Sinopsis analítica de la literatura mundial: EdITOrIAl...

Sinopsis analítica de la literatura mundial:Obstetricia / Endocrinología y Endoscopia

Ginecológica / Piso Pélvico / Anticoncepción

Volumen 2 - Número 2 • Febrero de 2013 ISSN 2027-6427

• ANTICONCEPCIóN hOrmONAl y mETAbOlISmO óSEO: revisión sistemática

• FACTOrES dE rIESGO para rupturas recurrentes de esfínter anal: estudio de cohorte

• ExPrESIóN dEl FOS endotelial y preeclampsia

• INvESTIGAdOrES EvAlúAN lAS CONExIONES estructurales entre los ligamentos cardinales y uterosacros: en 3D

• FOrTAlECImIENTO dE lOS múSCulOS pélvicos después del parto

• TENdENCIAS EN El uSO dE mAllAS quirúrgicas para prolapso de órgano pélvico desde el año 2000 al 2010

• AmNIOINFuSIóN TrASAbdOmINAl para el manejo de la ruptura prematura de membranas pretérmino: revisión sistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados y observacionales

• ¿El SíNdrOmE dE OvArIO POlIquíSTICO es otro factor de riesgo para tromboembolismo venoso? Datos de los Estados Unidos 2003-2008

• EvAluACIóN y TrATAmIENTO de la paciente con aborto recurrente: opinión de comité

• rElEvANCIA ClíNICA de la deficiencia de la fase lútea: opinión de comité

/EdITOrIAl

/ACTuAlIdAd

Etinilestradiol y valerato de estradiol (en combinación) Consideraciones para nuevos anticonceptivos orales

Beneficios en dismenorrea con la combinación anticonceptiva acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg: revisión de la evidencia

Aspectos de seguridad con agentes antiandrogénicos en pacientes con síndrome de ovario poliquístico

ESPECIAL

10 reseñas d

e revist

as

internacionales

V2 - Año 1 • Agosto de 2008 • 3

a la comunidad médica de la ginecología y la obstetricia la gran acogida que ha tenido la revista Gynecology Update en toda la región.

Editorial CONTENIDO

Producción editorial:LEGIS - Comité editorial Gynecology Update

Teléfonos: (571) 4255255 exts.: 1314, 1393, 1516Av. calle 26 N° 82-70 Bogotá, D.C. - Colombia

Diseño, diagramación e impresión:LEGIS S.A.

Volumen 2 / Número 2 / Febrero de 2013

Esta publicación, cuyo contenido está soportado en revisión y ®2012 para Legislación

Económica S.A. Legis S.A. Queda prohibida su reproducción parcial o total, en español, en inglés o en cualquier otro idioma, sin la autorización

expresa de Legislación Económica S.A. Legis S.A (Avda. calle 26 No. 82-70, Bogotá, D.C., Colombia). Los conceptos que se divulgan en cada uno de los artículos son responsabilidad de los autores y no comprometen la opinión

del laboratorio auspiciante. Copyright®2012.

Gynecology UpdateISSN: 2027-6427

Apreciado doctor: sus sugerencias son muy valiosas para nosotros. Por favor, envíenos sus comentarios e inquietudes a nuestro correo electrónico [email protected]

AGRADECEMOS

www.segmente.com

Reedición del Volumen 1 No. 2 • Julio de 2011

Etinilestradiol y valerato

Beneficios en dismenorrea

Aspectos de seguridad

Sinopsis analítica

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ACTUALIDAD

PANORAMA

de estradiol (en combinación) Consideraciones para nuevos anticonceptivos orales

con la combinación anticonceptiva acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg:revisión de la evidencia

con agentes antiandrogénicos en pacientes con síndrome de ovario poliquístico

a 22 de la literatura mundial

A partir de esta experiencia, que ya cumple un año y que propende por la actualización per-manente de los especialistas, decidimos aumentar el número de páginas de cada edición, así como del espacio asignado a las reseñas literarias de la especialidad.

En esta nueva versión de la edición 1-2 encontrará una completa y exhaustiva sinopsis de los artículos más comentados y discutidos actualmente por expertos mundiales en el área. Estos textos han sido publicados en revistas de gran reconocimiento e impacto y comprenden ejes temáticos como obstetricia, endocrinología, endoscopia ginecológica, cirugía ginecobstétri-ca, piso pélvico y anticoncepción.

El hiperandrogenismo ocupa una posición relevante en este número. Y contamos con un análisis de los anticonceptivos orales (AO) con base en la evidencia científica. Clásicamente, han sido diseñados para administración con dosis fijas, de esquemas monofásicos, siendo el etinilestradiol (EE) el compañero ideal de las progestinas. Pero aparecen en el escenario opciones terapéuticas, como nuevas formulaciones de estrógenos.

En segundo lugar, se revisan aspectos de seguridad respecto de los efectos del tratamiento con antiandrógenos en el síndrome de ovario poliquístico (SOP), entidad de incidencia cre-ciente. Este tema cobra vital importancia a nivel local, dada la amplia utilización de este tipo de agentes en indicaciones no aprobadas como anticoncepción. De esta manera, se anima a plantear estrategias en las que se evalúen los beneficios en términos del control del hiperan-drogenismo vs. los posibles riesgos secundarios a los efectos deletéreos de estas terapias en el contexto de una paciente con SOP, que, a nivel basal, ya presenta incremento del riesgo cardiovascular.

Adicionalmente, se revisa el tema de la dismenorrea primaria y los datos positivos obtenidos con el acetato de clormadinona en varios escenarios clínicos, comprendiendo nuevas usua-rias de anticonceptivos orales, “starters”, y usuarias que han empleado otros anticonceptivos orales, “switchers”.

Sus aportes, comentarios, retroalimentación y propuestas para cada edición cobran gran trascendencia, ratificando el compromiso de la revista de ofrecer temáticas pertinentes y ajustadas a los intereses de la comunidad clínica latinoamericana. Por favor, no dude en con-tactarnos a través del correo electrónico [email protected], en donde recibi-remos y daremos trámite a todas sus comunicaciones.

Valerato de estradiol/dienogest (VE/DNG): esquema cuadrifásico

Etinilestradiol/dienogest (EE/DNG): esquema monofásico

2 días VE 3 mg

21 días EE 30 µg/DNG 2 mg5 días VE 2 mg/DNG 2 mg

17 días VE 2 mg/DNG 3 mg

7 días placebo2 días VE 1 mg

2 días placebo

Comité editorial Gynecology Update Colombia

/ACTUALIDAD

4 GynecoloGy Update

Etinilestradiol y valerato de estradiol (en combinación)

Consideraciones para nuevos anticonceptivos orales

clásicAmente, los anticonceptivos orales (AO) han

sido diseñados para administración con dosis fijas, de esquemas monofá-sicos, siendo el etinilestradiol (EE) el compañero ideal de las progestinas. No obstante, aparecen en el escena-rio opciones terapéuticas, como nue-vas formulaciones de estrógenos, por lo que se precisa analizar varios as-pectos de manera crítica y con base en la evidencia científica.

Adherencia y esquemas monofásico y cuadrifásicoTomar la píldora como se indica normalmente representa un desafío importante para la mayoría de las mujeres, y, de hecho, los esquemas dinámicos (como el cuadrifásico de 28 días) crean algunos retos adi-cionales para lograr la adherencia esperada. En estos últimos, las ins-trucciones para sortear los “olvidos

Tabla 1. diferencias en términos de contenido hormonal entre dos esquemas de Ao mono y cuadrifásico1-3

de dosis” son más complejas que la recomendación estándar de los es-quemas convencionales: “Tome la píldora olvidada tan pronto como pueda, y, si usted ha dejado de to-mar más de dos, utilice un método adicional”. Probablemente, este tipo

de regímenes dinámicos no sean la mejor opción para la usuaria de AO de primera vez.1 En la tabla 1 se in-dica un ejemplo sobre las diferencias de los esquemas mono y cuadrifási-cos en términos de contenido hor-monal por píldora durante un ciclo.

