SINUSITIS

RINOSINUSOPATIAS

Dra. Ana Ruth CofréMédica Servicio de Otorrinolaringología

Hospital de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”Junio 2009

Dra. Ana Ruth Cofré 2

SINUSITIS SINUSITIS

AGUDASAGUDAS


SINUSITIS AGUDAS

Es la inflamación aguda o crónica de la mucosa que tapiza los senos paranasales

(maxilares, frontal, etmoidal y esfenoidal), causado por gérmenes banales,

traduciéndose por síntomas y signos subjetivos y objetivos propios, asociándose

manifestaciones alérgicas.


SINUSITIS AGUDAS


SINUSITIS AGUDAS

FISIOPATOLOGIA


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Varios factores deben estar presentes para proporcionar un buen mecanismo de defensa, entre ellos:

1) permeabilidad nasal y ostial 2) acción ciliar de la mucosa 3) normal manto de secreción mucosa 4) presencia de lisozima en la secreción mucosa


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1) Permeabilidad nasal y ostial:

El aire espirado por las fosas nasales al pasar por las distintas bocas de avenamiento de los Senos Paranasales facilita por diferencia de presión, la salida de aire contenido dentro de ellos como así también de las secreciones.

Cualquier factor que provoque disminución del pasaje aéreo a través de las Fosas Nasales, interrumpirá este mecanismo, por ejemplo: pólipos, rinitis hiperplásica, desviaciones septales, cuerpos extraños, hipertrofia de cornetes, vellosidades adenoides, tumores, etc.

La permeabilidad ostial es la más importante ya que su obstrucción provoca estancamiento dentro de los senos facilitando la contaminación

por microorganismos.


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2) Acción ciliar de la mucosa: El epitelio que tapiza las cavidades

nasales y paranasales es PSEUDOESTRATIFICADO CILIADO CON CÉLULAS CALICIFORMES. Estas cilias, tienen un movimiento automático e independiente de todo control neural central, este movimiento provee un sistema de transporte de las secreciones o cuerpos extraños hacia la parte posterior de fosas nasales para luego pasar a faringe, desde donde serán deglutidas o expectoradas. De no existir este mecanismo las secreciones pasarían a los ostium únicamente por desborde o con los cambios de posición de la cabeza.


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3) Normal manto de secreción mucosa:

Las células del epitelio proveen un tipo de secreción mucosa elástica, muy viscosa rica en mucina, que permite la adhesión sobre la superficie de cuerpos extraños y de gérmenes, la alteración de los componentes químicos, la sequedad extrema del aire inspirado, los cambios de pH, entre otros factores entorpecerían este mecanismo.


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4) Presencia de lisozima en la secreción mucosa:

En el mucus existe esta enzima mucolítica, antibiótico natural, que provoca desintegración de un gran número de bacterias; además la mucosa nasal es productora de IgA secretora, IgM, e IgG y de interferón como antivirósico.


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VÍAS DE INFECCIÓN:

1) Vía nasal (mas frecuente).

2) Vía odontógena. Se limita generalmente a un seno maxilar.

3) Fracturas expuestas


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FACTORES QUE FACILITAN LA INFLAMACIÓN Y

CONTAMINACIÓN DE LOS SENOS:

Locales

generales


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Locales:

a) Desviación septal.

b) Hipertrofia de cornetes.

c) Pólipos.

d) Hipertrofia adenoidea.

e) Traumatismos.


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Generales:

a) Ambientes secos y cálidos (parálisis ciliar)b) Buceo y zambullidas. Por aumento de la

Presión de líquido de inmersión.c) Vuelos (al disminuir la Presión en la cabina

produce congestión y hemorragia de la mucosa).

d) Alergias y déficit inmunológicos congénitos y adquiridos.


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CLASIFICACIÓN

Topográfica. Clínica. número.


