Simposio 3: Contribución del Laboratorio Clínico al ... · LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Proliferación...

Anna Merino

Hospital Clínic de Barcelona

Simposio 3: Contribución del Laboratorio

Clínico al diagnóstico de las LMA y papel de las

nuevas tecnologías.

Morfología y nueva clasificación de la OMS

2016 de las LMA

Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

Expansión clonal de blastos mieloides en médula ósea,

sangre periférica (SP) u otros tejidos

Anemia/ Trombocitopenia/ Neutropenia en SP

> 20 % blastos en SP o MO (clasificación OMS)

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Proliferación + stop madurativo


2018

G, et al. Blood 2009

Nuevos casos por 100 000 habitantes, basado en la población Suecaen 2005

Incidencia de la LMA: Swedish Acute

Leukemia Registry (1997-2005)


2018

Fallo de la médula ósea

• Anemia

• Neutropenia

• Trombocitopenia

Afectación extramedular (Piel, SNC, otros)

Síntomas de proliferación

Coagulopatía

Leucostasis

Alteraciones metabólilcas (síndrome de lisis tumoral)

LMA: SÍNTOMAS CLÍNICOS


2018

LMA: SÍNTOMAS HEMORRÁGICOS


2018

LMA: AFECTACIÓN EXTRAMEDULAR

MUCOSAS (infiltración

gingival)

PIEL (sarcoma granulocítico)Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

MORFOLOGÍA

Los mieloblastos, aunque presentan morfologías diferentes en

relación a las mutaciones genéticas y aberraciones citogenéticas que

los originan, muestran mayoritariamente algunos rasgos

morfológicos característicos:

Tamaño variable

Elevada relación núcleo-citoplasmática

Núcleo de perfil cuadrangular (excepto LPA)

Citoplasma basófilo, a menudo con granulación primaria azurófila

y con presencia ocasional de bastones de Auer.


2018


2018

LMA: MÉDULA ÓSEA


2018

LMA: CITOCENTRÍFUGA DE LCR


2018

LPA: CITOCENTRÍFUGA DE LCR


2018

LMA: IMMUNOFENOTIPO

Los mieloblastos muestran positividad para

marcadores granulocíticos (CD13, CD33, CD15,

CD65, MPO) o monocíticos (CD14, CD4, CD11b,

CD11c, CD64, CD36, lysozyme). Los blastos más

inmaduros expresan CD34 y CD117.

Es interesante remarcar que en muchos casos los

mieloblastos expresan antígenos que usualmente no

son característicos de la línea mieloide, tales como

CD7, CD19 or CD56.


2018

LMA: IMMUNOFENOTIPO

Blastos: CD34+ CD117+ CD13+ CD33+ HLA-DR+ CD64+ CD123+ MPO+

T negativos excepto CD7 B negativos

CD15- CD66- CD65- CD14- CD11c- CD61- CD235A- CD36- NG2- CD11b-

Blastos Linfocitos Eritrocitos MonocitosNeutrófilos


2018

LMA: CITOGENÉTICA

El análisis citogenético proporciona una

información importante en el diagnóstico, en

el pronóstico, así como en la estrategia

terapéutica de las LMA.

La detección de una t(8;21), inv(16), t(16;16) o

t(15;17) demuestran el diagnóstico de la

correspondiente LMA aunque el número de

blastos sea inferior al 20 %.

El 50 % de las LMA se acompañan de

alteraciones citogenéticas.Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

CITOGENÉTICA MOLECULAR

(FISH)

• Cuando no se obtienen suficientes metafases para el

análisis citogenético convencional, y en presencia de

núcleos celulares, (interfases), las alteraciones

citogenéticas pueden ser detectadas mediante

“Hibridación in situ fluorescente” o FISH.

• Utilizando fragmentos de DNA fluorescente, que se

une a la secuencia de DNA complementaria,

cualquier aberración citogenética puede detectarse

en la interfase.Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

FISH en la Leucemia promielocítica

aguda


2018

GENÉTICA MOLECULAR

Para la detección de mutaciones se requiere la

amplificación (multiplicación) del DNA de interés.

Las técnicas basadas en la reacción en cadena de la

polimerasa (PCR), consisten en multiplicar 100-5000

de pares de bases in vitro.

Las técnicas basadas en next-generation sequencing

(NGS) permiten la búsqueda de nuevas mutaciones

en un número amplio de genes.


