IVSIMPOSIUM

FOC

US

DE

AÑO 2014VOL. 1

CENTROAMERICANODE ACTUALIZACIÓN ENODONTOESTOMATOLOGÍAMANAGUA, NICARAGUAHOTEL CROWNE PLAZA, 19 Y 20 DE SEPTIEMBRE DE 2013

Organizado y Patrocinado por:

2

3

Procedimientos plásticos periodontales asociados a odontología restaurativa.

Dra. Esther MiquelEspecialista en Periodoncia e Implantología, Barcelona, España.

La cirugía plástica periodontal es la unión de dos especialidades: la periodoncia y la cirugía plástica. El objetivo de la cirugía plástica pe-riodontal es reparar los defectos o lesiones del periodonto, incluida su ausencia, principalmente por la transferencia, promoción o injerto de tejidos vivos o aloplásticos. La periodoncia es la especialidad de la odontología y estomatología que engloba la prevención, diag-nóstico y tratamiento de la patolo-gía de los tejidos de soporte, cer-canos y circundantes a los dientes o a sus sustitutos y el reemplazo de éstos y/o los tejidos que les rodean mediante el injerto o im-plantación de materiales o compo-nentes naturales o sintéticos, así como su reparación o preparación para posteriores tratamientos or-todóncicos, estéticos o restaura-dores. La periodoncia puede ser terapéutica o reparadora.

El término cirugía plástica pro-viene del griego plastikos, que significa defectos o lesiones, prin-cipalmente por la transferencia o injerto de tejidos vivos. Los dis-tintos componentes de la cirugía

plástica periodontal son la unidad del periodonto, los procesos bioló-gicos y los parámetros estéticos.

Es de destacar la importancia de generar la ganancia de inserción periodontal y un correcto mante-nimiento periodontal. El aumento de la encía y la mucosa alveolar sin incrementar la inserción está relacionado directamente con la dificultad del mantenimiento. La ganancia de inserción es esencial para favorecer tanto la estética como el entorno periodontal. Es importante que se logre la migra-ción del tejido epitelial periodontal dentro del defecto óseo.

La cirugía plástica periodontal es necesaria para mejorar el contor-no gingival y el alargamiento de la corona, la reducción de la re-cesión, presentación del reborde alveolar y aumento del reborde edéntulo, ganancia de la papila y la ganancia estética alrededor de los implantes. Los factores críticos para un resultado predecible de la cirugía plástica periodontal son los siguientes:• Factores clínicos/diagnósticos:

clasificación de Miller

• Condición anatómica que al-tere la posición de las papilas o la posición de la LAC: rota-ciones dentarias, extrusiones dentarias, desarmonía entre las papilas adyacentes al dien-te a tratar

• Factores técnico/quirúrgicos: grosor del colgajo (inferior a 0.8 mm), pasividad del colga-jo (tensión de 0.4 gr), posición coronal del colgajo (2 mm co-ronal a la línea amelocementa-ria) y microcirugía.

La regeneración tisular guiada (RTG) es una aplicación quirúrgica de una membrana biocompatible para aislar el defecto óseo y evitar la migración de las células epite-liales del tejido periodontal, favo-reciendo la formación de hueso, ligamento periodontal y cemento radicular. En todas las cirugías im-plantológicas, el objetivo principal es conseguir una correcta estabili-dad primaria de los implantes y la correcta formación ósea.

4

Dra. Esther MiquelEspecialista en Periodoncia e Implantología, Barcelona, España.

Dolor odontogénico.Manejo del dolor en urgencias dentales. Dolor dental y periodontal.

En odontología es crucial deter-minar la causa, el origen, las zo-nas afectadas, cómo se exacerba o calma la intensidad del dolor y el mecanismo que desencadena el dolor para poder trabajar con tranquilidad y aliviar la sintoma-tología del paciente. El dolor oro-facial junto a las cefaleas es una de las algias más frecuentes en la práctica clínica. En este tipo de dolor pueden verse implicadas diferentes regiones anatómicas. Existen diferentes etiologías del dolor orofacial: neuroló-gicas, vascular, tumoral, traumática, iatrogénica y dental. El dolor dental es una de las principa-les causas de automedicación por parte del paciente debido a la desesperación que este inten-so dolor genera. Es uno de los síntomas que se trata con más frecuencia al margen de la par-ticipación de los profesionales de la salud. Dentro de los fármacos que forman parte del “botiquín casero” se incluyen los antiinfla-matorios no esteroides (AINEs), analgésicos y antibióticos. Es importante el rol del odontólogo para aliviar el dolor del paciente mediante maniobras mecánicas, más allá de la administración de analgésicos o antiinflamatorios.

El dolor es una sensación que tiene dos componentes importan-tes: un componente discriminati-vo-sensorial (nocicepción) que es la percepción y detección de los estímulos nocivos per se y evalúa la intensidad, localización, dura-ción, patrón temporal y calidad de dolor, y un componente afectivo-emocional (umbral del dolor) en los cuales intervienen otros facto-res como el estado de ánimo, la atención y aprendizaje al dolor, el nivel de tolerancia al dolor y la ca-

pacidad de racionalización. Exis-ten pacientes con un elevado um-bral del dolor, lo cual implica que requieren una gran cantidad de acción nociva para que pueda pro-vocarles dolor y, al mismo tiem-po, otros pacientes presentan un reducido umbral del dolor y que con baja intensidad de acción no-civa ya manifiestan la percepción del dolor. El dolor es básicamente una experiencia subjetiva, espe-cialmente en la situación de la urgencia odontológica.

Los mecanismos del dolor den-tal incluyen el nivel celular, en

el cual la lesión de la membrana plasmática genera una serie de mecanismos que desarrollarán el proceso doloroso. La inflama-ción, principal estímulo nocivo, es transmitida a nivel periférico (neuronal), llegando a nivel cen-tral (tálamo), y transmitirá el do-lor. Por lo tanto, existen dos vías de transmisión de dolor: una vía a nivel de la membrana celular (cascada del ácido araquidónico) y una vía a nivel de la transmi-sión nerviosa periférica y central.

