Síndrome de QT ProlongadoSíndrome de QT Prolongado

Dra. Laura SanzianiDra. Laura SanzianiHospital Italiano – Sanatorio Los Hospital Italiano – Sanatorio Los

ArroyosArroyos

SQTL: HistoriaSQTL: Historia

1957:1957: 1er reporte SQTL1er reporte SQTL

1963-1964:1963-1964: SíndromeSíndrome Romano-Ward Romano-Ward

1958-1970:1958-1970: 25 casos de SQTL reportados25 casos de SQTL reportados

1971:1971: 1er Tto SQTL (Estelectomía izquierda)1er Tto SQTL (Estelectomía izquierda)

1979:1979: Comenzó el Registro de SQTLComenzó el Registro de SQTL

1991-2011:1991-2011: + 10 genes responsables identificados+ 10 genes responsables identificados

LQTS LQTS CongénitoCongénito

- Romano-Ward (RW)- Romano-Ward (RW)

- Jervell-Lange-Nielsen (JLN)- Jervell-Lange-Nielsen (JLN)

- Esporádico- Esporádico

AdquiridoAdquirido

LQTS LQTS

Congénito: Congénito: FenotipiaFenotipia

- Romano-Ward (RW)- Romano-Ward (RW)

- Jervell-Lange-Nielsen (JLN)- Jervell-Lange-Nielsen (JLN)

- Esporádico- Esporádico

QT largo CongénitoQT largo CongénitoSme. RWSme. RW

Autosómica dominanteAutosómica dominante

Audición normalAudición normal

Más frecuente de los QTL Más frecuente de los QTL

hereditarioshereditarios

QT Largo CongénitoQT Largo CongénitoSme de JLNSme de JLN

Autosómico recesivoAutosómico recesivo

Asocia sordera neurosensorialAsocia sordera neurosensorial

1.6 a 6 casos/millón de habitantes1.6 a 6 casos/millón de habitantes

QTL CongénitoQTL CongénitoFormas esporádicasFormas esporádicas

10 al 15 % de los casos10 al 15 % de los casos

Audición normalAudición normal

Carácter hereditario no identificadoCarácter hereditario no identificado

Pentrancia incompleta???Pentrancia incompleta???

SQTL: Aspectos clínicosSQTL: Aspectos clínicos

Signos y Síntomas:Signos y Síntomas: SíncopeSíncope ConvulsionesConvulsiones MSMS Palpitaciones o Palpitaciones o dolor precordialdolor precordial

Sme QT ProlongadoSme QT ProlongadoCaracterísticas ECGCaracterísticas ECG

Intervalo QT Intervalo QT

Morfología de la onda TMorfología de la onda T

Alternancia de la onda TAlternancia de la onda T

Pausas/Bradicardia SinusalPausas/Bradicardia Sinusal

T de PT de P

QTQTProlongadoProlongado

SQTL: Patrones en ECGSQTL: Patrones en ECG

Circ 1992;85[Suppl I]:I140-I144Circ 1992;85[Suppl I]:I140-I144

Circ 1992;85[Suppl I]:I140-I144Circ 1992;85[Suppl I]:I140-I144

QT Largo: patrones en ECGQT Largo: patrones en ECG

Intervalo QT ProlongadoIntervalo QT Prolongado

QT Largo: DiagnósticoQT Largo: Diagnóstico

No olvidar:No olvidar:

* 10% de los portadores * 10% de los portadores asintomáticos tienen QT normalasintomáticos tienen QT normal

* 15% de la población normal tiene * 15% de la población normal tiene un QT entre 450 y 470 miliseg.un QT entre 450 y 470 miliseg.

Sme QT ProlongadoSme QT ProlongadoCaracterísticas ECGCaracterísticas ECG

Intervalo QT Intervalo QT

Morfología de la onda TMorfología de la onda T

Alternancia de la onda TAlternancia de la onda T

Pausas/Bradicardia SinusalPausas/Bradicardia Sinusal

Moss AJ, et al. Circulation 1995;92:2929-2934Moss AJ, et al. Circulation 1995;92:2929-2934

Morfología de la onda T en los Morfología de la onda T en los diferentes genotipos de SQTLdiferentes genotipos de SQTL