2018

I.- LMA con anomalías citogenéticas recurrentes

– LMA con t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNXT1

– LMA con inv(16) or t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11

– Leucemia Promielocítica aguda con t(15;17) & PML-RARA

– LMA con t(9;11)(p21;q23)/KMT2A-MLLT3

– LMA con t(6;9)(p23;q34)/DEK-NUP214

– LMA con inv(3) or t(3;3)(q21;q26)/GATA2,MECOM

– LMA megacarioblástica con t(1;22)(p13;q13)/RBM15-MKL1

– LMA con mutación en NPM

– LMA con mutación bialélica en CEBPA

– Entidad provisional entity: LMA con BCR-ABL1

– Entidad provisional: LMA con mutación RUNX1

Clasificación OMS-2016 de las LMA:definición molecular de las diferentes entidades


2018

CASO CLÍNICO

Paciente hombre de 53 años, acude a Urgencias con

una historia de tres semanas de evolución de

equimosis a mínimos traumatismos junto a debilidad.

Los datos del hemograma mostraron:

Leucocitos: 3,5 x 109/L

Hemoglobina: 84 g/L

Hematocrito: 0,24 L/L

Plaquetas: 17 x 109/L

Tiempo de Protrombina : 73 %Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018


2018

INMUNOFENOTIPO


2018

Tinción inmunoquímica rápida: anticuerpo PML

mostrando en SP el característico patrón nuclear

multigranular debido al gen PML-RARA


2018

ANÁLISIS DEL PATRÓN DE BANDAS


2018

Estudio citogenético por FISH


2018

DIAAGNÓSTICO: LEUCEMIA

PROMIELOCITICA AGUDA


2018

I.-LMA con anomalías citogenéticas recurrentes












Diagnóstico (OMS-2016):


2018

CASO CLINICO

Mujer de 83 años, en seguimiento por el Servicio de

Nefrología por fallo renal crónico, acude a su visita de

control.



Hemoglobina: 71 g/L

Hematocrito: 0,22 L/L



2018


2018

ANALISIS DEL PATRÓN DE BANDAS

+5


2018

Secuenciación Next Generation DNA

Mutación del gen NPM1

El gen NPM1 que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 5 codifica la proteína

nucleofosmina, localizada en el nucleolo, que contribuye a numerosas funciones

celulares


2018

I.-LMA con anomalías citogenéticas recurrentes












Diagnóstico (OMS-2016):


2018

REDEFINICIÓN DE LMA CON DISPLASIA MULTILÍNEA

SMD o SMD/mieloproliferativo previo

Cambios citogenéticos relacionados con SMD

Displasia multilínea

Más frecuente en pacientes de edad avanzada

Pancitopenia (leucopenia+anemia+plaquetopenia)

Displasia presente en >50 % de las células y en al

menos 2 series hematopoyéticas

20 % blastos

+


2018


2018

CASO CLÍNICO

Mujer de 46 años acude a Urgencias por astenia y

epistaxis de una semana de evolución.



Hemoglobina: 55 g/L


LUC (large unstained cells) : 27 %

LDH 1773 UI/LCongreso Nacio

nal Laboratorio Clínico 2018

Sangre periférica


2018

Médula ósea

39 % blastos

Displasia en

las 3 series


2018

Médula ósea

Displasia

multilínea

en ≥ 50 %

de las

células


2018

Estudios complementariosInmunofenotipo: 2 poblaciones de blastos (MPO+, CD33+):

14 % FSC/SSC intermedio, CD45++, DR++, CD15+, CD64+, CD11b+, CD4+

30 % FSC/SSC low, CD117+, DR+, CD13+, CD123+

Citogénetica:

46XX 20/20

FISH: t(8;21)(q22;q22) y inv/t(16)(p13;q22), sin reordenamiento

Análisis molecular : NPM1, FLT3-ITD, CBFB-MYH11, BCR-ABL (p190 and p210) and RUNX1-RUNX1T1, negativosCongreso Nacio

nal Laboratorio Clínico 2018

I. LMA con anomalías citogenéticas recurrentes

II. LMA con cambios relacionados con

mielodisplasia

III. LMA/SMD en relación con tratamientos previos

IV. LMA, no especificada previamente

V. Sarcoma mieloide

VI. Proliferaciones mieloides relacionadas con el

síndrome de Down

VII. Neoplasia de células dendríticas

plasmocitoides

DIAGNÓSTICO (OMS 2016)


