Siete Días Médicos nº 846

F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A

Abordaje del síndrome metabólico en

la atención primariaacreditada por el SNS

n.º 846 noviembre 2012

años

EPOC: No es

demasiado tarde

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SUMARIO

En este número7DM n.º 846 • Noviembre 2012

5 EDITORIAL

Muchos frentes abiertos

6 EN PORTADA

Día Mundial de la EPOC: No es demasiado tarde

14 REPORTAJE

«A tu salud 07»: El videoblog que nació de una fractura

FORMACIÓN CONTINUADA

17 Abordaje del síndrome metabólico en la atención primaria

Iniciamos la publicación de un nuevo bloque temático de nuestro curso

de formación continuada acreditada, dedicado a Prescripción de dieta

y ejercicio en atención primaria. El bloque se completa con artículos

sobre Obesidad, Cómo medir la actividad física en atención primaria,

Prescripción de ejercicio físico en el anciano, y un Caso clínico

interactivo.

LITERATURA MÉDICA COMENTADA

24 Cardiología. Reducción del riesgo de infarto con azafrán

25 Hepatología. Hepatitis aguda por el virus de la hepatitis C.

¿Aclaramiento espontáneo?

26 Neurología. Trombólisis intravenosa: ¿Es segura y efectiva

en los pacientes con infarto cerebral con indicación?

27 Rehabilitación. Toxina botulínica para el control del dolor en el cáncer

de mama

28 Urgencias. Prescripción de fármacos: análisis de los errores

en los servicios de urgencias de atención primaria

ZONA FRANCA

32 ¿Se nos olvida?

Utilizar la pulsioximetría

33 Gestión sanitaria

Marketing, cobranding y el Apple Hospital

34 Opinión

La perspectiva laboral de los funcionarios en tiempos de crisis

24

14

6

25

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Redacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 [email protected]:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: [email protected]: Paseo de la Habana, 46. 28036 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693

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Alergología:

V. González Núñez, M. Rueda García

Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/ Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí GaríCirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/ Traumatología:J.A. Fernández-ValenciaDietética/Nu trición:

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Otorrinolaringología:M. Caballero Borrego, G. García Arranz

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Radiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré,M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)

Editor Emérito: Antonio Vasconcellos Santiago

Redactora-jefe: Mercedes López Mongay

Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March

Director médico: Ramon Planas Vilà

Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

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CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN

7DM n.º 846Noviembre 2012

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5

EDITORIAL


Únicamente el 17% de la

población española

de 40 a 80 años sabe qué es la

EPOC, una cifra inaceptable

Estudios recientes muestran que la EPOC afecta en España al 10,2% de los mayores de

40 años. En el mundo mata cada año a cerca de 3 millones de personas, alrededor de 18.000

en nuestro país, lo que la sitúa como la cuarta causa de muerte en el planeta. Además, la OMS

estima que será la tercera en unos cuantos años. Son cifras estremecedoras que ponen de

manifi esto la extensión, la gravedad y la trascendencia de esta enfermedad, y al mismo tiem-

po contrastan con el escaso conocimiento y concienciación que existe sobre ella entre la po-

blación general.

El Día Mundial de la EPOC, que se celebra anualmente por estas fechas, trata de solventar es-

tos problemas, obstáculos que suponen auténticos palos en las ruedas de los esfuerzos desti-

nados a mejorar la salud respiratoria de las personas. La lucha contra la EPOC tiene muchos

frentes abiertos en muy distintos ámbitos. Luchar contra la EPOC signifi ca participar decisiva-

mente en la batalla contra el tabaquismo, principal factor de riesgo de esta enfermedad. Y de

muchas otras... Los políticos, encargados de aprobar leyes que favorezcan la reducción del

consumo de cigarrillos; la salud pública, encargada de sensibilizar a la población de los efec-

tos nocivos del tabaco; o los profesionales sanitarios, encargados de aconsejar a los pacientes

de la importancia de abandonar el hábito, además de predicar con el ejemplo, tienen papeles

que desempeñar en este asunto.

Otro frente abierto, como puede apreciarse en el reportaje que abre este número de 7DM, es la

gran necesidad de divulgar qué signifi ca el acrónimo EPOC y cómo reconocer los síntomas de

esta enfermedad para consultar cuanto antes al médico. El reciente estudio CONOCEPOC, del

que hablamos en estas páginas, revela que únicamente el 17% de la población española de

40 a 80 años sabe qué es la EPOC, una cifra inaceptable. Parece inconcebible que la gente de

nuestro país desconozca una de las principales amenazas que puede deteriorar gravemente su

calidad de vida y acabar con ella.

Del desconocimiento se deriva otro gran problema, el infradiagnóstico. Entre el 70 y el 80% de

los enfermos de EPOC no están diagnosticados. Mucha gente, sobre todo fumadores, consi-

dera que tener tos crónica o ahogarse al hacer un mínimo esfuerzo es algo habitual debido a

la edad y a la condición de fumador, por lo cual no es necesario consultar al médico. Es indis-

pensable cambiar esta forma de pensar a través de campañas que incidan en el reconocimien-

to de los síntomas y en la importancia de solicitar ayuda médica.

Mejorar los tratamientos existentes es otro frente abierto, naturalmente. No obstante, ya exis-

ten terapias que mejoran claramente la salud respiratoria de los pacientes y previenen un ma-

yor deterioro. En el futuro próximo tendremos más.

Y en todo este contexto, existe otro frente que tiene a los médicos como protagonistas, tanto

los de atención primaria como los especialistas. El infradiagnóstico tiene múltiples causas, en-

tre ellas el desconocimiento de la enfermedad por la población general, pero una de las más

importantes y más fáciles de resolver consiste en una mayor toma de conciencia por parte de

la clase médica. Ante pacientes con sospecha de EPOC u otros problemas respiratorios, el mé-

dico dispone de una herramienta sencilla como es la espirometría, que le permite hacer el diag-

nóstico y obtener información relevante sobre el estado del enfermo. Está claro que esa herra-

mienta no se usa todo lo que se debería en las consultas de nuestro país. Sin embargo, tal

como reza el lema del Día Mundial, «no es demasiado tarde» para mejorar las cosas. ■

EPOC: Muchos frentes abiertos

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EN PORTADA

6 7DM n.º 846 • Noviembre 2012

Óscar GiménezÓscar Giménez

Día Mundial de la EPOC

No es demasiado

tarde

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Datos de la Iniciativa Global para la

Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica (GOLD) indican que la EPOC

mata cada año en el mundo a cerca

de 3 millones de personas. Según la

Organización Mundial de la Salud

(OMS), se trata de la cuarta causa de

mortalidad, únicamente superada por

la cardiopatía isquémica, el ictus y las

enfermedades infecciosas. Sus previ-

siones la sitúan en el tercer lugar en el

año 2020. La EPOC, por tanto, mata a

más personas que el cáncer y a mu-

chas más que el SIDA. La padece una

de cada diez mayores de 40 años y

sus costes directos en la Unión Euro-

pea se estiman en más de 38.000 mi-

llones de euros.

La iniciativa GOLD, organizadora del

Día Mundial de la EPOC, recuerda que

hay mucho por hacer para mejorar la

salud respiratoria de la población y, en

particular, para luchar contra una en-

fermedad tan grave y prevalente. Las

personas con síntomas que aún no

han sido diagnosticadas están a tiem-

po de consultar a su médico y some-

terse a una espirometría. Los pacien-

tes ya diagnosticados están todavía a

tiempo de llevar una vida activa. Y los

médicos pueden ayudar a sus pacien-

tes a respirar mejor. Por todo ello, el

lema de este año del Día Mundial de

la EPOC es «No es demasiado tarde»,

un mensaje positivo que hace hinca-

pié en las diferentes acciones que

pueden ayudar a mejorar la salud res-

piratoria de los afectados.

Sin embargo, existen importantes obs-

táculos, entre ellos el desconocimien-

to, el infradiagnóstico y, consecuencia

de éste, el infratratamiento. Superar

estos problemas representa una de las

prioridades esenciales en la lucha

contra la enfermedad.

Falta de conocimientoSolamente un 17% de la población es-

pañola de 40 a 80 años conoce el tér-

mino EPOC. Es el alarmante dato que

ofrece el estudio CONOCEPOC, publi-

cado el pasado mes de septiembre en

la revista Archivos de Bronconeumo-

logía. Su objetivo fue determinar el ni-

vel de conocimiento actual sobre la

enfermedad en la población general

española, y compararlo con una en-

cuesta similar realizada en 2002. En

este sentido, se aprecia una mejoría,

puesto que el grado de conocimiento

hace diez años era tan sólo del 8,6%.

Hoy día conocen el término el doble

de personas que hace una década,

pero sigue siendo una cifra muy insu-

fi ciente.

Este estudio epidemiológico indica

que el conocimiento del término es

Con el lema «No es demasiado tarde», el

14 de noviembre se celebró el Día Mundial

de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica (EPOC), una enfermedad

desconocida por gran parte de la población

general, a pesar de ser una patología

frecuente y grave, y de representar la cuarta causa de mortalidad en el

mundo


EN PORTADA Día Mundial de la EPOC. No es demasiado tarde


mayor en mujeres y en adultos jóve-

nes que en individuos de mayor edad,

y que la percepción de gravedad de la

EPOC es comparable a otras enferme-

dades frecuentes y graves. Un dato

positivo es el conocimiento de sus sín-

tomas que puede considerarse acep-

table entre aquellas personas que de-

clararon conocer qué signifi ca la EPOC,

ya que identifi caron el ahogo (81,1%),

la tos (29,0%) y la expectoración

(10,6%) como síntomas principales. A

pesar de ello, el trabajo muestra que

solo la mitad de las personas con sín-

tomas compatibles con EPOC consul-

tan con su médico y solo al 62% de

ellas se les había realizado alguna vez

una espirometría.

En este contexto, los autores de este tra-

bajo, cuyo primer fi rmante es Joan B.

Soriano, destacan que «aún se requiere

mucho trabajo de concienciación de la

población en torno a la relevancia de

las enfermedades respiratorias en ge-

neral y de la EPOC en particular. Se

requiere mayor énfasis educativo, es-

pecialmente en hombres y en los más

ancianos, donde el conocimiento es-

pontáneo de la EPOC es signifi cativa-

mente menor, y quizás también en

obesos y fumadores o ex fumadores,

que mostraron una opinión desfavo-

rable respecto a la nueva Ley antita-

baco».

InfradiagnósticoSegún Joan B. Soriano, una de las con-

secuencias del desconocimiento es el

infradiagnóstico de la enfermedad. En

el mundo hay más de 210 millones de

afectados, pero la proporción de casos

no diagnosticados se sitúa por encima

del 80% en múltiples regiones del

mundo. En España el porcentaje se

acerca bastante a esa cifra. Muchas

personas con síntomas no acuden a su

médico para hablarles del problema y

muchos fumadores con síntomas no

intentan dejar de fumar. Además, las

primeras fases pasan desapercibidas,

dado que el desarrollo de los síntomas

tiende a ser lento y la gente puede con-

siderar que la tos y la progresiva difi -

cultad para respirar son algo normal en

el proceso de envejecimiento.

A todo esto se une el insufi ciente uso

de la espirometría para el cribado po-

blacional, una prueba sencilla que

constituye la herramienta clave para el

diagnóstico de la EPOC y otras enfer-

medades respiratorias. Las guías inter-

nacionales recomiendan realizar una

espirometría a todo paciente con riesgo

de EPOC: personas mayores de 40

años con historia de exposición a facto-

res de riesgo (humo de tabaco y de

otros tipos) que presenten síntomas co-

mo tos crónica, expectoración o ahogo.

Está claro que el papel de los médi-

cos, y en especial los especialistas en

medicina de familia, es esencial a la

hora de combatir el infradiagnóstico.

Según Myriam Calle, neumóloga del

Hospital Clínico San Carlos, de Ma-

drid, «ante las elevadas cifras de infra-

diagnóstico de la EPOC, el médico de

atención primaria adquiere un papel

central. Debe estar atento a la presen-

cia de posibles síntomas durante las

visitas habituales y, en caso de detec-

tarlos, plantear la realización de una

espirometría, la principal prueba diag-

nóstica de la EPOC. De este modo se

podrá diagnosticar de forma precoz la

enfermedad y, por tanto, cambiar la

historia natural».

El papel de la atención primaria: Guía GesEPOC

La nueva Guía GesEPOC es un

documento de consenso impul-

sado por la Sociedad Española

de Neumología y Cirugía Toráci-

ca (SEPAR) junto con las socie-

dades científi cas implicadas en

la atención a pacientes con

EPOC y las asociaciones de pa-

cientes.

Según Myriam Calle, coordinadora científi ca de GesEPOC, por primera vez

el texto establece recomendaciones específi cas para el ámbito de la aten-

ción primaria. «En las anteriores guías no había una diferenciación entre los

dos niveles asistenciales. Esta edición hace una aproximación más especí-

fi ca del abordaje de la patología teniendo en cuenta su aplicación en el ám-

bito de la AP», comenta esta especialista.

En el marco del Congreso de la Sociedad Española de Médicos de Atención

Primaria (SEMERGEN), celebrado en Málaga a fi nales de septiembre, se de-

sarrolló una mesa dedicada a las implicaciones del uso de esta nueva edi-

ción de la guía en AP. En relación con el diagnóstico en este nivel asisten-

cial, el documento plantea la clasifi cación de la enfermedad a partir del

índice BODEx, que tiene en cuenta el grado de obstrucción, de disnea, el

peso y la talla y el número de agudizaciones que el paciente ha tenido en el

año previo. Estas variables pueden recogerse revisando la historia médica y

entrevistando al paciente.

De este modo, el nuevo documento permite, según apuntó José Antonio

Quintano, médico de familia y coordinador del Grupo de Trabajo de Respi-

ratorio de SEMERGEN, «caracterizar e identifi car a los pacientes, así como

clasifi car la gravedad de la enfermedad, de forma más precisa y con una vi-

sión más integral».


EN PORTADA Día Mundial de la EPOC. No es demasiado tarde


TabacoLa lucha contra el tabaquismo puede

considerarse el pilar de la prevención

y del tratamiento de la EPOC. La gran

mayoría de los afectados son fumado-

res o ex fumadores, de ahí que las me-

didas encaminadas a reducir la propor-

ción de población consumidora y a

evitar la iniciación en el hábito sean

fundamentales, no solo en la lucha

contra la EPOC sino también contra

otras patologías relacionadas con el ta-

baco, como diversos tipos de cáncer,

enfermedad cardiovascular, etc.

La iniciativa GOLD deja claro que la

cesación tabáquica es la intervención

terapéutica con mayor capacidad para

infl uir en la historia natural de la enfer-

medad, y actualmente se dispone de

tratamientos farmacológicos que han

logrado aumentar signifi cativamente

las tasas de éxito. Según Àlvar Agustí,

director del Instituto del Tórax del Hos-

pital Clínic de Barcelona, si no existie-

ra el tabaco no existiría la mayor parte

de casos de EPOC, aunque no des-

aparecía completamente. «No hay du-

da de que el tabaco es el principal fac-

tor de riesgo de la EPOC –advierte– y

que si no existiera el tabaco habría

mucha menos EPOC, como tampoco

habría tanto cáncer de pulmón, enfer-

medad coronaria y otras muchas en-

fermedades relacionadas con el taba-

co. Pero estudios epidemiológicos

recientes demuestran que un 25% de

los pacientes con EPOC en el mundo

no han sido fumadores nunca. Depen-

de de en qué país vive uno. En países

en vías de desarrollo de África, en la

India o en algunos países latinoameri-

canos la gente todavía cocina con leña

dentro de las casas. Desarrollan EPOC

sin haber fumado nunca, pero han

respirado humo toda la vida».

Destaca Àlvar que «también se empie-

zan a estudiar los efectos de la polu-

ción atmosférica de las ciudades. Por

ejemplo, ya existe evidencia de que vi-

vir cerca de una autopista con mucho

tráfico rodado y mayor polución at-

mosférica no es bueno para la salud

humana. No hay duda de que el taba-

co es la primera causa, hay que luchar

contra él y el primer tratamiento de un

enfermo con EPOC debe ser dejar de

fumar. Pero hay más causas, no sola-

mente el tabaco. Por ejemplo, ¿cómo

se desarrolla el pulmón en la infancia?

Hay niños que están expuestos al hu-

mo de leña en su casa, tienen más in-

fecciones, no siguen una dieta ade-

cuada o sus padres fuman en el

coche. Todo ello provoca que el pul-

món se desarrolle mejor o peor, y si se

desarrolla mal, ese niño parte de una

posición de desventaja. Solamente

con esos factores, tendrá EPOC a los

60 años. Y si además fuma, la tendrá

a los 45».

Por otro lado, uno de los cambios en

los patrones epidemiológicos que se

están observando es el aumento de la

prevalencia de la EPOC en la pobla-

ción femenina española, que se incor-

poró al hábito tabáquico más tarde

que la de otros países occidentales.

Àlvar Agustí declara que no hay duda

de que los casos de EPOC se están

incrementando entre las mujeres.

«Todavía no tanto en España, pero sí

en Estados Unidos o en el Reino Uni-

do» , afi rma. «Del mismo modo que

el cáncer de pulmón, este incremen-

to se debe a que las mujeres fuman,

a veces incluso más que los hom-

bres, aunque se incorporaron más

tarde al desgraciado hábito tabáqui-

co. En Estados Unidos, los estudios

actuales muestran que aproximada-

mente la mitad de los enfermos con

EPOC son hombres y la otra mitad

mujeres. En España todavía no. Tene-

mos entre un 70-80% de pacientes

varones y un 20-30% mujeres. Pero

esa proporción llegará a ser mitad y

mitad», señala.

Más allá de los pulmonesEstá claro que la EPOC es una enfer-

medad pulmonar, aunque la iniciativa

GOLD hace énfasis en que, dado que

se trata de una enfermedad que se ma-

nifi esta generalmente a edad avanza-

da, los pacientes suelen enfrentarse a

otros problemas de salud.

A este respecto, Àlvar Agustí subraya

que la EPOC es muy heterogénea den-

tro y fuera de los pulmones. «Estudios

recientes demuestran, en primer lu-

gar, que la EPOC no sólo es una enfer-

medad de los pulmones –señala–.