JCE 1999;10:1664-1683JCE 1999;10:1664-1683

Bases del Sme de QT prolongadoBases del Sme de QT prolongado

TAQUICARCIAS VENTRICULARES TAQUICARCIAS VENTRICULARES

POLIMORFASPOLIMORFAS

QT LARGO QT LARGO CONGÉNITOCONGÉNITO

•LQT1 cromosoma 11LQT1 cromosoma 11 gen KCNQ1gen KCNQ1

•LQT2 cromosoma 7 gen HERG

•LQT3 cromosoma 3 gen SCN5A

QT LARGO CONGÉNITO: QT LARGO CONGÉNITO: GenotipiaGenotipia

QT LARGO CONGÉNITO: QT LARGO CONGÉNITO: GenotipiaGenotipia

Sme. JLNSme. JLN

LQTS: Consideraciones genotipo-LQTS: Consideraciones genotipo-fenotipofenotipo

10 genotipos; ~300 mutaciones diferentes10 genotipos; ~300 mutaciones diferentes

Diferencias clínicas entre LQT1, LQT2, Diferencias clínicas entre LQT1, LQT2,

& LQT3& LQT3

Variabilidad Clínica dentro de un mismo genotipoVariabilidad Clínica dentro de un mismo genotipo

Variabilidad Clínica entre miembros de una Variabilidad Clínica entre miembros de una

familia con la misma mutación genética sugiere familia con la misma mutación genética sugiere

la presencia de genes moduladoresla presencia de genes moduladores

Circ 2001;103:89-95Mayo Clin Proc. 1999;74:1088-1094

Gatillos para síncope o MSCGatillos para síncope o MSC

3 factores principales que 3 factores principales que

contribuyen a síncope o MSCcontribuyen a síncope o MSC Ejercicio (LQT1), especialmente Ejercicio (LQT1), especialmente

nataciónnatación

Emociones, stress emocional,Emociones, stress emocional,

estímulos acústicos (LQT2)estímulos acústicos (LQT2)

Evento durante el sueño o reposo, Evento durante el sueño o reposo,

(LQT2 o LQT3)(LQT2 o LQT3)

Circ 2001;103:89-95Circ 2001;103:89-95

62

26

3

13

43

29

1319

39

0

10

20

30

40

50

60

70

LQT1 LQT2 LQT3

EjercicioStress emocionalReposo

Po

rcen

taje

Relación gen : gatillo específicoRelación gen : gatillo específico

Circ 1993;88:782-784Circ 1993;88:782-784

SQTL: Criterios diagnósticosSQTL: Criterios diagnósticos

Hallazgos ECG: Hallazgos ECG: QTc, TdP, muescas QTc, TdP, muescas

en onda T, baja FC para la edad.en onda T, baja FC para la edad.

HC: Síncope, convulsiones, PC HC: Síncope, convulsiones, PC

abortado.abortado.

Historia familiar: miembros con QT Historia familiar: miembros con QT

largo, MS inexplicada en familiares largo, MS inexplicada en familiares

directos a una edad < 55 años. directos a una edad < 55 años.

Intervalo QTc Intervalo QTc y riesgo y riesgo

AJC 1993;72:21BAJC 1993;72:21B

Intervalo QTc y riesgo Intervalo QTc y riesgo

1,0

1,6

2,2

2,8

440 520 600 680

QTc

Ris

k fo

r C

ard

iac

Eve

nt

NEJM 1998;339:960-965NEJM 1998;339:960-965

Probabilidad de eventos cardíacosProbabilidad de eventos cardíacos

No. de ptes.No. de ptes.

LQT1 LQT1 112112 7272 3636 2727 1919

LQT2 LQT2 7272 5656 2929 1616 1111

LQT3 LQT3 6262 5656 3636 2424 1616

QTL: criterios de alto riesgoQTL: criterios de alto riesgo

Sordera congénitaSordera congénita

Síncope recurrente por TVSíncope recurrente por TV

AF de MS o PC resuscitadoAF de MS o PC resuscitado

QT > 0.50 seg/0.60 seg.QT > 0.50 seg/0.60 seg.