2018


II. LMA con cambios relacionados con

mielodisplasia

III. LMA/SMD en relación con tratamientos

previos: Agentes alquilantes, radiaciones,

inhibidores de la Topoisomerasa II …


V. Sarcoma mieloide


síndrome de Down


plasmocitoides

LMA: CLASIFICACIÓN/ OMS 2016


2018

LMA relacionada con tratamiento previo

Agentes alquilantes (Clorambucil) Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018


– LMA mínimamente diferenciada

– LMA sin maturación

– LMA con maduración

– Leucemia aguda mielomonocítica

– Leucemia aguda monoblástica & monocítica

– Leucemia aguda eritroide*

– Leucemia aguda megacarioblástica

– Leucemia basofílica aguda

– Panmielosis aguda con mielofibrosis

*Leucemia aguda eritroide pura. La variante eritroide/mieloide de la

clasificación OMS/2008, se clasifica como LMA con cambios

relacionados con mielodisplasia en la clasificación OMS 2016.

LMA: CLASIFICACION OMS / 2016link con clasificación FAB

M0

M1

M2

M4

M5a+b

M6

M7


2018

Leucemia eritroide pura


2018


– LMA mínimamente diferenciada

– LMA sin maturación

– LMA con maduración

– Leucemia aguda mielomonocítica

– Leucemia aguda monoblástica & monocítica

– Leucemia aguda eritroide

– Leucemia aguda megacarioblástica

– Leucemia basofílica aguda

– Panmielosis aguda con mielofibrosis

LMA: CLASIFICACION OMS / 2016link con clasificación FAB

M0

M1

M2

M4

M5a+b

M6

M7


2018

Leucemia aguda megacarioblástica


2018


II.LMA con cambios relacionados con

mielodisplasia


previos


V. Sarcoma mieloide


síndrome de Down


plasmocitoides



2018

Sarcoma Mieloide: Blastos mieloides en otros

lugares distintos a MO o SP: piel, tracto

gastrointestinal, hueso etc

“De novo”

Recaída LMA

Progresión de LMA

Previo SMD


2018



mielodisplasia


previos


V. Sarcoma mieloide

VI. Proliferaciones mieloides relacionadas

con el síndrome de Down


plasmocitoides



2018

CASO CLÍNICO

Consultan desde el Hospital Casa Maternidad por un

frotis de sangre periférica de un recién nacido.

Embarazo no controlado.

Madre de 35 años, sin antecedentes patológicos de

interés.


2018


2018

DIAGNÓSTICO

Se contacta con el Servicio de Obstetricia para

informar de los hallazgos morfológicos del frotis son

compatibles con una “Proliferación mieloide

relacionada con el síndrome de Down”.

Nos informan que debido a algunas anomalías

detectadas en el R.N. sugestivas de síndrome de

Down habían solicitado un estudio citogenético.

El estudio del cariotipo reveló una trisomía 21.Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018

Proliferaciones mieloides

asociadas al síndrome de Down

Mielopoyesis anormal transitoria (MAT)

Al nacimiento, o durante los primeros días de via

Se resuelve sin tratamiento en 1-2 meses

Leucemia aguda megacarioblástica

Aparece en los primeros 3 años de vida

Requiere tratamiento


2018



mielodisplasia


previos


V. Sarcoma mieloide


síndrome de Down


plasmocitoides



2018

Tumor agresivo

Predilección por la piel

Blastos con escaso

citoplasma

basófilo con granulación poco

visible, microvacuolas o

pseudópodos

NEOPLASIA DE CÉLULAS DENDRÍTICAS

BLÁSTICAS PLASMOCITOIDES


2018


2018

LMA: CONCLUSIONES

La LMA es una enfermedad heterogénea desde el

punto de visa clínico y biológico.

La clasificación de las LMA según la OMS/2016 se

basa en la morfología, inmunofenotipo, citogenética y

análisis molecular, junto a la información clínica para

definir tanto los subtipos ya reconocidos, como nuevas

entidades


2018

LMA: CONCLUSIONES

En la actualidad todavía la citología, junto a las

“clásicas” pruebas del laboratorio y los signos clínicos,

son indispensables para la detección y diagnóstico

inicial de las LMA.

La contribución del análisis molecular a la comprensión

de los mecanismos implicados en el origen de las LMA

ha sido esencial y será fundamental en el desarrollo de

nuevos tratamientos futuros.Congreso Nacional Laboratorio Clínico

2018


2018

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