Etinilestradiol versus valerato de estradiolAunque el valerato de estradiol (VE) presenta menores efectos metabó-licos que el etinilestradiol (EE), el ni-vel actual de evidencia, a partir de estudios surrogados y clínicos de la combinación VE/DNG, no sustenta ningún argumento de superioridad en términos de seguridad sobre los AO existentes.1 De hecho, el estradiol no conduce a menor riesgo de interaccio-nes farmacodinámicas que el EE.4 Así, las contraindicaciones y las precau-ciones actuales sobre la prescripción

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Valeratode estradiol

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Etinilestradiol

de los AO permanecen vigentes para esta nueva formulación (VE/DNG). Se precisará de estudios epidemiológicos para contar con evaluaciones adicio-nales de seguridad al respecto.1

Eficacia en términos de sangradoEn el estudio de Ahrendt y colabo-radores,5 que comparó un esquema tradicional como EE 20 µg/levonor-gestrel 0,10 mg versus uno más re-ciente constituido por VE/DNG (cua-drifásico), el sangrado intracíclico (sangrado no programado) ocurrió en el 12 y 14% respectivamente, siendo mayor en el combinado de VE, aun cuando la diferencia no fue estadísti-camente significativa. Las reacciones adversas al medicamento ocurrieron en un 10 y 8,5% de mujeres asig-nadas al esquema combinado de VE y tradicional, respectivamente. Ade-más, el 79,4% de mujeres reporta-ron estar satisfechas con el esquema VE/DNG versus el 79,9% con el es-quema basado en EE.De esta forma, los investigadores concluyen que el AO cuadrifásico se asocia con un aceptable perfil de sangrado que es comparable con el de AO que contiene EE.5 Por esto, algunos autores postulan que este tipo de nuevas fórmulas no ofrece una ventaja terapéutica, pues no

existe evidencia firme de que el ré-gimen cuadrifásico del combinado de VE sea más efectivo que AO con-vencionales, como la combinación tradicional con EE.4 De hecho, los efectos adversos de este tipo de for-mulación no están adecuadamente documentados, especialmente con respecto a aquellos infrecuentes pero serios, a pesar de su naturaleza aparentemente más fisiológica.4

En conclusión• Los esquemas dinámicos (por

ejemplo, cuadrifásicos) pueden representar desafíos adicionales en términos de adherencia pa-ra la usuaria, sobre todo, para aquella que no ha utilizado AO previamente.

• El VE en combinación no ofre-ce un patrón de sangrado su-perior frente a la combinación de EE.

• No existen argumentos de supe-rioridad en términos de seguri-dad entre el valerato de estradiol y el etinilestradiol.

• Estudios clínicos no han demos-trado que nuevos esquemas como el VE/DNG cuadrifásico presenten ventajas terapéuticas con respecto a esquemas convencionales.

referencias1. Jensen JT. Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate

and dienogest. Expert Opin Pharmacother 2010;11(7):1147-57.2. Hugon-Rodin J, Chabbert-Buffet N, Bouchard P. The future of women’s

contraception: stakes and modalities. Ann N Y Acad Sci 2010;1205:230-9.3. Pérez-Campos EF. Ethinylestradiol/dienogest in oral contraception. Drugs

2010;70(6):681-9.4. Estradiol + dienogest. Oral contraception: estradiol does not provide a

therapeutic advantage. Prescrire Int 2010;19(106):65-7. 5. Ahrendt HJ, Makalová D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern

and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009;80(5):436-44.

Los esquemas dinámicos, como el

cuadrifásico de28 días, crean algunos retos adicionales para lograr la adherencia

esperada.

/ACTUALIDAD

6 GynecoloGy Update

Beneficios en dismenorrea con la combinación anticonceptiva acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg

Revisión de la evidencia

lA dismenorreA, entendida como un dolor sordo,

punzante, que usualmente se pre-senta en la zona baja del abdomen o pelvis, intrínseco a la menstruación,1 parece ser la causa más prevalente de dolor entre todos los dolores pél-vicos crónicos en mujeres en edad reproductiva.2

Aunque una gran proporción de mujeres experimentan disconfort o dolor leve durante la menstruación, la dismenorrea se diagnostica cuan-do el dolor es tan severo que inter-fiere con las actividades cotidianas o precisa de atención médica.2

La denominada dismenorrea pri-maria ocurre en ausencia de causas subyacentes.1 Un antecedente de menstruación dolorosa es el mejor indicador diagnóstico de este tipo de dismenorrea, aunque no es con-clusivo.1 Las características de esta entidad, utilizadas para el diagnós-tico diferencial, comprenden:1

Los datos de prevalencia varían con la serie evaluada, sin embargo, se ha reportado que la dismenorrea pri-maria se presenta en el 43 al 91% de menores de 20 años, y a menudo el grado de severidad aumenta con una menarquia temprana.1 Las vías fisiopatológicas de la dismenorrea incluyen un descenso premenstrual inicial en los niveles de progestero-na, dando paso a liberación de fos-folípidos (principalmente ácidos gra-sos omega 6) a partir de membranas celulares que son convertidos a áci-do araquidónico por la fosfolipasa A2, el cual es convertido luego a prostaglandina F2 alfa, que estimula la contractilidad uterina generando el dolor y el disconfort característi-cos de la entidad.1

El óxido nítrico también ha sido aso-ciado con la patogénesis de la en-fermedad, mientras que el uso de alcohol, tabaquismo, depresión y estrés son factores que se han aso-ciado positivamente con ella. Las dietas ricas en ácidos grasos omega en la alimentación occidental, una menarquia temprana y la obesidad

creciente en la población juvenil pa-recen influenciar el incremento en la incidencia de dismenorrea primaria.1 Igualmente, se han descrito factores de riesgo como ciclos y duración del ciclo prologandos, flujo menstrual irregular o abundante, esterilización o antecedente de asalto sexual.2 La dismenorrea conduce a altas tasas de ausentismo escolar y laboral, ac-tividades no participativas y reduc-ción en la calidad de vida.1

Tratamiento hormonalLos anticonceptivos orales combina-dos se emplean ampliamente para el manejo de la dismenorrea, siendo especialmente útiles en adolescen-tes por su seguridad en este grupo etario, por sus beneficios adicionales (como mejoría del acné) y por la pre-vención de embarazos no deseados. La prevención o mejoría del cuadro obedece a la limitación del creci-miento endometrial y a la reducción de la cantidad de tejido disponible para la producción de prostaglandi-nas y leucotrienos, e, indirectamente, por la inhibición de la ovulación y la posterior secreción de progesterona. Así mismo, se han descrito reduccio-nes de la presión intrauterina.3

Acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg: evidencia clínicaEn el estudio de vigilancia posmar-keting liderado por Schramm y co-laboradores,4 se incluyeron 2.620 mujeres con un seguimiento a 12 meses. Mil doscientas sesenta y seis pacientes presentaron dismenorrea

La dismenorrea conduce a altas tasas de ausentismo escolar y laboral, actividades

no participativas y reducción en la calidad de vida.

• Iniciocortotiempodespuésdelamenarquia.

• Dolortransitorio(1-3días)quecoincide con la menstruación.

• Ausenciadeotrossíntomasginecológicos.

• Buenarespuestaaanticonceptivosorales y AINE.

• Examenpélviconormal.• Losantecedentessexuales,

ginecológicos y el tipo de anticonceptivo usado por la pacientetambiéndebeconsiderarsedurante el diagnóstico.

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Sin dismenorrea Se redujo Sin cambios Se incrementó

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DOLOR(%)

AUSENTISMO

Dismenorreamoderada

Dismenorreasevera

Basaln = 3,771

Basaln = 2,333

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26,4%

Ciclo 13n = 3,237

Ciclo 13n = 486

Dismenorreaque requiere analgésicos

Ausentismo escolar o laboral

23,3%43,0%

74,4%

25,6%

3,3%2,3%

en los dos últimos ciclos antes del uso de la combinación acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg. Al final del estudio, el 66% de este grupo de mujeres reportaron ausencia de los síntomas. Adicional-mente, el dolor por dismenorrea se redujo en un 13%.4 Así, el 79% de mujeres presentó una franca mejora del cuadro clínico (figura 1).