Existen fármacos que ac-túan a estos niveles y ayu-dan a calmar el dolor: los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) actúan a

nivel de la membrana plasmática celular y los opiáceos a nivel de la transmisión nerviosa (fármacos que normalmente no se utilizan en odontología). El dolor odonto-lógico se clasifica en tres tipos:• Dolor de origen dentario: den-

tario, pulpar, periapical• Dolor de origen periodontal:

periodontitis, absceso perio-dontal agudo, GUNA (gingivitis ulceronecrotizante aguda), pe-ricoronaritis aguda

• Cirugía dental e implantología.

Es importante averiguar la cau-sa del dolor, ya que se pue-

Existen fármacos que actúan a estos nive-les y ayudan a calmar el dolor: los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) actúan a nivel de la membrana plasmática celular

5

de aliviar la sintomatología de manera mecánica con ayuda farmacológica. También es im-portante determinar el origen del dolor, si es un dolor de tipo dental, una pulpitis serosa, una pulpitis purulenta o si es un do-lor periodontal. El dolor dental es un tipo de dolor importante, muy punzante, intenso, penetrante y de varios días de evolución, to-talmente irradiado, lo que impo-sibilita al paciente localizar su ubicación y con una marcada di-ficultad en determinar el diente causante. Existe una tumefacción generalizada y un recorrido fistu-loso alejado del diente causante, el cual se puede detectar median-te la percusión. En cambio, el do-lor periodontal es un dolor localizado en el periodonto, apagado (sordo), constante y de intensidad mo-derada, que suele ser soportado mejor por los pacientes y presenta una tume-facción localizada alrededor del diente o dientes afectados.

El dolor dentinario es debido a una pérdida de material dental. Los pacientes se presentan clíni-camente con un dolor provocado, agudo y fugaz. El dolor se man-tiene presente mientras se man-tiene el estímulo externo. Existe pérdida de las zonas de neoden-tina y presencia de abrasiones a nivel de cervicales. Los pacientes refieren el dolor como un pequeño pinchazo cuando beben líquidos fríos o comen alimentos ácidos. Es frecuente en pacientes con bruxismo. El tratamiento consiste

en la reconstrucción con materia-les de obturación, reeducación en técnicas de cepillados para evitar la abrasión y la realización del se-llado de los túbulos dentarios con adhesivos dentarios, aplicación de fluoruros, cloruro de estroncio o nitrato potásico.El dolor pulpar es un dolor muy punzante y agudo. Constituye el 80% de las causas de dolores dentales en la urgencia. El dolor pulpar se caracteriza por ser in-tenso, espontáneo, irradiado (en los casos de pulpitis de dientes inferiores, el dolor puede irradiar al hueso maxilar inferior), incre-menta su intensidad con el calor y cede con la aplicación de frío. Estas dos últimas características

clínicas son importantes para di-ferenciar una pulpitis serosa de una pulpitis purulenta. Dentro de las posibles etiologías se incluye la presencia de un agente nocivo (bacteriano, mecánico, químico, iatrogénico), que genera una ac-ción sobre la pulpa produciendo una inflamación del tejido conec-tivo pulpar, ya sea de forma rever-sible o irreversible. Es importante diferenciar si es una pulpitis sero-sa, debido a la dificultad para ge-nerar una anestesia local debido al gran proceso inflamatorio. En los casos de necrosis pulpar que afecta el ápice, es más fácil ingre-sar a la cámara pulpar sin zonas

periféricas de la pulpa que no permitan observar cuando se está ingresando a la misma. La necro-sis pulpar se puede formar por la persistencia de una pulpitis que, al tener límites óseos tan rígidos, los tejidos circundantes comien-zan a comprometerse y producir-se finalmente la necrosis.

El tratamiento del dolor pulpar se basa en el drenaje del edema in-trapulpar y la implementación de un tratamiento farmacológico. En los casos de pulpitis reversibles se puede administrar AINEs, en las pulpitis irreversibles sintomá-ticas se puede medicar con AINEs asociada a una cobertura antibió-tica y, finalmente, en los casos de

pulpitis irreversi-bles asintomáti-cas con necrosis pulpar se efectúa una cobertura an-tibiótica para evi-tar que evolucione a un absceso.

El dolor periapical es la evolución de una pulpitis aguda no tratada. Existe una destrucción del tejido conjuntivo pulpar con necrosis pulpar y una intensa colonización microbiana y se acompaña de una afectación de los tejidos periapi-cales. Puede haber una pequeña extrusión del diente que exacerba la intensidad del dolor. El dolor periapical se debe a una gran ac-tividad leucocitaria en respuesta a la presencia bacteriana en el periápice y la necrosis. Existe un exudado purulento y puede ha-ber un absceso apical agudo, el cual debe ser drenado al exterior mediante la apertura de la cama

En los casos de pulpitis reversibles se puede ad-ministrar AINEs, en las pulpitis irreversibles sin-tomáticas se puede medicar con AINEs asocia-da a una cobertura antibiótica y, finalmente, en los casos de pulpitis irreversibles asintomáticas con necrosis pulpar se efectúa una cobertura an-tibiótica para evitar que evolucione a un absceso.

6

apical antes que el mismo abs-ceso se drene espontáneamente y, de este modo, erosione el hue-so generando un intenso dolor. El paciente con dolor periapical se presenta clínicamente con un dolor muy intenso y pulsátil, que se incrementa con la palpación y percusión del diente y la aparición de rubor local, inflamación y, en ocasiones, fiebre.

