SIMPOSIUM INTERNACIONAL “DESCENTRALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN

SALUD AL NIVEL LOCAL”

Octubre 2006

Experiencia BrasileñaSilvio Fernandes da Silva

silviof@sercomtel.com.br

Silvio FernandesCONASEMS

Histórico y contexto político de la Reforma de la Salud en Brasil

19631963 Conferencia Nacional de Conferencia Nacional de Salud propone la Salud propone la municipalización de la salud municipalización de la salud en el paísen el país

19641964 Ruptura institucional como Ruptura institucional como consecuencia del golpe militarconsecuencia del golpe militar

Se centralizan las políticas, se Se centralizan las políticas, se restringen las libertades y se instituye restringen las libertades y se instituye un PLAN AUTORITÁRIO DE un PLAN AUTORITÁRIO DE DESARROLLO ECONOMICO-SOCIALDESARROLLO ECONOMICO-SOCIAL

DÉCADA DE DÉCADA DE 19701970

• Migración campo/ciudadMigración campo/ciudad• Saturación de los grandes centros Saturación de los grandes centros urbanosurbanos• Ampliación de villas miseria (favelas) Ampliación de villas miseria (favelas) en condiciones precarias de habitaciónen condiciones precarias de habitación• Utilización de mano de obra no Utilización de mano de obra no calificadacalificada

CONSECUENCIA:CONSECUENCIA:• Aumento de enfermedades Aumento de enfermedades infecciosas y parasitariasinfecciosas y parasitarias• Aumento del número de Aumento del número de accidentes de tránsito y trabajoaccidentes de tránsito y trabajo• Diseminación de endemiasDiseminación de endemias

AUMENTO DE AUMENTO DE LAS DEMANDAS LAS DEMANDAS ASISTENCIALESASISTENCIALES

• En la década de 1970 se amplía la asistencia médica individual, pero apenas para la población inserida en mercado formal de trabajo

• De 1971 a 1977 las internaciones aumentaron 322% y las consultas médicas 638%

• Exclusión en la cobertura asistencial de amplios Exclusión en la cobertura asistencial de amplios segmentos (decenas de millones) no cubiertos por la segmentos (decenas de millones) no cubiertos por la asistencia médica socialasistencia médica social

DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970

DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970

Se consolida el Se consolida el MODELO MÉDICO ASISTENCIAL MODELO MÉDICO ASISTENCIAL PRIVATISTAPRIVATISTA::

• Exceso de actividades en el ámbito de la medicina Exceso de actividades en el ámbito de la medicina curativa y dicotomía entre Salud Pública (estatal) y la curativa y dicotomía entre Salud Pública (estatal) y la Asistencia Médica (delegada al sector privado)Asistencia Médica (delegada al sector privado)

• El Estado como grande financiador de la Asistencia El Estado como grande financiador de la Asistencia Médica Individual a través de la Seguridad SocialMédica Individual a través de la Seguridad Social

• El Sector privado internacional como grande El Sector privado internacional como grande proveedor de insumos (medicamentos y proveedor de insumos (medicamentos y equipamientos) equipamientos)

Modelo hace surgir una “Modelo hace surgir una “Industria de la Enfermedad” ” estimulada por los intereses de un amplio complejo estimulada por los intereses de un amplio complejo médico-industrial financiado con recursos públicosmédico-industrial financiado con recursos públicos

DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970

Agotamiento del Modelo Médico Asistencial Agotamiento del Modelo Médico Asistencial Privatista:Privatista:

• Flojo impacto de ese modelo en el mejoramiento de Flojo impacto de ese modelo en el mejoramiento de los indicadores y saludlos indicadores y salud

• Costos crecientesCostos crecientes

• Presión social por la exclusión en la cobertura Presión social por la exclusión en la cobertura asistencial de los no inseridos en el mercado formal de asistencial de los no inseridos en el mercado formal de trabajotrabajo

• Dificultad de control público de las acciones Dificultad de control público de las acciones generando fraudes, súper facturación y distorsiones en generando fraudes, súper facturación y distorsiones en la ofertala oferta

DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970

En este contexto surge en la Sociedad Civil un En este contexto surge en la Sociedad Civil un Movimiento por la Movimiento por la REFORMA DE LA SALUDREFORMA DE LA SALUD en en

Brasil, que se caracterizó en el período por:Brasil, que se caracterizó en el período por:

Formulación teórico-conceptual de la imagen-Formulación teórico-conceptual de la imagen-objetivo de un nuevo modelo en las objetivo de un nuevo modelo en las Universidades y movimientos intelectualesUniversidades y movimientos intelectuales

Adhesión de movimientos sociales y Adhesión de movimientos sociales y figuras políticasfiguras políticas

Experiencias de creación de Experiencias de creación de sistemas de salud en algunos sistemas de salud en algunos gobiernos municipalesgobiernos municipales

Crítica al modelo médico asistencial Crítica al modelo médico asistencial privatistaprivatista

DÉCADA DE 1980DÉCADA DE 1980

Conjuntura Política:Conjuntura Política: intensa centralización del poder, intensa centralización del poder, represión política, ajuste salarial (falencia del “milagro represión política, ajuste salarial (falencia del “milagro económico”)económico”)

Apesar de la represión se amplía crítica al Apesar de la represión se amplía crítica al modelomodelo

Se fortalece el movimiento municipalista de Se fortalece el movimiento municipalista de la salud (surge el CONASEMS)la salud (surge el CONASEMS)

Se amplían experiencias con suceso en la Se amplían experiencias con suceso en la constitución de sistemas municipales de constitución de sistemas municipales de saludsalud

DÉCADA DE 1980DÉCADA DE 1980

Es realizada la VIII Conferencia Nacional Es realizada la VIII Conferencia Nacional de Salud en 1986 con millares de de Salud en 1986 con millares de participantes defendiendo la Reformaparticipantes defendiendo la Reforma

En 1988 es aprobada la creación del En 1988 es aprobada la creación del SISTEMA ÚNICO DE SALUD (SUS)SISTEMA ÚNICO DE SALUD (SUS) en la en la Constitución Federal de 1988Constitución Federal de 1988

Princípios del Sistema Único de Salud (SUS)

UNIVERSALIDADUNIVERSALIDAD

Todas las personas tienen el mismo derecho de acceso a las acciones y servicios de salud. Es de responsabilidad del Poder Público ofrecer condiciones para el ejercicio de este derecho.

DESCENTRALIZACIÓN

Significa aproximar los responsables por las acciones y servicios de salud con los usuarios de estas, compartiendo poder. De esta forma, el município pasa a asumir una série de acciones y servicios que antes eran hechas por el gobierno del estado o por el gobierno federal.

INTEGRALIDAD

El princípio de la integralidade se basea en la comprensión de que los usuarios tienen el derecho de ser atendidos en todas sus necesidades. Debe haber integración entre las acciones preventivas, curativas y de rehabilitación, todas siendo igualmente importantes.

EQUIDAD

No es la misma cosa que igualdad. Es el respeto a las diferentes condiciones de salud y necesidades de la población. El sistema de salud debe estar siempre atento a las desigualdades, utilizando la realidad de cada comunidad para definir las prioridades en la destinación de recursos y en la orientación de programas a ser desarrollados.

PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD

Toda la sociedad tiene derecho de participar en la planificación, en la evaluación y en la fiscalización de los servicios de salud de forma organizada, a través de consejos municipales, regionales y locales de salud.

DERECHO A LAS INFORMACIONES

Todas las personas deben tener acceso a las informaciones sobre su situación de salud, así como sobre la condición de salud de la comunidad, la organización de los servicios y formas de su utilización.

MARCO LEGAL DEL SUS MARCO LEGAL DEL SUS se consolida:se consolida:

En la Constitución Federal de 1988En la Constitución Federal de 1988

En las Constituciones EstatalesEn las Constituciones Estatales

En las leyes Orgánicas de la Salud (8080 y En las leyes Orgánicas de la Salud (8080 y 8142) de 19908142) de 1990

En las leyes Orgánicas de los 5562 En las leyes Orgánicas de los 5562 municipiosmunicipios

DESCENTRALIZACIÓN

¿Cómo fue la experiencia Brasileña?