En el denominado estudio trinacional,5 se evaluó de manera prospectiva la eficacia, la incidencia y la severidad

Figura 1. comportamiento de la dismenorrea después de 12 ciclos con acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg

Figura 2. reducción en las tasas de dismenorrea y ausentismo con el uso de acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg

de las reacciones adversas del acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg durante 13 ciclos de tratamien-to, en la práctica clínica. Participaron 4.000 mujeres. Al final del estudio, el porcentaje de usuarias con dismeno-rrea disminuyó a la cuarta parte frente al valor basal. Así mismo, se eviden-ciaron reducciones en la severidad de la dismenorrea, en el número de pa-cientes que requirió analgésicos y en la cantidad de pacientes con ausentis-mo laboral o académico secundario a la dismenorrea (figura 2).

Eficacia en nuevas usuarias, “starters”, y en usuarias que han usado otros anticoncep-tivos orales, “switchers”En el denominado estudio BEDY, se reclutaron 4.842 mujeres y se si-guieron mediante una metodología observacional no intervencionista, reflejando la práctica clínica diaria (estudio fase IV) tras la administra-ción de acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg.6 La mues-tra comprendió nuevas usuarias, “starters” (que nunca habían reci-bido anticonceptivos orales antes, o que los habían usado hacía más de tres meses), en un 64,6%; mientras que el 25,9% correspondía a muje-res que cambiaban de anticoncepti-vo, “switchers”; y no se encontró in-formación al respecto para el 9,5% restante.

En el grupo “switchers”, el 44,8%, 19,2% y 10,3% de participantes habían tomado previamente un an-ticonceptivo oral con progestágeno de segunda generación, de tercera generación o dienogest, respectiva-mente. El 78,6% del total de usua-rias padecían de dolor menstrual du-rante los tres meses previos al inicio del estudio. La mejoría en términos de dismenorrea, uso de analgésicos y ausentismo (laboral o escolar) por dismenorrea fue franca. El número de pacientes con dismenorrea se re-dujo en un 50,4%. El porcentaje de pacientes que empleaba analgésicos se redujo del 57,3% al 14,5%, mien-tras que, para el caso del porcentaje de mujeres que referían ausentis-mo, disminuyó del 29% al 2,3%. Los análisis separados para usuarias “starters” y “switchers” fueron ho-mogéneos en términos de impacto positivo sobre las variables de estu-dio (figura 3 y 4).

usuarias que cambiaron a clormadinona “switchers”En un estudio observacional, se evaluó una cohorte de mujeres que cambiaban su anticonceptivo previo a acetato de clormadinona 2 mg/

/ACTUALIDAD

8 GynecoloGy Update

etinilestradiol 30 µg (n = 16.781).7 Se evidenció que 4.230 pacientes reportaron dismenorrea ocasional con el anticonceptivo previo y 1.939 pacientes, dismenorrea frecuente. De hecho, en el 11% de las pacien-tes la dismenorrea fue el motivo del cambio de terapia. En el subgrupo de pacientes con antecedente de dismenorrea frecuente, el cambio al nuevo régimen se asoció con una reducción amplia en la tasa de dis-menorrea (figura 5).

Debido a que es improbable que existiera una reducción adicional en el engrosamiento endometrial, se ha postulado que el componente de acetato de clormadinona sea el res-ponsable de los resultados obtenidos en este ensayo. Al parecer, este pro-gestágeno se une a los receptores glucorticoides, bloqueando la fosfoli-pasa A2,

8 lo que permitiría explicar los beneficios superiores ante terapias previas con otros anticonceptivos.

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Antesn = 1.939

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Basal Ciclo 3 Ciclo 6

Acetato de clormadinonaDrosperinona

*p < 0,01

Eficacia comparativaEn el estudio de Sabatini y colabora-dores, se evaluaron 156 adolescen-tes sexualmente activas con el ob-jetivo de estudiar los beneficios no contraceptivos de acetato de clor-madinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg frente a drosperinona 3 mg/etiniles-tradiol 30 µg durante seis meses.9 En la línea de base, el 64% de pacien-

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(%) n = 1.531

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Dismenorrea

Ausencia Muy leve Leve Moderada Severa

Antes de Belara®

Después de Belara®

51,0%

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n = 221

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n = 489

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n = 779

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(%) n = 446

n = 224

Dismenorrea Ausencia Muy leve Leve Moderada Severa

Después del cambio a Belara®

Con el ACO previo

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n = 21

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n = 54

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n = 79

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n = 122

27,4%

n = 217

48,7%

n = 41

9,2%

n = 129

28,9%

n = 5

1,1%

Figura 3. impacto positivo sobre la dismenorrea en usuarias “starters” Figura 5. Porcentaje de pacientes con dismenorrea tras cuatro ciclos de tratamiento con acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg

Figura 6. reducción del porcentaje de pacientes con dismenorrea en los dos grupos de estudio

Figura 4. impacto positivo sobre la dismenorrea en pacientes “switchers”

tes padecía de dismenorrea, lo cual se redujo de manera similar en los dos grupos de manejo para el ciclo 3; mientras que con el grupo de ace-tato de clormadinona se evidenció una reducción adicional y significati-va (p < 0,01) desde este punto hasta el final del estudio (figura 6).

metaanálisisEn un metaanálisis que valoró la efi-cacia anticonceptiva de acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg y su impacto sobre la disme-norrea y el acné, se logró realizar un análisis por subgrupos de edad, en donde se evidenció que tanto en menores como en mayores de 18 años la terapia basada en este anticonceptivo brinda reducciones

Febrero 2013 9

notorias en las tasas de dismenorrea: 36,9% y 25,7% respectivamente10 (figura 7).

Conclusiones• La dismenorrea es una entidad

de alta prevalencia que supone un desafío clínico constante en términos de diagnóstico y trata-miento.

• Aunque los anticonceptivos ora-les en general se relacionan con mejoría clínica de la dismenorrea primaria, el basado en acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg presenta beneficios clínicos puntuales:– Eficacia anticonceptiva compro-

bada.– Mejoría de variables no anticon-

ceptivas. – Amplia documentación de efi-

cacia en el manejo de dismeno-rrea primaria en varios escena-rios clínicos: Usuarias “starters”. Usuarias “switchers”. Superioridad frente a otras

combinaciones anticoncepti-vas (p. ej.: drosperidona/eti-nilestradiol).

Efecto positivo independien-te de la edad (mayores y me-nores de 18 años).

Reducción documentada de variables secundarias a la dismenorrea, como tasas de ausentismo escolar y laboral.

Amplio perfil de seguridad.• En contraste con otros progestáge-

nos, derivados de la 19-nortestos-terona, el acetato de clormadinona es un derivado natural de la pro-gesterona con propiedades par- ticulares que le otorgan un perfil clínico bien diferenciado con ven-tajas importantes para el control de la dismenorrea. El agonismo es-pecífico sobre receptores glucocor-ticoides que confiere un bloqueo parcial de la fosfolipasa A2 puede ser uno de los factores que expli-quen la superioridad de este agen-te, evidenciada de manera sistemá-tica en varios ensayos clínicos.

referencias

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3. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: from pathophysiology to pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother 2008;9(15):2661-72.

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5. Belara® - International non interventional trial, Grünenthal data on file, publication in preparation.6. Schramm GAK, Waldmann-Rex S. Effects of 2 mg Chlormadinone Acetate/0.03 mg Ethinylestradiol

in Primary Dysmenorrhoea: The BEDY (Belara(R) Evaluation on Dysmenorrhea) Study - an Open Non-Comparative, Non-Interventional Observational Study with 4,842 Women. J Reproduktionsmed Endokrinol 2010; 7 (Sonderheft 1), 112-118

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8. Zahradnik HP. Belara® - Un anticonceptivo oral confiable con beneficios adicionales para la salud y eficacia en la dismenorrea. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2005;10(Suppl 1):12-18.