El tratamiento del dolor periapical se basa en abrir la vía de drenaje y la administración de medicación. En los casos de dolor periapical reversible se administran AINEs, en el dolor periapical irreversible sintomático se administra AINEs junto con cobertura antibióti-ca y en los casos de pacientes con un dolor periapical irrever-sible asintomático se mantiene una conducta expectante. En los casos de celulitis es importante instaurar una cobertura antibió-tica de amplio espectro (amoxi-cilina/clavulánico, eritromicina o metronidazol), sin necesidad de efectuar ningún tipo de drenaje o incisión quirúrgica. Si el paciente presenta un absceso, se observa-rá que la zona afectada está infla-mada, dura e hinchada y la medi-da terapéutica a tomar es drenar todo lo que se pueda y así aliviar el dolor del paciente.Existen diversas causas de dolor periodontal como la periodontitis aguda, absceso periodontal agu-do, GUNA (gingivitis ulceronecro-tizante aguda) y la pericoronaritis aguda. La periodontitis aguda se caracteriza por un dolor de inten-sidad moderada. Las periodon-titis agudas tienen etiología de origen bacteriano. Generalmente

son periodontitis crónicas no tra-tadas que en algunos momentos se puede reagudizar debido a un acumulo de placa importante, una disminución de las defensas del organismo o por una cepa bacteriana más agresiva. La clíni-ca puede ser de una inflamación gingival, una zona con abundan-te hiperemia, exudado, edema, presencia de pérdida de tejido conectivo de inserción, presencia de bolsas periodontales, movili-dad dentaria como consecuencia a la pérdida de soporte, dolor sor-do, profundo y espontáneo y do-lor leve a la percusión. Se suele asociar con halitosis marcada. El tratamiento se basa en la remo-ción mecánica del cálculo ubicado más supragingival para eliminar la mayor carga bacteriana con técnicas de raspado y alisado ra-dicular luego de que haya pasado la fase aguda de inflamación, cu-retaje de tejidos blandos y farma-coterapia basada en la cobertura antibiótica, utilización local de an-tisépticos orales y, finalmente, la enseñanza de higiene oral.

El absceso periodontal agudo es una infección retrógrada de la zona periodontal. La pulpa pue-de verse afectada si la infección llega a la zona apical. Aparece a consecuencia de la interrupción del drenaje al exterior del exu-dado inflamatorio periodontal. La clínica se muestra como la pre-sencia de una bolsa periodontal profunda, dolor agudo y pulsátil de localización en la región gin-gival. El tratamiento se basa en el drenaje del componente puru-lento, cobertura antibiótica y la administración de AINEs.

Un tipo de infección cada vez más frecuente es la gingivitis ulcero-necrotizante aguda (GUNA), que es un proceso infeccioso suma-mente doloroso. Su etiología es básicamente por infección por fusoespiroquetas, asociadas a estados carenciales y estrés con una gran prevalencia en adultos jóvenes con una escasa higiene de la cavidad oral y en muchos casos fumadores. Los pacientes se presentan clínicamente con una inflamación aguda y dolorosa del reborde gingival en la región anteriorinferior o anterosuperior, halitosis marcada, decapitación papilar con zonas de necrosis y exudado blanquecino, gran acu-mulo de placa/cálculo y puede asociarse a estados febriles. El tratamiento consiste en la admi-nistración de AINEs y cobertura antibiótica acompañado por la eliminación del cálculo cuando desaparece el cuadro agudo. Es necesario explicarle al pacien-te la predisposición de que esta patología vuelva a aparecer si no se efectúan medidas higiénicas y controles clínicos. También es importante, mediante la anam-nesis, evaluar las posibles causas de esta entidad: déficits sistémi-cos, factores fisiológicos y causas bacterianas.La pericoronaritis aguda es la inflamación del tejido gingival en piezas dentarias semierup-cionadas (terceros molares). La causa es principalmente por una infección de tipo bacteriana. Clí-nicamente se observan encías inflamadas y edematosas, un exudado seropurulento, absce-so localizado o la presencia de

7

celulitis, adenopatías dolorosas, disminución de la apertura de la cavidad oral (por trismus) y pue-de acompañarse por un cuadro febril. El tratamiento se basa en la cobertura antibiótica, el drena-je en el caso de estar localizada y, durante la fase estable del cua-dro, la extracción de la pieza dentaria causante.

El dolor postquirúrgico se ca-racteriza por la presencia de un pico de dolor más álgido, que se produce durante las primeras 24-72 horas posteriores a una in-tervención quirúrgica. La combi-nación de diferentes analgésicos y antiinflamatorios en forma previa al acto quirúrgico disminuye con-siderablemente el dolor posto-peratorio. Es lo que se denomina analgesia preventiva, que es una

de las estrategias de manejo del dolor en odontología y se basa en la administración preoperatoria de algunos analgésicos, especial-mente AINEs. Esto ha demostra-do una reducción importante en el dolor postoperatorio. El meca-nismo de acción consiste en im-

pedir la sensibilización espinal al interrumpir las vías nerviosas aferentes y el bloqueo de la cas-cada de respuesta intraneuronal. La administración local de AINEs y opioides actúa directamente en la zona quirúrgica, atenúa el de-sarrollo del dolor agudo postqui-rúrgico, atenúa la sensibilización periférica subsecuente, ayuda a

potenciar los niveles del fármaco en la zona de acción y minimiza la exposición sistémica. Gene-ralmente, salvo en casos extre-mos, en odontología no se suele utilizar esta última combinación de fármacos (opiáceos más AI-NEs). Otra estrategia de manejo

del dolor odontológico es la llamada analgesia balancea-da, que consiste en la com-binación de analgésicos que actúen en diferentes niveles

(periférico y central), distintos mecanismos de acción, diferen-te tiempo de inicio y duración de efecto y distintas vías de admi-nistración (si es posible). Esta estrategia minimiza los efectos colaterales de los fármacos y ge-nera una reducción en el tiempo de recuperación.

