metabólico es un factor altamentepredictivo de nuevos casos de DM2
Estimaciones del riesgo relativo a partir de estudios prospectivos en los que se examinó la asociación entre el síndrome metabólico(criterios del NCEP) y los nuevos casos de diabetes • Los estudios prospectivos muestran que el
síndrome metabólico es un factor predictivo importante de nuevos casos de diabetes en muchas poblaciones diferentes
• El síndrome metabólico predice mejor la diabetes que los episodios de CC
• El riesgo relativo de diabetes aumenta con independencia de los criterios (NCEP, IDF, OMS, etc.) utilizados para definir el síndrome metabólico
CC: cardiopatía coronaria; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education
Program; OMS: Organización Mundial de la Salud
Hanson 2002Resnick 2003
Sattar 2003Lorenzo 2003
Wang 2004 – MWang 2004 – M
Stern 2004Lim 2005
Hanley 2005Wannamethee 2005
Cheung 2007Cameron 2007
Mannucci 2007Hadaegh 2008
1 103,53Riesgo relativo estimado
Heterogeneidad: p < 0,001
Ford et al (2008). Diabetes Care 31:1898-1904
La dislipidemia contribuye de manera significativaal aumento del riesgo de ECV en diabéticos
25,3
36,3 38,4
24,3
60,0
74,5
01020304050607080
c-LDL < 100mg/dl
c-HDL > 40 mg/dl(hombres) / c-
HDL > 50 mg/dl(mujeres)
TG < 150 mg/dl
Pacientes con DM2Pacientes sin DM2
Prevalencia de niveles objetivo de c-LDL, c-HDL y TG en pacientes con y sin DM26
• En estudios epidemiológicos se ha demostrado quela diabetes es un factor de riesgo independiente de ECV1,2
• La mortalidad asociada a un episodio coronario en personas con diabetes es significativamentesuperior a la mortalidad en no diabéticos3
• El riesgo de mortalidad de las personas con diabetes sin CC clínica es similar al de aquellas sin diabetes que ya han sufrido un IM4
• La diabetes se reconoce como una enfermedad con un riesgo equivalente a la CC5
• La dislipidemia aterógena (niveles elevados de TG plasmáticos, concentración baja de c-HDL y aumento de LDL densas y pequeñas) es frecuenteen diabéticos6
CC: cardiopatía coronaria; C-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; IM: infarto de miocardio; TG: triglicéridos
Pobl
ació
n(%
)
1. Stamler et al (1993). Diabetes Care 16:434–4442. Almdal et al (2004). Arch Intern Med 164:1422-14263. Sprafka et al (1991). Diabetes Care 14:537-5434. Haffner et al (1998). N Eng J Med 339:229-2345. NCEP (2002). Circulation 106:3143-34216. Jacobs et al. Diabetes Res Clin Pract 70:263–269
Resumen del síndrome metabólicoInformación sobre la enfermedad
1. El síndrome metabólico es un conjunto de los factores de riesgo de infartode miocardio más peligrosos, que dan lugar a la diabetes y el ECV, y afectaal 25% de la población adulta en todo el mundo
2. La presencia de al menos tres de los factores de riesgo siguientes constituye el diagnóstico: perímetro de la cintura elevado, niveles elevados de triglicéridos, hipertensión arterial, niveles elevados de glucosa en ayunas y c-HDL bajo
3. El síndrome metabólico supone un riesgo elevado de CC, ECV y muerte porcualquier causa; las personas con diabetes y/o ECV preexistente presentan un mayor riesgo
4. El síndrome metabólico es un factor altamente predictivo de nuevos casos de DM2
5. La reducción de la dislipidemia también reducirá el riesgo de ECV en pacientes con diabetes
CC: cardiopatía coronaria; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular
Abreviaciones
1,5-AG 1,5-anhidroglucitol
AACE American Association of Clinical Endocrinologists
ABCA1 Casete de unión a ATP (subfamilia A, miembro 1), transportador
ABCG1 Casete de unión a ATP (subfamilia G, miembro 1), transportador
ACE American College of Endocrinology
CAC Cociente de albúmina-creatinina
ADA American Diabetes Association
AHA American Heart Association
ApoA-I Apolipoproteína A-I
ApoB Apolipoproteína B
ATP III Adult Treatment Panel III
AUD Dólar australiano
IMC Índice de masa corporal
TA Tensión arterial
C Colesterol libre
AC Arteriopatía coronaria
EC Éster de colesterol
CETP Proteína transferidora de ésteres de colesterol
CC Cardiopatía coronaria
IC Intervalo de confianza
IRC Insuficiencia renal crónica
NC Nivel de confianza
CLIA Clinical Laboratory Improvement Amendments
PCR Proteína C-reactiva
CV Cardiovascular
ECV Enfermedad cardiovascular
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM Diabetes mellitus
i-DPP-4 Inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4
GMe Glucemia media estimada
EAS European Atherosclerosis Society
EASD European Association for the Study of Diabetes
ESC European Society of Cardiology
Abreviaciones
AGL Ácidos grasos libres
GPA Glucosa plasmática en ayunas
FO Fracturas óseas
AG Albúmina glucosilada
GBP Libra esterlina
GI Gastrointestinal
GLP-1 Péptido glucagonoide-1
GLP-1-RA Agonista del receptor de péptido glucagonoide-1
MC Médico de cabecera
HbA1c Glucohemoglobina
HDL Lipoproteína de alta densidad
c-HDL Colesterol de lipoproteínas de alta densidad
IC Insuficiencia cardíaca
PHG Producción hepática de glucosa
HIS Sistemas de información de hospital
CRI Cociente de riesgos instantáneos
IAS International Atherosclerosis Society
IASO International Association for the Study of Obesity
ID Identificación
IDF International Diabetes Federation
IDF-TFEP International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention
IDL Lipoproteína de densidad intermedia
IEC Comité internacional de expertos
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IL2RA Subunidad alfa del receptor de la interleucina 2
LCAT Lecitina-colesterol aciltransferasa
LDL Lipoproteína de baja densidad
c-LDL Colesterol de lipoproteínas de baja densidad
RLDL Receptor de lipoproteínas de baja densidad
LIS Sistemas de información de laboratorio
Abreviaciones
Lp(a) Lipoproteína(a)
Lp-PLA2 Fosfolipasa A2 asociada con lipoproteínas
SMet Síndrome metabólico
IM Infarto de miocardio
NCEP National Cholesterol Education Program
NGSP National Glycohemoglobin Standardization
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
NHLBI The National Heart, Lung, and Blood Institute
NHS National Health Service
RDNP Retinopatía diabética no proliferativa
NR No registrado
NS No significativo
PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral
P Proteínas
PAI-1 Inhibidor del activador del plasminógeno-1
FA Farmacia
FL Fosfolípidos
PLTP Proteína transportadora de fosfolípidos
POC Point of Care (diagnóstico inmediato)
CC Control de calidad
ECA Ensayo controlado aleatorizado
GPC Glucosa plasmática casual
SCORE Systematic Coronary Risk Estimation
DE Desviación estándar
EE Error estándar
SI Sistema internacional
ME Médico especialista
SR-BI Receptor scavenger, clase B miembro 1
SU Sulfonilurea
DM1 Diabetes mellitus tipo 1
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
CT Colesterol total
Abreviaciones
TG triglicéridos
TZD Tiazolidinediona
EE. UU. Estados Unidos
USB Bus en serie universal
USD Dólares estadounidenses
VLDL Lipoproteínas de muy baja densidad
WHF World Heart Federation
OMS Organización Mundial de la Salud