Síndrome ictérico

Definición

• Es la pigmentación amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina, un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina.Hiperbilirrubinemia: Anormalidades en formación,

transporte, metabolismo o excreción de la bilirrubina.

Definición

• El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL y puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 2 - 3 mg/dL.

• La ictericia se detecta primero en la esclera.• El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la

lengua• En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se

torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina.

Bilirrubina

• La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del grupo hemo.

• En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg. (200 a 300 mg).

• La bilirrubina es originada en un 80-85% por el metabolismo de la hemoglobina, mioglobina, citocromos y otras proteínas que contienen el grupo hemo. El 15% restante se debe a etritopoyesis ineficaz.

• Dos tercios de la bilirrubina se originan en el sistema reticuloendotelial del hígado y el resto en el bazo, médula ósea y capilares.

Proteínas con grupos hemoEritropoyesis ineficaz

Metabolismo del grupo hemo

• La bilirrubina es insoluble en agua, por lo que para ser excretada debe convertirse en hidrosoluble.

• La enzima microsomial hemo-oxigenasa oxida el hemo a biliverdina. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina.

• Luego la biliverdina reductasa, una enzima citosólica, cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina.

• Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica.

Metabolismo del grupo hemo

• La bilirrubina es captada por el hepatocito, donde se mantiene en solución unida a varias glutatión-s-transferasas.

En el hepatocito ocurre la conjugación.La bilirrubina se une a una o dos moléculas de ácido glucorónido para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivanemte, los cuales son muy hidrosolubles. (enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa). Los niveles de enzimas de la conjugación están reducidos en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta.

Metabolismo del grupo hemo

• La bilirrubina es excretada al canalículo biliar por un transportador dependiente de ATP llamado proteína resistente a multidrogas 2 (MRP2). Mutaciones en este transportador generan el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa.

• En el íleon terminal y cólon, la bilirrubina es desconjugada por beta glucoronidasas formando urobilinógeno.

• El urobilinogeno es oxidado a estercobilinógeno, el cual le da el color característico a las heces.

• Un 20% del urobilinógeno es reabsorbido en el íleon y colon y reexcretado con la bilis, lo cual se conoce como circulación enterohepática. Solo una pequeña porción es excretada en la orina.

Fisiopatología

• La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones:

• 1) Producción excesiva de bilirrubina• 2) Reducción de la captación hepática • 3) Alteraciones en la conjugación • 4) Reducción en la excreción hepática• 5) Alteración en el flujo biliar, intra y extrahepático.

Clasificación: según el sitio de afección Sitio Características

Prehepática Cuando la causa de la elevación es antes del hígado. Hay elevación de la bilirrubina indirecta

Hepática Falta de captación. (Síndrome Rotor)Falta de conjugación (Síndrome Gilbert, Crijer-Najjar)Falta de excreción (Síndrome Dubin- Johnson)

Post-hepática Alteraciones en conductos biliares. Predomina la bilirrubina directa.

Clasificación: Según el tipo de bilirrubina que predomina

Predominio de la bilirrubina no conjugadaAlteraciones prehepáticas• Sobreproducción: Hemólisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorción de grandes hematomas.• No suelen sobrepasar los 5 mg/dl de bilirrubina sérica total. Las pruebas bioquímicas se

encuentran normales.Alteraciones hepáticas• Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: • La rifampicina es un inhibidor competitivo del transportador de membrana de bilirrubina del hepatocito.

• Disminucion de la conjugación de la bilirrubina.• Ictericias del recién nacido (Cligler-Najjar, déficit congénito de enzima glucoronil transferasa).• Ictericias familiares no hemolíticas: Síndrome de Gilbert : déficit parcial de la actividad de la glucoronil

transferasa. Aumenta la bilirrubina en estrés y ayuno.

Predominio de la bilirrubina conjugadaAlteraciones hepáticas:Trastornos hereditarios de excreción: síndrome de Dubin-

Johnson Por lesión hepatocelular: hepatitis, fármacos, cirrosis. Colestasis intrahepáticaAlteraciones post-hepáticas: Colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias.

Clasificación: Según el tipo de bilirrubina que predomina

Cuadro clínico

• El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia.

• El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico.

• Luego se procede con análisis de laboratorio y estudios de imágenes y estudios invasivos.

Análisis de laboratorio

• A) Estudios hematológicos: • La hemólisis como causa de ictericia se puede

diagnosticar con el hallazgo de anemia, reticulocitosis y leucopenia (hiperesplenismo). En el caso de una hepatitis alcohólica o tóxica puede haber leucocitosis.

• El tiempo de protrombina está prolongado en la ictericia obstructiva, pero se corrige con vitamina K vía parenteral. En la enfermedad parenquimal hepática el tiempo de protombina no se corrige con vitamina K.

Análisis de laboratorio

• B) Estudios bioquímicos: • Bilirrubina

• En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede los 4 mg/dL

• En una obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL

• En una obstrucción biliar por tumor está elevada hasta 30 mg/dL • Valores mayores a 30 mg/dL si existe hemólisis.

Análisis de laboratorio

• Transaminasas: • ALT y AST están elevadas sobre 400 UI en hepatitis viral o

inducida por drogas. • En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación

AST:ALT mayor a 2.• En ictericia obstructiva estarán debajo de 400 UI salvo en

obstrucción aguda en la cual pueden sobrepasar los 1000 UI.• Fosfatasa alcalina: • Está muy elevada en enfermedad infiltrativa, granulomatosa,

colestásica y en tumores hepáticos, su especificidad aumenta si está acompañada de un aumento de la GGT.

Bibliografía

• http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap34_Sindrome_icterico.pdf

• Argente, Semiología médica. Capítulo 13: Ictericia.

El auto volador