En conclusión, es necesario tener en cuenta siempre que el control del dolor potenciará el buen pronóstico de los tratamientos odontológicos.

8

9

Quiralidad y enantiomería.Seguridad y eficacia de dexketoprofeno trometamol en el manejo del dolor.Dra. Claudia OlanoMédico Anestesiólogo, El Salvador.

Actualmente existe la tendencia a que todos los fármacos sean enantiómeros puros. Los an-tiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no son la excepción a esta regla. El mecanismo de acción de los AINEs implica la cascada de la inflamación. Ante un estímulo lesivo, llámese en odontología a una caries o un trauma, se activan los fosfolípidos de la membrana plasmática, activándose a su vez la enzima fosfolipasa A2, la cual genera ácido araquidónico (AA). El ácido araquidónico desenca-dena tres vías enzimáticas: la ci-clooxigenasa 1, la ciclooxigenasa 2 y la lipooxigenasa. La vía de la ciclooxigenasa 1 es homeostática y está activa todos los días en el organismo humano. Contraria-mente, la vía de la ciclooxigenasa

2 solamente se activa cuando se encuentra presente un estímu-lo lesivo. Por medio de la vía de la ciclooxigenasa 1 se forma la prostaglandina I2 (prostaciclinas), la cual genera un efecto antia-gregante plaquetario, produce vasodilatación y tiene un efecto protector gástrico (disminución de la acidez gástrica, mejora la circulación sanguínea a nivel del estómago) y renal (mejora la tasa de filtración glomerular y la cir-culación a nivel del riñón). Otro de los efectos de la vía de la ci-clooxigenasa 1 es la generación de prostaglandinas, las cuales producen vasodilatación e inter-vienen en el proceso inflamatorio y el desarrollo de dolor y la pro-ducción de tromboxanos, los cua-les tienen efectos sobre la trom-

bosis y efecto vasoconstrictor. La vía de la ciclooxigenasa 2 también genera la producción de prosta-glandinas. La vía de la lipooxige-nasa produce leucotrienos que median el proceso de exudación, quimiotaxis y agregación leuco-citaria. Por estos efectos de los leucotrienos es que no se reco-mienda el uso de AINEs en los pa-cientes asmáticos (ver Cuadro 1).

Los AINEs no selectivos como el ibuprofeno, ketorolaco y keto-profeno generan la inhibición de toda la cascada de la inflamación (inhiben ambas ciclooxigenasas), produciendo la reducción de los mediadores de la inflamación con la consecuente disminución de dolor, fiebre e inflamación. Sin embargo, al inhibir la ciclooxige-

Cascada de la inflamación

Estímulo lesivo

Prostaglandinas

MediadioresInflamaciónProteasas

VasodilataciónDolor

Inflamación

ExudaciónAgregaciónleucocitariaQuimiotaxis

Trombosis

Vasoconstricción

Protector gástricoProtector renalAntiagregante

PlaquetarioVasodilatación

Fosfolípidos de membrana

Prostaglandinas Prostaciclinas Tromboxanos Leucotrienos

Ácido araquidónico

Fosfolípasa A2

Ciclooxigenasa 1

Ciclooxigenasa 2 Lipooxigenasa

Cuadro 1

10

nasa 1, también inhibe las funcio-nes homeostáticas de dicha vía. Esto genera la disminución del efecto protector a nivel renal y gástrico, observándose dos de los principales efectos adversos de los AINEs no selectivos como son la nefrotoxicidad y la gastrolesi-vidad. También, secundaria a la inhibición de la vía de la ciclooxi-genasa 1, se observa con la ad-ministración de los AINEs no se-lectivos la reducción de la producción de tromboxanos, con el consecuente au-mento del riesgo de hemorragias, prin-cipalmente digestivas, debido a la inhibición de la trombosis y la va-soconstricción. Otro problema de la utilización crónica de los AINEs es que se inhibe la ciclooxigenasa en forma permanente y, al haber una disminución de los niveles de prostaciclininas, se altera la va-sodilatación. Esto puede generar complicaciones clínicas como hi-pertensión arterial o insuficiencia cardíaca congestiva.Para evitar los efectos adversos de los AINEs no selectivos, se

desarrollaron los inhibidores de la COX-2 selectivos (valdecoxib, rofecoxib). Estos fármacos son excelentes analgésicos, especial-mente para aquellos pacientes jóvenes sin antecedentes de fac-tores de riesgo cardiovasculares o alteraciones en la normal trom-bosis. En este tipo de pacientes son fármacos de elección. Sin embargo, no están indicados en los pacientes con enfermedades

cardíacas ni en mujeres jóvenes que están tomando anticoncep-tivos orales (ACO) o presentan un elevado riesgo de tromboem-bolismo. Si bien los inhibidores selectivos de la COX-2 práctica-mente carecen de gastrolesividad o nefrotoxicidad, suelen generar episodios de tromboembolismo, accidente cerebrovascular (ACV) o infartos de miocardio masivos.

En el Cuadro 2 se observan las características de los inhibidores

de la COX-1 y 2 y sus respectivos receptores, ambos de forma tridi-mensional.

El receptor de la enzima ci-clooxigenasa es tridimensional, así como también la configura-ción espacial de los AINEs. Por lo tanto, la interacción fármaco-receptor se da en un espacio tri-dimensional. Existe un concepto novedoso denominado quiralidad.