9. Sabatini R, Orsini G, Cagiano R, Loverro G. Noncontraceptive benefits of two combined oral contraceptives with antiandrogenic properties among adolescents. Contraception 2007;76(5):342-7.

10. Belara® - Metaanalysis of German PMS Data, Grünenthal data on file, publication in preparation.

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n = 12.367 n = 39.546

Valoración basal Visita final Basal Final

Adolescentes < 18 años Mujeres adultas > 18 años

No Sí

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56,3%

82,0%

18,0%

43,7%

74,4%

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-25,

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25,6%

62,5%

Figura 7. eficacia de acetato de clormadinona 2 mg/etinilestradiol 30 µg sobre la reducción de la dismenorrea en usuarias menores y mayores de 18 años de edad

Abordajes no farmacológicos

• Laactividadfísicapuedereducirlaseveridaddeladismenorrea,alincrementarelflujosanguíneopélvicoyalestimularlaliberacióndebetaendorfinas.3

• Ladietavegetarianabajaengrasasehaasociadocondisminuciónenlaintensidadyseveridaddeladismenorreaenmujeresjóvenes.3

• Elconsumodietariodeomega3podríadarpasoalageneracióndeprostaglandinasyleucotrienosdemenorpotencia,loqueseharelacionado,enunestudio,acuadrosdemenor severidad.3

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10 GynecoloGy Update

Aspectosdeseguridadconagentesantiandrogénicosen

pacientesconsíndromedeovariopoliquístico

en lA literAturA utilizadas ampliamente como agen-tes antiandrogénicos,1 incluso en es-cenarios no aprobados localmente como anticoncepción,2 se hace nece-sario revisar su perfil de seguridad en pacientes con SOP, patología con una incidencia en franco aumento.

Por este motivo, Gode y colaborado-res evaluaron parámetros de riesgo en 40 pacientes con SOP que reci-bían etinilestradiol 35 µg/acetato de ciproterona 2 mg durante 6 meses.

La edad promedio fue de 20,8 ± 4 años y el índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 24 kg/m2.1

Se evidenció que el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos presentaron una elevación estadís-ticamente significativa al final del estudio con respecto a la línea de base (p < 0,05). El colesterol HDL no presentó cambios, mientras que los niveles de testosterona, testostero-na libre, y el puntaje de Ferriman-

existen contro-versias con res-

pecto a los efectos cardiovasculares de las combinaciones estrógeno-pro-gestágeno en el síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denomi-nado síndrome ovario androgénico. Algunos reportes han arrojado efec-tos benéficos, mientras que otros da-tos, incluyendo un metaanálisis, su-gieren efectos negativos.1 Teniendo en cuenta que las preparaciones ba-sadas en acetato de ciproterona son

Figura 1. cambios de viscosidad plasmática en las pacientes del estudio en el grupo total, subgrupo con insulino-resistencia (ir) y subgrupo sin insulino-resistencia (sir)

1,4

1,35

1,3

1,25

1,2

1,15

1,1

1,05

Vis

cosi

dad

(m

m2 /

s)

Antes del tratamiento

Total, p=0,038 SIR, p=0,037IR, p=NS

6 meses después del tratamiento

Febrero 2013 11

bibliografía

1. Gode F, Karagoz C, Posaci C, Saatli B, Uysal D, Secil M, Akdeniz B. Alteration of cardiovascular risk parameters in women with polycystic ovary syndrome who were prescribed to ethinyl estradiol–cy-proterone acetate. Arch Gynecol Obstet. 2010 Dec 8. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s00404-010-1790-9.

2. Invima. Sistema de trámites en línea. Consultas públicas. Disponible en: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consul-tas/consreg_encabcum.jsp. Consultado en Mayo 25 de 2011.

3. Markantes G, Saltamavros AD, Vervita V, Armeni AK, Karela A, Adonakis G, Decavalas G, Georgopoulos NA. Increa-sed plasma viscosity in young women with polycystic ovary syndrome using an oral contraceptive containing 35 lg ethinyl estradiol and 2 mg cyprotero-ne acetate. Gynecol Endocrinol. 2011 Apr 18. [Epub ahead of print]. DOI: 10.3109/09513590.2011.569783.

Galway presentaron una mejoría significativa (p < 0,05). Para el caso del grosor de la arteria carótida ín-tima-media izquierda y derecha, se presentó un incremento estadística-mente significativo (p < 0,05). A ni-vel del metabolismo de carbohidra-tos no se detectaron cambios.

Por otra parte, se ha reportado cómo la viscosidad plasmática (pre-dictor independiente de riesgo car-diovascular) se encuentra incremen-tada en mujeres jóvenes con SOP e hiperandrogenemia, deteriorándose con la insulino-resistencia.3 Así, el grupo de trabajo de Markantes y co-laboradores, en Grecia, investigaron el impacto del uso de etinilestradiol 35 µg/acetato de ciproterona 2 mg durante 6 meses en 66 pacientes jó-venes (edad promedio 20,28 ± 3,74 años) con SOP sobre la viscosidad plasmática.3 El IMC promedio fue de 23,90 ± 4,47 kg/m2. La viscosidad plasmática se incrementó significati-vamente con respecto al valor en la línea de base: 1,249 ± 0,049 mm2/s vs. 1.268 ± 0.065 mm2/s (p < 0,038). Para el subgrupo de mujeres sin in-sulino-resistencia, el aumento tam-bién cobró significancia estadística (p = 0,037), mientras que para el subgrupo con insulino-resistencia, si bien también se presentó tendencia incremental, no logró significancia estadística (figura 1).

La prescripción de agentes antiandrógenos

en este escenario terapéutico debe

ser individualizada, evaluando los beneficios

entre el control del hiperandrogenismoy de otros factores

de riesgo cardiovascular.

El incremento reportado en este análisis se relacionó con cambios en los niveles de fibrinógeno, triglicéri-dos y hematocrito. Se evidenció una mejoría significativa en términos de hiperandrogenemia.

ConclusionesTeniendo en cuenta estos hallazgos, la prescripción de agentes antiandró-genos en este escenario terapéutico debe ser individualizada, evaluando los beneficios entre el control del hi-perandrogenismo y de otros facto-res de riesgo cardiovascular.

La evaluación del grado de resisten-cia/sensibilidad a la insulina, deter-minada por la interacción entre el perfil lipídico, factores genéticos, IMC, estado puberal y androgenici-dad es de vital importancia antes del inicio de este tipo de terapéuticas.

La importancia de la insulino-resis-tencia no debe conducir a la subes-timación de otros factores de riesgo para síndrome metabólico o enfer-medad cardiovascular, como el fibri-nógeno y los lípidos.

Se precisan de más estudios para establecer un perfil certero con res-pecto a este tema.


Sinopsisanalíticade la literatura mundial

ElequipoderedacciónmédicadeGynecology Updateofreceunpanorama

general sobre algunos de los más relevantes y recientes artículos

publicadosenlasrevistasmásprestigiosasydemayorfactordeimpacto,

enelcampodelaginecologíaylaobstetricia.Deestamanera,elobjetivo

deestasecciónespromoverlalectura,análisisydiscusióndeliteratura

médicadeconsiderablevalorcientífico.

Enestaedición,encontraráreseñasdelassiguentespublicaciones:

-Contraception

-BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynecology

-AmericanJournalofObstetrics&Gynecology

-Obstetrics&Gynecology

-FertilSteril

/ PAnorAmA

Febrero 2013 13

Título:

Hormonal contraception and bone metabolism: a systematic reviewrevista:Contraception 2012;86(6):606-21.

Autores:Carmine Nappi, Giuseppe Bifulco, Giovanni A. Tommaselli, Virginia Gargano, Costantino Di Carlo.

recibido:28 de febrero de 2012; revisado: 19 de abril de 2012.

Aceptado:23 de abril de 2012.

