Síndrome Pulmonar por Hantavirus ANLIS “Dr. C. G. Malbrán” Bioq. Gabriela Braidot Bioq. Lorena...
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Síndrome Pulmonar por Síndrome Pulmonar por HantavirusHantavirus
ANLIS “Dr. C. G. Malbrán”ANLIS “Dr. C. G. Malbrán”Bioq. Gabriela BraidotBioq. Gabriela Braidot
Bioq. Lorena IbarraBioq. Lorena IbarraBioq. Estefanía BiondiBioq. Estefanía Biondi
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Primavera de 1993
Notificación al CDC
Síntomas y signos particulares Enfermedad viral
¡ UN NUEVO HANTAVIRUS !
¿ Una nueva enfermedad ?
Brote de enfermedad respiratoria grave en Four Corners
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HANTAVIRUSHANTAVIRUS
Transmitido por roedores
OBJETIVO
¿ Una nueva enfermedad ?
Atrapar a todo tipo de roedores en la región de Four Corners
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Peromyscus maniculatus
Principal reservoriodel nuevoHantavirus
¿ Una nueva enfermedad ?
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
CDC Aislamiento del nuevo Hantavirus
Virus Sin
Nombre
Nueva enfermedad
SPH no es realmente una nueva enfermedad !!!!
¿ Una nueva enfermedad ?
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Familia Bunyaviridae
Género BunyavirusGénero HantavirusGénero NairovirusGénero PhlebovirusGénero Tospovirus
Virus esféricos , con un diámetro de 90 a 120 nm
Aspectos virológicos
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Aspectos virológicosEstructuradel virus
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Para que un nuevo aislamiento sea considerado una especie dentro del género, debe presentar diferencias de al menos 4 veces el título de Acs
con las especies previamente identificadas mediante la técnica de seroneutralización, así como diferencias en la secuencia de aa de la
nucleoproteína, G1 y G2, de al menos el 7%.
ICTV establece como criterios taxonómicos :
Especie de roedor que actúa como reservorio principal
Ausencia de reordenamiento de segmentos genómicos
Aspectos virológicosClasificación
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Hantaan
Dobrava
Seoul
Puumala
Sin Nombre
New York
Bayou
Black Creek Canal
Andes
FHSR
NE
SPH
Murinae
Arvicolinae
Sigmodontinae
FAMILIA MURIDAE
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Infección crónica y asintomática
Eliminación de virus por orinasalivaheces
ReservorioTransmisión
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Transmisión
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Fiebre hemorrágica con síndrome renal
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Dos grandes síndromes:
Enfermedades humanas
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Factores de riesgo
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Hantavirus en el mundo
FHSR
FHSR
SPH
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Hantavirus en América
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Hantavirus en América
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Se han aislado 4 especies virales diferentes Andes (Oligoryzomys longicaudatus ) Bermejo (Oligoryzomys chacoensis) Maciel (Necromys benefactus) Pergamino (Akodon azarae)
Virus Andes comprende por lo menos 5 linajes diferentes :
AND Nort (ex Orán) en Salta y Jujuy AND Cent Bs As (ex Hu 39694) AND Cent Lec (ex Lechiguanas) AND Cent Plata (Argentina y Uruguay)
¿ Qué pasa en nuestro país ?
AND Sout (sur de Argentina y Chile)
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
¿ Qué pasa en nuestro país ?
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
¿ Qué pasa en nuestro país ?