La quiralidad es una característica de al-gunas moléculas de poseer una estructu-ra espacial asimétrica respecto a un átomo de

carbono clave, teniendo la misma composición química elemental pero diferente configuración tri-dimensional. Pueden existir en el espacio en dos formas diferentes, que son imágenes especulares entre sí y no superponibles. A cada una de estas dos estructu-ras espaciales que presentan si-metría especular se las denomina enantiómeros. La quiralidad es la asimetría tridimensional mo-lecular. Las moléculas quirales presentan una idéntica fórmula

Selectividad COX-1 y 2 de los AINECuadro 2

Ciclooxigenasa 1 Ciclooxigenasa 2

Puntos de unión:Arginina 120Isoleucina 523Valina 523

Tipo de inhibiciónCompetitivaReversivaInmediata

•••

La quiralidad es una característica de algunas moléculas de poseer una estructura espacial asi-métrica respecto a un átomo de carbono clave, teniendo la misma composición química elemen-tal pero diferente configuración tridimensional.

11

Quiralidad y enantiomeríaCuadro 3

AINE quirales

C

R

H3C H

COOH

C

R

H3C H

COOH

C

R

H CH2

COOHÁtomo de carbono unido

a cuatro radicales diferentes(”carbono asimétrico”)

R-enantiómero(levo)

S-enantiómero(dextro)ASIMETRIA

TRIDIMENSIONALMOLECULAR

química pero distinta disposición espacial de sus átomos (ver Cua-dro 3).

Con respecto a la enantiomería, se sabe que, a través de un mé-todo denominado espectrofoto-metría, cada enantiómero dirige el haz de luz hacia la derecha (dextro o R) o hacia la izquierda (levo o L). Existen numero-sos fármacos que son enantiómeros puros, como es el caso del esomepra-zol (antiulceroso), eszopiclona (hipnótico), escitalopram (anti-depresivo), desloratadina y le-vocetiricina (antihistamínicos), levobupivacaína (anestésico lo-cal), levodopa (antiparkinsoniano)

y el dexketoprofeno (AINE). La importancia de la enantiomería es que los receptores de la COX-1 y COX-2 tienen una configuración espacial asimétrica. Por lo tanto, solamente reaccionarían con mo-léculas enantiómeras tridimen-sionalmente complementarias.

El enantiómero “R” carece de acción terapéutica, pudiéndose considerar que es una impureza inactiva. El enantiómero “R” te-rapéuticamente inactivo y carece de justificación administrarlo. No es inerte y puede interaccionar

con proteínas y aminoácidos dan-do lugar a efectos no deseados. Además, el organismo debe me-tabolizarlo y excretarlo sin sacar provecho terapéutico, corriendo riesgos tóxicos. Los AINEs qui-rales más representativos son el ibuprofeno, naproxeno, ketopro-

feno y el ketorolaco. En el Cuadro 4 se resume la clasificación de los AI-NEs.

El mecanismo de acción de los AINEs se basa en el blo-queo de la síntesis de las pros-taglandinas al inhibir con mayor o menor potencia y especificidad las isoformas de la ciclooxigena-sa (COX). La excepción es la aspi-rina, que acetila en forma irrever-

ClasificaciónCuadro 4

Ciclooxigenasa 1 Ciclooxigenasa 2

Puntos de unión:Arginina 120Isoleucina 523Valina 523

Inhibidores no selectivos de la COX

CompetitivaReversivaInmediata

•••

Derivados del ácido salicílico: aspirinaDerivados del paraaminofenol: paracetamolDerivados de las pirazolonas: metamizol, fenilbutazonaDerivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno,ketaprofeno. Dexketoprofeno (enantiomerico puro)Derivados del ácido acético: indometacina, ketorolaco,diclofenacoDerivados del ácido enólico (oxicams): piroxicamDerivados del ácido antranílico (fenamatos): ácidomefenámico

Inhibidores no selectivos de la COX-2Oxicams: meloxicamSulfoamilida: nimesulidaIndolacéticos: etodolacoCoxibs: celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxibluminacoxib.

AINE liberadores de óxido nítricoNitroxibutilésteres: flurbiprofeno ONO2, ketoprofeno ONO2, diclofenaco ONO2, nitroaspirina

····

·

··

····

·

El dexketoprofeno genera la inhibición este-reoselectiva de la ciclooxigenasa. En los AI-NEs quirales, únicamente el enantiómero “S” es capaz de bloquear la acción de la ciclooxi-genasa y, por lo tanto, la acción terapéutica.

12

sible y covalentemente la enzima COX. Por lo tanto, su efecto dura hasta que se sinteticen nuevas moléculas de COX. Los efectos farmacológicos de los AINEs son tres: antiinflamatorios, analgési-cos y antipiréticos. Las reacciones adversas más frecuentes de los AINEs incluyen aquellas que afectan la muco-sa gastrointestinal, siendo más común (con excepción de los fármacos COX-2 selectivos y los paraaminofenoles). Este tipo de efecto adverso se produce por la inhibición de las prostaglan-dinas gastroprotectoras (PGI2 y PGE2). Estas prostaglandinas inhiben la secreción ácida, me-joran la corriente sanguínea mu-cosa y estimulan la secreción de moco protector. La desviación de la ruta bioquímica a la vía de la lipooxigenasa contribuye a la ul-cerogenicidad y, probablemente, aumente la susceptibilidad a la in-fección por la bacteria Helicobac-ter pylori. Otro efecto adverso de los AINEs es el efecto antiplaque-tario, que evita la formación del agregante tromboxano A2 en las

plaquetas, prolongando el tiempo de detención de una hemorragia. Los inhibidores selectivos COX-2 no inhiben esta producción ni la agregación plaquetaria, pero su-primen la producción de la pros-taglandina I2 que tiene efecto vasodilatador y es un poderoso antiagregante plaquetario. So-bre la gestación, se ha observado que los AINEs prolongan la ges-tación y su uso terapéutico se ve contrarrestado por la posibilidad de cierre prematuro del conducto arterioso del feto en el tercer tri-mestre del embarazo.