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TOPOGRAFÍCA:ANTERIORES:

ostium de avenamiento meato mediomaxilaresetmoidales anteriores frontal

POSTERIORES: ostium de avenamiento meato superior

etmoidales posteriores esfenoidal


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FORMAS CLÍNICAS:

1. AGUDAS: duración no mayor de 3 semanas con rica sintomatología.

2. SUBAGUDAS: duración no mayor de 3 meses con restitución ad integrum

3. CRÓNICAS: duración mayor de 6 meses con cambios histopatológicos definitivos y pobre sintomatología.


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NÚMERO DE SENOS TOMADOS:

MONOSINUSITIS

POLISINUSITIS: UNILATERAL

BILATERAL

PANSINUSITIS


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Etiología:1. Viral2. Bacteriana (haemophilus

influenzae, neumococo, estreptococo, etc.)

3. Odontógena


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SintomatologíaA) síntomas locales

B) síntomas generales


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A)Síntomas locales:

1) Dolor ligado clásicamente a la fase aguda. El del seno maxilar se refiere generalmente a la arcada dental superior a la altura de los infraorbitarios.

El del SENO FRONTAL en el reborde orbitario superior a la altura de los supraorbitarios.

Los ETMOIDALES no son expresivos, hay malestar en la raíz nasal y en el ángulo orbitario interno.

En cuanto al ESFENOIDAL es difuso y referido a la región occipital. 2) Obstrucción nasal: unilateral o bilateral y progresiva. 3) Rinorrea anterior o posterior: puede ser seromucosa, mucopurulenta

o purulenta fétida.4) Tumefacción o hiperestesia de la piel: en los senos de la región

anterior por compromiso del hueso o periostio.5) Alteración del olfato y el gusto6) Hipoacusia: por edema del orificio de desembocadura de las

trompas.7) Disfonía: por congestión del árbol respiratorio superior


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B) Síntomas Generales:

Los que corresponden a cualquier síndrome infeccioso

bacteriano o viral (astenia, adinamia, anorexia, hipertermia, etc.)


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DIAGNÓSTICO!?


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1) Anamnesis: prestar atención a los síntomas.

2) Examen clínico: Inspección: observar asimetría por tumefacción

localizada, rubefacción, congestión conjuntival, etc.

Rinoscopia anterior podemos ver: mucosa nasal congestiva, y edematosa, cornetes tumefactos por vasodilatación, puede haber secreciones.


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Palpación: en busca de puntos dolorosos:

a) Para seno frontal: escotadura supraorbitaria y ángulo superointerno de órbita.

b) Para etmoidal anterior: huesos propios y ángulo infero-interno de órbita.

c) Para seno maxilar: fosa canina y depresión infra-orbitaria.

d) Para senos esfenoidales y etmoidales posteriores: presión sobre globos oculares


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Lo que confirma el Diagnóstico son las imágenes radiográficas. Existen 4 exposiciones:

1) Mentonasoplaca: para Senos Maxilares y para los Senos Esfenoidales si se saca con boca abierta.

2) Frontonasoplaca: para Senos Frontal y Etmoidal.3) Perfil: para Esfenoidal y detalles del Seno Frontal.4) Hirtz o submentovértex placa: para diagnósticos

complicados y patología tumoral.

En caso de sospechar causa odontógena es útil la PANORÁMICA DENTAL para la arcada dentaria.


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SINUSITIS AGUDASDebemos tener en cuenta:

1) El seno operado muestra imágenes de velo parcial o difuso sin estar enfermo, por la fibrosis postoperatoria. Únicamente se le dará valor a imágenes con nivel líquido por lo tanto el paciente deberá estar sentado o parado.

2) Dejar pasar 30 a 45 días para pedir Rx de control ya que el edema del estroma tarda esos días endesaparecer.

3) Es útil el empleo de sustancias de contraste en especial para el Maxilar., observar el espesor de la mucosa o formaciones intrasinusales (pólipos o quistes). Además permite realizar una prueba funcional de eliminación del líquido, que si la función ciliar es adecuada y los ostium permeables, una nueva Rx de control a los 4 o 5 días, no debe mostrar restos 1 del material. Para introducir esta sustancia se realiza por método de Proetz o por punción directa.