QTL 3QTL 3

TAQUICARCIAS VENTRICULARES TAQUICARCIAS VENTRICULARES

POLIMORFASPOLIMORFAS

ESTRATIFICACIONESTRATIFICACION

Priori S, NEJM; 5-2003

LQTS: Intentando hallar marcadores LQTS: Intentando hallar marcadores de riesgo de riesgo

NiñezNiñez- Varones:- Varones:

*QTc > 500’’’*QTc > 500’’’ *Síncope previo*Síncope previo- Mujeres:- Mujeres:

*Síncope previo*Síncope previoCirculation 2008-Apr 29;117(17):2178-80Circulation 2008-Apr 29;117(17):2178-80

Post 40 Post 40 (Se mantiene el riesgo de MS)(Se mantiene el riesgo de MS)- Mujeres- Mujeres- Síncope reciente (< 2 años)- Síncope reciente (< 2 años)- LQT 3- LQT 3

Circulation 2008-Apr 29;117(17):1192-201Circulation 2008-Apr 29;117(17):1192-201

LQTS LQTS CongénitoCongénito

- Romano-Ward (RW)- Romano-Ward (RW)

- Jervel-Lange-Nilsen (JLN)- Jervel-Lange-Nilsen (JLN)

- Esporádico- Esporádico

AdquiridoAdquirido

Causas de TorsadesCausas de Torsadesde Pointesde Pointes

secundariassecundarias

Gen mayor: InteraccionesGen mayor: Interacciones

Genes no mayores

Canales IónicosCanales Iónicos

Ambiente Ambiente celularcelular

Red IntercelularRed Intercelular

FactoresFactoresEstructuralesEstructurales

Genes no mayores

Genes no mayores

Genes no mayores

QT largo adquirido: T de PQT largo adquirido: T de PHipomagnesemiaHipomagnesemia

Sme QT Largo CongénitoSme QT Largo CongénitoTorsión de PuntasTorsión de Puntas

SQTL:SQTL:Terapias disponibles y Terapias disponibles y

manejomanejo

SQT largo: Tto. preventivoSQT largo: Tto. preventivo Prohibición de deporte competitivoProhibición de deporte competitivo Evitar drogas que prolonguen el QTEvitar drogas que prolonguen el QT Bloqueantes BetaBloqueantes Beta MPDMPD Resección ganglionar simpática Resección ganglionar simpática

((Estelectomía izquierda: ocasionalmente Estelectomía izquierda: ocasionalmente utilizada en niños y pacientes refractarios a utilizada en niños y pacientes refractarios a otras formas de terapia).otras formas de terapia).

CDICDI QT 3???...Drogas Clase I?...BB?...QT 3???...Drogas Clase I?...BB?...

Circ 2000;101:616-623Circ 2000;101:616-623

Probabilidad de eventos cardíacosProbabilidad de eventos cardíacos

Uso de BB: probabilidad acumulativa Uso de BB: probabilidad acumulativa de MS relacionada con SQTL de MS relacionada con SQTL

Circ 2000;101:616-623Circ 2000;101:616-623

ProbandosProbandos MFA MFA††

(n=581)(n=581) (n=288) (n=288)

Riesgo Riesgo 5.2 5.2 4.5 4.5(pre- y post- (pre- y post- B)B)

Pre-Pre-B Post- B Post- B Pre- B Pre- B Post B Post BB

Pts con eventos 462Pts con eventos 462 194*194* 92 92 49* 49*

Numero eventos 1671Numero eventos 1671 623*623* 245 245 138*138*

Eventos/ptEventos/pt 3.0 3.0 1.1* 1.1* 0.90.9 0.5* 0.5*

Eventos/pt/añoEventos/pt/año 1.0 1.0 0.3*0.3* 0.3 0.3 0.15*0.15*

SQTL: Eventos cardíacos antes y SQTL: Eventos cardíacos antes y después de BBdespués de BB

Circ 2000;101:616-623 * P<0.01 vs. pre-Circ 2000;101:616-623 * P<0.01 vs. pre--blocker-blocker

LQT1 LQT1 19% recurrencia. Paro o MS 19% recurrencia. Paro o MS 4%4%

LQT2 LQT2 31 % recurrencia. Paro o MS 31 % recurrencia. Paro o MS 4%4%

LQT3LQT3 50% recurrencia. Paro o MS 50% recurrencia. Paro o MS 17%17%

NADOLOL o PROPANOLOL (*)NADOLOL o PROPANOLOL (*)

QT LARGO QT LARGO

CONGÉNITO CONGÉNITO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Bloqueantes

Limitaciones de los BB en SQTLLimitaciones de los BB en SQTL

MSC puede ocurrir a pesar de MSC puede ocurrir a pesar de TTO con BBTTO con BB

Es problemático el cumplimiento Es problemático el cumplimiento de una terapia diaria a largo de una terapia diaria a largo plazoplazo