El segundo efecto adverso más temido del uso de AINEs es la acción de estos sobre la función renal, ya que la reducción de las prostaglandinas disminuye el flu-jo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, estimulan la retención de sodio y agua al in-hibir la reabsorción de cloro. Esta disminución de sodio produce hi-perpotasemia. Se puede produ-cir la denominada nefropatía por AINE. También pueden generar hipersensibilidad (alergias, rinitis

vasomotora, asma por desviación de la ruta bioquímica de los leuco-trienos, edema laríngeo y shock). El uso crónico de AINEs puede producir hipertensión arterial, edema de miembros inferiores, insuficiencia cardíaca congestiva, astenia, aumento de las enzimas hepáticas (ASAT y ALAT), cefalea, mareos, pirosis y dispepsia.Con respecto a las evidencias de seguridad clínica de los AINEs, se sabe que, a pesar de que diferen-tes AINEs tienen distinto potencial ulcerogénico, el retiro del merca-do por problemas de seguridad en la farmacovigilancia se ha producido por otras causas como hipersensibilidad (aclofenac), le-siones hepáticas (benoxaprofeno, ibufenac, pirprofeno, nimesulida), afección de la médula ósea (feni-lbutazona, dipirona o metamizol), reacciones cutáneas (valdecoxib, fenclofenac, benoxaprofeno) e infartos de miocardio y acciden-tes cerebrovasculares (rofecoxib). Los efectos adversos más co-munes de los AINEs incluyen las náuseas, vómitos, dolor abdomi-nal, diarrea, estreñimiento, fatiga,

Seguridad - Eventos adversosCuadro 5

Inhibidores no selectivos de la COXDerivados del ácido salicílico: aspirinaDerivados del paraaminofenol: paracetamolDerivados de las pirazolonas: metamizol, fenilbutazonaDerivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno,ketaprofeno. Dexketoprofeno (enantiomerico puro)Derivados del acido acetico: indometacina, ketorolaco,diclofenacoDerivados del ácido enólico (oxicams): piroxicamDerivados del ácido antranílico (fenamatos): ácidomefenámico

Inhibidores no selectivos de la COX-2Oxicams: meloxicamSulfoamilida: nimesulidaIndolacéticos: etodolacoCoxibs: celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxibluminacoxib.

AINE liberadores de óxido nítricoNitroxibutilésteres: flurbiprofeno ONO2, ketoprofeno ONO2, diclofenaco ONO2, nitroaspirina

····

·

··

····

·

30

25

20

15

10

5

0

13.1%

18.4%

29.6%

Efec

tos

adve

rsos

(%)

Placebo Dexketoprofeno25 mg

Diclofenaco50 mg

Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, fatiga, astenia, cefalea y mareos

13

astenia, cefalea y mareos. La inci-dencia de estos efectos adversos es menor en los pacientes trata-dos con 25 mg de dexketoprofeno, en comparación con los pacientes tratados con 50 mg de diclofenaco (ver Cuadro 5).En relación al ketorolaco y el riesgo de sangrado gastrointesti-nal, se ha observado que el ries-go es de 24.7%, en comparación con 0.3% del celecoxib. Presenta una administración restringida en forma hospitalaria (no más de dos días por vía intravenosa) y no más de siete días en forma am-bulatoria. Con respecto a la seguridad clínica de índole cardiovascu-lar, es necesario que los antiinflamatorios no esteroideos presenten un adecuado balance prostaci-clina/tromboxano A2. Los inhibi-dores selectivos de la COX-2 son altamente inseguros a nivel car-diovascular como consecuencia de la ausencia de los efectos car-dioprotectores de los AINEs tradi-cionales, por el incremento de la posibilidad de trombosis cardio-vascular, la ruptura del balance antitrombótico-protrombótico y la inhibición de la agregación pla-quetaria.El dexketoprofeno es un antiin-flamatorio no esteroideo arilpro-

piónico. Es un enantiómero puro de la mezcla racémica (combina-ción de ambos enantiómeros) del ketoprofeno. Se obtiene mediante un proceso de biotecnología. El dexketoprofeno se ha asociado a la sal de trometamina que le permite una rápida absorción y rápido inicio de acción. Los re-sultados clínicos demuestran una potente eficacia analgésica en un rango amplio de indicaciones te-rapéuticas.

Con respecto a la eficacia clínica, se puede administrar el dexketo-

profeno por vía oral en los pa-cientes con dolor leve-moderado, dolor asociado a procesos infla-matorios, dismenorrea, odontolo-gía, trauma, dolor postquirúrgico. A través de la vía parenteral (in-tramuscular, intravenosa), se lo puede administrar para el trata-miento del dolor musculoesque-lético, cólico nefrítico y el dolor postquirúrgico. Con respecto a los efectos adversos, el dexketo-profeno presenta los mismos que todos los AINEs que son mezclas racémicas (efectos adversos gas-

trointestinales, antiplaquetarios, renales e hipersensibilidad), pero en menor frecuencia. En conclusión, la reacción adver-sa más común de los AINEs es la gastropatía por AINE, siendo el ketorolaco el que mayor tasa de incidencia posee, habiendo pasado desde 2007 a ser de uso exclusivamente hospitalario, con limitación en sus dosis y dura-ción del tratamiento. El AINE no selectivo con menor tasa de in-cidencia de gastrolesividad es el dexketoprofeno por su caracte-rística de ser enantiómero puro.

La mayor selectividad de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) produce ma-yor riesgo de eventos cardiovasculares al inhibir la síntesis de

prostaglandina I2 y favorecer la producción de tromboxanos. El dexketoprofeno inhibe en for-ma no selectiva a la ciclooxige-nasa, manteniendo el balance antitrombótico/protrombótico, reduciendo el riesgo de even-tos cardiovasculares asociados. El enantiómero dexketoprofeno no se acumula y posee una activi-dad antiinflamatoria y analgésica potente con una farmacocinética simple y con poca variabilidad. El dexketoprofeno es un fármaco eficaz y seguro.