Desde luego, lo es, pero además, con

mucha frecuencia, se asocia a otras

enfermedades, sobre todo cardiovascu-

lares, aunque también metabólicas,

depresión, osteoporosis... Todas son,

como la propia EPOC, enfermedades

asociadas al envejecimiento. De he-

cho, existe una teoría que dice que to-

do es consecuencia del envejecimien-

to producido por el tabaco, la vida

sedentaria, etc. Son enfermedades de

la civilización».

Y dentro de los pulmones también es

una enfermedad muy heterogénea.

No todos los pacientes tienen bronqui-

tis, no todos tienen enfi sema, no todos

presentan colonización bacteriana de

la vía aérea, no todos tienen hiperten-

sión pulmonar... –continúa Agustí–.

Muchos tienen una combinación de

esos factores. «En realidad, la EPOC

es un síndrome, un conjunto de enfer-

medades que varía de paciente a pa-

ciente. Por eso es muy importante que

primero se establezca el diagnóstico

mediante espirometría, y después se

valore al paciente en su conjunto, no

solo con la espirometría, sino de una

forma mucho más global, y se instaure

un tratamiento global para todas las

enfermedades que constituyen el sín-

drome EPOC», concluye. ■



Àlvar AgustíDirector del Instituto del Tórax. Hospital Clínic de Barcelona

«En el 80% de los casos la EPOC no está diagnosticada»

–El lema del Día Mundial de la EPOC este año es «No es

demasiado tarde». ¿Qué se pretende con este mensaje?

–El mensaje fundamental es que nunca es demasiado

tarde para hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento.

Es cierto que la EPOC es una enfermedad crónica, pe-

ro evidencias recientes demuestran que es tratable y

que en algunos casos la enfermedad se controla y esta-

biliza. E incluso en algunos mejora la función pulmonar.

Desde luego, también mejoran los síntomas.

–¿De qué datos epidemiológicos se dispone?

–Los últimos datos epidemiológicos que se publicaron

en España hace unos dos años –estudio EPISCAN–

muestran que en la población general española mayor

de 40 años la prevalencia de la EPOC es de cerca del

10%. Un dato muy importante que se extrae de este es-

tudio es que el 80% de estos pacientes no están diag-

nosticados, y, por lo tanto, no están tratados. Esto repre-

senta un problema sanitario muy importante, porque si

una enfermedad tan prevalente como la EPOC no está

tratada, los pacientes utilizan muchos más recursos sa-

nitarios de lo que deberían. Es clave entender cuáles

son las causas del infradiagnóstico. Diría que hay cau-

sas que dependen de los enfermos y causas que depen-

den de los médicos. Muchos enfermos con EPOC son

fumadores, y muchos fumadores tienen tos, expectoran

y se cansan cuando se hacen mayores. De alguna ma-

nera, no dan importancia a estos síntomas. Lo que su-

cede es que no se dan cuenta de que tener estos sínto-

mas no es normal, que son un signo clínico de que los

pulmones están irritados y «protestan». Están «indigna-

dos», por utilizar una terminología al uso. Los médicos

tenemos también nuestra cuota de responsabilidad, en

parte porque hacemos lo mismo. Si nos viene un enfer-

mo que tose, expectora y se ahoga, lo primero que ha-

cemos es preguntar si fuma, y si contesta que sí, le de-

cimos que deje de fumar. Es cierto que el paciente debe

dejar de fumar, pero hay que hacer más cosas. Hay que

hacer una espirometría para saber si la función pulmo-

nar está alterada y, en tal caso, instaurar un tratamien-

to, del mismo modo que cuando la presión arterial o el

colesterol están elevados.

–¿Qué puede comentarnos sobre la EPOC como causa

de muerte?

–Un estudio de la OMS de 1994 mostró que la EPOC

era en aquel momento la sexta causa de muerte en el

mundo. Pero ese estudio pronosticó entonces que en el

año 2020 sería la tercera. Debe de ser un buen pronós-

tico porque ahora, en 2012, es la cuarta. ¿Por qué hay

más EPOC ahora que antes? Un factor muy importante

es el envejecimiento de la población. Antes la esperan-

za de vida era mucho más corta. Uno tenía un infarto a

los 50 o 60 años y se moría. Hoy, gracias al magnífi co

trabajo que hacen los cardiólogos, uno puede tener un

infarto a la misma edad, pero no se muere y vive 20 o

30 años más. Si sigue fumando, tiene tiempo sufi ciente

para desarrollar EPOC. Por eso, hasta cierto punto, la

EPOC es una enfermedad asociada al envejecimiento.

La OMS está anticipando, y ya estamos empezando a

verla, una auténtica epidemia de EPOC en los próximos

20 o 30 años.

–¿Cuáles son los principales desafíos para hacer fren-

te a esta enfermedad?

–Desde un punto de vista sanitario, el principal desafío

es luchar contra el infradiagnóstico. Estamos ante una

enfermedad frecuente e importante no diagnosticada en

el 80% de los casos. Los tratamientos que tenemos son

mucho mejores que los que teníamos hace 30 años. No

curamos la EPOC, aunque sí la mejoramos. Sin embar-

go, si no la diagnosticamos no podemos tratarla. Es ne-

cesario que los médicos conozcan la enfermedad, que

la población la conozca y que todos sepan, como indica

el lema del Día Mundial, que nunca es tarde, que se

puede tratar. El segundo reto es desarrollar nuevos tra-

tamientos que no solamente mejoren los síntomas sino

que, idealmente, curen la enfermedad. Y eso segura-

mente pasa por tecnologías que todavía no disponemos,

como por ejemplo el uso de las células madre. ■


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El dolor de garganta o la faringoamigdalitis aguda o faringitis es un proceso inflamatorio de la mucosa y estructuras del área farin-goamigdalar, con presencia de eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas. Se trata de la infección respiratoria alta más frecuente atendida en consultas de Atención Primaria con un 34% de los ca-sos, la gran mayoría de los cuales se relacionan con infecciones víricas. Este porcentaje corresponde a 4 millones de consultas por año en España, de las que el 20% son de carácter pediátrico. Se cal-cula, además, que se producen 16 millones de casos anuales, que supone el 15-20 % de las infecciones respiratorias1. En otro estudio realizado en España, el dolor de garganta fue el motivo de consulta más frecuente por una causa infecciosa2.

Asimismo, según la Organización Mundial de Salud (OMS), el 80% de las infecciones del tracto respiratorio tienen una causa viral3. Por esta razón, el doctor Carles Llor, del Centro de Salud Jaume I de Tarragona, experto en enfermedades infecciosas en Atención Primaria, destaca “el rol prometedor de las pautas cortas de antiinflamatorios en las infecciones del tracto respiratorio”, teniendo en cuenta además que, según diferentes estudios4, en Europa, 25.000 pacientes mueren anualmente a causa de infecciones por bacterias multirresistentes.

SOBRETRATAMIENTO DE ANTIBIÓTICOSEn la actualidad el tratamiento más habitual para el dolor de gar-ganta son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y/o antibióti-cos (en caso de infección bacteriana), sin embargo, según el doctor Llor, “los antibióticos no son beneficiosos en las infecciones virales ni tampoco en muchas infecciones bacterianas autolimitadas”. De ahí que sea recomendable “tener en cuenta los criterios de Centor (fiebre, odinofagia, adenopatía cervical anterior sensible, ausencia de tos) a la hora de tratar con antibióticos el dolor de garganta y no darlos en pacientes con menos de 2 criterios y, en el caso que sea necesario, deberían utilizarse los métodos diagnósticos adecuados como las técnicas antigénicas rápidas, para confirmar la presencia de una infección bacteriana”, afirma el doctor Llor.

Actualmente, España se encuentra entre los países europeos con un mayor consumo de antibióticos. “El problema principal ha sido el sobretratamiento. Se estima que los procesos bacteri-anos suponen, aproximadamente, un 20 ó 25% de los casos de faringoamigdalitis aguda, y han recibido antibióticos un 80% de los pacientes”, explica la doctora Isabel Vilaseca, del servicio de otorrinolaringología del Hospital Clínic de Barcelona y profe-sora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona.

Hay una serie de datos que demuestran que la sobreprescripción de antibióticos es ineficiente por distintas razones: no acorta el curso de la enfermedad infecciosa en pacientes individuales5, aumenta los costes, causa efectos adversos innecesarios (síntomas gastrointes-tinales, cefalea, rash cutáneo, infecciones fúngicas). En una revisión realizada por la organización Cochrane en pacientes adultos con bronquitis aguda tratados con antibióticos se registró hasta un 31% de efectos adversos6. También causa reinfecciones subsiguientes7, así como aumenta el potencial para el desarrollo y expansión de las resistencias en la comunidad8 y en el propio individuo9. Además, aumenta la frecuencia en episodios similares (dolor de garganta) en el mismo individuo, lo que aumenta los costes de tratamiento10.

SOBREDOSIFICACIÓN EN AINESPor otro lado, también cabe destacar la sobredosificación en AINEs en España. “Los médicos de Atención Primaria deberíamos conocer la efectividad y la seguridad de los productos que se utilizan para tratar el dolor de garganta, puesto que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta los efectos adversos que generan”, apunta el doctor Llor.

“Los AINEs son unos fármacos eficaces para aliviar el dolor de gargan-ta, pero a la hora de prescribirlos debemos tener en cuenta los pro-blemas gastrointestinales y cardiovasculares que pueden producir. Es por ello que es importante utilizar un dosis específica para cada patología y paciente, cuanto más baja mejor, ya que nos asegura-mos un perfil de toxicidad menor”, concluye el doctor.

LA IMPORTANCIA DE UN BUEN DIAGNÓSTICODe ahí que sea tan necesario en la Atención Primaria el diagnóstico correcto que conlleve un abordaje terapéutico determinado del dolor de garganta. “El sobretratamiento pone en riesgo al paciente, incrementa la resistencia a los antibióticos, y genera unos gastos econó- micos importantísimos desde el punto de vista de la gestión sanita-ria”, sintetiza la doctora Vilaseca, quien recuerda además que “en los momentos actuales disponemos de test que nos permiten diag-nosticar con mucha sensibilidad y especificidad estos procesos sin encarecer el coste de diagnóstico. Y nos permiten seleccionar mejor los casos y ahorrar en el tratamiento. Podemos afirmar que esta-mos en disposición de mejorar las guías clínicas para el tratamiento de los procesos de garganta”.

PROGRAMA STRENAA raíz de estas problemáticas y para la optimización del manejo de los procesos inflamatorios de garganta, se ha puesto en marcha el Programa STRENA, que reúne a un grupo de expertos en dolor de garganta que, como líderes de opinión, inician y promueven el debate dentro de la comunidad de médicos de Atención Primaria (MAP’s) sobre una variedad de temas de interés en esta área terapéutica.

Sin ir más lejos, STRENA aborda el uso de AINEs en procesos infla-matorios de garganta (dosificación, duración y efectos adversos), el uso adecuado de antibióticos (exceso de medicalización), etc.

En este sentido, el programa desarrolla y valida contenidos de in-terés en relación al manejo actual del dolor de garganta. Dichos contenidos se difundirán a los MAP’s (y a los farmacéuticos co-munitarios) a través de tres tipos diferentes de actividades: reuni-ones científicas, actividades de formación y publicaciones. Entre las actividades de formación, destacan los cursos acreditados que llevará a cabo así como los talleres y los materiales de difusión que está desarrollando.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rev Esp Quimioterap 2003;16:74-88. 2. Llor C, Hernández S. Enfermedad infecciosa en atención primaria: estudio prospectivo durante todo un año. Enferm Infec Microbiol Clin 2010;28:222-6.3. http://www.who.int/infectious-disease-report/2000 4. ECDC/EMEA/ReAct Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to ReAct. 5. Cals JW et al. Ann Fam Med 2010;8:124–33.6. Smucny J et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000245.7. Bezáková N et al. BMJ 2009;338:b2525.8. Goossens H et al. Lancet 2005;365:579-87.9. Costelloe CF et al. BMJ 2010 ;340:c2096. 10. Little P et al. BMJ 1997;315:350–2.

EL ABORDAJE DEL DOLOR DE GARGANTA

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14

REPORTAJE


José Vicente Morant

«A tu salud 07»: El videoblog que nació de una fractura

Todo comenzó una mañana lluviosa

de sábado en 2008 mientras se di-

rigía al trabajo. La rueda trasera de su

moto patinó al llegar a una rotonda y la

caída le rompió la pierna. Total, 6 me-

ses de baja. «Yo, que suelo ser un al-

ma inquieta, me aburría tremenda-

mente sin poder trabajar ni atender mi

labor asistencial, por lo que busqué al-

ternativas para conseguir distraerme»,

recuerda. En cuanto pudo valerse con

las muletas se apuntó a un curso mul-

timedia y descubrió el mundo de la

web 2.0. «Es a partir de aquí cuando

me plantee la utilidad que esta herra-

mienta podía tener para mi formación

pero también su orientación a los pa-

cientes», añade.

Aprendió lo valioso de las consultas no

presenciales como «alternativa» a la

consulta clásica. Porque este videoblog

surge como un medio más de ayudar a

sus pacientes, siguiendo la intuición de

que la información es mejor cuando se

ve y escucha, «o que me va a permitir a

su vez la posibilidad de la apomedia-

ción, la prescripción de links, y respon-

der así a las necesidades de búsqueda

efi ciente de información en internet»,

destaca. Javier Blanquer, que cree a

pies juntillas en el aserto «el cuidado de

los pacientes se puede hacer siempre

mejor», aunque advierte de que este

blog proporciona información comple-

mentaria a la de un profesional sanita-

rio, y nunca debe sustituirla. Su fi losofía

se basa en «sumar y multiplicar».

Eso pasa por emplear tiempo propio y

seguir trabajando en casa. «Me he

planteado el objetivo de realizar dos

entradas mensuales», explica. En la

elaboración de cada entrada tarda

unas dos horas en recopilar la infor-

mación, unos 30 minutos en grabar el

video y luego otra media hora más en

editarlo. Todo ello pese a que recono-

Javier Blanquer es especialista en medicina familiar y comunitaria desde 1993 y ejerce en el centro de salud de San Blas (Alicante). Hasta aquí un currículo que en nada difi ere al de otros miles de facultativos. Pero lo que hace especial a este profesional es la puesta en marcha de su videoblog de temática sanitaria: A tu salud 07 (http://atusalud07.blogspot.com.es/), una iniciativa que nació de la fractura en accidente de moto que le dejó demasiado tiempo libre. La moto ha dejado paso a la bici para ir a trabajar y la pasión por el ejercicio de la medicina se reparte entre la atención in situ desde la consulta 07 y los consejos audiovisuales del blog.

Javier Blanquer combina su actividad profesional en el Centro de Salud de San Blas (Alicante) con la elaboración de su videoblog. En la página derecha, la fractura que dio paso a «A tu salud 07»

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ce que «los servicios sanitarios están

muy encajados a las formulas tradicio-

nales y la innovación no esfavorecida

ni potenciada».

Sin embargo, sus pacientes han reci-

bido con entusiasmo la iniciativa. «En

la consulta los médicos te explican las

cosas, con muy buena fe, y cuando

sales por la puerta ya no te acuerdas

de lo que te han dicho», comenta

Conchi Moreno, una de las pacientes

a las que Blanquer atiende desde la

consulta 07 y seguidora de A tu salud

07. “«Teniéndolo en el blog –insiste–

ya no hace falta volver a pedir cita pa-

ra coger la información que el primer

día no se quedó en la mente». Para

esta vecina de Alicante de 48 años de

edad, que destaca el carácter altruista

de Blanquer, lo más útil de la herra-

mienta 2.0 es el «poder ver los co-

mentarios del doctor en cualquiera de

sus secuencias, hablando tan claro y

entendiéndolo a la perfección, y la po-

sibilidad de repetirlo las veces que se

quiera, e incluso poder hacerle cual-

quier pregunta o comentario».

Desde su presentación en marzo del

2012, en A tu salud 07 se han publica-

do 31 entradas con un total de 8.892

páginas vistas por historial completo.

Los temas que han suscitado más inte-

rés han sido los dedicados a «diabetes:

hemoglobina glicada», con 1.079 pági-

nas visitadas, «dishidrosis, eczema»,

con 528, y «diabetes: objetivos de con-

trol», con 170. El objetivo declarado de

Javier Blanquer es ampliar la difusión

de esta herramienta para conseguir

que, si bien en la actualidad solo un

30% de sus pacientes le comenta en

alguna ocasión lo que han leído en in-

ternet, se consiga mediante la prescrip-

ción de links que compartan sus cono-

cimientos, necesidades y sugerencias

para «conseguir hacer de esta iniciativa

un proyecto compartido con los pa-

cientes de la consulta 07 y de otros lu-

gares del territorio español». ■

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1 Hepatitis CCoordinadorRosa MorillasServicio de Aparato Digestivo.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona (Barcelona)

2 Enfermedades importadas y reemergentesCoordinadorSilvia RouraUnidad de Salud Internacional Metropolitana

Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona (Barcelona)

3 Prescripción de dieta y ejercicio en Atención PrimariaCoordinadoresLlorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*CAP Premià de Mar (Barcelona).

*Coordinador de l’Unitat de Suport

a la Recerca Metropolitana Nord

4 EPOCCoordinadorJosé Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de

Respiratorio de SEMERGEN

5 Enfermedades rarasCoordinadorXavier Herranz PérezServicio de Medicina Interna.

Hospital General de Catalunya.

Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

6 AdolescenciaCoordinadorJosep Bras MarquillasCoordinador pediátrico de la Unidad

de Investigación, Formación Continuada

y Docencia del ICS de Barcelona.

Pediatra de Atención Primaria.

ABS Poblenou. Barcelona

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Programa Integral de formación continuadaen Atención Primaria

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Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada

de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del

Sistema Nacional de Salud con0,2 créditos

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FORMACIÓN CONTINUADA

T E M A 2P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

TítuloAutoresCargos

Objetivos de aprendizaje

◗ 1

◗ 2

◗ 3

◗ 4

Llorenç Caballeria y Pere Torán MontserratCAP Premià de Mar (Barcelona).