Efectos indeseables conocidos Efectos indeseables conocidos de los BB de los BB

Circ. 1999;100:2431-Circ. 1999;100:2431-24362436

SQTL: Experiencia con MPDSQTL: Experiencia con MPD Reduce la frecuencia de síncope en pacientes Reduce la frecuencia de síncope en pacientes

con eventos gatillados por bradicardiacon eventos gatillados por bradicardia Su mayor utilidad se demuestra al combinarse Su mayor utilidad se demuestra al combinarse

con terapia BBcon terapia BB No previene la MSC en terapia a largo plazoNo previene la MSC en terapia a largo plazo Pareciera más útil en pacientes con LQT3 y Pareciera más útil en pacientes con LQT3 y

bradicardia bradicardia

Hoy perdiendo terreno…Hoy perdiendo terreno…

SQTL: Experiencia con CDISQTL: Experiencia con CDI

CDI indicado en todo SQTL que CDI indicado en todo SQTL que

presentó FV o PC abortadopresentó FV o PC abortado

Previene MSC en ptes. con eventos Previene MSC en ptes. con eventos

cardíacos previoscardíacos previos

Provee un back-up para pacientes en Provee un back-up para pacientes en

TTO con BB quienes continúan TTO con BB quienes continúan

sintomáticossintomáticos

Manejo segun genotipoManejo segun genotipo LQT1 y LQT2 se benefician ppalmente. LQT1 y LQT2 se benefician ppalmente.

Con BBCon BB El beneficio de BB en LQT3 es menos El beneficio de BB en LQT3 es menos

claro.claro. CDI indicado CDI indicado (IIa-B)(IIa-B)

Si el paciente se presenta como sobreviviente Si el paciente se presenta como sobreviviente de MSC o PC abortadode MSC o PC abortado

Si los BB fallaron en prevenir eventos Si los BB fallaron en prevenir eventos cardíacos: síncope, TV, MSC.cardíacos: síncope, TV, MSC.

SQTL: Presente y futuroSQTL: Presente y futuro

LQTS Registry: identificación de factores LQTS Registry: identificación de factores

de riesgode riesgo

Identificación de nuevos genesIdentificación de nuevos genes

Test de esfuerzo para Dx y estratificación Test de esfuerzo para Dx y estratificación

de riesgode riesgo

Genes moduladoresGenes moduladores

Terapia específica para cada mutaciónTerapia específica para cada mutación

QT Largo: Identificación QT Largo: Identificación genética?genética?

RestringidaRestringida

CostosaCostosa

Aún genes/mutaciones no identificadosAún genes/mutaciones no identificados

Heterogeneidad fenotípicaHeterogeneidad fenotípica

Resultados + (70%-75%)Resultados + (70%-75%)

QT Largo: T de PQT Largo: T de P

Dependiente de catecolaminas (QT Dependiente de catecolaminas (QT hereditario o primario)hereditario o primario)

Pausa dependiente (QT secundario o Pausa dependiente (QT secundario o adquirido)adquirido)

Taquicardias irregulares – QRS anchoTaquicardias irregulares – QRS ancho

Holter (continuación)Holter (continuación)

Paciente con QT largo y síncope:Paciente con QT largo y síncope:Registro HolterRegistro Holter

Torsión de Puntas: Tto Torsión de Puntas: Tto agudoagudo

CVECVE Aumento de la FCAumento de la FC

* Estimulación* Estimulación* Isoproterenol* Isoproterenol* Atropina* Atropina

Sulfato de Magnesio (50%)Sulfato de Magnesio (50%) Corrección de anormalidades MTBCorrección de anormalidades MTB Supresión de drogas responsablesSupresión de drogas responsables

SQTL: Información en la WEBSQTL: Información en la WEB Cardiac Arrhythmias Research and Cardiac Arrhythmias Research and

Education (CARE) Foundation: Education (CARE) Foundation:

www.longqt.orgwww.longqt.org

Cardiac Arrest Survivors Network (CASN): Cardiac Arrest Survivors Network (CASN):

www.casn-network.orgwww.casn-network.org

International Registry for Drug-Induced International Registry for Drug-Induced

Arrhythmias, including drugs to use with Arrhythmias, including drugs to use with

caution or avoid in Long QT patients: caution or avoid in Long QT patients:

www.qtdrugs.orgwww.qtdrugs.org