shock en niños
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SHOCKLa sobrevida empieza en
urgencias
Diana Alejandra Ruiz Rodríguez
Pediatra - UCIP
CASO CLINICO
• Edad: 18 meses
• 3 días de tos, vomito y fiebre
• Tto: Acetaminofen y amoxicilina
• FC: 180xmin TA: 74/36
FR: 50xmin, T: 36°, SO2: 86%
Irritable, dificultad respiratoriamoderada, perfusión distal 4 segundos.
GENERALIDADES
• Principal causa de morbilidad y mortalidad de los niños que consultan a urgencias
• El tipo más frecuente en niños es el shock hipovolémico
• Guias de tratamiento establecidas para shock septico
2007 American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodinamycsupport of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med 2009 Vol 37, No. 1
GENERALIDADES
• 20000 a 40000 niños desarrollan shock séptico en EEUU
• Retardo en la identificación e inicio de tratamiento aumenta la mortalidad al día 28
• Cada hora sin tratamiento aumenta la mortalidad en 40%
Differences between adult and pediatric septic shockMinerva Anestesiol 2011; 77:986-92
GENERALIDADES
• Mortalidad inferior a la de los adultos (9% Vs 28%)
• El reconocimiento temprano y “la resucitación agresiva” disminuye las tasas de SDOM y muerte
• Los servicios de urgencias tienen un rol vital por considerarse sitios de acceso al servicio de salud.
Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatris Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010
DEFINICIÓN
Estado de disfunción circulatoria en el queexiste un suministro insuficiente deoxigeno y nutrientes a los tejidos enrelación con la demanda metabólicatisular.
Clinical practice parameter for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. J Pediatr. 2002;7(6): 449-466
FISIOPATOLOGIA
• Volumen sanguíneo inadecuado
• Distribución inadecuada del volumen
sanguíneo
• Alteración en la contractilidad
• Obstrucción del flujo sanguíneo
FISIOPATOLOGIA
Perfusión tisular inadecuada
Hipoxia Tisular
Metabolismo Anaeróbico
Acido Láctico CO2
FISIOPATOLOGIA
OXIGENO TISULAR
Gasto Cardiaco Contenido de O2
PrecargaContractilidadPostcarga
Volumen sistólico
X
Frecuencia Cardiaca
FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
Frecuencia cardiaca
Resistencia Vascular Sistémica
Contractilidad
Tono venoso
Differences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011; 77:986-92
CLASIFICACIÓN
EFECTO SOBRE LA TENSION ARTERIAL
COMPENSADO
TAS > P5Hipotensivo
70 mmHg (edad en años x 2)
PROCESO DE ACELERACIÓN
Shock hipotensivo
Shock compensado
Insuficiencia Cardiopulmonar
Paro cardiaco
CLASIFICACIÓN
SHOCK HIPOVOLEMICO
Deficit absoluto de volumen sanguíneo
Precarga Volumen Gasto
Sistólico Cardiaco
TaquipneaTaquicardia
TA normal o bajaPulsos debiles
Relleno capilar lentoPiel sudorosa
OliguriaAlt. Conciencia
CLASIFICACIÓN
SHOCK DISTRIBUTIVO
• Distribución inapropiada del volumen sanguíneo
• Resistencia vascular sistémica alta o baja
• Gasto cardiaco normal, alto o bajo
CLASIFICACIÓN
SHOCK DISTRIBUTIVO
• S. Séptico
• S. Anafiláctico
• S. Neurogenico
TaquipneaTaquicardiaHipotensión
Presión de pulso amplia o reducida
Pulsos ampliosPiel fria o caliente
OliguriaA. conciencia
CLASIFICACIÓN
SHOCK CARDIOGÉNICO• Perfusión tisular inadecuada por
disfunción miocárdica• Volumen intravascular normal o alto• Aumento de la FC , del tono venoso y
de la RVS
Trabajo VI Consumo de O2
Dificultad respiratoriaTaquicardiaHipotensión
Pulsos débilesRelleno capilar lento
ICCCianosis
CLASIFICACIÓN
SHOCK OBSTRUCTIVOObstrucción física del flujo sanguíneo
Taponamiento cardiaco Neumotorax a tensión Cardiopatias dependientes de ductus Embolismo pulmonar masivo
Gasto Cardiaco RVS
DIAGNÓSTICO
Variables Clínicas
Variables Hemodinámicas
Variables de consumo
de O2
DIAGNÓSTICO
• Hipo o hipertermia
• Alteración del estado mental
• Alteración de la perfusión distal
• Hipotensión: signo tardío Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update fronthe American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol 37, No. 1
DIAGNÓSTICO
•Signos tempranos: Taquipnea,taquicardia, alteración de pulsos, prolongación del llenado capilar•Signos tardíos: alteración del estado mental, ausencia de pulsos centrales, cianosis, hipotensión y bradicardia
Early Identification of Shock in Critically Ill Patient. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 57-66
DIAGNÓSTICO
• Signos de perfusión inadecuada
• Alteración del estado mental
Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010
DIAGNÓSTICO
RECIEN NACIDOS
• Taquicardia
• Pobre ingesta
• Dificultad respiratoria
• Alteración de la perfusión
• Hipotonía
DIAGNÓSTICO
SIGNOS DE ALARMATaquicardia severa
Ausencia de pulsos periféricosPulsos centrales débiles
TA diferencial disminuidaAlteración de la conciencia
Hipotensión
TRATAMIENTO
TTO URGENCIAS – HORA DE ORO
Reestablecer el suministro de O2 alos tejidos
Perfusión Tisular
DemandaMetabólica
Recent Advances in Sepsis and Septic Shock. Indian Journal of Pediatrics, Vol 75- Aug, 2008
TRATAMIENTO
• Optimizar contenido de O2 sanguíneo
• Mejorar el volumen y la distribución
del GC
• Reducir la demanda de O2
• Corregir trastornos metabólicos
Hipoglicemia - Hipocalcemia
TRATAMIENTO
• Administrar oxigeno a través de sistemas de alto flujo (caliente – humidificado) hasta que se instauren terapias definitivas
• Administración de vasoactivos por vía periférica o intraósea
Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010
TRATAMIENTO
• Administración de antibióticos en la primera hora **
Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010
TRATAMIENTO
• Posición
• Administración de O2
• Acceso vascular: IV o IO
• Reposición de líquidos
• Monitorización
• Soporte farmacológico
TRATAMIENTO
0-5 min
5-15 min
Reconocer alteración de la perfusión distalo del estado de conciencia
Iniciar O2 - Establecer via IV o IO
RESUSCITACION INICIAL: Bolos de liquidos(cristaloides o coloides) 20cc/kg hasta o
más de 60cc/kg **Corregir Hipoglicemia – hipocalcemia
Iniciar antibioticoIniciar inotropicos por la segunda via
TRATAMIENTO
15-60 min
60 min
SHOCK REFRACTARIO A LIQUIDOS: Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina
**Cateter central – Ventilación mecánica
SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS:Hidrocortisona
MilrinoneVasopresina
TRATAMIENTO>60 min
Trasladar a UCI
Monitoria de PVC y TA
SVO2>70%
**Levosimendan
**Descartar neumotorax, taponamiento
cardiaco
o sindrome hipertensivo intraabdominal
Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010
TRATAMIENTO
• Retardo para reconocer el shock• Demora en conseguir acceso vascular• Escasez de personal de salud• No uso de protocolos y metas de
tratamientoTime and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock.Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008
TRATAMIENTO
• Déficit de traslado especializado
• Numero restringido de camas en UCI
• Falta de reconocimiento del rol del equipo de urgencias
Time and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock.Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008
TRATAMIENTO
Time and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock.Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008
MORTALIDAD
ADMINISTRACION DE LIQUIDOS - TIEMPO DE INICIO DE TTO
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Terapia dirigida según el tipo de shock
• Modificar aporte de líquidos en shock cardiogenico o CAD
• Identificar pérdidas continuas que perpetúen el shock
• **GRE en shock hemorrágico
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• S. Anafiláctico: adrenalina, antihistamínicos, agonistas B2, corticoides
• S. Cardiogénico:
-Bolos de líquidos de 5-10 cc/kg
-Uso temprano de vasoactivos
-Mayor probabilidad de requerir soporte
ventilatorio por edema pulmonar
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• S. Obstructivo- Pericardiocentecis- Drenaje de neumotórax- Prostaglandina- Ventilación mecánica, anticoagulación, trombolisis
METAS DE TRATAMIENTO
Primera Hora
• Recuperación de la perfusión distal
• Normalización del estado de conciencia
• Presión arterial sistólica >P5
• Disminución del índice de shock
FC/ TAS
METAS DE TRATAMIENTO
Seis Horas
• Presión venosa central: 8-12 mm Hg• Presión arterial media:65 mm Hg
Presión arterial sistólica >P5• Gasto urinario 1 mL/kg/hr
• ScvO2 >70% • Hb >10 gms/dl
CONCLUSIONES
• Alteración potencialmente fatal
• El shock más frecuente en niños es el hipovolémico
• La definición de shock no depende de la TA
• El tratamiento temprano guiado por metas puede detener la progresión a insuficiencia cardio-pulmonar y paro cardiaco
CONCLUSIONES
• Deben establecerse terapias especificas según el tipo de shock luego de la estabilización inicial
• El papel de los equipos de urgencias es vital para disminuir los índices de morbimortalidad
GRACIAS