El dexketoprofeno, al ser un enantiómero puro, presenta una menor carga metabólica, una menor tasa de excreción renal y menos interacciones farmacológicas. Asimismo, tie-ne una baja incidencia de efectos secundarios.

14

15

Importancia del ácido hialurónico Lic. en Odontología Óscar Arias IrimiaJefe Clínico del Servicio de Implantología y Cirugía Bucofacial, Hospital Universitario de Madrid, España.Magister en Ciencias Odontológicas (UCM).

El ácido hialurónico se caracteri-za por ser una sustancia viscosa que une distintas estructuras. Hace mucho tiempo, se obtenía de las crestas de los gallos. Aquél es un glucosaminoglicano (GAG) con elevado peso molecular, de hecho, es el glucosaminoglicano de alto peso molecular más abun-dante en los tejidos periodontales. El ácido hialurónico constituye una secuencia disacárida que se repite, superando las 30000 repe-ticiones, lo que explica su elevado peso molecular. Se halla presen-te en la matriz extracelular en el tejido conectivo, líquido sinovial, mesénquima embrionario, humor vítreo, piel, tejidos periodontales (mineralizado y no mineralizado) y en otros órganos y tejidos del organismo. Un individuo de 70 kilogramos de peso corporal con-tiene, aproximadamente, 1 gramo de ácido hialurónico.

El mismo se sintetiza en la mem-brana celular liberándose a la ma-triz extracelular sin estar unido a proteínas ni lípidos. No presenta un núcleo proteico y, por lo tanto, es esencialmente no antigénico. En odontología, se obtiene princi-

palmente de los tejidos periodon-tales, fundamentales de aquellos tejidos blandos. Este ácido ha sido identificado en todos los te-jidos periodontales, hallándose en mayores cantidades en los no mineralizados, como la encía y el ligamento periodontal. Una mo-lécula de ácido hialurónico tiene un gran volumen hidrodinámico y sus soluciones muestran una alta viscosidad y elasticidad, ca-racterísticas que explican sus propiedades higroscópicas y vis-coelásticas. Con respecto a las características higroscópicas del ácido hialurónico, éste es una de las moléculas con mayor ca-pacidad de retención de líquidos (agua) en la naturaleza, de hecho, por cada gramo de ácido hialuró-nico se pueden retener 6 litros de agua. Esto se debe a que es una molécula hidrofílica (está cargada negativamente), por lo que puede atraer átomos positivos, como es el caso del sodio (Na++) y, a su vez, el sodio atrae moléculas de agua. Estas moléculas de ácido hialurónico forman una red al re-pelerse por sus cargas negativas, lo cual ayuda a la cicatrización de las heridas. En relación a la

característica viscoelástica, ésta depende del medio líquido don-de se encuentren las moléculas de ácido hialurónico. En un me-dio líquido con un flujo rápido y corto se tendrá una red elástica, sin embargo, en los casos de flu-jos lentos y extendidos, la red de ácido hialurónico será viscosa. De acuerdo a estas características, las funciones del ácido hialuróni-co serán las siguientes:• Relleno de espacio• Lubricación• Absorción de choque• Exclusión de proteínas• Disminución de la penetración

de virus y bacterias.El ácido hialurónico de elevado peso molecular en forma de hia-lurónico sódico tarda más tiempo en ser biodegradado. Por este motivo se prolonga su perma-nencia en la boca cumpliendo sus funciones biológicas. Su origen no debe ser animal ni bacteria-no, sino que se debe obtener me-diante un proceso biotecnológico, lo que garantiza un alto nivel de pureza. La asociación del ácido hialurónico a un biofilm de polí-mero adherente ofrece la máxi-ma adhesión al tejido y permite

16

que el ácido hialurónico prologue su permanencia en la boca. Ade-más, aquél ejerce una función bacteriostática, antiinflamatoria y reparadora. Debido a la similitud con el ácido hialurónico endóge-no, se tendrán una serie de pro-piedades con la administración de ácido hialurónico exógeno, que se resumen a continuación:

• Efectos moduladores de la in-flamación

• Estímulo de la formación de vasos sanguíneos (angiogénesis)

• Aceleración de la regeneración ósea, estimulan-do la osteoinducción, como se ha probado en modelos ani-males

• Comportamiento como bioma-terial de sostén en las técnicas de remodelación ósea

• Efecto bacteriostático y eficaz frente a la Candida albicans

• Mejoramiento de los procesos de regeneración tisular por su efecto bacteriostático, pos sus

propiedades higroscópicas y por su papel como componen-te de la matriz ácido hialuróni-co-fibrina.

El ácido hialurónico presenta efi-cacia en la mucosa oral, ya que promueve los mecanismos de reparación y cicatrización, re-gula los procesos inflamatorios periodontales, reduce los índices de inflamación y sangrado gin-gival, actúa de barrera al paso de macromoléculas y cuerpos

extraños y reduce los índices de inflamación a los 3-6 días en re-lación a placebo. Por otra parte, ha demostrado su eficacia clínica en exodoncias e intervenciones quirúrgicas, evitando la forma-ción de adherencias, reduciendo el riesgo de infección postquirúr-gica y previniendo la formación de cicatrices. También es útil en implantología, ya que posee fun-

ciones moduladoras de la infla-mación, efectos antibacterianos y promueve la neovascularización. Asimismo, estimula los procesos de regeneración ósea. En orto-doncia, por su afinidad al ácido hialurónico endógeno, sus efec-tos bacteriostáticos y sus impli-cancias en la hidratación tisular, el ácido hialurónico exógeno ge-nera una protección de la mucosa oral y previene el desarrollo de úlceras bucales (si éstas ya han aparecido, acelera su curación).

El ácido hialu-rónico exógeno tópico es eficaz contra la activi-dad de la Candi-

da albicans (muy importante en los pacientes que tienen prótesis odontológicas). Además, el ácido hialurónico exógeno está indica-do en el manejo de las mucositis orales, cualquiera sea su origen, y en todo tipo de úlceras bucales1 (ver Cuadro 1).