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
25
20
15
10
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CENTRO NORTE ANDINA
Distribución de casos de SPH , según meses del año de inicio de los síntomas . Argentina , 1991 - 2002
Fuente : Dto de Zoonosis . MSN% de casos
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Distribución de casos de SPH , notificados por año , según regiones . Argentina , 1991 - 2002
Departamento Fuente de Zoonosis . MSN
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Hantavirus
Integrinas 3
Células target Células endoteliales
Macrófagos
Patogenia
Rc celular
Células endoteliales
Macrófagos
Plaquetas
Función mediar Adhesión célula-célula
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Glicoproteínas de envoltura G1 y G2
Endocitosis de partícula viral (endosoma)
Fusión del virión con la membrana del endosoma
Nucleocápsides son liberadas al citoplasma
Integrinas 3
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
En citoplasma
Proteína L (replicasa/transcriptasa)
Segmentos S , L y M
ARNm
Proteína N
ARNm
Proteína L
ARNm
Glicoproteínas
Traducción en ribosomas libres
Ribosomas asociados al RER
G1 y G2 : son transportadas hacia el Golgi donde son glicosiladas
Segmentos genómicos hijos
Proteína N se asocia a genomas hijos
Nucleocápsides
Segmentos genómicos ARN
Intermediario ARN polaridad +
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Nucleocápsides se asocian a Glicoproteínas insertadas en la membrana del Golgi
Endocitosis hacia el interior del Golgi
Viriones son transportados en vesículas secretorias hacia la membrana plasmática
Sin producir destrucción celular
Son liberados por exocitosis
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Células endoteliales NO muestran efecto citopático
NO se observa disrupción del Endotelio por microscopía óptica
Microscopía electrónica : alteración de las uniones intercelulares
Aumento de Permeabilidad Capilar
Replicación viral a nivel del endotelio No explica
Respuesta Inmunológica desencadenada por el virus
DAÑO
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
A nivel pulmonar
Producen mediadores inflamatorios : FNT , óxido nítrico y diversas citoquinas
Contribuyen al daño vascular
mediado por Respuesta Inmune celular
Infiltrado mononuclear
Linfocitos T y macrófagos
Permeabilidad capilar
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Trombocitopenia aguda
Hantavirus Integrinas 3 presentes en membrana plaquetaria
Mecanismo aún no esclarecido
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Virus Andes
Replica principalmente en Endotelio pulmonar y cardíaco
Pulmón Extravasación de líquido plasmático hacia
Intersticio
Alvéolos
Espacio pleural
Hipovolemia Hipotensión
Disminución del Intercambio gaseoso Hipoxia
EDEMA PULMONAR no cardiogénico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Corazón Edema intersticial
Infiltrado mononuclear discreto
Microhemorragias
Bazo, ganglios linfáticos, hígado, otros
Infiltrado mononuclear escaso
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Período de incubación
Fase prodrómica
Fase cardiopulmonar
Fase de convalescencia
Cuadro Clínico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Variable
2 a 45 días
Período de incubación
Promedio : 2-3 semanas
Cuadro Clínico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Duración : 1 – 6 días ( hasta 15 días)
Comienzo AGUDO
Fiebre alta ( > 38.3 ºC)
Mialgias
Cefalea
Compromiso del estado general
Fase prodrómica
Cuadro Clínico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
50% casos : naúseas , vómitos y dolor abdominal
Tos seca (30 % casos)
Inyección conjuntival (18 % casos)
Diarrea es poco frecuente
Fase prodrómica
Ausencia de signos de compromiso de vía aérea superior
No se observan lesiones enantemáticas ni exantemas
Petequias : son raras
Cuadro Clínico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Alteraciones hematológicas y de otros parámetros de laboratorio que orientan al diagnóstico
Hemograma
Trombocitopenia aguda
Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda
Inmunoblastos ( mas de 10 % en el frotis)
Fase prodrómica
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Alteraciones hematológicas y de otros parámetros de laboratorio que orientan al diagnostico
Hemograma
Trombocitopenia aguda
Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda
Inmunoblastos ( mas de 10 % en el frotis)
Fase prodrómica
Aumento del Hematocrito por hemoconcentración
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Tetrada : Trombocitopenia
Leucocitosis
Hemoconcentración
Presencia de Inmunoblastos
Presente en 100 % de casos graves
95 % de casos con evolución benigna
Se presenta sólo excepcionalmente en otras patologías
Fase prodrómica
Sugiere fuertemente un SPH
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Suele haber aumento de transaminasas y de CPK
Aumento de LDH como respuesta inespecífica a la injuria pulmonar
Eritrosedimentación : Normal o levemente aumentada
Fase prodrómica
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Difícil de distinguir de otras Enfermedades virales
Antecedente epidemiológico de exposición a roedores o situaciones de riesgo
Ausencia de síntomas a nivel de vía aérea superior
Presencia de alteraciones hematológicas descriptas
Orientan al diagnóstico del SPH
Fase prodrómica
Síndrome gripal
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Al 4º día paciente empeora súbitamente
Entre 2-15 días de iniciada la fase prodrómica
Duración : 2-10 días
Sumamente crítica . Elevado índice de mortalidad
Fase cardiopulmonar
Insuficiencia Respiratoria
Disnea progresiva
Taquipnea
Taquicardia
Tos irritativa al inicio, luego productiva
sin hemoptisis ni aspecto purulento
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Permeabilidad Capilar
EDEMA PULMONAR no cardiogénico
HIPOXIA
HIPOTENSION
Frecuencia Cardíaca
Shock cardiogénico por depresión miocárdica
Insuficiencia respiratoria
Lleva a la muerte en 24-48 hs
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Radiografía de tórax
Infiltrados intersticiales bilaterales de predominio basal. Pueden ser unilaterales.