*Coordinador de l’Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord

Obesidad: etiopatogenia, factores de riesgo y repercusiones a corto y largo plazo

Abordaje del síndrome 17 metabólico en atención primaria

Cómo medir la actividad física en atención primaria

Prescripción de ejercicio físico en el anciano


T E M A 2P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

Abordaje del síndrome metabólico en atención primariaL. Caballeria Rovira1,2, L. Rodríguez González2, G. Pera Blanco2, P. Torán Monserrat2

1Centro de Atención Primaria de Premi à de Mar (Barcelona). 2Unitat de Suport a la

Recerca Metropolitana Nord. Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària

(IDIAP) «Jordi Gol». Mataró (Barcelona)

Objetivos de aprendizaje

◗ ¿Qué entendemos por síndrome metabólico y cuáles son los principales criterios que se utilizan en la clínica?

◗ ¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al síndrome metabólico?

◗ ¿Qué papel tiene la presencia del hígado graso no alcohólico en el síndrome metabólico?

◗ ¿Cuáles son las principales medidas terapéuticas que adoptar ante el síndrome metabólico y qué importancia tienen en atención primaria?

IntroducciónSe denomina «síndrome metabólico» al

conjunto de alteraciones metabólicas

constituido por obesidad de distribu-

ción central, disminución de la con-

centración de colesterol unido a las li-

poproteínas de alta densidad (HDL),

elevación de la concentración de trigli-

céridos, aumento de la presión arterial

e hiperglucemia. Todas estas alteracio-

nes comportan un elevado riesgo de su-

frir diabetes, dislipemia y enfermedades

cardiovasculares, y por tanto un au-

mento de la mortalidad derivada de es-

tas causas. La relevancia de este sín-

drome radica en su elevada y creciente

prevalencia en la inmensa mayoría de

los países, hasta el punto de que se ha

convertido en uno de los principales

problemas de salud pública.

Desde las primeras observaciones de

este síndrome en 1920 hasta la actua-

lidad, se han propuesto varios modelos

de defi nición. Sin embargo, todavía no

existen unos criterios diagnósticos uni-

fi cados internacionalmente. En 1999 la

Organización Mundial de la Salud

(OMS) propuso los primeros criterios

diagnósticos, basados fundamental-

mente en la resistencia a la insulina co-

mo componente principal. Tres años

después, el tercer informe del National

Cholesterol Education Program/Adult

Treatment Panel III (NCEP/ATP-III)

planteó una definición del síndrome

eminentemente clínica, sin necesidad

de recurrir a determinaciones analíticas

complejas. En 2005 la International

Diabetes Federation (IDF) propuso una

nueva defi nición basada principalmen-

te en la obesidad abdominal, que, co-

mo se ha demostrado más tarde, cons-

tituye un excelente indicador clínico de

la resistencia a la insulina, y que en fun-

ción de la etnia tiene en cuenta unos

valores diferentes del perímetro abdo-

minal, sobre todo en los países asiáticos

y Japón (tabla 1). Sin embargo, depen-

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FORMACIÓN CONTINUADAabordaje del síndrome metabólico en atención primaria


diendo del criterio utilizado y la pobla-

ción estudiada, la prevalencia del sín-

drome metabólico puede variar.

EpidemiologíaEl síndrome metabólico es, como ya se

ha señalado, una enfermedad muy

prevalente en todo el mundo. Su pre-

valencia puede variar en función de la

edad, la etnia estudiada y el criterio

diagnóstico utilizado. En general, la

prevalencia del síndrome metabólico

aumenta con la edad.

En nuestro medio se llevó a cabo un es-

tudio para conocer la prevalencia de es-

ta patología y analizar la utilidad de los

criterios utilizados por las tres institucio-

nes mencionadas para el diagnóstico del

síndrome metabólico. No se observaron

diferencias entre los dos sexos en rela-

ción con la prevalencia del síndrome

metabólico para ninguno de los tres cri-

terios estudiados. El criterio más preva-

lente fue el de la IDF, que identifi có a un

34,2% de individuos con síndrome me-

tabólico. En este sentido, existe bastante

consenso en que la defi nición de la IDF

detecta a un mayor número de pacien-

tes con síndrome metabólico, lo que en

principio parece lógico si tenemos en

cuenta los factores que la conforman, en

concreto la determinación del perímetro

abdominal y los valores de la glucemia

basal, que son inferiores respecto a los

criterios de las otras dos instituciones.

Utilizando los criterios del NCEP/ATP-III

y de la OMS, la prevalencia fue inferior,

del 17,7 y el 15,5%, respectivamente.

Además, la prevalencia del síndrome

metabólico aumentaba de forma signi-

fi cativa (p <0,001) conforme lo hacía la

edad, independientemente de los crite-

rios aplicados, multiplicando por entre

3 y 5, según los criterios utilizados, la

presencia de síndrome metabólico al

pasar de una edad inferior a los 45 años

a la superior a 60. Esta observación se

constata en la inmensa mayoría de los

estudios. El aumento de la prevalencia

del síndrome metabólico con la edad se

debe a que con el envejecimiento van

apareciendo los diversos componentes

que conforman la enfermedad, o bien

van empeorando los ya existentes.

Un hecho preocupante en los países

occidentales es el incremento de la

prevalencia de obesidad en la pobla-

ción infantil, motivo por el cual el sín-

drome metabólico también se da en

gente joven.

Factores de riesgoLos principales factores de riesgo aso-

ciados al síndrome metabólico son los

siguientes:

Sobrepeso/obesidad

Especial relevancia tiene la presencia

de obesidad central, que constituye

uno de los componentes principales

del síndrome metabólico debido a la

estrecha relación existente entre el pe-

rímetro de la cintura y el incremento

de adipocitos. Sin embargo, y pese a la

importancia de la obesidad, también

puede haber pacientes con normope-

so que presenten resistencia a la insu-

lina y tengan un síndrome metabólico.

Sedentarismo

La inactividad física es un factor pro-

nóstico de eventos cardiovasculares.

Muchos de los componentes del sín-

drome metabólico están relacionados

con los cambios en el estilo de vida ex-

perimentados en los últimos años, y

especialmente con el sedentarismo,

que aumenta el tejido adiposo central,

los triglicéridos, la presión arterial y la

glucosa. Así, los individuos que pasan

delante del televisor o del vídeo o que

utilizan el ordenador más de 4 horas

diarias presentan el doble de posibili-

dades de padecer síndrome metabóli-

co que los que dedican a ello menos

de 1 hora al día.

Edad

Diversos estudios epidemiológicos lle-

vados a cabo en Estados Unidos han

Tabla 1. Descripción de los criterios utilizados para el estudio del síndrome metabólico

Criterio OMS NCEP-ATPIII IDF

Componente principal Alteración del metabolismo de la glucosa (DM, intolerancia o RI)

Obesidad central: cintura ≥94 cm (H) o ≥80 cm (M)

Otros componentes: obesidad

ICC >0,90 (H) o >0,85 (M), o IMC ≥30 kg/m2

Cintura ≥102 cm (H) o ≥88 cm (M)

Presión arterial ≥140/90 mmHg o tratamiento previo ≥130/85 mmHg o tratamiento previo ≥130/85 mmHg o tratamiento previo

Glucemia ≥110 mg/dL o tratamiento de la DM ≥100 mg/dL o tratamiento de la DM

Colesterol HDL ≤35 mg/dL (H) o ≤39 mg/dL (M)<40 mg/dL (H) o <50 mg/dL (M)

<40 mg/dL (H) o <50 mg/dL (M), o tratamiento previo

Triglicéridos ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL ≥150 mg/dL o tratamiento previo

Microalbuminuria Excreción urinaria de albúmina >20 mg/L o razón albúmina/creatinina >30 mg/g

Diagnóstico Principal más ≥2 componentes ≥3 componentes Principal más ≥2 componentes

DM: diabetes mellitus; H: hombres; HDL: lipoproteínas de alta densidad; ICC: índice cintura-cadera; IDF: International Diabetes Federation; IMC: índice de masa corporal; M: mujeres; NCEP/ATP-III: National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III; OMS: Organización Mundial de la Salud; RI: resistencia a la insulina.



observado que aproximadamente el

44% de la población mayor de 50 años

tiene síndrome metabólico, y que éste

es más frecuente en mujeres que en

hombres. Por otro lado, cabe señalar

que esta observación es común en

muchos países.

Diabetes mellitus tipo 2

La inmensa mayoría de los pacientes

con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o

con intolerancia oral a la glucosa pre-

sentan síndrome metabólico. La pre-

sencia de síndrome metabólico en es-

tos pacientes aumenta el riesgo de

sufrir eventos cardiovasculares, en

comparación con los que tienen DM2

o intolerancia oral a la glucosa pero no

síndrome metabólico.

Enfermedad coronaria

La prevalencia de síndrome metabóli-

co en pacientes con enfermedad coro-

naria es del 50%, y del 37% en los que

sufren una enfermedad coronaria pre-

matura (<45 años), especialmente si

son mujeres. Con una apropiada reha-

bilitación cardiaca e introduciendo

cambios en los estilos de vida (cam-

bios nutricionales, actividad física, re-

ducción de peso y, en algunos casos,

fármacos apropiados), la prevalencia

del síndrome metabólico se puede ver

reducido.

Lipodistrofia

Los trastornos lipodistrófi cos, tanto si

son de carácter genético como si son

adquiridos, se asocian en general al

síndrome metabólico, debido al au-

mento de la resistencia a la insulina,

así como a la presencia de muchos de

los componentes del síndrome meta-

bólico.

EtiopatogeniaLa insulina desempeña un papel clave

en la regulación energética, tanto en el

músculo esquelético como en los adi-

pocitos y los hepatocitos. La resisten-

cia a la insulina es el factor patogénico

más constante en los pacientes con

síndrome metabólico. Se produce por

una serie de alteraciones moleculares

complejas que probablemente estén

infl uidas por polimorfi smos genéticos y

también por factores ambientales y nu-

tricionales, como el sedentarismo y la

obesidad. La resistencia a la insulina

provoca, en el adipocito, una libera-

ción de la inhibición de la lipoproteína

lipasa, que aumenta el pool circulante

de ácidos grasos libres; en el músculo

esquelético, una disminución de la

captación de glucosa y, en el hepato-

cito, una inhibición de la glucogenólisis

y la gluconeogénesis. Además, dismi-

nuye la síntesis de apolipoproteína

B-100, componente de las lipoproteí-

nas de muy baja densidad (VLDL), con

lo que desciende la liberación de trigli-

céridos fuera del hepatocito. Por otro

lado, tanto la hiperinsulinemia como la

hiperglucemia estimulan la lipogénesis

de novo, ya que regulan al alza algu-

nos factores de transcripción lipogéni-

ca. La acumulación de triglicéridos

también contribuye a incrementar la

resistencia a la insulina. Por otro lado,

la obesidad central es uno de los prin-

cipales componentes del síndrome

metabólico. La inflamación crónica

asociada a la obesidad visceral induce

un aumento en la secreción de citoci-

nas infl amatorias (factor de necrosis

tumoral alfa [TNF-α] e interleucina 6),

así como una disminución en la secre-

ción de hormonas antilipogénicas (adi-

ponectina), que desempeñan un papel

clave en el desarrollo de la resistencia

a la insulina hepática. El TNF-α se ha

propuesto como un importante meca-

nismo en la resistencia periférica a la

insulina, tanto en la obesidad como en

la DM2. Además, ello provoca un in-

cremento del estrés oxidativo y de

muerte celular en el hígado, lo que fa-

vorece el desarrollo de hígado graso y

de fi brosis hepática y la progresión ha-

cia la esteatohepatitis.

Enfermedades asociadasLa presencia de un perímetro abdomi-

nal elevado y de hipertensión arterial

junto con alteraciones de diversos pa-

rámetros bioquímicos deben alertar

sobre la posible existencia de un sín-

drome metabólico.

El síndrome metabólico se asocia a la

presencia de diversas enfermedades,

especialmente de DM2 y enfermedad

cardiovascular. Ello se debe sobre todo

a la existencia de un exceso de grasa

localizada en el abdomen (obesidad

abdominal), que constituye el principal

factor de riesgo independiente de la

resistencia a la insulina, la diabetes y

la enfermedad cardiovascular, de mo-

do que se considera el mejor indicador

de riesgo metabólico y vascular en la

mayoría de los sujetos.

Por otro lado, cada vez hay más evi-

dencias que relacionan el síndrome

metabólico con el hígado graso no al-

cohólico (HGNA). Hoy en día el HGNA

se considera el componente hepático

del síndrome metabólico debido, entre

otras causas, a la estrecha relación en-

tre el HGNA y la obesidad, la diabetes

y la dislipemia. El HGNA consiste en la

acumulación de vacuolas de grasa en

el interior de los hepatocitos, y engloba

un amplio espectro de lesiones que

van desde la esteatosis hepática sim-

ple hasta la esteatohepatitis con cam-

bios necroinfl amatorios y un grado va-

riable de fi brosis que, fi nalmente, pue-

de progresar y provocar una cirrosis

hepática en sujetos sin un consumo

tóxico de alcohol. El HGNA ha alcan-

zado proporciones epidémicas impor-

tantes y se considera la enfermedad

hepática más frecuente en los países

occidentales: según diversos estudios

sobre su prevalencia, aproximadamen-

te el 20-30% de los adultos en la po-

blación general tienen HGNA, unas ci-

fras que alcanzan el 70-90% en los in-

dividuos que presentan obesidad o

tienen diabetes. Ante la ausencia de

datos sobre el HGNA en nuestro país,

se llevó a cabo un estudio que observó

una prevalencia de esta patología del

25,8%. Los factores que se asociaron

de forma independiente al HGNA fue-

ron el sexo masculino, la edad, el sín-

drome metabólico (defi nido según los

criterios del NCEP-ATPIII), la resisten-

cia a la insulina (determinada median-

te el método HOMA) y unos valores

elevados de alanina aminotransferasa.

Los pacientes con HGNA comparten

los criterios diagnósticos del síndrome

metabólico (obesidad abdominal, hi-

pertensión, diabetes y dislipemia) y,




por tanto, tienen múltiples factores de

riesgo para sufrir enfermedades car-

diovasculares. Así, diversos estudios

han observado que los pacientes con

HGNA presentan un aumento del gro-

sor de la capa íntima y media de la ca-

rótida, así como placas de ateroma ca-

rotídeas. Otro estudio constató que los

individuos que tenían un hígado graso

(identifi cado mediante ecografía abdo-

minal) presentaban una mayor preva-

lencia de cardiopatía isquémica, inde-

pendientemente de la obesidad y otros

factores pronóstico.

El HGNA es una enfermedad muy pre-

valente en nuestro entorno y que se

asocia a múltiples factores de riesgo

cardiovascular; se trata, pues, de una

enfermedad potencialmente grave, pe-

ro que acostumbra a subestimarse. Es-

tá bien establecida la posible progresión

del HGNA a formas más graves de en-

fermedad hepática, así como su asocia-

ción a enfermedades cardiovasculares

y su capacidad para acelerar el progre-

so de la arteriosclerosis y aumentar la

morbimortalidad cardiovascular (fi gura

1). Ante este nuevo escenario, convie-

ne no centrarse sólo en el componente

hepático del HGNA. Aún en nuestros

días, no suele darse la importancia que

merece al hallazgo casual de un hígado

graso al realizar una ecografía abdomi-

nal, dado que la mayoría de las veces

los pacientes se encuentran asintomá-

ticos, por lo que la enfermedad se con-

sidera inocua. Sin embargo, la detec-

ción de HGNA debería alertar a los pro-

fesionales de la salud sobre la probable

coexistencia de múltiples factores de

riesgo cardiovascular subyacentes, pa-

ra investigarlos y tratarlos, así como pa-

ra controlar la enfermedad hepática a

fi n de evitar su progresión.

Otras enfermedades asociadas al síndro-

me metabólico son la hiperuricemia, el

síndrome del ovario poliquístico y el sín-

drome de apnea obstructiva del sueño.

TratamientoEl tratamiento del síndrome metabólico

es complejo, ya que deben tratarse to-

dos los factores asociados a la patología

que estén alterados (tabla 2). Por ello,

no existe un tratamiento único, sino que

hay que tratar de forma global o indivi-

dualizada cada uno de los componen-

tes alterados. Es importante abordar la

enfermedad teniendo en cuenta los as-

pectos comunes que sirven para cada

uno de los componentes que la confi -

guran (cambios de estilo de vida, dieta,

actividad física) y los aspectos individua-

les de cada uno de ellos, como la obesi-

dad, la dislipemia, la presión arterial y la

DM2. Para ello es fundamental la inter-

vención en todos los niveles asistencia-

les, pero muy especialmente en aten-

ción primaria, que constituye el primer

eslabón para el diagnóstico y tratamiento

de estos pacientes, y contando con la

participación tanto de los médicos como

de los profesionales de enfermería.

Por tanto, el tratamiento recomendado

se basa en la modifi cación de los esti-

los de vida y el tratamiento de la resis-

tencia a la insulina. Dos aspectos clave

en el adecuado manejo de los pacien-

tes con síndrome metabólico son el

apropiado tratamiento de las condicio-

nes asociadas, para disminuir el riesgo

cardiovascular, y la identifi cación de los

pacientes en quienes el riesgo de pro-

gresión de la lesión es mayor.

Figura 1. El síndrome metabólico y el hígado graso no alcohólico como factores de riesgo cardiovascular

Variación genética Factores ambientales

Monocitos/macrófagos

Adipocito

Adipocinas Citocinas

Esteatosis/NASH

Resistencia insulina

Arteriosclerosis

↑Tg

↑TA

↓HDL

Obesidad abdominal

Síndrome metabólico

Eventos cardiovasculares

Rotura placa/trombosis

Tabla 2. Tratamiento del síndrome metabólico

• Sobrepeso y la obesidad:– Dieta y ejercicio físico– Tratamiento farmacológico: orlistat– Cirugía bariátrica• Diabetes mellitus:– Sulfonilureas: metformina– Tiazolidindionas: pioglitazona,

rosiglitazona• Hiperlipemia:– Estatinas: atorvastatina, simvastatina,

pravastatina– Otros fármacos: gemfibrozilo, probucol,

clofibrato• Hipertensión arterial:– Inhibidores de la enzima conversora

de la angiotensina (IECA)– Antagonistas del receptor de la

angiotensina II (ARA II)• Hígado graso no alcohólico:– Evitar el consumo de alcohol– Evitar los fármacos hepatotóxicos– Evitar la exposición a tóxicos ambientales– Tratamiento de los factores asociados:

obesidad, diabetes, hiperlipemia e hipertensión arterial



Obesidad

El primer eslabón en la terapia del sín-

drome metabólico ha de ser un trata-

miento adecuado del sobrepeso y la

obesidad, que puede ser dietético, far-

macológico o quirúrgico. El tratamien-

to de la obesidad ha mostrado ser efi -

caz en el síndrome metabólico, tanto

en adolescentes como en adultos. Hay

que conseguir una pérdida de peso,

pues se ha comprobado que esta me-

dida mejora, y mucho, la resistencia a

la insulina. La pérdida de peso debe

conseguirse mediante la realización de

ejercicio físico y una dieta equilibrada,

y ha de ser progresiva; el objetivo es lo-

grar un descenso del 10% en los pri-

meros 6 meses y a un ritmo máximo

de 0,5-1 kg por semana. Una pérdida

rápida de peso mediante una dieta

muy estricta es contraproducente: pro-

duce una movilización de los ácidos

grasos del tejido adiposo al hígado,

que además se ve privado de proteínas

y otros nutrientes esenciales, y todo

ello causa esteatosis y un aumento de

la resistencia a la insulina y, por tanto,

un empeoramiento de los componen-

tes del síndrome metabólico.