El ácido hialurónico exógeno tam-bién ha demostrado eficacia clí-

Eficacia del uso tópico del ácido hialurónico en las úlceras oralesCuadro 1

72.79% 72.70% 75.80%

57.60%

78.89%

Reducciónobjetivas de las

úlceras

Reduccióndel áreaulcerosa

Disminuciónsubjetiva delnúmero de

úlceras

Disminuciónsubjetiva del

tiempo de duración

Mejoríadel dolor

Lee JH, Jung JY, Bang D. The efficacy of topical 0.2% hyaluronic acid gel on recurrent oral ulcers: comparison between recur ent aphthous ulcers and the oral ulcers of Behçet's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:590–595.

El ácido hialurónico presenta eficacia en la mucosa oral, ya que promueve los mecanismos de reparación y cica-trización, regula los procesos inflamatorios periodonta-les, reduce los índices de inflamación y sangrado gingival

17

Eficacia del uso tópico del ácido hialurónico en las úlceras oralesCuadro 1

72.79% 72.70% 75.80%

57.60%

78.89%

Reducciónobjetivas de las

úlceras

Reduccióndel áreaulcerosa

Disminuciónsubjetiva delnúmero de

úlceras

Disminuciónsubjetiva del

tiempo de duración

Mejoríadel dolor

Lee JH, Jung JY, Bang D. The efficacy of topical 0.2% hyaluronic acid gel on recurrent oral ulcers: comparison between recur ent aphthous ulcers and the oral ulcers of Behçet's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:590–595.

Referencias bibliográficas

1. Lee JH, Jung JY, Bang D. The efficacy of topi-cal 0.2% hyaluronic acid gel on recurrent oral ulcers: comparison between recurrent aph-thous ulcers and the oral ulcers of Behçet’s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:590–595.

2. Sapna N, Vandana KL. Evaluation of hyaluro-nan gel (Gengigel ®) as a topical applicant in the treatment of gingivitis. Journal of Inves-tigative and Clinical Dentistry. 2011;2(3):162–170.

nica en gingivitis al modular la inflamación y por su efecto bac-teriostático. Además, la aplica-ción tópica de ácido hialurónico exógeno induce la curación periodontal en pacientes con gingivitis inflamatoria. Asimis-mo, es útil como coadyuvante al tratamiento mecánico (ras-pado radicular y pulido) de la pe-riodontitis por su afinidad al gel tópico de ácido hialurónico en-dógeno generando una inhibición del sangrado y aliviando el dolor, entre otros signos de gingivitis2 (ver Cuadro 2).

El ácido hialurónico exógeno permite que la fase de manteni-miento del tratamiento de las en-fermedades periodontales se pro-longue de forma indefinida con el éxito del tratamiento. Además, carece de efectos adversos.

Las funciones del ácido hialuró-nico en la reparación tisular in-

cluyen la angiogénesis, la fagoci-tosis y quimiotaxis, la producción de colágeno, la estabilización del coágulo y la promoción de la re-epitelización. Por otro lado, pro-voca la llegada de plaquetas, la formación de coágulos y la acu-mulación de fibrina y fibronectina

en el sitio de la lesión, con la con-secuente detención del sangrado. Para detener el mismo, se genera una vasoconstricción. Una vez es-tabilizado el coágulo se produce una vasodilatación, la cual genera la migración de las células infla-matorias (linfocitos, macrófagos), quienes digieren a las células muertas. Posteriormente, se pro-duce un entramado de fibroblas-tos que generan colágeno, el cual permitirá la reparación de los te-jidos. La administración de ácido hialurónico exógeno logra que la producción de colágeno por parte de los fibroblastos sea más rápi-

da, con la consecuente reducción del tiempo de reparación tisular (fase proliferativa). El ácido hialurónico exógeno me-jora la estética al generar una cicatriz con mínima fibrosis, una menor retracción de los tejidos,

además de acelerar la curación y aumen-tar el grosor gingi-val. Por otro lado,

a nivel de la osteointegración, el ácido hialurónico exógeno genera un efecto barrera a los cuerpos extraños, favorece la angiogéne-sis, estimula la osteoinducción y brinda un biomaterial de sostén.

Eficacia del uso tópico del acido hialurónico en las úlceras orales

Cuadro 2

72.70% 75.80%

57.60%

79%

Reducciónobjetivas de las

ulceras

Disminuciónsubjetiva delnúmero de

ulceras

Disminuciónsubjetiva del

tiempo de duración

Mejoríadel dolor

Lee JH, Jung JY, Bang D. The efficacy of topical 0.2% hyaluronic acid gel on recurrent oral ulcers: comparison between recur ent aphthous ulcers and the oral ulcers of Behçet's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:590–595.

Signos de gingivitis luego del tratamiento mecánico más gel tópico con ácido hialurónico

70% 74%

47%

59%

RaspadoRaspado + gel tópico

Reducción en ISG Reducción en IG

Sapna N, Vandana KL. Evaluation of hyaluronan gel (Gengigel®) as a topical applicant in the treatment of gingivitis. Journal of Investigative and Clinical Dentistry. 2011;2(3):162–170.

Reducción de los signos de gingivitis mediante raspado o raspado más gel tópico

En resumen, el ácido hialurónico exógeno reduce la placa, mejora la cicatrización, facilita el manejo de las membranas y reduce las cicatrices y la retracción.

18

Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información

resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen sólo para la

capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos.

Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencistas y no reflejan recomendaciones o

sugerencias del laboratorio patrocinante.

Resumen elaborado por el Staff de Circle Press a partir de su presencia en el Simposio.

Imagen de tapa: Shutterstock.com

www.circlepress.info0054 011 4784 5129

Buenos Aires Argent ina

P R E S S

19