Pueden observarse imágenes difusas debidas a la presencia de líquido intraalveolar
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Cumple con criterios clínicos del Síndrome de distress respiratorio agudo
Lesión propia de pulmones
Se establece en forma AGUDA
Infiltrados “difusos” y bilaterales
Mecánica pulmonar está severamente afectada
Fase cardiopulmonar
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
SPH causado por virus Sin Nombre
NO cursa con trastornos hemorrágicos ni con compromiso renal
SPH causado por virus Andes
Cursa con trastornos hemorrágicos
30-70 % casos Cursa con compromiso renal
30-50 % casos creatinina plasmática
6 % casos Insuficiencia renal que requiere hemodiálisis transitoria
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Fase prodrómica
Evolución sin complicaciones pulmonares
sin hipotensión
radiografía de tórax normal
Fase cardiopulmonar típica
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Antivirales (Ribavirina)No es útil en Fase Cardiopulmonar
Podría ser eficaz en Fase Prodrómica No hay estudios que lo demuestren Uso empírico no está recomendado
Tratamiento
Corticoides Mejor evolución en pacientes que recibieron terapia con corticoides
No existe evidencia suficiente acerca de su utilidad
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Pacientes en Fase prodrómica o con Enfermedad leve
Deben ser hospitalizados
Monitoreo de: funcionalidad respiratoria , hemodinámica, hemograma y laboratorio de rutina
Pacientes con compromiso respiratorio, infiltrados en Rx de tórax, tétrada hematológica
Deben ser internados en Unidad de Cuidados Intensivos
sintomáticoTratamiento
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Manejo cuidadoso de reposición hídrica
Aporte de fluidos aumenta la gravedad del Edema Pulmonar
Asistencia respiratoria mecánica en caso de Insuficiencia respiratoria severa
Es recomendable el uso de fármacos vasoactivos
Monitoreo de la Oxigenación, del balance de líquidos y la presión arterial
Tratamiento
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Factores de mal pronóstico asociados a 100 % de mortalidad
Pa O2/Fi O2 50 mmHg
Shock cardiogénico con Indice cardíaco < 2.5 L/min/m2
Lactato en sangre > 4 mmol/l
Aparición de taquicardia o fibrilación ventricular y disociación electromecánica
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Progresión de la enfermedad es rápidaCuando cesan los mecanismos del escape capilar
Manejo adecuado de la hipoxia y la administración de líquidos
Ausencia de factores de mal pronóstico
Edema se reabsorbe
Poliuria importante
La recuperación es completa en mayoría de casos
Evolución
Fase de recuperación
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Riesgo bajoObservación dte 24 hs
Investigar otras causas
Riesgo altoRx de Tx
Oximetría
Hemograma
Resultados normales
Observación dte 24 hs
Repetir
Resultados alteradosHospitalización
Estudios etiológicos
Fiebre 38,3ºCy mialgias
Evaluación de riesgo epidemiológico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Diagnóstico diferencial
Neumonías adquiridas en la comunidad
Otras causas de SDRA (ej Sepsis)
Leptospirosis
Fiebre Hemorrágica Argentina (virus Junín)
Dengue hemorrágico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Diagnóstico
Medidas preventivas
URGENCIA
Evitar brote
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Serología
Ig M / Seroconversión o de IgG
Dirigida hacia proteínas estructurales: Nucleoproteína N y glicoproteínas G1 y
G2
Diagnóstico
IgMIg A
IgG
Incicio de síntomas
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
ELISA
Nucleoproteína N recombinante del Virus Andes
Respuesta fuerteTempranaPerdurable
Ag
Reactividad cruzada Sensibilidad
Ag control negativo Nucleoproteína Nr expresada en el marco inverso de lectura
Diagnóstico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Detección de Ag Inmunohistoquímica
Detección de genoma viral Nested RT- PCR
Otros métodos
Diagnóstico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Nested RT-PCR
Detecta genoma desde pocos días antes del comienzo de los síntomas h/ 20-30 días después
Utilidad:Diagnóstico en casos especiales:
Inmunosuprimidos Pacientes fallecidos
Definir el genotipo viral por secuenciación.