Asimismo, hemos de recomendar a los

pacientes un régimen moderado de

actividad física de intensidad mediana,

caminar 30-45 min/día a un ritmo me-

dio, además de las actividades físicas

realizadas habitualmente. Aunque la

resistencia a la insulina parece ser

más común entre los individuos gené-

ticamente predispuestos, no hay duda

de que en su desarrollo desempeñan

un papel importante la obesidad y la

inactividad física, y probablemente de-

terminados tipos de dieta, como la rica

en grasas saturadas.

La pérdida de peso, que reduce la lipo-

toxicidad y mejora la producción de adi-

ponectinas, y el aumento de la activi-

dad física, que eleva el calcio intracelu-

lar y la actividad de la AMPK muscular,

reducen la resistencia a la insulina y

son factores básicos en el tratamiento

de esta entidad. La pérdida ponderal en

los pacientes con síndrome metabólico

y sobrepeso importante y que además

presentan HGNA se asocia a una dis-

minución clara y sostenida de la cifras

de transaminasas, así como a una clara

mejoría de la histología hepática e inclu-

so a una mejor percepción de la calidad

de vida. De hecho, incluso una modes-

ta pérdida de peso mejora notablemen-

te la esteatosis hepática, restablece la

sensibilidad a la insulina y normaliza las

cifras de glucemia, lo que evidencia

que la pérdida de peso ha de ser uno

de los ejes centrales del tratamiento del

síndrome metabólico.

El tratamiento conductual en los pa-

cientes con síndrome metabólico es

muy recomendable, tanto porque es

relativamente fácil de llevar a cabo co-

mo porque carece de efectos secunda-

rios. No obstante, este tipo de trata-

miento no está exento de difi cultades,

algunas de ellas importantes: a) los pa-

cientes no atribuyen a la intervención

dietética la misma relevancia que a la

prescripción farmacológica; b) los mé-

dicos no siempre creen en la bondad

de este tipo de tratamiento, y c) las

unidades especializadas no están

adaptadas para un tratamiento de este

tipo, y probablemente necesitarían un

cambio profundo, adaptarse a una vi-

sión multidisciplinar del problema.

Un factor esencial es la complicidad

de todos los profesionales que contro-

lan a estos pacientes. Tenemos que ser

muy didácticos, explicar con claridad

las graves consecuencias que puede

tener la existencia de síndrome meta-

bólico e insistir en la importancia de se-

guir los consejos que damos en nues-

tras consultas. Como ya se ha señala-

do, es especialmente importante el

trabajo multidisciplinar por parte de to-

dos los profesionales que trabajan en

la asistencia primaria; hay que insistir

en la necesidad de seguir un régimen

dietético, hacer controles semanales y

evaluar su cumplimiento, y en caso

necesario detectar los motivos por los

que la intervención no se ha llevado a

cabo con éxito; también es recomen-

dable controlar periódicamente otros

factores asociados mediante analíti-

cas, lo que a su vez nos servirá para

detectarlos precozmente si no estaban

presentes desde el principio.

Otra posibilidad terapéutica, aparte de

la intervención sobre los cambios de es-

tilo de vida, es la administración de fár-

macos. En este sentido, se dispone de

dos tipos de sustancias: las que inten-

tan reducir el apetito y las que actúan

inhibiendo la absorción. Entre estos úl-

timos fármacos, el orlistat actúa en la

luz intestinal bloqueando la lipasa gás-

trica y pancreática, provocando una

cierta malabsorción de las grasas y po-

tenciando la acción de la dieta. Este fár-

maco causa con frecuencia molestias

abdominales y esteatorrea, por lo que

su utilización se limita a casos muy se-

leccionados. La sibutramina, un anta-

gonista de la adrenalina, la serotonina y

la dopamina, reduce el apetito y es par-

ticularmente útil en pacientes que tie-

nen hambre incontrolada. El problema

de la sibutramina es que debe adminis-

trarse con cuidado en los pacientes hi-

pertensos o con problemas cardiacos,

motivo por el cual en estos momentos

se encuentra retirado del mercado. El

rimonabant, un antagonista selectivo

del receptor cannabinoide de tipo 1, tie-

ne unos efectos similares, con una mo-

desta pérdida de peso (de aproximada-

mente el 5% en el primer año de trata-

miento). El problema de este fármaco

es que tiene algunos efectos secunda-

rios importantes, en especial efectos

neuropsiquiátricos graves; por eso tam-

bién ha sido retirado del mercado.

En los pacientes con obesidad extre-

ma, el tratamiento más efi caz es la ci-

rugía bariátrica, que puede inducir una

pérdida ponderal de hasta el 60%. Es-

ta pérdida de peso tan importante da

lugar a una clara mejoría de la sensibi-

lidad a la insulina y del síndrome me-

tabólico, y probablemente de sus con-

secuencias. En pacientes que además

de padecer síndrome metabólico pre-

sentan HGNA, diversos ensayos clíni-

cos han demostrado que los pacientes

obesos sometidos a cirugía bariátrica

presentan una disminución de la es-

teatosis hepática, de los fenómenos

necroinfl amatorios acompañantes e in-

cluso de la fi brosis. Por otro lado, estu-

dios recientes han evidenciado que la

cirugía bariátrica puede disminuir la

mortalidad global de los pacientes con




obesidad mórbida, de modo que pue-

de considerarse como una de las pri-

meras medidas terapéuticas en este

subgrupo de pacientes.

La cirugía bariátrica sólo se contempla

cuando han fracasado las otras medidas

terapéuticas y cuando además la persis-

tencia de la obesidad pone al paciente

en un grave riesgo de sufrir un evento

cardiovascular. Operarse es una deci-

sión sumamente importante para el pa-

ciente: requiere el apoyo de todos los

profesionales que le atienden, que debe-

rán explicarle con claridad en qué con-

siste la intervención, sus riesgos y sus

benefi cios. Aunque una parte importan-

te de esta información la proporcionará

el especialista, también desde las con-

sultas de primaria debemos ofrecer

nuestro apoyo al paciente, dado el fuerte

vínculo que establece con nosotros.

Diabetes

La reducción de peso es la primera

medida efectiva para prevenir o mejo-

rar la DM2. En cuanto al tratamiento

farmacológico, en el síndrome metabó-

lico los fármacos más benefi ciosos son

los que mejoran la resistencia a la in-

sulina, entre los cuales se encuentran

los antidiabéticos orales, como las bi-

guanidas (y en particular la metformi-

na), y las tiazolidindionas.

Además, en los pacientes con síndrome

metabólico y DM2 el control glucémico

puede modifi car favorablemente los ni-

veles de triglicéridos en ayunas y el co-

lesterol HDL. Por otra parte, se ha com-

probado que en los pacientes con into-

lerancia oral a la glucosa la intervención

sobre el estilo de vida, que incluye la re-

ducción de peso, la restricción de gra-

sas en la dieta y el aumento de la acti-

vidad física, disminuye la incidencia de

DM2. A su vez, la metformina también

ha demostrado que reduce la inciden-

cia de diabetes, aunque su efecto es

menor que el observado con los cam-

bios de estilo de vida.

Las biguanidas y la tiazolidindionas au-

mentan la sensibilidad a la insulina. Si

la resistencia a la insulina es el princi-

pal mecanismo fi siopatológico del sín-

drome metabólico, estos medicamen-

tos reducen su prevalencia. Tanto la

metformina como las tiazolidindionas

mejoran la acción de la insulina en el

hígado y suprimen la producción de

glucosa endógena. Las tiazolidindio-

nas, pero no la metformina, también

aumentan la sensibilidad a la insulina,

mejorando la captación de glucosa en

el músculo y el tejido adiposo. Tam-

bién se han constatado los benefi cios

de estos fármacos en pacientes con

esteatohepatitis no alcohólica, en quie-

nes se produce una reducción del ni-

vel de las transaminasas, así como de

los marcadores de infl amación y, en al-

gunos casos, de la fi brosis. En general,

los efectos benefi ciosos de las tiazoli-

dindionas parecen superiores a los de

la metformina; sin embargo, tienen el

inconveniente de que causan un au-

mento de peso, y se cuestiona su em-

pleo a largo plazo.

Dislipemia

El tratamiento de la dislipemia se pro-

pone alcanzar unos valores de triglicé-

ridos inferiores a 150 mg/dL y unos va-

lores de colesterol HDL superiores a

40 mg/dL en los hombres y a 50 mg/

dL en las mujeres. Para ello, hay que

insistir en la dieta y el ejercicio físico,

que por sí solos pueden mejorar esos

valores, aunque en la mayoría de los

casos habrá que administrar también

medicación.

Para el tratamiento de la dislipemia

puede recurrirse a diversos fármacos.

Entre los más utilizados fi guran las es-

tatinas. Aunque han demostrado ser

bastante benefi ciosas, su utilización en

pacientes con alteraciones hepáticas

debe hacerse con precaución debido

a su posible hepatotoxicidad.

Recientemente se han publicado los

resultados de un estudio destinado a

valorar los cambios histológicos antes

y después del tratamiento con estati-

nas en 17 pacientes, con una media

de seguimiento de 10-16 años. Este

estudio mostró una mejora de los cam-

bios histológicos y concluyó que las es-

tatinas pueden ser utilizadas en pa-

cientes con síndrome metabólico y que

presentan alteraciones hepáticas.

Posteriormente se han publicado los

resultados de otros estudios sobre la

seguridad de estos fármacos, que han

concluido que las estatinas pueden

emplearse con total seguridad en pa-

cientes con alteración de las transami-

nasas, hepatopatías crónicas y en el

caso concreto de HGNA.

La administración de fi bratos ha mos-

trado efi cacia para reducir los triglicéri-

dos en ayunas, mientras que el gemfi -

brozilo (en dosis de 600 mg/día) puede

ser una alternativa a la administración

de fi bratos. El probucol, un hipolipe-

miante con un potente efecto antioxi-

dante, se ha ensayado (en dosis de 500

mg/día, durante 6 meses) en un estudio

comparativo en el que se incluyeron 30

pacientes con esteatohepatitis y síndro-

me metabólico; se observó una norma-

lización de las AST y las ALT en el 50%

de los pacientes tratados y una mejoría

en los restantes, mientras que no hubo

cambios en los pacientes del grupo

control.

Hipertensión arterial

Muchos estudios epidemiológicos han

demostrado la estrecha relación entre

la presión arterial y la mortalidad por

enfermedad cardiovascular. En los

pacientes con síndrome metabóli-

co, la mejor opción para el tratamiento

de la hipertensión es un inhibidor de la

enzima conversora de la angiotensina

o bien un antagonista del receptor

de la angiotensina II; ambas clases de

medicamentos han demostrado clara-

mente su efi cacia en el tratamiento de

la hipertensión en el síndrome metabó-

lico. Además, en estos pacientes se

aconseja la restricción de sodio, así co-

mo promover el consumo de frutas y

verduras y seguir una dieta baja en

grasas. También es importante seguir

un control estricto de la presión arte-

rial, incluso mediante autocontroles en

el domicilio del paciente supervisados

de los profesionales.

Hígado graso no alcohólico

No conocemos la etiopatogenia del

HGNA, por lo que actualmente no exis-

te una terapia específi ca para combatir



esta enfermedad. El tratamiento consis-

te en tratar los factores asociados y que

forman parte del síndrome metabólico,

como la obesidad, la diabetes y la disli-

pemia. Por otra parte, en los pacientes

con HGNA es fundamental seguir una

serie de medidas generales que, si ya

son útiles en los pacientes con síndro-

me metabólico, aún tienen mayor rele-

vancia en los que además presentan

HGNA: evitar el consumo de alcohol, la

administración de fármacos hepatotóxi-

cos y la exposición a tóxicos ambienta-

les causantes de HGNA.

El tratamiento de la obesidad ha mostra-

do ser efi caz en el HGNA, tanto en adul-

tos como en adolescentes. Se ha com-

probado que la pérdida de peso mejora

la resistencia a la insulina, reduce la cifra

de transaminasas, disminuye los signos

de hígado graso y mejora las lesiones de

la esteatohepatitis. Las medidas que

adoptar y los posibles tratamientos far-

macológicos o quirúrgicos para tratar la

obesidad en el HGNA son idénticos a los

expuestos para el tratamiento de la obe-

sidad en el síndrome metabólico.

Para el tratamiento de la diabetes son

útiles los tratamientos que mejoran la

resistencia a la insulina, como la bi-

guanidas (metformina) y las tiazolidin-

dionas (pioglitazonas). En el caso de

las dislipemias son de utilidad las esta-

tinas en general. Aunque cuestionadas

por su posible hepatotoxicidad, publi-

caciones recientes han demostrado

que pueden utilizarse con total seguri-

dad en el tratamiento del HGNA.

Paralelamente al mejor conocimiento

de la patogenia del HGNA, se han ido

proponiendo nuevos tratamientos para

abordar esta enfermedad. Así, se han

ensayado diversos tratamientos con un

efecto antioxidante y/o hepatoprotector;

los resultados, aunque esperanzadores,

son poco concluyentes, ya que los es-

tudios adolecen de problemas metodo-

lógicos que hacen que sus resultados

deban tomarse con precaución.

Como hemos visto, el síndrome meta-

bólico es una patología muy prevalente

en la población occidental. Es esencial

detectar de forma precoz a los pacien-

tes que lo sufren, para incidir sobre los

factores asociados y evitar así que evo-

lucionen hacía formas más severas y

que aparezcan complicaciones, espe-

cialmente las relacionadas con eventos

cardiovasculares. También es funda-

mental detectar precozmente en es-

tos pacientes la posible presencia de

HGNA, mediante la alteración de las

transaminasas y la ecografía abdomi-

nal. Una vez identifi cados los pacien-

tes, hay que establecer las medidas te-

rapéuticas apropiadas, en especial el

tratamiento de la obesidad a través de

la dieta y el ejercicio físico, así como

tratar los factores asociados, como la

diabetes, la dislipemia y la hiperten-

sión arterial. Para ello, conviene hacer

un seguimiento multidisciplinar en el

que se impliquen todos los profesiona-

les de la atención primaria. ■

BibliografíaAlberti KG, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syn-drome: a new world-wide definition from the Interna-tional Diabetes Federation consensus. Lancet. 2005; 366: 1.059-1.062.Caballería Ll, Pera G, Auladell MA, Torán P, Muñoz L, Miranda D, et al. Prevalence and factors associated with the presence of nonalcoholic fatty liver disease in an adult population in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010; 22: 24-32.

Caballería Ll, Pere Torán M, Auladell MA, Pera G. Esteatosis hepática no alcohólica: una puesta al día. Aten Primaria. 2008; 40: 419-424.Day C. Metabolic syndrome, or what you will: defini-tions and epidemiology. Diab Vasc Dis Res. 2007; 4: 32-38.Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005; 365: 1.415-1.428.Executive Summary of the Third Report of The Natio-nal Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285: 2.486-2.492.Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalco-holic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical implication. Hepatology. 2010; 51: 679-689.Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D’Agostino RB, Wil-son PN. Insulin resistance, the metabolic syndrome and incident cardiovascular events in the Framingham offspring study. Diabetes. 2005; 54: 3.252-3.257.Sung KC, Kim BJ, Kim BS, Lee WY, Park JB, Wilson AM. A comparison of the prevalence of the MS and its complications using three proposed definitions in Korean subjects. Am J Cardiol. 2009; 103: 1.732-1.735.Targher G, Bertolini L, Padovani R, Rodella S, Zoppi-ni G, Pichiri I, et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and ist association with cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. J Hepatol. 2010; 53: 713-718.Targher G, Day C, Bonora E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver di-sease. N Engl J Med. 2010; 363: 1.341-1.350.World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complica-tions. Report of a WHO consultation. Ginebra: WHO, 1999.

• Identifi car a los pacientes con posible síndrome metabólico.

• Valorar los factores asociados al síndrome metabólico, especialmente la obesidad y la diabetes tipo 2.

• Ante un paciente con síndrome metabólico, sin signos ni síntomas de enfermedad hepática y que presenta un aumento persistente de las transaminasas, debemos pensar en la posible existencia de hígado graso no alcohólico.

• Hay que insistir en los cambios en el estilo de vida (dietéticos, ejercicio físico) y controlar los factores etiológicos (obesidad, diabetes tipo 2, dislipemia e hipertensión arterial) para evitar que la enfermedad pueda progresar y para evitar eventos cardiovasculares.

• En caso de presencia de hígado graso no alcohólico en el síndrome metabólico, aparte de las medidas mencionadas, hay que descartar el consumo de alcohol y de fármacos hepatotóxicos.

• Ante un paciente con hígado graso no alcohólico, deberemos alertar a los clínicos para que investiguen la probable coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular y se evite que la enfermedad hepática progrese.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA


24

Artículos disponibles en:

www.sietediasmedicos.com@@LITERATURA MÉDICA comentada


Carlos Paytubí Garí

El azafrá n es una especia derivada

de los estigmas secos de la fl or de

Crocus sativus, perteneciente al géne-

ro Crocus y a la familia Iridaceae. Por

su alto valor económico se le ha deno-

minado «oro rojo», habiendo sido ob-

jeto de muy diversas adulteraciones y

falsifi caciones aprovechando su nom-

bre y su valor. Existen referencias so-

bre el azafrán que datan del año 2300

a.C. A partir de esa fecha son variadas

y diversas las referencias sobre su uso

en ritos y ceremonias religiosas, en

gastronomía y en medicina.