Correspondencia:Tel.: +39 081 746 2979; fax: +39 081 746 2905. Correo electrónico: [email protected] (C. Nappi).

los estrógenos

Anticoncepciónhormonalymetabolismoóseo:revisiónsistemática

son los principales de-terminantes de la masa

ósea, ellos modulan la obtención del pico de masa ósea durante la adolescencia y la adultez temprana, la densidad mineral ósea y el riesgo de osteoporosis durante el resto de la vida. Actualmente, el uso de anticon-ceptivos combinados o de solo progestá-geno por largos períodos es una práctica extendida a nivel mundial. Los anticoncep-tivos hormonales inducen una reducción de estrógenos y una supresión de la produc-ción endógena de progesterona a partir de los ovarios. En estos escenarios, los niveles circulantes de las hormonas sexuales están determinados principalmente por las dosis presentes en la píldora. Si su concentración es insuficiente para garantizar niveles ade-cuados de esteroides sexuales, el metabo-lismo óseo podría alterarse. Esto podría ser especialmente deletéreo en la adolescente, cuando el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico no está completamente maduro, y en el pe-ríodo perimenopáusico, cuando estos nive-les pueden encontrarse disminuidos.

De esta manera, este grupo de trabajo ita-liano elaboró una revisión sistemática que comprendió estudios desde enero de 1975 hasta enero del 2012 sobre los efectos de

la anticoncepción hormonal en el meta-bolismo óseo. Se analizó el efecto global sobre densidad mineral ósea y riesgo de fractura con el uso de:

• Anticonceptivos combinados.• Anticonceptivos de solo progestágeno.• Anticonceptivos transdérmicos.• Anillo vaginal.

Resultado: se evidenció una falta de estu-dios aleatorizados y controlados que re-portaran riesgo de fractura con el uso de anticonceptivos como punto de evaluación primaria. Dicho tipo de estudio tomaría un período observacional muy prolonga-do. Los estudios también presentaron alta heterogeneidad entre sí. Se contó con los datos de la densidad mineral ósea para hacer los análisis correspondientes, tenien-do en cuenta sus limitaciones en mujeres premenopáusicas.

En general, se determinó que los anticon-ceptivos hormonales, al parecer, no ejercen un efecto significativo sobre el hueso en la población general estudiada; sin embar-go, se requiere de estudios aleatorizados y controlados que evalúen los efectos sobre riesgo de fractura.

El artículo también presenta

una revisión ágil sobre

composición de tejido óseo y los procesos

de formación y resorción óseos, y los efectos de

los esteroides sexuales sobre

el metabolismo del hueso,

incluyendo el sistema de señalización

RANK/RANKL/OPG.

/ SINOPSIS


Título:

risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: a population-based cohort studyrevista:BJOG 2012;119(13):1640-7.

Autores:H. Jangö, J. Langhoff-Roos, S. Rosthøj, A. Sakse.

Aceptado:14 de junio de 2012; publicado en línea: 19 de octubre de 2012.

Correspondencia:H. Jango, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Herlev (Dinamarca). Correo electrónico: [email protected]

Factoresderiesgopararupturasrecurrentes deesfínteranal:estudiodecohorte

lA ruPturA del esfínter anal es una com-plicación seria que afecta al

5% de mujeres nulíparas con parto vaginal en Dinamarca. Se asocia con incontinencia anal, que afecta significativamente la ca-lidad de vida. El parto instrumentado, la episiotomía de línea media y un excesivo peso al nacer se han identificado como los principales factores de riesgo para ruptura de esfínter anal. Con el objetivo de carac-terizar la importancia de otros factores de riesgo para cuadros recurrentes, este gru-po de trabajo danés llevó a cabo un estu-dio de cohorte.

Los datos se obtuvieron a partir del regis-tro nacional de nacimientos, incluyendo 159.446 pacientes con parto vaginal de primera y de segunda vez en el período de 1997 al 2010. Se excluyeron partos pretér-mino y partos múltiples.

La clasificación de la ruptura de esfínter anal se realizó de acuerdo con los crite-rios del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Una ruptura de tercer grado se define como una disrup-ción parcial o completa del músculo del esfínter anal que puede involucrar solo

el esfínter externo, o ambos (interno y externo):

• Grado 3a: < 50% del esfínter externo.• Grado 3b: > 50% del esfínter externo.• Grado 3c: esfínter externo e interno.• Grado 4: disrupción del músculo del es-

fínter anal en combinación con desgarro de la mucosa rectal.

De las 159.446 mujeres analizadas, 7.336 (4,6%) presentaron ruptura de esfínter anal en su primer parto y 521 tuvieron un cuadro recurrente (7,1%): OR 5,91. Estas ci-fras son similares a las registradas en otros estudios europeos. El análisis multivariado arrojó los siguientes factores:

• Peso al nacer, OR: 2,94 por cada kilo-gramo adicional.

• Extracción con aspirado, OR: 2,96.• Distocia de hombros, OR: 1,98.• Intervalo entre partos, OR: 1,08 por

cada año.• Antecedente de ruptura de cuarto gra-

do, OR: 1,72.

La circunferencia de la cabeza fue un factor protector: OR 0,91 por cada centímetro.

El parto instrumentado, la episiotomía de línea media y un excesivo peso al nacer se han identificado como los principales factores de riesgo para ruptura de esfínter anal.

Febrero 2013 15

ExpresióndelFOSendotelialypreeclampsiaTítulo:

endothelial Fos expression and pre-eclampsiarevista:BJOG 2012;119(13):1564-71.

Autores:R. M. Mackenzie, V. C. Sandrim, D. M. Carty, J. D. McClure, D. J. Freeman, A. F. Dominiczak, M. W. McBride, C. Delles.

Aceptado:4 de septiembre de 2012; publicado en línea: 2 de noviembre de 2012.

Correspondencia:C. Delles, Instituto de Ciencias Médicas y Cardiovascular. Universidad de Glasgow (Reino Unido). Correo electrónico: [email protected]

lA FisioPAtologíAla primera caracterizada por una angiogé-nesis placentaria alterada y la segunda por la secreción de factores placentarios a la circulación materna, que inciden en efec-tos sistémicos en la gestante. Así, una de las características principales de esta con-dición es la disfunción endotelial. Estudios miográficos ex vivo han demostrado que la gestación normal se asocia con una marca-da mejoría de la vasodilatación dependien-te de endotelio, mientras que los vasos de mujeres con preeclampsia presentan una respuesta alterada a estímulos de vasodila-tación. La disfunción endotelial en este es-tado también se ha confirmado en estudios clínicos.

Uno de los campos de investigación más interesantes al respecto es el del plasma de mujeres con preeclampsia, pues se ha encontrado que causa alteración en la vasodilatación en estudios in vitro. Otros análisis también han resaltado el rol de mi-cropartículas en el plasma materno de mu-jeres con preeclampsia que ocasionarían disfunción endotelial.

Por estas razones, este grupo de investiga-ción diseñó un estudio de casos y contro-les, donde, utilizando la exposición a plas-ma materno de mujeres con preeclampsia y plasma de mujeres con gestaciones

de la preeclampsia pa-rece tener dos fases:

normotensas, se evaluaron los perfiles de expresión de genes en células endotelia-les humanas. El plasma se obtuvo en la semana 16 y 28 de gestación a partir de 12 mujeres, 6 que desarrollaron posterior-mente preeclampsia (casos) y 6 gestantes con embarazo normotenso, pareadas por edad, índice de masa corporal y paridad (controles).

Las células se incubaron en el plasma duran-te 24 horas, antes de aislar el ARN. Se com-paró la expresión de genes entre los dos momentos de edad gestacional (semana 16 y semana 28). Luego de realizar los análi-sis, se encontraron diferencias significativas en la expresión de 25 genes después de la incubación con plasma de las mujeres con-trol y un incremento en la expresión de 11 genes después de la incubación con plas-ma de las mujeres con preeclampsia (casos). De manera interesante se notó un aumen-to de 3,74 veces de la expresión del gen c-Fos (FOS: familia de genes de factores de transcripción) en las células incubadas con el plasma de los controles desde la semana 16 a la 28, mientras que en el otro grupo no se evidenció esta diferencia.

Así, los autores postulan que el plasma de mujeres con preeclampsia contiene facto-res que dan paso a disregulaciones en el FOS en las células endoteliales durante la gestación.