4) Pensar en un neo ante un seno velado que no responde al TTO. ni pueda establecerse una etiología cierta, ya que también podría ser de causa odontógena.

5) En los niños el diagnóstico no es fácil debido a:a) Dificultades técnicas de posición y exposiciónb) Tamaño reducido de los SM. por los gérmenes dentariosc) Los Senos Maxilares y Etmoidales anteriores están desarrollados al nacer. Los Esfenoidales a partir de los 3 años y los FRONTALES a partir de los 7 años.


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Tomografía Computada: Útil para

el diagnóstico diferencial de las complicaciones especialmente para seno ETMOIDAL y seno FRONTAL por el compromiso orbitario y del

lóbulo frontal.


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

-Con cefaleas de otro origen.-Tumores.-Infecciones vecinas. -Cuerpos extraños.


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Es fundamentalmente sintomático buscando la permeabilidad nasal así como la disminución de la rinorrea:

1) Reposo en ambiente húmedo.2) Vasoconstrictores locales y descongestivos por vía general

loratadina + pseudoefedrina (salvo contraindicación, Ej.: glaucoma, hipertensión arterial).

3) Antibióticos (10 días). 4) Analgésicos si hay dolor.5) Corticoesteroides si hay edema:

Betametasona 0,1 mg/Kg./díaDexametasona 0,2 mg/Kg./díaPrednisona B 1 mg/Kg./día


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3) Antibióticos (10 días)

Amoxicilina: Niños 70 a 100 mg/Kg./día Adultos 1,5 gr. por día

Amoxicilina-clavulánico:Niños 5 mi cada 8 hs (250 mg de amoxi + 62,5 de ac.Clavulánico)Adultos: 500 mg de amoxicilina + 125 mg de Ac. clavulánico, cada 8 Hs.

Cefalosporinas: Niños 70 mg/Kg./día. Adultos 2 gr./ día.

Cotrimoxasol: Niños 30mg/Kg./día. Adultos 60mg/Kg./día.

SINUSITIS

CRÓNICAS


SINUSITIS CRÓNICAS

Etiología:

A) Bacteriana. B) Micótica.


SINUSITIS CRÓNICAS

Vías de infección y factores predisponentes:

Son los mismos factores que para la

sinusitis agudas, pero que actúan por un tiempo determinado


SINUSITIS CRÓNICAS

Formas Clínicas Secreción

A) Simple. Mucosa.

B) Hiperplásica. Mucosa.

C) Supurada. Mucopurolenta.

D) Atrófica. Fétida.


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ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

a) Simple: epitelio engrosado con metaplasia, aumento de células caliciformes, alteraciones vasculares progresivas

(hiperplasia endotelial con oclusión). Ausencia de alteraciones óseas.

b) Hiperplásica; hay edema, pólipos y a veces quistes, regular

compromiso óseo.c) Supurada;

hay destrucción de capa epitelial, formación de microquistes y microabscesos, con secreción purulenta.

d) Atrófica; hay metaplasia con tejido óseo comprometido por

erosión. Secreción purulenta fétida.


SINUSITIS CRÓNICAS

Síntomas:a) Locales: rinorrea, obstrucción nasal,

dolor leve, alteraciones olfatorias.

b) Generales: faringodinia, sensación de flema pegada en rinofaringe, trastornos digestivos y astenia.


SINUSITIS CRÓNICAS

Examen Semiológico:InterrogatorioInspecciónPalpación.Rinoscopia Anterior.Rinoscopia Posterior.Estudios Radiológicos


SINUSITIS CRÓNICAS

Estudios Radiológicos:Mentonoplaca, Frontonasoplaca, Submento-vértex placa (Hirtz-Mangaheira) Perfil de cráneo.T.C cortes axiales y coronales con y

sin contraste (sospecha de destrucción ósea)


SINUSITIS CRÓNICAS

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial:: Con tumores: en la monosinusitis y Con tumores: en la monosinusitis y

polisinusitis unilaterales polisinusitis unilaterales Con seudotumores: por ejemplo Con seudotumores: por ejemplo

mucosele.mucosele.