El uso del azafrán en el campo de la

medicina se remonta a tiempos muy

lejanos, habiéndose encontrado papi-

ros del antiguo Egipto que citan las

propiedades medicinales del azafrán;

en la Grecia antigua se le atribuían

propiedades como estimulante del

apetito, analgésicas (durante el inicio

de la dentición infantil) y antiinfeccio-

sas (en patologías respiratorias). En la

actualidad aún se sigue utilizando co-

mo componente de la medicina natu-

ral, sobre todo en países como China o

Japón, donde la cultura de la medici-

na natural está muy extendida.

Una investigación publicada muy re-

cientemente en la prestigiosa revista

American Journal of Cardiology por in-

vestigadores de la Universidad de

Chiang Mai (Tailandia) dirigidos por el

profesor Wanwarang Wongcharoen

sugiere que las propiedades antioxi-

dantes y antiinfl amatorias del extracto

de cúrcuma o azafrán de la India po-

drían hacer de esta especia un arma

efi caz para reducir el riesgo de infarto

en los pacientes que han sido someti-

dos a un bypass aortocoronario previo.

Para llegar a dicha conclusión, anali-

zaron 121 pacientes consecutivos con

una edad media de 61 ± 9 años que

habían sido sometidos a esta interven-

ción cardiaca entre los años 2009 y

2011. La mitad de los pacientes reci-

bieron cápsulas de 1 gramo de curcu-

mina que tomaron cuatro veces al día,

comenzando a los 3 días de la inter-

vención y hasta 5 días después. La

otra mitad de los pacientes recibieron

placebo.

El análisis post hoc realizado en el po-

soperatorio en el hospital reveló que la

tasa de infarto tras el bypass coronario

fue del 13,1% en los pacientes que

habían ingerido las cápsulas de curcu-

mina, mientras que en los pacientes

que habían recibido placebo casi una

tercera parte (30%) sufrieron un infar-

to de miocardio.

Asimismo y tras considerar otras varia-

bles previas a la cirugía (proteína C

reactiva, niveles de malondialdehído,

pro-BNP...), los autores calcularon

que los pacientes que habían tomado

las cápsulas de curcumina tuvieron

una probabilidad 65% inferior de pa-

decer un episodio coronario mayor

tras la cirugía. Se atribuyó a las propie-

dades antioxidantes y antiinfl amatorias

de la curcumina del azafrán para limi-

tar el daño cardiaco (cardioprotector)

en los pacientes sometidos a cirugía

de bypass coronario. ■

Wongcharoen W, Jai-Aue S, Phrommintikul A, Nawwarawrong W, Woragidpoonpol S, Tepsuwan T, et al. Effects of curcuminoids on frequency of acute myocardial infarction after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2012; 110(1): 40-44. [Epub 2012 Apr 3]

CARDIOLOGÍA

Reducción del riesgo de infarto con azafrán

◗ Las propiedades antioxidantes y antiinflamatorias de la curcumina de azafrán parecen limitar el daño cardiaco en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario.

◗ Los pacientes que tomaron curcumina tuvieron una probabilidad 65% menor de padecer un evento coronario tras la cirugía

24-29 7DM846 LITERATURA.indd 2424-29 7DM846 LITERATURA.indd 24 23/11/12 11:2523/11/12 11:25


V. Lorenzo-Zúñiga García

Aproximadamente 170 millones de

personas en todo el mundo pre-

sentan una infección crónica por el vi-

rus de la hepatitis C (VHC). La infec-

ción aguda por el VHC suele ser

asintomática, pero un 60-80% de los

pacientes presentan progresión hacia

la cronicidad, que es la principal causa

de muerte por hepatopatía y la indica-

ción más frecuente de trasplante en los

Estados Unidos. En los pacientes con

eliminación espontánea del virus, ésta

suele ocurrir en el primer año de la in-

fección aguda, la mayoría de las veces

en los primeros 6 meses, pero los datos

disponibles sobre la cinética viral du-

rante este periodo son muy escasos.

Por dicho motivo, los autores del tra-

bajo que comentamos se plantearon

realizar un estudio clínico para eva-

luar si la cinética viral y su evolución

en el tiempo pueden predecir la evo-

lución pronóstica de una infección

aguda por el VHC. Utilizando como

base poblacional a individuos adictos

a drogas por vía percutánea con sero-

logía basal negativa para VHC/VIH,

que fueron controlados de forma

mensual, se identifi caron 29 pacien-

tes con infección aguda por VHC

(ARN-VHC positivo con determina-

ción mensual previa negativa). Du-

rante la evolución, 14 pacientes (el

71% con genotipo 1) presentaron

aclaramiento espontáneo del virus,

mientras que los otros 15 (el 93%

con genotipo 1) mantuvieron una vi-

remia persistente. La duración media

de la viremia de los pacientes que eli-

minaron el VHC fue de 2,5 meses.

Las características virológicas basa-

les de ambos grupos mostraron que

los pacientes con aclaramiento es-

pontáneo del virus tenían unos nive-

les de carga viral 50 veces superio-

res a los pacientes que no eliminaron

el virus (7,1 frente a 5,4 log10

UI/mL;

p= 0,002). Al analizar la interleucina

28B (IL-B28), se constató que la

presencia de un polimorfi smo favo-

rable se asociaba de forma signifi ca-

tiva a la eliminación espontánea del

VHC.

En conclusión, los resultados de este

trabajo demuestran que la eliminación

espontánea del VHC se puede prede-

cir con la presencia de una carga viral

elevada y un polimorfi smo favorable

de IL-28B. Esta nueva asociación en-

tre factores genéticos, cinética viral y

evolución de la infección aguda pro-

porciona una información muy valiosa

de cara a estudios futuros. ■

Liu L, Fisher BE, Thomas DI, Cox AL, Ray SC. Spontaneous clearance of primary acute hepatitis C virus infection correlated with high initial viral RNA level and rapid HVR1 evolution. Hepatology. 2012; 55: 1.684-1.691.

HEPATOLOGÍA

Hepatitis aguda por el virus de la hepatitis C. ¿Aclaramiento espontáneo?

◗ La infección aguda por el virus de la hepatitis C es habitualmente asintomática, pero un 60-80% de los pacientes presentan progresión hacia la cronicidad.

◗ La eliminación espontánea del virus de la hepatitis C se puede predecir con la presencia de una carga viral elevada y un polimorfismo favorable de interleucina 28B.

Varices esofágicas de pequeño tamaño

proporcionada

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mantenerse

mantenerse

ayudar

información

información

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sanitaria

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Médico

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médicos

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LITERATURA MÉDICA comentada


A. Arboix Damunt

Desde mayo de 2006, en Cataluña

existe un sistema de código ictus

que opera en todo el territorio. Este

sistema se implantó de forma gradual

e implicó la formulación de unos crite-

rios de activación simples y universa-

les, así como la defi nición de un mo-

delo de sectorización del territorio en

diez áreas y la designación de trece

hospitales de referencia, seis de los

cuales no tenían experiencia previa en

la administración de trombólisis intra-

venosa y debían trabajar en red con

los hospitales comarcales, la atención

primaria y el Sistema d’Emergències

Mèdiques 061 en cada una de las

áreas.

El objetivo de este análisis fue deter-

minar la seguridad y la efectividad de

la trombólisis intravenosa en la prácti-

ca clínica habitual a través de un estu-

dio observacional prospectivo con

control externo mediante el registro

Cat-SCT y evaluar los resultados de

acuerdo con la experiencia previa de

los hospitales de referencia. Para ello

se diseñó un estudio prospectivo, mul-

ticéntrico, observacional y monitoriza-

do de los pacientes con ictus isquémi-

co agudo tratados con trombólisis

intravenosa y declarados en este regis-

tro Cat-SCT desde los hospitales de re-

ferencia designados durante un perio-

do de 12 meses. El control externo se

dirigió a evaluar si la selección de ca-

sos era consecutiva, así como la calidad

de los datos introducidos en el registro.

Las variables de resultado principal

fueron las tasas de hemorragia intra-

craneal sintomática, las tasas de mor-

talidad y la situación funcional favora-

ble (cuantifi cada mediante la escala

modifi cada de Rankin, con puntuacio-

nes de 0 a 1) a los 3 meses, que fue-

ron estimadas para la muestra fi nal

potencial, es decir, tras la inclusión de

los casos no declarados devueltos por

el control de calidad. Estos resultados

se compararon con los reportados pa-

ra la muestra real (los casos declara-

dos en el registro). Las tres variables

principales también se evaluaron de

acuerdo con la experiencia previa de

los hospitales de referencial mediante

un análisis de regresión logística.

Así, se analizaron 488 pacientes con

una edad media de 72 años (límites

intercuartil: 63-77), el 57,2% de los

cuales eran hombres. La gravedad

basal del ictus, medida con la escala

NIHSS, fue de 13 puntos (8-19), y el

tiempo entre el inicio de la sintomato-

logía y el tratamiento fue de 150 minu-

tos (120-180). Se observó una tasa de

hemorragia intracraneal sintomática

en el 3,3% de los pacientes tratados.

La mortalidad en el tercer mes fue del

16,6%; en el 38,5% de los casos tra-

tados se constató un resultado funcio-

nal favorable a los 3 meses. El proceso

de control externo estableció unas

pérdidas por no inclusión inferiores al

5%. El análisis de sensibilidad que

comparaba las muestras real y poten-

cial (incluyendo los casos no declara-

dos) no demostró cambios signifi cati-

vos en las variables de los resultados

principales. En los hospitales de refe-

rencia sin experiencia previa se obtu-

vieron unos resultados similares a los

de los centros experimentados, excep-

to para el resultado funcional fi nal.

El estudio demuestra que las estrate-

gias de planifi cación sanitaria aplica-

das al desarrollo de un sistema organi-

zado de atención al paciente con ictus

agudo, basado en la generalización de

un sistema de código ictus, y la desig-

nación de nuevos hospitales de refe-

rencia para la administración de trom-

bólisis intravenosa, en condiciones de

práctica clínica rutinaria, son seguras

y efectivas, incluso en los hospitales

sin experiencia previa. ■

Abilleira S, Dávalos A, Chamorro A, Álvarez-Sabín, Ribera A, Gallofré M; en representación del Grup Català de Codi Ictus i Trombòlisi (Cat-SCT). Outcomes of intravenous thrombolysis after dissemination of the stroke code and designation of new referral hospitals in Catalonia: the Catalan Stroke Code and Thrombolysis (Cat-SCT) Monitored Study. Stroke. 2011; 42: 2.001-2.006.

NEUROLOGÍA

Trombólisis intravenosa: ¿es segura y efectiva en los pacientes con infarto cerebral con indicación?

◗ Desde mayo de 2006, en Cataluña existe un sistema de código ictus que opera en todo el territorio.

◗ La administración de trombólisis intravenosa, en condiciones de práctica clínica rutinaria, es segura y efectiva, incluso en los hospitales sin experiencia previa.



R. Coll-Fernández

El dolor es uno de los síntomas más

prevalentes en las pacientes someti-

das a tratamiento por cáncer de ma-

ma. El síndrome de dolor posmas-

tectomía se ha definido como un

síndrome doloroso, continuo o intermi-

tente, localizado en la mama, la pared

torácica, la axila o el brazo ipsilateral,

que persiste durante más de 3 meses

y presenta características con fre-

cuencia neuropáticas. El dolor crónico

tras la cirugía del cáncer de mama es

un problema que se espera que au-

mente en los próximos años debido a

la mayor prevalencia de la enferme-

dad. Por este motivo, los autores del

estudio se propusieron valorar la efec-

tividad de la toxina botulínica en el

control del dolor en pacientes con

cáncer de mama y contractura doloro-

sa asociada del músculo pectoral.

Para ello realizaron un estudio cuasi-

experimental en el que incluyeron a

89 pacientes con diagnóstico de cán-

cer de mama y con dolor en la región

mamaria y el tercio superior del tórax

asociado a contractura dolorosa del

músculo pectoral mayor. La infi ltración

se realizó en dos grupos diferenciados

de pacientes: el de las mujeres con

mastectomía y reconstrucción mama-

ria mediante implantes (tanto con ex-

pansor como con prótesis) y el de las

pacientes sometidas a cirugía conser-

vadora de mama o sin reconstrucción

y con dolor crónico. Todas las pacien-

tes fueron evaluadas en el momento

de su inclusión en el estudio mediante

la historia clínica y la exploración físi-

ca. El dolor fue valorado por sus ca-

racterísticas clínicas y puntuado me-

diante la escala visual analógica (EVA).

Todas las pacientes realizaron trata-

miento analgésico con fármacos y re-

habilitación antes de la infi ltración con

toxina botulínica. La infi ltración se rea-

lizó a las pacientes que presentaban

dolor regional con una puntuación su-

perior a 6 en la EVA y dolor selectivo

en el músculo pectoral una vez fi nali-

zado el tratamiento de rehabilitación.

La infi ltración de neurotoxina (serotipo

A) se practicó con aguja intramuscular

y según la técnica utilizada en otras

afecciones que cursan con espastici-

dad de este músculo. De las 89 pa-

cientes valoradas, la franja de edad

más frecuente fue la de más de 50

años; presentaban sobrepeso el

80,8%, y el lado de infi ltración mayori-

tario fue el izquierdo (71%). El 21%

fueron infi ltradas durante la recons-

trucción, el 16% portaban prótesis

mamarias y el 63% presentaban dolor

crónico. En cuanto a las característi-

cas del dolor, el más habitual fue el

mixto (69,9%). Las pacientes que tu-

vieron peores puntuaciones de dolor

fueron las del grupo de reconstrucción

con expansor: un 56% de ellas tenían

una puntuación de 9 en la EVA.

Tras la infi ltración, el 43% de las pa-

cientes presentaron una puntuación

de 6 en la EVA, el 23,6% de 7 y el

16,9% de 5. Las pacientes que obtu-

vieron mayores mejorías en la puntua-

ción fueron las del grupo expansor: en

el 56% de los casos la puntuación ba-

jó de 9 a 6. Ninguna de las pacientes

infi ltradas empeoró.

A partir de estos resultados los auto-

res concluyen que la infi ltración del

músculo pectoral mayor con toxina

botulínica tipo A mejora el dolor en el

cáncer de mama, tanto en la fase de

reconstrucción mamaria con expansor

como en las pacientes con implantes y

en las que presentan síndrome de do-

lor posmastectomía. ■

De Carlos Iriarte E, Cabezón Hedo A, Mosquera González M, Rodríguez Caravaca G, Ruiz Sol devila JM, Sancho Pérez B. Infiltración con toxina botulínica para el control del dolor en cáncer de mama. Rehabilitacion. 2012; 46: 112-119.

REHABILITACIÓN

Toxina botulínica para el control del dolor en el cáncer de mama◗ El dolor es uno de los síntomas más prevalentes en las

pacientes sometidas a tratamiento por cáncer de mama.

◗ La fibrosis en el músculo pectoral puede ser causa de dolor, con una asociación significativa entre la contractura dolorosa del pectoral mayor y la radioterapia.

◗ La infiltración de toxina botulínica en el músculo pectoral mayor puede mejorar el control del dolor en el cáncer de mama.


LITERATURA MÉDICA comentada


A. Piñana LópezGrupo de Urgencias. SEMERGEN

El artículo que vamos a comentar

pretende hacer un análisis del ries-

go existente en un servicio de urgen-

cias de atención primaria en el proceso

de prescripción facultativa, transcrip-

ción, obtención, preparación y admi-

nistración de los diferentes medica-

mentos en una situación de urgencia.

Para ello, los autores se basan en una

de las estrategias empleadas actual-

mente para promover la seguridad de

la asistencia sanitaria, difundida en el

quehacer de las organizaciones de alta

fi abilidad. Consiste en que los profesio-

nales y las instituciones adopten una

actitud «proactiva» frente a los errores,

sin esperar a que ocurran, anticipándo-

se a ellos y desarrollando medidas para

evitarlos. La técnica se conoce como

«análisis de los modos de fallo y de sus

efectos» (AMFE). Es una técnica in-

ductiva de análisis de riesgos que per-

mite identifi car los posibles fallos en los

sistemas, antes y no después de que

se produzcan los errores. Consiste bá-

sicamente en realizar un análisis es-

tructurado y sistemático sobre la diná-

mica de un nuevo proceso, producto o

servicio antes de su utilización, para

identifi car sus posibles riesgos o «mo-

dos de fallo», las posibles consecuen-

cias o «efectos» en caso de que éstos

ocurran y los factores de riesgo asocia-

dos. Resulta de fácil aplicación para

analizar cambios en el diseño o modifi -

caciones en el proceso.

Además del objetivo principal, es decir,

conseguir ejecutar de forma correcta

las fases del proceso de prescripción,

obtención, preparación y administra-

ción de medicamentos en una situa-

ción de urgencia, los autores fi jaron

como objetivos secundarios establecer

estrategias de control y evaluar los fa-

llos y las conductas de riesgo durante

el proceso de prescripción y adminis-

tración de medicamentos en una si-

tuación de urgencia.

Existe unanimidad en considerar co-

mo factor de riesgo determinante la

complejidad del proceso de prescrip-

ción y administración de medicamen-

tos en sí mismo, principalmente por el

elevado número de procedimientos

que engloba. Asimismo, la edad avan-

zada del paciente es otro factor de

riesgo, por la comorbilidad asociada.

Otro factor reconocido es el lugar don-

de se presta la atención, puesto que la

tasa más elevada de negligencias se

da en las áreas de urgencias. Suelen

ser errores en el diagnóstico o fallos en

el tratamiento. Esto condiciona otros

factores, como sobrecarga asistencial,

estrés y fatiga, falta de experiencia y

de formación en cuidados urgentes y

tipo de pacientes.

URGENCIAS

Prescripción de fármacos: análisis de los errores en los servicios de urgencias de atención primaria

◗ Existen técnicas inductivas de análisis de riesgos que permiten identificar los posibles fallos en los sistemas de prescripción, antes y no después de que se produzca el error, anticipándose a él.

◗ El método AMFE permite relacionar de manera sistemática una relación de fallos y sus consiguientes efectos.

◗ Todas las medidas de mejora están encaminadas a asegurar la correcta formación de los profesionales en el conocimiento y la utilización de protocolos.