Estudios miográficos ex vivo han demostrado

que la gestación normal se asocia con una marcada

mejoría de la vasodilatación

dependiente de endotelio,

mientras que los vasos de mujeres con preeclampsia

presentan una respuesta

alterada a estímulos de

vasodilatación.

/ SINOPSIS


Título:

see it in 3d!: researchers examined structural links between the cardinal and uterosacral ligamentsrevista:Am J Obstet Gynecol 2012;207(5):437.e1-7.

Autores:Rajeev Ramanah, Mitchell B. Berger, Luyun Chen, Didier Riethmuller, John O. L. Delancey.

recibido:28 de febrero de 2012; revisado: 27 de julio de 2012; aceptado: 27 de agosto de 2012.

Este estudio se presentó en el Third Joint International Continence Society/International Urogynecological Association Conference, agosto de 2010, Toronto (Canadá).

Investigadoresevalúanlasconexionesestructuralesentrelosligamentoscardinalesyuterosacros:en3D

el soPorte • Imágenes coronales de cuatro mujeres diferentes que ilustran las uniones en-tre el ligamento cardinal y los órganos pélvicos.

• Región de la unión del ligamento cardi-nal a la pared pélvica.

• Ligamentos en vecindad del cérvix y la vagina superior.

• Uniones del ligamento uterosacro en imágenes axiales en cuatro sujetos diferentes.

De esta manera, a medida que el conoci-miento en la geometría de estos ligamen-tos crece, los modelos biomecánicos pue-den volverse más precisos, ayudando a un mejor entendimiento del complejo sistema biológico del piso pélvico. Las técnicas qui-rúrgicas para el prolapso de órgano pélvico podrían entonces “estar hechas a la me-dida” en concordancia con la orientación normal del soporte apical, lo que podría incidir en menor tasa de recurrencia y per-mitiría recrear tanto del piso pélvico nor-mal como sea posible.

Pese a que los resultados son interesantes, los autores sugieren análisis adicionales (aleatorizados, multicéntricos) dado el li-mitado número de pacientes incluidas en ambos tipos de estudio.

del útero y de la vagina su-perior es uno de los factores

críticos de causa de prolapso de órgano pélvico. Este soporte se provee median-te los ligamentos cardinales y uterosacros. Aunque los especímenes de disección cada-vérica han arrojado información anatómi-ca útil al respecto, los artefactos y la edad de los especímenes no colaboran con una evaluación de alta precisión. La resonancia magnética moderna lo ha hecho posible, generando herramientas para análisis in situ de casos con alteraciones o no del piso pél-vico. La identificación de estas estructuras y los detalles de los ligamentos han sido des-critos en artículos anteriores, sin embargo, las características estructurales principales de las uniones del ligamento cardinal y su relación con el ligamento uterosacro no han sido totalmente establecidas.

Para ellos, los autores utilizaron 20 set de imágenes de resonancia magnética (cortes trasversales) y modelamiento en 3D. Fru-to de este trabajo, se muestran esquemas anatómicos de alto nivel con respecto de:

• Modelamiento 3D del ligamento cardi-nal y uterosacro (orientado en relación con planos coronales y axiales).

• Vista coronal de los ligamentos.

A medida que el conocimiento en la geometría de estos ligamentos crece, los modelos biomecánicos pueden volverse más precisos, ayudando a un mejor entendimiento del complejo sistema biológico del piso pélvico.

Febrero 2013 17

Título:

Pelvic muscle strength after childbirthrevista:Obstet Gynecol 2012;120(5):1021-8.

Autores:Sarah Friedman, Joan L. Blomquist, Joann M. Nugent, Kelly C. McDermott, Álvaro Muñoz, Victoria L. Handa.

Correspondencia:[email protected]

Fortalecimientodelosmúsculos pélvicosdespuésdelparto

VArios estudios músculos y las alteraciones del piso pélvico en esta población luego de 6 a 11 años después del primer parto.

Se incluyeron 666 mujeres, en quienes se evaluó la fortaleza muscular por medio de un perineómetro. Los desenlaces del músculo pélvico incluyeron:• Incontinencia de estrés.• Vejiga hiperactiva.• Incontinencia anal.• Síntomas de prolapso.

Estos desenlaces se evaluaron mediante un cuestionario validado. El soporte de los órganos pélvicos se evaluó mediante el sis-tema Pelvic Organ Prolapse Quantification.

En comparación con mujeres que tuvie-ron todos sus hijos por cesárea, el pico de fortaleza muscular y la duración de la con-tracción se encontraron reducidos entre las mujeres con antecedente de parto vaginal: 39 cm de H2O versus 29 cm de H2O, p < 0,001.

La fortaleza del musculo pélvico se en-contró disminuida en quienes se presen-taba antecedente de parto con fórceps: 17 cm de H2O, p < 0,001. Tras el parto vaginal, la reducción de la fuerza de los músculos pélvicos se asoció con sínto-mas de incontinencia anal (p = 0,028) y prolapso de órgano pélvico al examen (p = 0,025). Estas asociaciones no se ob-servaron en mujeres que tuvieron parto por cesárea exclusivamente.

pequeños en mujeres posparto han demostra-

do que la fuerza de los músculos pélvicos es menor después de un parto vaginal en comparación con un parto por cesárea. La influencia de otros factores relacionados no ha sido estudiada. La función de los músculos pélvicos es un desenlace po-tencialmente importante del parto, dado que su debilidad se asocia con alteracio-nes del piso pélvico. Por ejemplo, el for-talecimiento de los músculos pélvicos se recomienda para reducir la incontinencia urinaria en el período posparto, y luego en el transcurso de la vida. Estudios de corte transversal han sugerido asociacio-nes entre la incontinencia urinaria y la de-bilidad de los músculos pélvicos, mientras que la incontinencia anal no parece estar relacionada con esta.

Los trabajos que han evaluado el forta-lecimiento de los músculos pélvicos y el prolapso de órgano pélvico han arrojado resultados discordantes. Es por esto por lo que este estudio fue llevado a cabo. Se estimó el efecto del parto vaginal y otras variables obstétricas sobre la fuerza del musculo pélvico, medida luego de 6 a 11 años del primer parto vaginal.

En el escenario de un estudio de cohorte longitudinal de salud materna, se evaluó la fuerza de los músculos pélvicos. El objetivo fue identificar variables obstétricas asocia-das con dicha fuerza. También se investi-gó la asociación entre la fortaleza de los

El fortalecimiento de los músculos pélvicos se recomienda para reducir la incontinencia urinaria en el período posparto, y luego en el transcurso de la vida.

/ SINOPSIS


Título:

trends in surgical mesh use for pelvic organ prolapse from 2000 to 2010revista:Obstet Gynecol 2012;120(5):1105-15.

Autores:Lisa Rogo-Gupta, Larissa V. Rodríguez, Mark S. Litwin, Thomas J. Herzog, Alfred I. Neugut, Yu-Shiang Lu, Shlomo Raz, Dawn L. Hershman, Jason D. Wright.


Tendencias en el uso de mallas quirúrgicas para prolapsodeórganopélvicodesdeelaño2000al2010

el ProlAPso incremento del empleo de malla quirúrgica, se conoce poco sobre los patrones de uso o los factores que in-fluencian su utilización. Por estas razones, el objetivo de este estudio fue el de examinar el uso de malla quirúrgi-ca para la reparación de prolapso de órgano pélvico en la última década y determinar los factores que, poten-cialmente, influencian su uso (paciente, hospital, facto-res quirúrgicos, publicaciones de seguridad al respecto, etc.) en los Estados Unidos.

Se utilizó la base de datos Health Care Quality and Re-source Utilization de los Estados Unidos. Entre 273.275 mujeres de la cohorte, 64.968 fueron sometidas a inter-venciones con malla quirúrgica (23,8%). Con respecto a su uso, se determinó:• La concurrencia de cirugía por incontinencia fue

el factor predictor más fuerte: OR 9,95; IC 95%: 9,70-10,21.

• El uso de la malla se incrementó del 7,9% en el año 2000 al 32,1% en el 2006, y declinó ligeramente al 27,5% en el 2010.