MOMENTOS PRINCIPALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA

SALUD

NOB/93 NOB/96 NOAS PACTO

(1993) (1996) (2002) (2006)

NORMA OPERACIONAL 01/93 (NOB/93, publicada en 1993)

• Como consecuencia de la presión de los aliados de la Reforma pues el gobierno de la época se resistía a descentralizar

• Propuso descentralización gradual y negociada para los municipios (forma incipiente, parcial y semiplena), exigiendo para cada una de ellas que los municipios cumpliesen un conjunto de requisitos que loo habilitase a asumir la administración de la salud

• Creó Instrumentos de Gestión para organizar el proceso de negociación y pacto entre los niveles de gobierno (CIT y CIB)

• Estableció como obligatoria la creación de canales que permitiesen la participación de la sociedad en el gobierno (Consejos de Salud y Conferencias de Salud)

NOB/93

NOB/93 – principal avance concreto en la descentralización fue la transferencia regular de recursos federales para los municipios en una de las formas de gestión denominada semiplena

GESTÃO SEMI-PLENAGESTÃO SEMI-PLENA

Governo Federal

R$

R$R$ R$

R$

Principales requisitos para los municipios asumir la gestión semiplena:

Consejos de Salud actuantesCapacidad para regular y auditar hospitales y clínicas conveniadas y realizar acciones de vigilancia y promociónFondos (cuentas bancarias) exclusivas para la salud

(144 municipios de los 5564 se adhirieron a la gestión semiplena)

MUNICÍPIOS

GESTIÓN SEMIPLENAGESTIÓN SEMIPLENA

Relaciones entre esferas de Relaciones entre esferas de gobiernogobierno

Gobierno Federal

CIT

CIBESTADOS

MUNICIPIOS

CIT: instancia de negociación entre gobiernos federales, estatales y municipales

CIB: instancia de negociación entre gobiernos estatales y municipales

NORMA OPERACIONAL 01/96 (NOB/96, publicada en 1996)

• Crea dos formas de gestión municipal: la de ATENCIÓN BÁSICA (se descentraliza la administración de los servicios básicos) y la PLENA (se descentralizan los servicios básicos y los más complejos);

• Instituye un Piso Asistencial Básico (PAB) financiado con recursos federales, en el cual un valor per capita es repasado regularmente a todos los municipios

• Crea incentivos para los municipios que se adhieran a determinados programas federales (El Programa de Salud de la Familia es el ejemplo más relevante)

NOB/96

Se amplía la municipalización para todos los municipios

NOB 96NOB 96

Relaciones entre esferas de Relaciones entre esferas de gobiernogobierno

Gobierno Federal acentúa inducción a sus programas, ofreciendo incentivos financieros para quien se adhiera

Se busca un mayor equilibrio entre AUTONOMIA MUNICIPAL, REGULACIÓN y RESPONSABILIDAD

NORMA OPÉRACIONAL DE LA ASISTENCIA (NOAS SUS 01/2002)

• Es creada para superar problemas en la interrelación entre municipios (transferencia de pacientes de un municipio menor para otro mayor, por ejemplo)

• Sus directrices operacionales son regionalizar la salud con la creación de regiones con diferentes grados de complejidad en la atención a la salud

• Fortalece la noción de responsabilidad de los municipios con la atención, buscando dificultar la transferencia de pacientes de un municipio para otro en situaciones en que el paciente puede y debe ser atendido en su municipio de origen

NOAS

PACTO POR LA SALUD (publicado en 2006 después de dos años de discusión y pacto entre CONASEMS, CONASS y Ministerio de la Salud)

Compromiso entre gestores de las tres esferas de gobierno

PACTO

Componentes

• Pacto por la Vida

• Pacto en defensa del SUS

• Pacto de Gestión

Pacto por la Salud

Prioridades:1.    Salud del anciano;2.    Control del cáncer de colon, de útero y de mama;3.    Reducción de la mortalidad infantil y materna;4. Fortalecimiento de la capacidad de respuestas a las

enfermedades emergentes y endemias, con énfasis en el dengue, lepra, tuberculosis, malaria (paludismo) e influenza;

5.  Promoción de la salud, con énfasis en la actividad física regular y alimentación saludable;

6.    Fortalecimiento de la Atención Básica.

1. Pacto por la Vida

Pacto por la Salud

Movimiento de repolitización de la salud, con estrategias de movilización social visando, a partir de los principios de la reforma sanitaria aproximarla de los desafíos actuales del SUS;

Búsqueda de un financiamiento compatible con las necesidades de salud por parte de los entes federados y que deberán estar expresos de inmediato en la lucha por la reglamentación de la enmienda constitucional 29 por el Congreso Nacional;

Elaboración y amplia divulgación de la Declaración de los Derechos y Deberes del Usuario y del ejercicio de la ciudadanía en el SUS;

Pacto en defensa del SUS

Pacto por la Salud

•        Descentralización•     Regionalización•         Financiamiento•         Planificación •         Programación Pactada e Integrada - PPI•         Regulación•         Participación y Control Social•         Gestión del Trabajo•    Educación em la Salud.