Una vez detectado un proceso de alto

riesgo para la seguridad del paciente,

se determinan los problemas que pue-

den surgir debido a este proceso, se

analizan y se valora si son relevantes y

peligrosos y si se pueden controlar to-

mando las medidas oportunas. Tras

analizar los problemas, todas las me-

didas de mejora van encaminadas a

asegurar la correcta formación de los

profesionales en el conocimiento y la

utilización de diferentes protocolos: de

material, de órdenes clínicas, de im-

plementación de la historia clínica y

de manipulación de medicamentos.

Por este motivo, los autores conside-

ran conveniente confeccionar una

norma de revisión y control del mate-

rial y medicación de asistencia urgen-

te, que garantice que los recursos están

en correcto estado para ser utilizados

en cualquier situación de urgencia.

Los autores concluyen que cualquier

acción que se inicie en un servicio de

urgencias a fi n de mejorar la seguri-

dad clínica del paciente debe basarse

en el conocimiento y la difusión de la

cultura de seguridad clínica presente

en la organización, ya que posterior-

mente permitirá evaluar su nivel de

implantación e implicación entre el

personal sanitario. Una vez identifi ca-

dos los errores en los sistemas de tra-

bajo, se realizarán los consiguientes

cambios, de forma que se favorezca la

disminución del número de errores,

sus consecuencias y su gravedad. ■

De la Fuente A, Fernández MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. Medicina General y de Familia. 2010; 130: 541-548.

BamaGeve Spiraxin.eps 2 18/05/11 10:26


1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Strefen 8,75 mg pastillas para chupar 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada pastilla para chupar contiene 8,75 mg de flurbiprofeno Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Pastilla para chupar. Pastilla redonda de color amarillo pálido a marrón con la marca grabada en ambos lados. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Alivio sintomático a corto plazo del dolor de garganta. 4.2 Posología y forma de administración Vía bucal,sólo a corto plazo. Adultos y niños mayores de 12 años: Disolver/chupar una pastilla lentamente en la boca cada 3-6 horas. Máximo 5 pastillas en 24 horas. Se recomienda usar este producto un máximo de 3 días. Niños: No está indicado para niños menores de 12 años. Ancianos: No se puede recomendar una dosificación general debido a la limitada experiencia clínica.Los ancianos tienen mayor riesgo de sufrir graves consecuencias a las reacciones adversas. Si se considera necesaria la administración de un AINE, se debe administrar la dosis mínima efectiva durante el mínimo tiempo necesario. El paciente debe ser monitorizado regularmente de sangrado gastrointestinal durante el tratamiento. Insuficiencia renal: No se requiere reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. El flurbirpofeno está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa (ver sección 4.4). Insuficiencia hepática: No se requiere reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. En pacientes con insuficiencia hepática severa (ver sección 5.2.), el flurbiprofeno está contraindicado (ver sección 4.4.). Como todas las pastillas para chupar, para evitar irritación local, Strefen se debe mantener en movimiento dentro de la boca mientras se disuelve. Se puede minimizar la aparición de reacciones adversas si se utilizan las menores dosis eficaces durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas (ver sección 4.4). 4.3 Contraindicaciones 1.Hipersensibilidad al flurbiprofeno a cualquiera de los excipientes de este medicamento. Pacientes que han presentado con anterioridad reacciones de hipersensiblidad (asma, broncoespasmo, rinitis, angioedema o urticaria) asociadas a ácido acetilsalicíli-co u otros AINEs. Historial activo o recurrente de úlcera/hemorragia péptica (dos o más episodios distintos de ulceración probada) o úlcera intestinal. Historial de sangrado o perforación gastrointestinal, colitis grave, trastornos hemorrágicos o hematopoyéti-cos relacionados con terapias previas con AINEs. Uso concomitante con AINEs incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2. Último trimestre del embarazo (ver sección 4.6). Insuficiencia cardíaca grave, insuficiencia renal o hepática (ver sección 4.4). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Los efectos adversos se pueden minimizar usando la dosis mínima efectiva durante el mínimo tiempo necesario para controlar los síntomas (ver sección 4.2 y riesgos gastrointentinales y cardiovasculares). Los ancianos tienen una frecuencia más elevada de reacciones adversas a los AINE especialmente sangrado y perforación gastrointestinal que pueden ser mortales. Respiratorios: Strefen puede producir broncoespasmo en pacientes con historial previo de asma bronquial o enfermedad alérgica, por lo que debe ser utilizado con precaución en estos pacientes. Otros AINEs: Se debe evitar el uso concomitante de Strefen con AINEs incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (ver sección 4.5.). LES y enfermedad mixta del tejido conectivo: En pacientes con lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conectivo podría haber un riesgo elevado de meningitis aséptica (ver sección 4.8.). Alteración de las funciones cardiaca, renal y hepática: Se han notificado casos de nefrotoxicidad causada por AINEs en varias formas como nefritis intersticial, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. La administración de un AINE puede causar reducción de la formación de prostaglandinas dosis-dependiente y originar una insuficiencia renal. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir estas reacciones son aquellos que sufren alteraciones cardíacas, hepáticas o renales, aquellos en terapia diurética y ancianos. La función renal se debe monitorizar en estos casos (ver sección 4.3.). Lesión renal causada por analgésicos - La administración de analgésicos de forma habitual puede lesionar el riñón de forma permanente con el riesgo de insuficiencia renal, particularmente en combinación con varios analgésicos, aunque no suele ocurrir en tratamientos limitados a corto plazo como es el caso de Strefen. Hepáticos: 2 Disfunción hepática (ver sección 4.3 y 4.8). Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares: Los pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardíaca congestiva de leve a moderado requieren consejo y control apropiados ya que se han notificado casos de edema y retención de líquidos asociados a la terapia con AINEs. Datos procedentes de ensayos clínicos y estudios epidemiológicos sugieren que el empleo de algunos AINEs (especialmente en dosis altas y en tratamientos de larga duración) puede asociarse con un moderado aumento del riesgo de accidentes aterotrombóticos (por ejemplo infarto de miocardio o ictus). No existen datos suficientes para excluir dicho riesgo del flurbiprofeno administrado a una dosis de no más de cinco pastillas para chupar al día. Los pacientes con hipertensión arterial no controlada, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cardiaca isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular, sólo deben ser tratados con flurbiprofeno después de una minuciosa consideración. Se debe realizar una consideración similar antes de iniciar un tratamiento a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ej: hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores) Trastornos del sistema nervioso: Cefalea inducida por analgésicos – en caso de un uso prolongado de analgésicos puede aparecer cefalea, la cual no debe ser tratada con dosis mayores del medicamento Alteraciones de la fertilidad: El uso de Strefen puede alterar la fertilidad femenina, por lo que no se recomienda su uso en mujeres que están intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que están siendo sometidas a una investigación de fertilidad se debe considerar la interrupción del tratamiento con Strefen Trastornos gastrointestinales: Los AINEs se deben administrar con precaución a aquellos pacientes con historial de enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) ya que se pueden producir exacerbaciones de las mismas (ver sección 4.8). El riesgo de sangrado gastrointestinal, úlcera o perforación se incrementa con la dosis de AINE en pacientes con antecedentes de úlcera, particularmente las complicadas con hemorragia o perforación (ver sección 4.3) y en ancianos. Estos pacientes deben iniciar el tratamiento con la dosis mínima posible. Para estos pacientes se debe considerar la terapia combinada con protectores gastrointestinales (ej. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones) así como en aquellos pacientes que requieran el uso concomitante de dosis bajas de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos susceptibles de incrementar el riesgo gastrointestinal (ver a continuación y sección 4.5). Pacientes con historial de toxicidad gastrointestinal, particularmente ancianos, deben comunicar cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente sangrado gastrointestinal) particularmente al inicio del tratamiento. Se debe recomendar precaución en pacientes que estén utilizando concomitantemente medicamentos que puedan incrementar el riesgo de ulceración o sangrado, como corticosteroides orales, anticoagulantes como la warfarina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o antiagregantes plaquetarios como acido acetilsalicílico (ver sección 4.5) 3.Si se produce sangrado gastrointestinal o ulceración durante el tratamiento con Strefen se debe suspender el tratamiento. Dermatológicos: El uso de AINEs se ha asociado muy raramente a reacciones cutáneas severas, algunas de ellas mortales, como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (ver sección 4.8). El riesgo de sufrir estas reacciones es mayor al inicio del tratamiento con AINEs, en la mayoría de los casos ocurren durante el primer mes de tratamiento. El tratamiento con Strefen se debe suspender tras los primeros síntomas de eritema cutáneo, lesiones de la mucosa o cualquier signo de hipersensibilidad. Infecciones: Es recomendable que el paciente consulte con el médico inmediatamente si aparecen síntomas de infección bacteriana o si éstos empeoran durante el tratamiento con Strefen, ya que se han notificado casos aislados de exacerbación de inflamaciones infectivas (ej: desarrollo de fascitis necrotizante) asociadas al uso temporal de AINEs sistémicos. Strefen se debe utilizar junto con terapia antibiótica en casos de faringitis/amigdalitis bacteriana purulenta. Intolerancia a los azúcares: Este medicamento contiene glucosa y sacarosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros como intolerancia a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa o déficit de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento. Si los síntomas empeoran o aparecen nuevos síntomas, el tratamiento debe ser reevaluado. La pastilla se debe mover dentro de la boca mientras se disuelve. Si aparece irritación, el tratamiento se debe suspender. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Se debe evitar la combinación del flurbiprofeno con: 1.Otros AINEs incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa-2: Evitar el uso concomitante de dos o más AINEs ya que esto puede incrementar el riesgo de efectos adversos (especialmente efectos adversos gastrointestinales como úlcera y sangrado (ver sección 4.4); 2.Ácido acetilsalicílico (bajas dosis): A menos que su doctor le haya recetado ácido acetilsalicílico a bajas dosis (no más de 75 mg/dia), ya que puede incrementar el riesgo de reacciones adversas (ver sección 4.4). El flurbiprofeno se debe usar con precaución en combinación con: 1.Anticoagulantes: Los AINEs pueden incrementar el efecto de los anticoagulantes como la warfarina (ver sección 4.4); 2.Antiagregantes plaquetarios: Incremento del riesgo de sangrado o úlcera gastrointestinal (ver sección 4.4); 3.Antihipertensivos (diuréticos, IECAs, antagosnistas de la angiotensina II): Los AINEs pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros antihiertensivos, pueden incrementar la nefrotoxicidad debido a la inhibición de la ciclooxigenada, especialmente en pacientes con la función renal reducida (Los pacientes se deben hidratar de forma adecuada y se debe realizar el control de la función renal después del inicio de la terapia concomitante y periódicamente a partir de entonces); 4.Alcohol: Puede incrementar el riesgo de reacciones adversas, especialmente sangrado del tracto gastrointestinal; 5.Glucósidos cardiotónicos: Los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca, reducir la tasa de filtración glomerular e incrementar los niveles plasmáticos de glucósidos. En caso necesario, el ajuste de la dosis está recomendado (si se utiliza Strefen durante más de tres días seguidos); 6.Ciclosporina: Incremento del riesgo de neurotoxicidad; 7.Corticosteroides: Pueden incrementar el riesgo de reacciones adversas, especialmente del tracto gastrointestinal (ver sección 4.3); 8.Litio: Puede incrementar los niveles plasmáticos de glucósidos.En caso necesario, el ajuste de la dosis está recomendado (si se utiliza Strefen durante más de tres días seguidos); 9.Metotrexato: La administración de AINEs durante las 24 horas o antes o después de administrar metotrexato puede conducir a un aumento de los niveles del mismo incrementando su efecto tóxico; 10.Mifepristona: No se deben usar AINEs durante los 8-12 días después de la administración de mifepristona, ya que los AINE pueden reducir el efecto de la mifepristona; 11.Antidiabéticos orales: Se han notificado niveles alterados de glucosa en sangre (se recomienda incrementar la comprobación de los niveles); 12.Fenitoína: Los niveles séricos de fenitoína se pueden ver incrementados. En caso necesario, el ajuste de la dosis está recomendado (si se utiliza Strefen durante más de tres días seguidos); 13.Ahorradores de potasio: El uso concomitante puede causar hipercalemia (se recomienda comprobar los niveles de potasio); 14.Probenecid Sulfinpirazona: Los medicamentos con probenecid o sulfinpirazona pueden retrasar la excreción del flurbiprofeno; 15.Quinolonas: Datos en animales sugieren que los AINEs pueden incrementar el riesgo de convulsiones asociadas a las quinolonas. Los pacientes que toman AINEs y quinolonas tienen un mayor riesgo de sufrir convulsiones; 16.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Incremento del riesgo de sangrado o úlcera gastrointestinal (ver sección 4.4); 17.Tacrolimus: Cuando un AINE se administra con tacrolimus existe un posible aumento del riesgo de neurotoxicidad; 18.Zidovudina: Cuando un AINE se administra con Zidovudina se incrementa el riesgo de toxicidad hematológica. Existe evidencia del incremento de riesgo de hemartrosis y hematoma en hemofílicos VIH positivo que reciben tratamiento concomitante con ibuprofeno y zidovudina. Hasta la fecha no existen estudios que demuestren ninguna interacción entre el flurbiprofeno y la tolbutamida o antiácidos 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo: La inhibición de la síntesis de prostaglandina puede afectar negativamente la gestación y/o al desarrollo del embrión o feto. Datos de estudios epidemiológicos ponen de manifiesto un aumento del riesgo de aborto y de malformaciones cardíacas y de gastrosquisis después del uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandina en etapas tempranas de la gestación. El riesgo absoluto de malformaciones cardiacas se incrementó desde menos del 1% hasta aproximadamente el 1,5%. Parece que el riesgo aumenta con la dosis y duración del tratamiento. Estudios en animales han mostrado que la administración de un AINE produce un incremento de la pérdida pre y post-implantación y letalidad embrio-fetal. Adicionalmente se ha notificado un incremento de incidencias de varias malformaciones incluyendo las vasculares en animales al administrar un AINE durante el periodo organogenético. Durante el primer y segundo trimestre de embarazo debe evitarse la administración de flurbiprofeno, a no ser que se considere estrictamente necesario. Si se administrara flurbiprofeno a una mujer que planea concebir, o durante el primer y segundo trimestre de embarazo, deberá administrarse la dosis efectiva más baja y durante el menor tiempo posible. Durante el tercer trimestre de embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a las siguientes situaciones: - toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar); - disfunción renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis; además, pueden exponer a la madre y al niño al final del embarazo a las siguientes situaciones: - posible prolongación del tiempo de hemorragia debido a un efecto antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. - inhibición de las contracciones uterinas que puede producir un retraso o prolongación del parto. En consecuencia, el ibuprofeno está contraindicado durante el último trimestre de embarazo (ver sección 4.3). En estudios limitados, el flurbiprofeno aparece en leche materna en concentraciones muy bajas y es muy poco probable que afecte al lactante de forma adversa. De todos modos, debido a los efectos adversos que los AINEs pueden causar en el lactante, Strefen no está recomendado en mujeres en periodo de lactancia. Ver sección 4.4 sobre fertilidad. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. 4.8 Efectos adversos Se han descrito reacciones de hipersensibilidad a los AINE que sonsisten en: (a) Anafilaxis y reacciones alérgicas inespecíficas (b) Reactivación del tracto respiratorio, ej: asma, asma agraviado, broncoespasmo, disnea (c) Reacciones cutáneas, ej: prurito, urticaria, angioedema y más raramente dermatitis exfoliativa y dermatitis bullosa (incluyendo necrolisis epidérmica y eritema multiforme) A) Las siguientes reacciones adversas estan relacionadas con el uso de flurbiprofeno a corto plazo a dosis sin receta médica. (Muy frecuentes (≥1/10), Frecuentes (≥1/100, <1/10), Poco frecuentes (≥1/1000, <1/100), Raras (≥1/10000, <1/1000), Muy raras (≤1/10000), desconocidas (no se pueden estimar con los datos disponibles)) 1.Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Raras: Anemia; Muy raras: alteraciones hematopoyéticas, (anemia hemolítica, anemia aplásica, neutropenia, trombocitopenia, agranulocitosis). Los primeros signos son: fiebre, dolor de garganta, úlceras bucales superficiales, síntomas gripales, cansancio severo, hematomas y sangrado inexplicables. 2.Trastornoss del sistema nervioso: Poco frecuentes: Dolor de cabeza y mareos. Raras: insomnio 3.Trastornos respiratorios, torácicas y mediastínicos: Raras: Disnea. Exacerbación del asma y broncoespasmo 4.Trastornos gastrointestinales: Las reacciones adversas más frecuentemente observadas son de naturaleza gastrointestinal Muy frecuentes: Malestar oral (sensación de quemazón o picor en la boca) Frecuentes: Alteraciones gastrointesti-nales, como dolor abdominal, diarrea, sequedad bucal, úlceras bucales, nauseas y parestesia bucal. Poco frecuentes: dispepsia, flatulencia y vómitos. Raras: Perforación y ulceración. 5.Trastornos renales y urinarios: Raras: Nefritis intersticial, síndrome nefrítico e insuficiencia renal 6.Trastornoss de la piel y tejido subcutáneo: Poco frecuentes: eritemas Muy raras: reacciones graves de la piel como reacciones ampollosas incluyendo el Síndrome de Stevens – Johnson y el Síndrome de Lyell. 7.Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Raras: fiebre 8.Trastornos del sistema inmunológico: Raras: Prolongación del tiempo de sangrado Muy raras: Shock anafiláctico 9.Trastornos hepatobiliares:Muy raras: Hepatitis e ictericia colestásica 10.Trastornoss psiquiátricos: Raras: Somnolencia B) Las siguientes reacciones adversas estan relacionadas con el uso de flurbiprofeno en comprimidos (es decir, a dosis más elevadas y/o tratamiento crónico, en tratamiento a largo plazo no indicados para flurbiprofeno pastillas para chupar) 1.Trastornos cardiacos: Muy raras: Edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca se han asociado con tratamientos con AINEs. Datos procedentes de ensayos clínicos y de estudios epidemiológicos sugieren que el empleo de algunos AINEs (especialmente en dosis altas y en tratamientos de larga duración) puede asociarse con un moderado aumento del riesgo de accidentes aterotrombóticos (por ejemplo infarto de miocardio o ictus) (ver sección 4.4). 2.Trastornos de la sangre y del sistema linfático: Raras: reacciones hematológicas (incluyendo anemia y prolongación del tiempo de sangrado) Muy raras: trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica y anemia hemolítica) 3.Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Raras: broncoespasmo y dispnea 4.Trastornos gastrointestinales: Raras: sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación y estomatitis ulcerativa 5.Trastornos renales y urinarios: Raras: disfunción renal (incluyendo nefritis intersticial, síndrome nefrítico e insuficiencia renal) 6.Trastornos de la piel y tejido subcutáneo:Muy raras: reacciones cutáneas (incluyendo Síndrome de Stevens – Johnson y síndrome de Lyell). 7.Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Raras: fiebre 8.Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Shock anafiláctico. 9.Trastornos hepatobiliares: Muy raras: alteraciones hepáticas (incluyendo hepatitis e ictericia colestásica) C) Reacciones adversas relacionadas con los AINEs en general 1.Trastornos cardiacos: Edema, hipertensión e insuficiencia cardiaca se han asociado con tratamientos con AINEs. Datos procedentes de ensayos clínicos y de estudios epidemiológicos sugieren que el empleo de algunos AINEs (especialmente en dosis altas y en tratamientos de larga duración) puede asociarse con un moderado aumento del riesgo de accidentes aterotrombóticos (por ejemplo infarto de miocardio o ictus) (ver sección 4.4) 2.Trastornos de la sangre y del sistema linfático:Muy raras: alteraciones hematopoyéticas, (anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis). Los primeros signos son: fiebre, dolor de garganta, úlceras bucales superficiales, síntomas gripales, cansancio severo, hematomas y sangrado inexplicables. 3.Trastornos del sistema nervioso: Poco frecuentes: Dolor de cabeza. Muy raras: Muy raramente se han notificado casos aislados de meningitis aséptica. 4.Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Exacerbación del asma y broncoespasmo 5.Trastornos gastrointestinales: Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Poco frecuentes: dolor abdominal, náuseas, dispepsia .Raras: diarrea, flatulencia, estreñimiento y vómitos Muy raras: úlcera péptica, perforación o hemorragia gastrointestinal, melenas, hematemesis, a veces fatal, particularmente en ancianos. Estomatitis ulcerativa, gastritis. Exacerbación de la colitis y de la enfermedad de Crohn (ver sección 4.4).6.Trastornos urinarios y renales: Muy raras: Insuficiencia renal aguda, necrosis papilar, especialmente en tratamientos a largo plazo, asociada con incremento de la urea sérica y edema. 7.Trastornos cutáneos y subcutáneos: Poco frecuentes: Eritemas cutáneos. Muy raras: Diferentes formas de reacciones cutáneas severas como reacciones ampollosas, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y necrolisis epidérmica tóxica. 8.Trastornos del sistema inmune: Poco frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad con prurito y urticaria. Muy raras: Reacciones de hipersensibilidad graves. Los síntomas pueden ser inflamación facial, lingual o laríngea, disnea, taquicardia, hipotensión, (anafilaxis, angioedema o shock severo). En pacientes con trastornos del sistema inmune existentes (como lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo) se han observado casos aislados de síntomas de meningitis aséptica, como rigidez de la nuca, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre o desorienta-ción (ver sección 4.4) durante el tratamiento con ibuprofeno. 9.Trastornos hepatobiliares: Muy raras: Trastornos biliares. 4.9 Sobredosis Síntomas: Casi todos los pacientes que han ingerido cantidades clínicamente importantes de AINEs, han experimentado nauseas, vómitos, dolor epigástrico, y más raramente diarrea. Tinnitus, cefalea y sangrado gastrointestinal también son posibles. En casos de intoxicación más grave con AINEs, la toxicidad se encuentra en el sistema nervioso central, manifestando mareos, excitación ocasionalmente, visión borrosa, desorientación y coma. Ocasionalmente los pacientes desarrollan convulsiones. En casos de intoxicación seria con AINEs, se puede producir acidosis metabólica y se puede prolongar el tiempo de protrombina/INR, probablemente por la interferencia con los factores de coagulación circulantes. Fallo renal severo y daño hepático también pueden ocurrir. En asmáticos es posible la exacerbación del asma. Tratamiento: El tratamiento debe ser sintomático y debe incluir el mantenimiento de una buena ventilación y monitorización cardíaca y de los signos vitales hasta la estabilización. Se debe considerar la administración de carbón activo o lavado gástrico y en caso necesario, corrección de electrolitos en suero si el paciente presenta cantidades potencialmente tóxicas después de una hora de la ingestión. En caso de convulsiones frecuentes o prolongadas, se debe tratar con diazepam o lorazepam intravenoso. Administrar broncodilatadores para el asma. No existe un antídoto específico para flurbiprofeno. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Reckitt Benckiser Healthcare, S.A. c/ Mataró, 28- 08403 Granollers-Barcelona