• En las mujeres sin incontinencia, el uso de malla au-mentó del 3,3% en el año 2000 al 13,5% en el 2006, y permaneció estable en el 12,6% para el 2010.

• Los cirujanos de intermedio y alto volumen fueron los que presentaron mayor probabilidad de utilizar malla (versus los cirujanos de bajo volumen): OR 1,53; IC 95%: 1,44-1,62 y OR 2,74; IC 95%: 2,58-2,92, respectivamente.

• En comparación con las mujeres tratadas por gine-cólogo, aquellas intervenidas por urólogo presen-taron tres veces mayor posibilidad de ser someti-das a reparación de prolapso con malla (IC 95%: 3,09-3,66).

• Las mujeres de raza negra mostraron una probabili-dad 27% menor de ser sometidas a intervenciones de reparación con malla (OR 0,73; IC 95%: 0,66-0,82).

de órgano pélvico y la incontinencia uri-naria son unas de las patologías crónicas

más prevalentes en la mujer. Se estima que afecta a cer-ca del 25% de mujeres en los Estados Unidos. Aunque existen varios tratamientos no quirúrgicos, el 11% de mujeres son sometidas a cirugía. Sin embargo, incluso luego de la cirugía, hasta un tercio de pacientes presen-tan recurrencia de síntomas y requieren procedimientos adicionales.

La malla quirúrgica se ha promovido para el tratamiento de prolapso de órgano pélvico a fin de mejorar los des-enlaces a largo plazo de manera similar al uso de malla para reparación de hernias. La primera malla para el tra-tamiento de la incontinencia urinaria recibió aprobación por parte de la FDA en 1996, mientras que la primera para el prolapso ocurrió en el 2001.

La mayoría de estudios que han evaluado las mallas han sido de pequeñas dimensiones y demostrado mejorías en desenlaces anatómicos a corto plazo. Desde el 2004, un gran número de sociedades científicas han anuncia-do la necesidad de contar con mayor evidencia para de-terminar el uso apropiado de las mallas quirúrgicas.

A pesar de los datos iniciales en octubre del 2008, la FDA publicó una notificación para los profesionales de la salud con respecto a que había recibido más de 1.000 reportes de complicaciones asociadas al uso de mallas, algunas de las cuales no eran sujetas de corrección qui-rúrgica. En el 2011, la FDA liberó dos nuevas comunica-ciones resaltando las preocupaciones con respecto a la seguridad de las mallas quirúrgicas.

De esta forma, el uso de mallas quirúrgicas para la repa-ración de prolapso de órgano pélvico se ha tornado en un gran tema de salud pública. Pese a los reportes del

Febrero 2013 19

Título:

transabdominal amnioinfusion for preterm premature rupture of membranes: a systematic review and metaanalysis of randomized and observational studiesrevista:Am J Obstet Gynecol 2012;207(5):393.e1-11.

Autores:Shay Porat, Hagai Amsalem, Prakesh S. Shah, Kellie E. Murphy.

Presentado como póster en 32nd Anual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine, Dallas, Febrero 6-11, 2012.

Amnioinfusióntrasabdominalparaelmanejodelarupturaprematurademembranaspretérmino:revisiónsistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados y observacionales

lA ruPturA instituciones). Inicialmente la amnioinfusión se probó para reducir las desacelaraciones intraparto. Luego se sugirió como trata-miento para prolongar el período de laten-cia y prevenir las secuelas de oligohidram-nios en la ruptura prematura de membranas pretérmino. Se han descrito vías trascervical y trasabdominal; esta última con ventajas en términos de menor riesgo de infección.

Este trabajo revisó el estado del arte de esta técnica, separando análisis de datos de estudios aletarorizados y datos de es-tudios observacionales. Las variables pri-marias de la búsqueda fueron período de latencia y tasa de mortalidad perinatal. Se hallaron 4 estudios observacionales (n = 147) y 3 aleatorizados (n = 165). • En el análisis combinado, el período de

latencia fue 14,4 (rango 8,2 a 20,6) y 11,41 (rango -3,4 a 26,2) días más en los grupos de amnioinfusión en los es-tudios observacionales y aleatorizados respectivamente.

• Las tasas de mortalidad perinatal se re-dujeron en los grupos de tratamiento con amnioinfusión, tanto en los estu-dios observacionales (odds ratio, 0,12; IC 95% 0,02-0,61) como en los aleatoriza-dos (odds ratio, 0,33; IC 95% 0,10-1,12).

Así, estos datos sugieren que la técnica pue-de mejorar las tasas de morbimortalidad por ruptura prematura de membranas pretérmi-no, sin embargo, se precisa de estudios alea-torizados adecuadamente diseñados para definir el rol definitivo de esta intervención.

prematura de membranas pre-término es una complicación

hallada en cerca del 3% de todas las ges-taciones. Es una causa significativa de morbimortalidad neonatal, debido princi-palmente al nacimiento pretérmino. La fal-ta de líquido amniótico puede dar paso a hipoplasia pulmonar, infección y deformi-dades articulares restrictivas. La corioam-nionitis afecta adversamente el pronóstico neonatal en todas las edades gestacionales y precisa de un parto sin demora.

El abordaje estandarizado para el manejo de la ruptura prematura de membranas pretérmino incluye tratamiento antibiótico y corticoides entre la semana 24 y 32. El parto se hace urgente cuando coexiste evi-dencia clínica de corioamnionitis o distress fetal.

A pesar de la alta frecuencia de esta condi-ción, aún existe controversia con respecto del manejo óptimo. Recientemente se han probado diferentes estrategias para reducir la tasa de morbimortalidad, incluyendo:• Aplicación de fibrina intracervical.• Amnioparche.• Oclusión traqueal endoscópica para el

feto.• Tratamiento antioxidante.• Esponja de gelatina.• Tratamiento con progesterona.

Ninguna de estas estrategias ha demos-trado consistentemente ser efectiva, re-producible o aplicable (para la mayoría de

La falta de líquido amniótico puede dar paso a hipoplasia pulmonar, infección y deformidades articulares restrictivas.

/ SINOPSIS


Título:

is polycystic ovary syndrome another risk factor for venous thromboembolism? united states, 2003-2008revista:Am J Obstet Gynecol 2012;207(5):377.e1-8.

Autores:Ekwutosi M. Okoroh, W. Craig Hooper, Hani K. Atrash, Hussain R. Yusuf, Sheree L. Boulet.


¿Elsíndromedeovariopoliquísticoesotrofactor de riesgo para tromboembolismo venoso? DatosdelosEstadosUnidos2003-2008

el tromboembolismo

de planes de salud en todos los Esta-dos Unidos. El análisis se restringió a mujeres de 18 a 45 años. 12.171.830 mujeres fueron elegibles, y, de ellas, 23.941 (0,20%) presentaron trom-boembolismo venoso. Para definir el fenotipo del síndrome de ovario poliquístico, se identificaron cuatro condiciones:• Hiperandrogenismo clínico y dis-

función ovulatoria o menstrual.• Hiperandrogenismo y ovario

poliquístico.• Disfunción ovulatoria o mens-

trual (o ambas) y ovario poliquístico.

• Hiperandrogenismo clínico, dis-función ovulatoria o menstrual, o ambas, y ovario poliquístico.

venoso es una condición cró-

nica que incluye trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. Luego del infarto al miocardio y del ACV, esta condición es la tercera en frecuencia a nivel cardiovascular en la población general. Sus factores de riesgo son genéticos y adquiridos. Entre el 26 y 47% de los episodios de primera vez es de etiología des-conocida, aunque el síndrome de ovario poliquístico se ha planteado como una condición predisponen-te. Este síndrome se asocia con in-cremento inducido por insulina del inhibidor del activador de plasminó-geno (PAI-1), el cual es un potente inhibidor de la fibrinólisis. Otros es-tudios han encontrado asociación entre esta patología y factores de riesgo para enfermedad coronaria.

