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SHOCK
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Definición Es un estado en el que la
incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusión celular adecuada determina una reducción del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos.
La insuficiencia circulatoria produce una disfunción celular y finalmente orgánica que se torna irreversible si no se corrige a tiempo.
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Control de la Presión Arterial
La perfusión orgánica depende de la presión arterial que está determinada por 2 factores:
Gasto Cardíaco
Resistencias Vasculares
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El factor desencadenate del shock es la perfusión tisular inadecuada
Los factores determinantes críticos de la perfusión tisular se clasifican en:
Cardíacos Vasculares Humorales Microcirculatorios
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Factores Cardíacos El GC es el producto del volumen
sistólico y la frecuencia cardíaca.
El volumen sistólico depende de 3 factores: precarga, poscarga y la contractibilidad del miocardio.
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Factores Vasculares La resistencia al flujo de la sangre
dentro de un vaso sanguíneo es proporcional a la longitud del mismo y a la viscosidad de la sangre, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio vascular.
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El tono arteriolar esta regulado por factores extrínsecos de tipo nervioso y hormonal.
Factores intrínsecos como son la respuesta miógena, la autorregulación metabólica y la regulación mediada por el endotelio.
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Factores Humorales Las sustancias humorales
circulantes desempeñan un papel muy importante en la homeostasis cardiovascular.
Renina, vasopresina, prostaglandinas, cininas, factor natriurético auricular y las catecolaminas.
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Factores Microcirculatorios El shock se debe al fracaso de la
microcirculación: Adherencia de los leucocitos y las
plaquetas La activación del sistema de la
coagulación, con el depósito de la fibrina y acumulación de microtrombos
Cortocircuitos
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Clasificación del Shock Cardiogénico
Obstructivo extracardíaco
Hipovolémico
Distributivo
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Shock Hipovolémico Es consecuencia de una
disminución del volumen sanguíneo circulante, que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado; esto ocasiona una disminución del volumen sistólico y un gasto cardíaco inadecuado.
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Hemorragia o reducción hídrica por vómitos, diarrea, quemaduras o deshidratación.
Es el más común en clínica.
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Shock Cardiogénico Miopático: IAM, miocardiopatía
dilatada, depresión miocárdica en el shock séptico.
Mecánico: insuficiencia mitral, CIV, aneurisma ventricular, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Arrítmico
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Depresión grave de la función cardíaca.
Generalmente se observa edema pulmonar
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Shock Obstructivo Extracardíaco
Taponamiento pericárdiaco
Embolia pulmonar (masiva)
Hipertensión pulmonar grave
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Shock Distributivo Séptico Productos tóxicos Anafilaxia Neurogénico Endocrinológico
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Se debe a una vasodilatación periférica profunda
GC puede encontrarse normal o elevado, pero las presiones de perfusión orgánica y tisular son inadecuadas.
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Patogenia Se activan los mecanismos
compensadores que tratan de restablecer la presión y el flujo de los órganos vitales.
Las alteraciones en la perfusión tisular se manifiestan por una disfunción orgánica
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Una reducción excesiva y prolongada de la perfusión tisular produce daño en las membranas celulares y fuga de las enzimas lisosómicas y disminuye los depósitos de energía celulares ocasionando muerte celular.
Si el número de células es lo suficientemente grande, el shock se vuelve irreversible y ocurre la muerte.
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La disfunción celular en el shock se debe a 3 mecanismos principales:
Isquemia celular
Mediadores inflamatorios
Daño por los radicales libres
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Disfunción Orgánica La clínica del shock es variada,
depende del daño de cada aparato o sistema.
Depende de la gravedad del defecto de perfusión, la causa subyacente al shock y la disfunción orgánica previa.
El fracaso multiorgánico puede ser mortal.
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Corazón Cerebro Pulmones Riñones Hígado y aparato gastrointestinal Sistema Hematológico
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Manifestaciones Clínicas Hipotensión Taquicardia Oliguria Alteraciones de la conciencia Frialdad y coloración irregular de
los miembros Acidosis metabólica
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TRATAMIENTO Monitorización electrocardiográfica
continua. Pulsioximetría Gases arteriales Electrolitos Hemograma completo y pruebas
de coagulación .
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El objetivo del tratamiento es mantener la presión arterial media y asegurar la perfusión y aporte adecuado de oxígeno y otros nutrientes a los órganos vitales.
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Shock Hipovolémico La infusión de líquidos representa
el tratamiento fundamental de la hipovolemia aguda.
Suero fisiológico o lactato de Ringer
Concentrados hematíes (Hb 10 g/dl)
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Shock Cardiogénico Pretende reducir la isquemia
miocárdica y salvar el miocardio isquémico pero con daño reversible.
O2, NTG, preparados trombolíticos, fármacos inotrópicos (dopamina, dobutamina, amrinona)
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Shock Obstructivo Extracardíaco
La expansión de volumen intravascular y los fármacos vasopresores pueden aliviar temporalmente la situación.
Pericardiocentesis Anticoagulación sistémica o
antitrombolíticos.
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Shock Séptico Identificar y erradicar el foco de
infección mediante drenaje quirúrgico, antibióticos o ambos.
Debe mantenerse la perfusión y funcionamiento adecuado de los órganos y sistemas
Interrumpir la secuencia patogénica que termina en el shock séptico