FT RECKITT BENCKISER STREFEN 205X270.indd 1FT RECKITT BENCKISER STREFEN 205X270.indd 1 23/10/12 08:5823/10/12 08:58

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FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO NOMBRE DEL MEDICAMENTO Candesartán KERN PHARMA 4 mg comprimidos EFG. Candesartán KERN PHARMA 8 mg comprimidos EFG. Candesartán KERN PHARMA 16 mg comprimidos EFG. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido contiene 4 mg, 8 mg o 16 mg de candesartán cilexetilo. Excipientes con efecto conocido: Cada comprimido de Candesartán Kern Pharma 4 mg contiene 46,23 mg de lactosa. Cada comprimido de Candesartán Kern Pharma 8 mg contiene 92,45 mg de lactosa. Cada comprimido de Candesartán Kern Pharma 16 mg contiene 184,90 mg de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA Comprimidos. Candesartán Kern Pharma 4 mg son comprimidos redondos, de color blanco, ranurados en una de las caras y con una K en la otra. El comprimido se puede dividir en mitades iguales. Candesartán Kern Pharma 8 mg son comprimidos redondos, de color blanco, ranurados en una de las caras y

con una K en la otra. El comprimido se puede dividir en mitades iguales. Candesartán Kern Pharma 16 mg son comprimidos redondos, de color blanco, ranurados en una de las caras y con una K en la otra. El comprimido se puede dividir en mitades iguales. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Candesartán Kern Pharma está indicado en el: Tratamiento de la hipertensión esencial en adultos. Tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca y reducción de la función sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%) como tratamiento añadido a los inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) o cuando los inhibidores de la ECA no se toleren. Posología y forma de administración Posología en hipertensión La dosis inicial recomendada y la dosis normal de mantenimiento de candesartán es de 8 mg una vez al día. La mayor parte del efecto antihipertensivo se alcanza en 4 semanas. En aquellos pacientes en los que la presión arterial no se controle adecuadamente, la dosis puede aumentarse a 16 mg una vez al día y hasta un máximo de 32 mg una vez al día. La terapia deberá ajustarse de acuerdo con la respuesta de la presión arterial. Candesartán también puede administrarse con otros agentes anthipertensivos. Se ha demostrado que la adición de hidroclorotiazida tiene un efecto antihipertensivo aditivo con varias dosis de candesartán. Población anciana: No es necesario un ajuste de la dosis inicial en pacientes ancianos. Pacientes con reducción del volumen intravascular Se puede considerar una dosis de 4 mg en pacientes con riesgo de hipotensión, tales como pacientes con una posible reducción del volumen intravascular (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pacientes con la función renal alterada En pacientes que presentan una alteración de la función renal, incluidos pacientes sometidos a hemodiálisis, la dosis inicial es de 4 mg. La dosis debe ir ajustándose de acuerdo a la respuesta. Se dispone de una experiencia limitada en pacientes con insuficiencia renal de carácter muy grave o terminal (CLcreatinina < 15 ml/min) (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Pacientes con una función hepática alterada En pacientes que presentan una alteración de la función hepática de carácter leve a moderado se recomienda una dosis inicial de 4 mg una vez al día. La dosis deberá ajustarse de acuerdo a la respuesta. Candesartán está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave y/o colestasis (ver sección Contraindicaciones). Pacientes de raza negra El efecto antihipertensivo de candesartán es menos pronunciado en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas. Por tanto, puede ser necesario aumentar la dosis de Candesartán y de los tratamientos concomitantes para controlar la presión arterial con más frecuencia en pacientes de raza negra que en pacientes de otras razas. Posología en insuficiencia cardíaca La dosis inicial normalmente recomendada es de 4 mg una vez al día. El aumento de dosis hasta 32 mg una vez al día (dosis máxima) o hasta la dosis máxima tolerada, debe realizarse doblando la dosis a intervalos de al menos 2 semanas (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). La evaluación de los pacientes con insuficiencia cardíaca debe comprender la valoración de la función renal incluyendo la monitorización de la creatinina y del potasio en suero. Atacand puede administrase con otros tratamientos para la insuficiencia cardíaca, incluyendo inhibidores de la ECA, betabloqueantes, diuréticos y digitálicos o una combinación de estos medicamentos. No se recomienda la combinación de un inhibidor de la ECA, un diurético ahorrador de potasio (por ej. espironolactona) y Atacand y sólo debe considerarse tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos potenciales (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas) Poblaciones especiales de pacientes: No es necesario un ajuste inicial de la dosis en pacientes ancianos o en pacientes con reducción del volumen intravascular, con insuficiencia renal o con insuficiencia hepática leve a moderada. Población pediátrica La seguridad y eficacia de Atacand en niños, de edades comprendidas entre el nacimiento y los 18 años, no ha sido establecida para el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca. No hay datos disponibles. Método de administración Vía oral. Atacand se tomará una vez al día con o sin alimentos. La biodisponibilidad del candesartán no se ve afectada por los alimentos. Contraindicaciones Hipersensibilidad a candesartán cilexetilo o a alguno de los excipientes. Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Fertilidad, embarazo y lactancia). Insuficiencia hepática grave y/o colestasis. Advertencias y precauciones especiales de empleo Insuficiencia renal Al igual que con otros agentes inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, cabe esperar cambios en la función renal en pacientes sensibles tratados con Candesartán. Cuando Candesartán se administre a pacientes hipertensos con insuficiencia renal, se recomienda la realización de controles periódicos de los niveles de potasio sérico y de creatinina. Se dispone de una limitada experiencia en pacientes con insuficiencia renal muy grave o terminal (Cl creatinina < 15 ml/min). En estos pacientes Candesartán debe ser cuidadosamente ajustado con una minuciosa monitorización de la presión arterial. La evaluación de los pacientes con insuficiencia cardíaca debe incluir controles periódicos de la función renal, especialmente en ancianos a partir de 75 años de edad, y pacientes con función renal alterada. Durante el ajuste de la dosis de Candesartán se recomienda realizar controles periódicos de niveles séricos de potasio y de creatinina. En los ensayos clínicos en insuficiencia cardíaca no se incluyeron pacientes con creatinina sérica > 265 μmol/l (>3 mg/dl). Tratamiento concomitante de la insuficiencia cardíaca con inhibidores de la ECA El riesgo de que se produzcan reacciones adversas, especialmente alteración de la función renal e hiperpotasemia, puede aumentar cuando se emplea candesartán en combinación con un inhibidor de la ECA (ver sección Reacciones adversas). Los pacientes que estén recibiendo dicho tratamiento deberán ser monitorizados regular y cuidadosamente. Hemodiálisis Durante la diálisis la presión arterial puede ser especialmente sensible al bloqueo de los receptores AT1 como resultado de la reducción del volumen plasmático y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, debe ajustarse cuidadosamente la dosis de Candesartán mediante una monitorización minuciosa de la presión arterial en pacientes sometidos a hemodiálisis. Estenosis de la arteria renal Medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, incluyendo los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), pueden incrementar la urea sanguínea y la creatinina sérica en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en casos de riñón único. Trasplantados renales No se dispone de experiencia en la administración de Candesartán a pacientes sometidos a trasplante renal reciente. Hipotensión En pacientes con insuficiencia cardíaca puede producirse hipotensión durante el tratamiento con Candesartán. También puede producirse en pacientes hipertensos con una reducción del volumen intravascular, por ejemplo, en aquellos pacientes que reciben dosis altas de diuréticos. Debe tenerse precaución al iniciar el tratamiento e intentar corregir la hipovolemia. Anestesia y cirugía En los pacientes tratados con antagonistas de la angiotensina II, puede aparecer hipotensión durante la anestesia y la cirugía debido al bloqueo del sistema renina-angiotensina. Muy raramente, la hipotensión puede ser tan grave como para requerir la administración de fluidos intravenosos y/o vasopresores. Estenosis aórtica y de la válvula mitral (cardiomiopatía hipertrófica obstructiva) Al igual que con otros vasodilatadores, debe tenerse especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o de la válvula mitral hemodinámicamente importante, o con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Hiperaldosteronismo primario Generalmente, los pacientes con hiperaldosteronismo primario no responden a medicamentos antihipertensivos que actúan mediante la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por ello no se recomienda el uso de Candesartán. Hiperpotasemia El uso concomitante de Candesartán y diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan incrementar los niveles de potasio (como la heparina) pueden dar lugar a un incremento del potasio sérico en pacientes hipertensos. Se deberán monitorizar los niveles de potasio cuando se estime apropiado. Puede producirse hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardíaca tratados con candesartán. Se recomienda el control periódico de potasio sérico. No se recomienda la combinación de un inhibidor de la ECA, un diurético ahorrador de potasio (por ejemplo, espironolactona) y candesartán y sólo debe plantearse tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos potenciales. General En pacientes en los que el tono vascular y la función renal dependan predominantemente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (p.ej. pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con otros medicamentos que afectan este sistema se ha asociado a hipotensión aguda, azotemia, oliguria, o raramente, insuficiencia renal aguda. La posibilidad de efectos similares no puede excluirse con antagonistas de receptores de la angiotensina II. Al igual que con otros agentes antihipertensivos, un descenso excesivo de la tensión arterial en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular isquémica puede provocar infarto de miocardio o accidente vascular cerebral. El efecto antihipertensivo del candesartán puede verse potenciado por otros medicamentos que puedan disminuir la presión arterial, en caso de prescribirse como antihipertensivos o para otras indicaciones. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la galactosa, insuficiencia de lactasa Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. Embarazo No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas de los Receptoresde la Angiotensina II (ARA-II) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARA-II, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARA-II, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones Contraindicaciones y Fertilidad, embarazo y lactancia). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Los compuestos que se han evaluado durante los estudios de farmacocinética clínica incluyen hidroclorotiazida, warfarina, digoxina, anticonceptivos orales, (por ej. etinilestradiol/levonorgestrel), glibenclamida, nifedipino y enalapril. No se han identificado interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas con otros medicamentos. El uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos (como la heparina) pueden incrementar los niveles de potasio. Se deberán monitorizar los niveles de potasio cuando se considere apropiado (ver sección 4.4). Se han descrito aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y su toxicidad durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la ECA. Un efecto similar puede producirse con los ARA-II. No se recomienda el uso de candesartán con litio. Si se demuestra que el uso de dicha combinación es necesaria, se recomienda un cuidadoso control de los niveles séricos de litio. Cuando se administran de forma concomitante ARA-II y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (como inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico (> 3 g/día) y AINEs no selectivos) puede disminuir el efecto antihipertensivo. Al igual que ocurre con los inhibidores de la ECA, el uso concomitante de ARA-II y AINEs, puede provocar un aumento del riesgo de empeoramiento de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, y un aumento del potasio sérico, especialmente en pacientes con trastornos previos de la función renal. La combinación debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y se evaluará la necesidad de controlar la función renal tras el inicio del tratamiento concomitante y posteriormente, de forma periódica. Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No se recomienda el uso de los ARA-II durante el primer trimestre del embarazo (ver sección 4.4). Está contraindicado el uso de los ARA-II durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones 4.3 y 4.4). La evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no se puede excluir un pequeño aumento del riesgo. Aunque no hay datos epidemiológicos específicos sobre el riesgo que conlleva la administración de Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA-II) durante el embarazo, pueden existir riesgos similares para este tipo de medicamentos. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARA-II, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARA-II y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARA-II durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia). Si se produce una exposición a ARA-II a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo. Los recién nacidos cuyas madres hayan sido tratadas con ARA-II deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo). Lactancia Puesto que no existe información relativa a la utilización de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar Atacand durante este periodo. Es preferible cambiar a un tratamiento cuyo perfil de seguridad en el periodo de lactancia sea más conocido, especialmente en recién nacidos o prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios para evaluar los efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. Sin embargo, deberá tenerse presente que durante el tratamiento con Atacand puede producirse ocasionalmente desvanecimiento o cansancio. Reacciones adversas Tratamiento de la hipertensión arterial Las reacciones adversas ocurridas durante los ensayos clínicos controlados fueron leves y transitorias. La incidencia global de acontecimientos adversos no mostró relación con la dosis o la edad. Los abandonos durante el tratamiento debidos a acontecimientos adversos fueron similares con candesartán cilexetilo (3,1%) y placebo (3,2%). En un análisis conjunto de los datos de los ensayos clínicos con pacientes hipertensos, las siguientes reacciones adversas con candesartán cilexetilo se definieron en base a una incidencia de reacciones adversas con candesartán cilexetilo de al menos 1% mayor que la incidencia observada con placebo. Teniendo en cuenta esta definición, las reacciones adversas más frecuentemente observadas fueron mareo/vértigo, cefalea e infección respiratoria. Resultados analíticos En general, no se ha observado que Candesartán produzca alteraciones clínicamente importantes sobre los parámetros de laboratorio habituales. Al igual que con otros inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se han observado pequeños descensos de hemoglobina. Normalmente no es necesaria la monitorización rutinaria de los parámetros de laboratorio en pacientes que están tomando Candesartán. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal, se recomienda la monitorización periódica de los niveles de potasio sérico y de creatinina. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca El perfil de acontecimientos adversos de Candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca es consistente con la farmacología del fármaco y el estado del paciente. En el programa de ensayos clínicos CHARM, en el que se comparó candesartán en dosis de hasta 32 mg (n=3.803) con placebo (n=3.796), el 21,0% del grupo de candesartán cilexetilo y el 16,1% del grupo placebo interrumpieron el tratamiento debido a acontecimientos adversos. Las reacciones adversas frecuentemente observadas fueron hiperpotasemia, hipertensión en insuficiencia renal. Estos acontecimientos fueron más frecuentes en pacientes con edades superiores a 70 años, en pacientes diabéticos o en sujetos que habían recibido otros medicamentos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona, en particular un inhibidor de la ECA y/o espironolactona. Resultados analíticos La hiperpotasemia e insuficiencia renal son frecuentes en pacientes tratados con Atacand para la indicación de insuficiencia cardiaca. Se recomienda el control periódico de los niveles séricos de creatinina y potasio (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Sobredosis Síntomas Considerando su actividad farmacológica, la manifestación más probable es la hipotensión sintomática y mareo. En informes de casos individuales de sobredosis (de hasta 672 mg de candesartán cilexetilo), la recuperación del paciente no resultó problemática. Tratamiento: Si se produjese una hipotensión sintomática, deberá instaurarse un tratamiento sintomático y monitorizar las constantes vitales. El paciente se colocará en posición supina con las piernas elevadas. Si todo esto no fuera suficiente, deberá aumentarse el volumen plasmático mediante la infusión de, por ejemplo, solución salina isotónica. Si las medidas antes mencionadas no resultan tampoco suficientes, pueden administrarse medicamentos simpaticomiméticos. Candesartán no se elimina por hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Lactosa monohidrato, Almidón de maíz pregelatinizado, Macrogol 8000, Povidona K-25, Celulosa microcristalina (102), Hidroxipropilcelulosa, Estearato de magnesio. Incompatibilidades No aplicable Periodo de validez 2 años Precauciones especiales de conservación No requiere condiciones de conservación Naturaleza y contenido del envase Candesartán 4 mg comprimidos: Blisters de PVC/PVDC/aluminio en envases de 14 comprimidos y de 500 comprimidos (envase clínico). Candesartán 8 mg comprimidos: Blisters de PVC/PVDC/aluminio en envases de 28 comprimidos y de 500 comprimidos (envase clínico). Candesartán 16 mg comprimidos: Blisters de PVC/PVDC/aluminio en envases de 28 comprimidos y de 500 comprimidos (envase clínico). Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KERN PHARMA, S.L. Pol. Ind. Colón II, C/ Venus 72 08228 Terrassa (Barcelona) NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Febrero 2012 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Febrero 2012 PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida (cícero). Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