SINUSITIS CRÓNICAS

TRATAMIENTO:

Sinusitis crónica simple: Evitar los factores predisponentes

exógenos y tratar los endógenos.


SINUSITIS CRÓNICASSinusitis Hiperplásica:

A) Evitar los factores predisponentes exógenos y tratar los endógenos.

B) Descongestivos y Antihistamínicos. Corticoides por vía oral o parenteral cuando el caso es severo

o rebelde.

C) Antibioticoterapia.

D) Maniobra de Proetz.

E) Tratamiento inmunológico- Inespecífico: vacunoterapia, proteinoterapia,

histamina y vitaminoterapia.- Especifico: por inmunoalergistas. Especialmente

en niños.


SINUSITIS CRÓNICASSinusitis crónicas supuradas:

A) Evitar los factores predisponentes exógenos y tratar los endógenos.

B) Descongestivos y Antihistamínicos. Corticoides por vía oral o parenteral cuando el caso es severo o

rebelde.

C) Antibioticoterapia.

D) Maniobra de Proetz.

E) Tratamiento inmunológico- Inespecífico: vacunoterapia, proteinoterapia, histamina y vitaminoterapia.- Especifico: por inmunoalergistas. Especialmente en niños.

F) Sinusotomía simple (punción).

G) Cirugía: no hay mejoría al tratamiento médico y en las complicaciones.


SINUSITIS CRÓNICAS

Sinusitis crónica atróficas:

Todo lo anterior es valido, destacándose en general que responden mal al tratamiento médico y si persisten los síntomas o existen complicaciones es

patrimonio de la cirugía (meatotomía inferior para provocar drenaje por

gravedad).


SINUSITIS CRÓNICAS

Sinusotomía simple.Es la comunicación de un seno con la fosa nasal o con el exterior a través de un

orificio creado por punción.

Tiene indicaciones:

Diagnósticas: Observar características de contenido. Investigar flora bacteriana. Tomar biopsia o citología exfoliativa. Instilación de sustancia de contraste.

Terapéuticas: Evacuar el contenido Lavaje e instilación de sustancias medicamentosa. Colocación de catéter para lavado continuo.


SINUSITIS CRÓNICAS

Punción:Vía transmeáticaVía transmeática: anestesia tópica, con trocar

curvo o recto a 1 cm. por detrás de la cabeza del cornete inferior en la parte superior del meato inferior (Fosita de Zuckerckand). Aspiración.

Vía transcaninaVía transcanina: anestesia infiltrativa por vía yugal, con trocar recto en el surco gingivoyugal, en el entrecruzamiento de la línea mediopalpebral y la línea horizontal tangente al ala de la nariz. Se aplica un golpe suave al trocar para que penetre en el seno.


SINUSITIS CRÓNICASTratamiento quirúrgico

Complicaciones:

A) LOCALES: osteítis y osteomielitis: de las paredes de los senos en senos frontales y senos maxilares. Síntomas: fiebre, dolor, tumefacción de partes blandas, el diagnóstico es por la clínica, Rx: borramiento de límites de la cavidad o TAC. Tratamiento : ATB de amplio espectro.

B) REGIONALES: ORBITARIAS: a través de la lámina papirácea del etmoides (etmoiditis). Inflamación del tejido orbitario retroocular (celulitis), exoftalmos y de la vena oftálmica tromboflebitis.

OCULARES: conjuntivitis, queratitis, iritis, etc. ENDOCRANEÁNAS: paquimeningitis, absceso extradural.

ÓTICAS: OMA, otopatia secretoria. FARÍNGEAS: faringoamigdalitis.

C) A DISTANCIA: Reumatismo poliarticular agudo.

Afección cardiaca o renal.

Muchas gracias!!!! por su atención

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