Pacto de Gestão - Diretrizes

Pacto pela Saúde

BALANCE DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN

BRASIL

SUS Políticas de Ajuste

1990

El SUS es un movimiento social que propone reformas características de un Estado

redistributivo. El balance del SUS debe ser analizado considerando la

CONTRADICCIÓN entre sus directrices y las políticas de ajuste fiscal neoliberal

predominantes en la década de 1990

DÉCADA DE 1990: El desafío de la DÉCADA DE 1990: El desafío de la implementaciónimplementación

GASTOS CON SERVICIOS DE GASTOS CON SERVICIOS DE SALUD EN BRASIL - 1998SALUD EN BRASIL - 1998

GASTOS CON SERVICIOS DE GASTOS CON SERVICIOS DE SALUD EN BRASIL - 1998SALUD EN BRASIL - 1998

• GASTO TOTAL DEL SUS: R$ 32 BILLONES

• GASTO TOTAL DEL SAMS: R$ 20,0 BILLONES

• GASTO TOTAL DEL SDD: R$ 18,8 BILLONES

• GASTO TOTAL PRIVADO: R$ 38,8 BILLONES

• GASTO TOTAL: R$ 70,8 BILLONES

• GASTO TOTAL PER CAPITA: R$ 447,53

• % DEL GASTO PÚBLICO: 45,2%

• % DEL GASTO PRIVADO: 54,8%• % SOBRE EL PIB: 8,2%

Fuente: MENDES (2001) y SIS/MS ( 2001)

AVANCES Y CONQUISTAS DEL SUS

1. Surgimiento de los sistemas municipales de salud

2. Ampliación del acceso a los servicios básicos

3. Impacto positivo en los indicadores de salud

4. Ampliación del acceso a los servicios de média y alta complejidad

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

META REALIZADO

META 328 724 847 1.623 4.000 5.000 10.500 17.000 20.000 21.000

REALIZADO 328 724 847 1.623 3.083 4.254 8.604 13.168 16.698 17.608

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Evolución del Número de Equipos de Salud de la Familia Implantadas

BRASIL - 1994 a MAYO/2003

Extensión de la DESCENTRALIZACIÓN de la Red de Servicios

AÑO MUNICIPIOS ESTADOS GOBIERNO FEDERAL

1981 22% 50% 28%

1992 69% 26% 5%

Red ambulatoria pública

Porcentual de Recursos Federales para el Costeo de la Porcentual de Recursos Federales para el Costeo de la Asistencia, según Modalidad de Pagamiento - Brasil, Asistencia, según Modalidad de Pagamiento - Brasil, 1994 a 20001994 a 2000

Fonte: SAS/MS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fondo a Fondo Pagamiento por producción de servicios

No. de municipios recibiendo recursos “fondo a fondo” 24 56 137 144 5049 5350 5450

No. de estados recibiendo recursos “fondo a fondo” - - - - 2 7 8

% de población residente en los Municipios / Estados que reciben “fondo a fondo” 4,35% 9,34% 15,99% 17,29% 89,85% 99,26% 99,7%

% del total de recursos asistenciales transferidos “fondo a fondo” 6,19% 12,50% 22,91% 24,06% 52,50% 58,38% 60,8%

dic/97 dic/98 dic/99 dic/00Informaciones Seleccionadas dic/94 dic/95 dic/96

Indicadores de Evolución de la Descentralización del SUS- Indicadores de Evolución de la Descentralización del SUS- Normas Operacionales Básicas de 1993 y 1996Normas Operacionales Básicas de 1993 y 1996

Fonte: Ministério da Saúde – SAS

Relevancia del SUS

90 % de la población brasileña es de alguna forma, usuario del SUS;

28,6 % de la población é usuária exclusiva del SUS; 61,5 % usa el SUS e algun otro sistema de atención; 8,7 % da población no usa el SUS

Sistema de Salud Brasileño

DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA EN EL SUS (competencia 2002)

 

63.650 Unidades Ambulatorias, que realizan en media 153 millones de procedimientos/año

5.794 Unidades Hospitalarias, con un total de 441.045 camas, responsables por más de 900 mil internaciones por mes, sumando un total de 11,7 millones de internaciones/año