La siguiente tabla recoge las reacciones adversas de los ensayos clínicos y de la experiencia post-comercialización. La siguiente tabla recoge las reacciones adversas de los ensayos clínicos y de la experiencia post-comercialización.Las frecuencias empleadas en las tablas de la sección 4.8 son: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) y muy raras (< 1/10.000):

Clasificación de órganos del sistema Frecuencia Reacción adversa

Infecciones e infestaciones Frecuente Infección respiratoria

Trastornos de la sangre y del sistema linfático Muy raras Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis

Trastornos del metabolismo y de la nutrición Muy raras Hiperpotasemia, hiponatremia

Trastornos del sistema nervioso Frecuente Mareo/vértigo, cefalea

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Muy raras Tos

Trastornos gastrointestinales Muy raras Náuseas

Trastornos hepatobiliares Muy raras Aumento de enzimas hepáticas, función hepática anormal o hepatitis

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Muy raras Angioedema, erupción cutánea, urticaria, prurito

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo y óseos

Muy raras Dolor de espalda, artralgia, mialgia

Trastornos renales y urinarios Muy raras Alteración renal, incluyendo insuficiencia renal en pacientes susceptibles (ver sección 4.4)

Clasificación de órganos del sistema Frecuencia Reacción adversa

Trastornos de la sangre y del sistema linfático Muy raras Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis

Trastornos del metabolismo y de la nutrición Frecuente Hiperpotasemia

Muy raras Hiponatremia

Trastornos del sistema nervioso Frecuente Mareo, cefalea

Trastornos vasculares Frecuente Hipotensión

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Muy raras Tos

Trastornos gastrointestinales Muy raras Náuseas

Trastornos hepatobiliares Muy raras Aumento de enzimas hepáticas, función hepática anormal o hepatitis

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Muy raras Angioedema, erupción cutánea, urticaria, prurito

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo y óseos

Muy raras Dolor de espalda, artralgia, mialgia

Trastornos renales y urinarios Muy raras Alteración renal, incluyendo insuficiencia renal en pacientes susceptibles (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo)

Kern Candesartan FT.indd 1Kern Candesartan FT.indd 1 21/05/12 12:4721/05/12 12:47

¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle


Utilizar la pulsioximetría

Raquel Sanjuán DomingoMédico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.

Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza

En el año 2007 la OMS estimó que, aproximadamente,

210 millones de personas padecían EPOC y 300 mi-

llones asma. En España datos publicados en el año 2009

a través del estudio EPI-SCAN 3 sitúan la prevalencia de

la EPOC en el 10,2% para la población comprendida en-

tre los 40 y los 80 años de edad. Respecto al asma afec-

ta a un 4,7% de los adultos. Siendo la atención primaria

el primer escalón de acceso al sistema sanitario debería

contar con herramientas para evaluar, monitorizar y ayu-

dar a tomar decisiones ante una posible insufi ciencia

respiratoria derivada de este tipo de patología.

Una de estas herramientas es la pulsioximetría, que mi-

de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la san-

gre arterial de una forma no invasiva detectando una po-

sible hipoxemia, quinto signo vital junto a la temperatura,

la presión arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria.

Consta de un transductor con dos piezas, un emisor de

luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza,

que suele colocarse en el dedo. El dispositivo emite luz

con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm

(infrarroja) que son características respectivamente de la

oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. La mayor

parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel,

hueso y sangre venosa en una cantidad constante, pro-

duciéndose un pequeño incremento de esta absorción

en la sangre arterial con cada latido, lo que signifi ca que

es necesaria la presencia de pulso arterial para que el

aparato reconozca alguna señal. Mediante la compara-

ción de la luz que se absorbe durante la onda pulsátil

con respecto a la absorción basal, se calcula el porcen-

taje de oxihemoglobina.

En estos últimos años la tecnología ha hecho que estos

aparatos sean pequeños, portátiles y baratos además de

fáciles de usar. Las indicaciones en AP serían la evalua-

ción inicial rápida de los pacientes con patología respira-

toria tanto en la consulta como en los avisos a domicilio

y también monitorizar la saturación de oxigeno y la fre-

cuencia cardiaca en los que son trasladados al hospital.

Finalmente es también útil, junto con los datos clínicos,

para valorar la severidad de una crisis asmática. Aunque

los aparatos actuales son muy fi ables cuando la satura-

ción es superior al 80%, hay situaciones que pueden ori-

ginar lecturas erróneas como son una anemia severa

(hemoglobina inferior a 5 mg/dL) las interferencias con

otros aparatos electrónicos y el temblor corporal (colocar-

lo en el lóbulo de la oreja o en un dedo del pie y fi jarlo

con esparadrapo). Si existe una mala perfusión periférica

secundaria a hipotensión, vasoconstricción o frío am-

biental las cifras también pueden artefactarse, debiéndo-

se aplicar calor local o hacer masaje. Se debe tener pre-

sente la posibilidad de obstáculos a la absorción de la luz

como la laca de uñas (retirar con acetona) o la pigmen-

tación excesiva de la piel (colocarlo en el lóbulo de la ore-

ja). Si se sospecha una intoxicación por monóxido de

carbono, como se une a la hemoglobina dará lugar a un

transporte inadecuado de oxigeno a pesar de lecturas co-

rrectas en el pulsioxímetro.

Esta técnica, además de asequible, ofrece con respecto

a la gasometría arterial la ventaja de proporcionar una

monitorización instantánea y continua. Como limitación

con respecto a ésta es que no aporta ni el pH ni la pCO2,

valores necesarios ante determinadas situaciones clíni-

cas. Si la saturación de oxígeno tomada con el pulsioxí-

metro está por encima del 95% no se requiere una ac-

tuación inmediata. Por debajo de esta cifra se debe

instaurar un tratamiento inmediato y monitorizar la res-

puesta al mismo, y en dependencia de ésta valorar el

traslado del paciente al hospital. Si la saturación es infe-

rior al 90% se trata de un enfermo grave que tiene una

hipoxia severa y que precisa oxigenoterapia y tratamiento

intrahospitalario. Cuando la saturación es inferior al 80%

estamos ante un paciente en estado crítico en el que se

deberá valorar una intubación orotraqueal y ventilación

mecánica. ■

BibliografíaLisa Catón V. La pulsioximetría. ¿Cómo se hace? FMC 2003; 10(6): 399-400.Pedersen T, Dyrlund Petersen B, Moller AM. Pulse oximetry for perioperative monitoring (Cochrane Review).

32 7DM846 SE NOS OLVIDA.indd 3232 7DM846 SE NOS OLVIDA.indd 32 23/11/12 11:2623/11/12 11:26

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Gestión sanitaria

Marketing, cobranding y el Apple Hospital


Gerard CostaProfesor titular de ESADE

El Stanford Hospital está siendo remodelado con un

proyecto del prestigioso arquitecto uruguayo, afi nca-

do en New York, Rafael Viñoly. Los habituales socios fi -

nancian el proyecto, pero adicionalmente destaca una

colaboración revolucionaria desde el marketing: Apple

Inc. aporta su know how empresarial, específi camente

en áreas donde es referente mundial. Aporta a Ron John-

son como uno de los creadores de las Apple Store y sus

Genius Bar, y ayuda a construir un centro sanitario don-

de se reduzca al máximo la percepción de intimidación

para el paciente. El objetivo último, como explica el CEO

de Stanford Hospitals Dan Rubin, es conseguir fi nalmen-

te cambiar la cara a los servicios de salud. Todo ello ha

llevado a las redes sociales una refl exión sobre cobran-

ding o asociación de dos marcas: podemos estar ante el

futuro Stanford Apple Hospital Center. ¿Adónde llegare-

mos en las marcas a utilizar?

Defi namos primero qué es una marca: es un nombre,

con logo, color y símbolo, pero su verdadero valor reside

en las asociaciones que genera en la mente de las perso-

nas que la leen. Si logramos una marca que genere aso-

ciaciones de alto valor añadido al servicio ofertado, au-

mentan las probabilidades de que la persona se decida

por contratar el servicio. A partir de la teoría social cogni-

tiva y su conclusión de que la identifi cación con la marca

anima a su adopción por las personas, hemos desarrolla-

do múltiples innovaciones que puede usted autoanalizar

en su marca de reloj, de automóvil, de escuela de sus hi-

jos o del abogado de su empresa.

La marca valorada genera múltiples deseos de adscrip-

ción: atraemos talento de profesores y estudiantes a

una universidad, convencemos a médicos referidores

para confi arnos angioplastias, será valorada por el res-

ponsable de cuadros médicos de la mutua sanitaria que

busca costes pero sin arriesgar la percepción del aso-

ciado, y por supuesto en los pacientes que como clien-

tes decidan entre las alternativas que tiene y con cual

quiere asociarse.

Aunque en la mayoría de centros sanitarios hoy la pala-

bra gestión de la marca implique buscar un diseñador e

imprimir folletos con los colores adecuados, estamos

avanzando hacia unos servicios de salud donde la marca

es prioritariamente la experiencia que aportamos a los

usuarios en cada uno de los contactos. Y crece exponen-

cialmente su importancia, el valor asociado a la marca

por el usuario, en una década de transparencia digital,

medios sociales, conversaciones, texting y recomenda-

ciones como modo de potenciar más recomendaciones

positivas. Por eso en los servicios la marca debe ser una

suma de valores y promesas que se cumplan en cada

contacto con pacientes, referidores o medios de comuni-

cación. Por eso en el proyecto de Stanford la empresa

Apple empieza por lo más importante: los espacios fun-

cionales, las enormes aberturas al cielo, los suelos diáfa-

nos, las tecnologías amables con el usuario. En defi nitiva

una de las máximas de Steve Jobs: simplicity aplicado a

todo.

Por todo ello, las marcas en salud innovarán hacia el co-

branding, la asociación de dos marcas para potenciar el

valor ofrecido a quien tiene que escoger entre varios cen-

tros. El usuario percibe la sanidad como el servicio más

implicante, con mayor riesgo físico (sea un podólogo o

un pediatra para los mocos del domingo): entonces des-

de el marketing intentamos reducir el riesgo percibido

mediante asociar marcas con atributos de seriedad, pro-

fesionalidad, garantía. Podremos ver en el futuro hospi-

tales Bayer, Pfi zer o Ferrer (cuando la industria perciba

las ventajas que les generará); evolucionaremos del

nombre del doctor fundador hacie el del doctor de cele-

bridades invitado estelar en Sálvame; potenciaremos la

percepción de tecnología con centros Google. Grandes

empresas implicadas en la responsabilidad social poten-

ciarán centros Deutsche Bank, o Nike para centros espe-

cializados en jubilados practicantes del aquathlon.

Aún más fácil: los turistas rusos y chinos, a los que em-

pezamos a poner ya la alfombra roja en la industria del

turismo, y que son el futuro turismo sanitario de verdad,

vendrán a ingresarse en el hospital del Barça donde está

el equipo que tutela a Messi; y los 300.000 turistas israe-

líes que cada año vienen a visitar sólo Toledo y el Santia-

go Bernabéu, podrán disfrutar de revisiones en el Centro

Real Madrid en el mismo quirófano preparado para CR7.

Si todo ello les parece demasiada fantasía, pues nada, vi-

viremos en un mundo de Centros Millenium o CIMA de

Sanitas, o clínicas Adeslas, y en unos años mediremos a

quién atribuye el paciente que le garantiza su salud. ■

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@@O P I N I Ó N

La salvaje reducción de nuestros ingresos

salariales unida al brutal deterioro en nues-

tras condiciones laborales, precipitados por la

«crisis económica», ponen de rabiosa actuali-

dad el contexto en que los médicos españoles

trabajamos para el SNS.

El deterioro económico ocurre en un contexto

donde los médicos españoles se encontraban ya

previamente entre los peor pagados de Europa.

Se inicia con la supresión de la extra de la Navi-

dad y ha continuado con medidas adicionales

que no parecen conocer un fi n (reducción del

5% del sueldo, eliminación de la productividad

variable, reducción en un 50% de la productivi-

dad fi ja...). Todo ello ha podido suponer pérdidas

en torno a un 20-25% de nuestro poder salarial.

Pero lo que a nuestro entender realmente re-

sulta escandaloso es el deterioro de nuestras

condiciones laborales, agresión a todas luces

innecesaria. El incremento de la jornada labo-

ral en 10 horas al mes, la obligatoriedad de re-

cuperar el descanso post-guardia en AP que

supone en torno a otras 10 horas mensuales,

la supresión de 5-10 días de descanso al año

(moscosos, antigüedad, etc.), la obligada acu-

mulación de la actividad laboral de los compa-

ñeros ausentes (vacaciones, bajas, etc.), la di-

fi cultad para poder coger la baja laboral en

situación de enfermedad (por reducción mar-

cada de los haberes de ILT), etc., devienen en

una agresión laboral que no conoce parangón.

Sería razonable pensar que la mayor disponibili-

dad horaria de los médicos de AP mejoraría su

«producción laboral» (a estas alturas no nos

atrevemos ni siquiera a nombrar la posibilidad

de dedicarlas a mejorar la formación). No, no: al

menos en el ámbito de la AP de Salamanca. Re-

sulta Kafkiano, que por arte de birlibirloque, esta

gerencia haya establecido un modelo en que las

deudas horarias se saldan dentro del propio ho-

rario de trabajo. Sí señores: corriendo, deterio-

rando por ende ineludiblemente nuestra activi-

dad profesional, siendo capaces de asumir la

actividad de otro médico ausente –dos por uno,

en el mismo tiempo–, se nos gratifi ca reducien-

do nuestras «deudas horarias» en 3, 4 o 5 horas

según un cómputo absolutamente arbitrario.

Muchos de nosotros hemos manifestado el

deseo de trabajar tras la guardia, tal como se

ha hecho desde siempre, para evitar este cír-

culo de deterioro profesional y asistencial, pe-

ro la gerencia obliga al descanso tras la guar-

dia y como consecuencia a nuestra situación

de «deber» más horas. En un paradigma

maquiavélico:cuanto más trabajamos con

guardias, más horas debemos. Lo curioso es

que se nos señala esta obligatoriedad de des-

canso (¡menudo descanso¡) por imperativo de

una normativa de ámbito europeo, y sin rubor

alguno, cuando simultáneamente en las pro-

vincias vecinas de la misma comunidad, y en

otras muchas autonomías, dicha norma no se

contempla.

Los gestores de esta empresa a la que hemos

dedicado nuestra ilusión y nuestro esfuerzo

profesional durante tantos años, nos están ma-

chacando sin piedad alguna. Se nos está ro-

bando descaradamente nuestro salario, eso sí,

legalmente, para recuperar un dinero expoliado

por políticos y banqueros corruptos. Nos están

recortando bárbara e innecesariamente nues-

tros derechos laborales, conseguidos a lo largo

de tantos años. Por último, y por si lo anterior

fuera poco, se nos está vejando también como

profesionales, justifi cando de forma zafi a todas

estas acciones ante la opinión pública, alegan-

do una situación de «estatus provilegiado».

Y aquí ¡no pasa nada¡ Los profesionales estupe-

factos y resignados desconfi amos de la posible

movilización liderada por unos sindicatos, vivi-

dos como alejados, corruptos y paniaguados,

que carecen de la necesaria legitimidad moral

que el trance exige. Otras organizaciones profe-

sionales como la OMC y los colegios profesiona-

les, o aquellas representativas del ámbito profe-

sional de la AP (SEMFYC, SEMERGEN y SEMG)

no dicen ni pío, como si todo lo anterior no es-

tuviera sucediendo o como si su actividad pu-

diera quedar limitada a la formación y ciencia.

Mientras, nuestra dolorida retaguardia da fe de

la brutal e impune agresión que estamos su-

friendo ¿Seguiremos tragando ad infinitum?

Nos horroriza pensar que sí. Y si es así ¿Cuál

será el coste de nuestro silencio? Y si no ¿Quién

liderará nuestra necesaria y justa respuesta? ■

La perspectiva laboral de los sanitarios de AP en tiempos de crisis

«Nos están recortando

bárbara e innecesariamente

nuestros derechos laborales,

conseguidos a lo largo de tantos

años»

Juan Carlos OlazábalCentro de Salud de Alba de

Tormes. Salamanca

Rosario García Paniagua

Centro de Sal ud Cabezuela del

Valle. Cáceres

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Siete Días Médicos nº 846

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