Este estudio buscó determinar la pre-valencia de tromboembolismo veno-so en mujeres con síndrome de ova-rio poliquístico (versus mujeres sin la patología) y establecer la asociación entre las dos condiciones. Se utilizó la base de datos Thomson Reuters Mar-ketScan Commercial, comprendien-do datos desde el 2003 al 2008, que contempla información longitudinal

Las mujeres sin síndrome de ovario poliquístico se definían como aque-llas que no presentaban ninguno de estos cuatro fenotipos. Los resul-tados fueron muy interesantes. La prevalencia de tromboembolismo venoso por 100.000 fue de:• 374,2 para el grupo de mujeres

con el síndrome.• 193,8 para el grupo de mujeres

sin el síndrome.

En comparación con las mujeres sin la patología, aquellas que presenta-ban el síndrome de ovario poliquís-tico tuvieron mayor probabilidad de desarrollar tromboembolismo venoso:• 18-24 años: OR ajustado 3,26

(IC 95%: 2,61-4,08)• 25-34 años: OR ajustado 2,39

(IC 95%: 2,12-2,70)• 35-45 años: OR ajustado 2,05

(IC 95%: 1,84-2,38)

Se encontró una asociación protecto-ra con el uso de anticonceptivos orales para las mujeres con el síndrome (OR 0,8; IC 95%: 0,73-0,98). De esta for-ma, el síndrome de ovario poliquístico puede ser una condición predispo-nente para tromboembolismo veno-so, especialmente en mujeres jóvenes.

Luego del infarto al miocardio y del ACV, el tromboembolismo venoso es la tercera condición en frecuencia a nivel cardiovascular en la población general. Sus factores de riesgo son genéticos y adquiridos.

Febrero 2013 21

Título:

evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinionrevista:Fertil Steril 2012;98(5):1103-11.

Autor:American Society for Reproductive Medicine

Evaluación y tratamiento de la paciente conabortorecurrente:opinióndecomité

el Aborto Para el caso del síndrome antifosfolípido, se diagnostica si algunos de los siguientes criterios clínicos y uno de los paraclínicos se presentan:

Criterios clínicos

• Trombosis vascular• Antecedente de embarazo mórbido:

– Una o más muertes inexplicadas de fetos morfo-lógicamente normales después de 10 semanas de gestación, por ultrasonido o examen directo del feto.

– Uno o más nacimientos de neonatos prematuros morfológicamente normales antes de la semana 34 debido a eclampsia o eclampsia severa o por insu-ficiencia placentaria de características reconocidas.

– Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de la semana 10 con anoma-lías anatómicas u hormonales en la madre, con exclusión de causas cromosomales maternas y paternas.

Criterios paraclínicos

• Anticoagulante lúpico presente en plasma en dos o más ocasiones, con un intervalo de al menos 12 se-manas, o

• Anticuerpo anticardiolipina de IgG o IgM en suero o plasma presente en títulos medios a altos (> 40 GPL o MPL o > percentil 99) en dos o más ocasiones, al menos con un intervalo de 12 semanas, o

• Anticuerpo antiglicoproteína-I b2 de IgG y/o isotipo IgM en suero o plasma (en títulos mayores que el per-centil 99) presente en dos o más ocasiones, con un intervalo de al menos 12 semanas.

Esta publicación también describe los factores ana- tómicos, trombofilias, infecciones, factores hormonales y metabólicos, factores masculinos, fisiológicos, facto-res aloinmunes, medioambientales y ocupacionales.

clínicamente reconocido es una condición frecuente que ocurre entre el 15 y 25% de

los embarazos. La mayoría de las pérdidas espontáneas antes de las 10 semanas obedece a errores cromosoma-les como trisomía, monosomía o triploidía. En contraste, las pérdidas recurrentes corresponden a una alteración distinta, definida por dos o más embarazos perdidos (clí-nicamente). Se estima que menos del 5% de mujeres experimentarán dos abortos consecutivos, y solo el 1% experimentará 3 o más. En el 50% de los casos, se hará un diagnóstico presuntivo con tratamiento en este tipo de pacientes.

Dentro de las causas sospechosas de abortos recurren-tes se encuentran:• Citogenética• Síndrome aPL (anticuerpos antifosfolípidos)• Anatómicas• Hormonales o metabólicas• Infecciosas• Factores fisiológicos del hombre• Aloinmune• Ambientales, ocupacionales o hábitos personales

De los productos de la concepción examinados, aproxi-madamente el 60% de las pérdidas tempranas se aso-cian a anomalías cromosomales esporádicas, trisomías primarias principalmente, que están en parte relaciona-das con la edad. En las pérdidas con cariotipo normal, se han descrito anormalidades morfológicas en el feto, diagnosticadas mediante embrioscopia transcervical en el 18% de pacientes. El riesgo de aborto esporádico en-tre la semana 6 y 12 en mujeres menores de 35 años es del 9 al 12%. El riesgo se incrementa en mujeres mayo-res de 35 años debido al marcado aumento en la inci-dencia de trisomías. En las mujeres de 40 años o más, la tasa de aborto esporádico alcanza el 50%. El riesgo de aneuploidía es menor en todos los grupos etarios entre las mujeres con aborto recurrente en comparación con aquellas que experimentan abortos espontáneos.

/ SINOPSIS


Título:

the clinical relevance of luteal phase deficiency: a committee opinionrevista:Fertil Steril 2012;98(5):1112-7.

Autor:The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine


Relevanciaclínicadeladeficienciade lafaselútea:opinióndecomité

dAdA lA imPortAnciA varias variables fisiológicas, las cuales deben tenerse en cuenta.

• Niveles de progesterona. En ausencia de embarazo, los picos de niveles de progesterona se encuentran 6 a 8 días después de la ovulación, por lo cual su determinación requiere establecer el momento de la ovulación.

• Biopsia endometrial.• ¿Si el diagnóstico no es posible, el trata-

miento para la insuficiencia lútea es adecuado?

• Inducción de la ovulación.• Tratamiento con progesterona.• Tratamiento con hCG.

Dentro de las conclusiones de la revisión se encuentran: a) la función lútea anor-mal puede ocurrir como resultado de una condición médica; las mujeres infértiles deben ser evaluadas en búsqueda de al-teraciones, con el objetivo de que reciban tratamiento apropiado de las condiciones identificadas; b) no existen pruebas diag-nósticas para la insuficiencia de la fase lútea con altos niveles de confiabilidad en el contexto clínico.

El papel de la temperatura corporal basal, los niveles de progesterona lútea, la biopsia endometrial y otros estudios no han sido establecidos; c) ningún tratamiento para la insuficiencia de la fase lútea ha demostrado mejorar los desenlaces del embarazo en ci-clos naturales no estimulados; d) no hay un rol comprobado de la adición de progestero-na o hCG para el soporte lúteo una vez se ha instaurado el embarazo.

de la producción de progesterona para

la implantación y las etapas iniciales de la gestación, el potencial de las alteraciones ováricas como causa de infertilidad o inte-rrupción del embarazo parece ser plausible (insuficiencia para mantener un endome-trio secretor funcional para permitir una implantación normal y el crecimiento del embrión). Se ha planteado que la deficien-cia en la fase lútea también se asocia con:• Infertilidad• Pérdidas en el primer trimestre• Ciclos cortos• Manchado premenstrual• Anorexia y alteraciones alimentarias• Ejercicio excesivo• Estrés• Obesidad• Síndrome de ovario poliquístico• Endometriosis• Envejecimiento• Disfunción tiroidea• Hiperprolactinemia

Este artículo de revisión se dirige a discutir las controversias con respecto al diagnósti-co y al potencial tratamiento de la deficien-cia de la fase lútea:• Condiciones médicas con potencial im-

pacto sobre la función de la fase lútea. • Obesidad. La pulsatibilidad de la LH y los

metabolitos urinarios de progesterona en mujeres obesas se han encontrado alterados.

• Envejecimiento ovárico. • Diagnóstico. Las pruebas diagnósticas

se influencian por y están basadas en

En ausencia de embarazo, los picos de niveles de progesterona se encuentran 6 a 8 días después de la ovulación, por lo cual su determinación requiere establecer el momento de esta.

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