 Asistencia integral y totalmente gratuita para portadores de VIH y

enfermos de SIDA, renales crónicos y pacientes con cáncer

1 billón de procedimientos de Atención Básica 251 millones de

exámenes de laboratorio

8,1 millones de exámenes de ultrasonografía

132,5 millones de casos atendidos con alta complejidad entre

tomografías, exámenes hemodinámicos, resonancia magnética,

sesiones de hemodiálisis, de quimioterapia y radioterapia

Sistema de Salud Brasileño

DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA AMBULATORIA EN EL SUS (competencia 2002):

2,6 millones de partos

83 mil cirugías cardiacas

60 mil cirugías oncológicas

92,9 mil cirugías de varices

23,4 mil transplantes de órganos

Sistema de Salud Brasileño

DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA HOSPITALAR EN EL SUS, (competencia 2002):

¿LA DESCENTRALIZACIÓN HA

CONTRIBUIDO PARA REDUCIR LAS INIQUIDADES?

GASTOS FEDERALES VALORES POR HABITANTE CON ASISTENCIA A LA SALUD

BRASIL Y REGIONES – R$ - 2005

REGIÓN MAC BÁSICA FAEC TOTAL

NO 56,1 39,3 4,6 99,9

NE 64,6 42,5 8,3 115,4

SE 75,9 26,1 14,3 116,4

SUR 66,1 29,4 14,2 109,8

CO 67,9 34,3 9,8 111,8

BR 69,2 32,7 11,5 113,5FONTE: DATASUS+GC

CRECIMIENTO DEL PC ENTRE 1997 Y 2005:

BR – 145%

NO – 260%

NE – 199%

SE - 119%

SUR – 109%

CO – 162%

FONTE: DATASUS+ GC

¿LA DESCENTRALIZACIÓN HA CONTRIBUIDO PARA AMPLIAR

LA PARTICIPACIÓN DE LA POBLACIÓN?

Situación de la Habilitación- NOB-SUS-01/96 Brasil, Situación de la Habilitación- NOB-SUS-01/96 Brasil, 20002000

Fuente:SAS/MS

Municipios No Habilitados

Municipios PAB

Municipios PSM

Gestión Avanzada del Sistema (DF)

Principales desafíos para la consolidación del

SUS

Em R$ Nominais

R$ por habitante

Em % do PIB

R$ por habitante

Em % do PIB

R$ por habitante

Em % do PIB

R$ por habitante

Em % do PIB

2000 119,86 1,85 37,18 0,57 43,60 0,67 200,64 3,09

2001 130,37 1,87 47,97 0,69 53,77 0,77 232,11 3,34

2002 141,65 1,84 57,71 0,75 67,34 0,87 266,70 3,46

2003 (1) 153,67 1,75 69,11 0,79 80,39 0,91 303,17 3,45

2004 (2) 182,59 1,85 84,33 0,85 90,12 0,91 357,04 3,61

(1) Valo r para município s inclui expans ão . (2) Valo r es timado para es tado s e municipio s .

Fo nte : SIOP S/SCTIE/MS (Segundo Res o lução CNS 322)

União Estados Municípios Total

Egresos con Acciones y Servicios Públicos de Salud por Esfera de Gobierno, 2000 a 2004

FINANCIAMENTOFINANCIAMENTO

44,44887Estados Unidos

70,82163Canad á

82,22150Su écia

85,21835Reino Unido

53,4679Argentina

46,3603Uruguai

44,0303Chile

41,6222Brasil

% do gasto público

Gasto per capita (U$)

PAÍS

Gastos em saúde em países selecionados - 2001

Fonte: OMS/Mendes

METAS PARA EL FINANCIAMIENTO

Reglamentar la EC 29 (que vincula parte de la recaudación pública para la salud)

Ampliar de inmediato el gasto público en salud para 4% del PIB y en corto plazo para 5%

1980 2003

Cantidad Porcentual Cantidad Porcentual

Municipal 43.086 16,2 791.397 66,3

Estatal 109.573 41,2 306.042 25,6

Federal 113.297 42,6 96.064 8,1

RECURSOS HUMANOS (estructura de la RECURSOS HUMANOS (estructura de la fuerza de trabajo en salud)fuerza de trabajo en salud)

METAS PARA RECURSOS HUMANOS

Ampliar la transferencia de recursos financieros para que los municipios puedan atender a los compromisos de pagamiento del personal

Adecuar la legislación brasileña, superando barreras legales para ampliación de gastos con personal

¡MUCHAS GRACIAS!

Silvio Fernandes da Silvasilviof@sercomtel.com.br