Diagnóstico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
MuestrasDiagnóstico
SUERO Fase aguda
/Fase de convalescencia
ELISA Nested RT-PCR
COÁGULO
Inmunohistoquímica
Tejido fijado en formol buffereado Tejido en parafina
Transporte y conservaciónSuero: 4ºC / -20ºCTejidos /coágulo: -70ºC
Sangre enteraTejidos
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Bioseguridad
Suero Laboratorio de Nivel de Bioseguridad 2
Tejidos RoedoresCultivo viral
Laboratorio de Nivel de Bioseguridad 3
Diagnóstico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Muestras
FICHA EPIDEMIOLGICA
Datos del pacienteSitio de hospitalizaciónFecha del comienzo de los síntomasFecha de obtención de la muestraManifestaciones clínicas más importantesResultados de Laboratorio
Diagnóstico
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Prevención y control
Naturaleza
Vacuna
Evitar el contacto con roedores y sus
excretas
Factores de riesgo
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Prevención y control
¿Cómo eliminar la infestación?
Evitar infestación de viviendas, sitios de recreo y trabajo
1
2
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Proteja las fuentes de abastecimiento de agua.
Elimine malezas y arbustos en un radio de 30 m de la casa.
Tape los agujeros de la casa (de 0.5 cm o >) con materiales resistentes.
Proteja los alimentos en envases herméticos.
Deposite basura en recipientes con tapa.
Mantenga trampas contra ratones donde se guarden alimentos.
¿Cómo evitar infestación de viviendas?
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Evitar infestación
No eliminar depredadores
naturales
Prevención y control
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
¿Cómo eliminar la infestación?
¿Cómo realizar el trampeo?
¿Rodenticidas?
¿Cómo limpiar áreas contaminadas?
Prevención y control
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Eliminación de la infestación
Trampas de resortes automáticas que ocasionen la muerte de los roedores.
¿Cómo realizar el trampeo?
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Solo si el número de roedores es muy alto (trampa cubierta con cebo).
Seguir instrucciones del producto.
Utilizar antes un insecticida para control de plagas.
¿Rodenticidas?
Eliminación de la infestación
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
¿Cómo limpiar áreas contaminadas?
1 2 Ventilar los lugares cerrados30 minutos.
3
No barrer en seco. Humedecer anteslos pisos con lavandina. Limpiar con lavandina y/o detergente TODO lo expuesto al roedor.
Extraer los roedores de sus trampas.Rociarlos bien con un desinfectante.Colocarlos en una doble bolsa sellada. Lo mismo sus desechos. Enterrarlos de 0,5 a 1 metro de profundidad o quemarlos.
4
5 Lavar con agua caliente ropa personal y de cama contaminadas y secar al sol.
Lavar los guantescon lavandina
Guantes
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
¿Cómo eliminar la infestación?
Viviendas ocupadas con personas con infección confirmada
¿Qué pasa con...?
Precauciones especiales
Viviendas con gran infestación
Personas que manipulen o estén expuestas aroedores
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Precauciones especiales
Overoles
Botas de goma
Guantes de goma o plástico
Visores protectores
Mascarilla con filtro HEPA
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Ante un caso sospechoso...
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Notificación Obligatoria
Autoridad Sanitaria local
Depto. de Epidemiología provincial
Dirección de Epidemiología (Ministerio de Salud y Acción Social)
ANLIS (Malbrán)
Médico tratante
Caso sospechos
o
Epidemiología
clínica
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Ante un caso sospechoso...
ANLIS (Malbrán)
Notifica los procedimientos a seguir
Confirmación
Caso Confirmad
oIgM +
o Aumento 4 veces de IgG
oNested-RT-PCR +
oInmunohistoquímica +
Caso sospechoso
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Ante un caso sospechoso...
ANLIS (Malbrán) Notifica los procedimientos a seguir:
Se envía Equipo de campaña (técnicos en roedores y epidemiólogos):
Entrenar trabajadores de salud locales Evaluar la casa y alrededores buscando evidencias de
roedores Realizar el trampeo sistemático en la casa y
alrededores
Seguimiento de los contactos
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
HistoriaAspectos virológicos
Epidemiología Patogenia
ClínicaDiagnóstico
Prevención y ControlConclusiones
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Transmisión aerosolización de excretas de roedores
Argentina Virus Andes Tres regiones endémicas Noroeste Centro Sur
América SPH
Asia y Europa FHSR
Síndrome Pulmonar por Hantavirus
Diagnóstico: EpidemiologíaTétrada hematológicaRadiologíaSerología
Prevención: Evitar contacto con roedores y sus excretas.
Cuadro clínico: Fase prodrómica Síndrome gripal Fase cardiopulmonar fase crítica Enfermedad de rápida progresión
Mientras tanto Mientras tanto en el bioterio en el bioterio
del Inst. del Inst. Malbrán...Malbrán...
¿Qué haremos esta noche Cerebro?
Lo mismo que hacemos todas
las noches Pinky.¡Tratar de conquistar
el mundo!