Setmana 7 i 8

SETMANA 7 i 8

MODEL TRANSTEÒRIC DE CANVI PER CONDUCTES

ADICTIVES.

JAMES O. PROCHASKA

INTRODUCCIÓUn fet que és ben conegut en la clínica des de fa anys és que unes persones aconsegueixen més fàcilment que unes altres canviar les seves conductes.

Igualment, sabem que unes persones tenen una millor adherència al tractament que unes altres.

Aquest aspecte, de gran rellevància per al clínic, i que en molts casos s’ha analitzat sota el concepte de motivació de la persona a canviar davant el tractament, o com posa per la seva banda tots els elements favorables per al canvi, es veu de manera distinta des de fa uns anys per a les conductes addictives, com és el cas del tabac, sota el que coneixem com els estadis de canvi sobre una conducta.

Els estadis de canvi van ser proposats a principis dels anys 80 per Prochaska i Diclemente, partint de la base que els canvis en la conducta de fumar no són de tot o gens, com es pensava prèviament, i com encara molts segueixen pensant, sinó canvis dinàmics al llarg del temps.

La veritat és que els estudis en les conductes addictives no indicaven, quan Prochaska va proposar els estadis de canvi, que el canvi fos sempre tan lineal com sosté un model dicotòmic, sinó que el canvi implicava passar per una sèrie d’estadis.

INTRODUCCIÓLes persones no canvien la seva conducta bruscament, sinó de manera paulatina i al llarg del temps.

Concretament, per a la conducta de fumar, des que la persona decideix fer el primer intent seriós de deixar de fumar i realment ho aconsegueix passen diversos anys, i de vegades dècades. Aquest és un fet ben conegut pel fumador.

Encara que el model de canvi que ha elaborat Prochaska i els seus col·laboradors és molt més ampli que els estadis de canvi, incloent també processos i nivells de canvi, la realitat és que els estadis de canvi són els que vénen a ser més útils per al clínic, més fàcils de comprendre i més viables d’utilitzar en la pràctica quotidiana.

Aquest model teòric s'aplica per canviar diferents conductes en salut així com en psicoteràpia. En aquest cas en particular s'aplicarà al consum de tabac. En aquesta addicció en particular la utilització del model ha donat taxes molt altres d'efectivitat.

ELS ESTADIS DE CANVIEls estadis de canvi representen una dimensió temporal que ens permet comprendre quan ocorren els canvis, ja sigui a nivell cognitiu, afectiu o conductual.

Els estadis de canvi van ser identificats comparant els processos usats pels fumadors que van deixar de fumar sense ajuda amb els empleats pels fumadors en dos programes de tractament.

En concret, la seva investigació inicial a partir de la qual planteja la seva teoria va consistir a analitzar a 67 fumadors que havien deixar de fumar recentment.

Els subjectes van semblar ser capaços de diferenciar quatre estadis de canvi:

1) pensant sobre deixar de fumar;2) decidir deixar-lo;3) modificació activa de l’hàbit i de l’entorn;4) manteniment sense fumar.

Els estadis de canvi

Utilitzant aquesta informació i incloent un estadi anterior a “pensant sobre deixar de fumar”, Prochaska va hipotetitzar 5 estadis bàsics de canvi:

- precontemplació, - contemplació, - determinació (prenent una decisió), - acció, i - manteniment.

Actualment, es considera l’existència de sis estadis de canvi:

- precontemplació, - contemplació, - preparació, - acció, - manteniment, i - finalització.

PrecontemplacióEn l’estadi de precontemplació la conducta no és vista com un problema i el fumador manifesta escassos desitjos de canviar seriosament en els pròxims 6 mesos (sembla un període suficient perquè la gent planegi seriosament canvis en les seves conductes de salut).

A l'estadi de precontemplació, que és quan la persona està més resistent, cal que les persones que vulguin ajudar al fumador no s'impliquin en conductes que no l’ajudaran.

Moltes vegades els fumadors adopten la posició que el seu comportament és una elecció personal i que aquells que no l'accepten resulten ser "antidemocràtics". Aquest missatge llavors tendeix a incloure i a fer aliances no només amb els precontempladors, sinó també amb els amants de la llibertat, fins i tot encara que no fumin.

En aquest procés s'intenta que el fumador reflexioni sobre qui en realitat està a favor i els que estan en contra, quins determinants de l'ambient, entès com a ambient social, estan contribuint a millorar la seva salut i quins no, etc.

ContemplacióEn l’estadi de contemplació la persona comença a ser conscient que existeix un problema i està activament buscant informació i s’ha plantejat el canvi seriosament dintre dels pròxims 6 mesos. Ells no estan considerant deixar de fumar dintre dels pròxims 30 dies i no han fet cap intent d’abandonament almenys 24 hores en l’últim any, o ambdós. Els individus que no compleixen aquests criteris, però que estan intentant modificar la conducta, són considerats contempladors.

Les persones que se situen en aquesta etapa estan disposades a deixar de fumar, però la profunda ambivalència que ells experimenten pot fer-los romandre en aquesta etapa per anys. El seu lema és "si hi ha dubtes, no canviïs". Deixar de fumar, com tot canvi, porta amb si una por terrible, fins i tot paralitzant, de fracassar. Activar les emocions pot mobilitzar-les de manera que ajudin a superar la postergació.

En aquest estadi la persona ja es troba més oberta per escoltar informació sobre les conseqüències del fumar sobre la seva salut, així es pot oferir informació amb més possibilitat que tingui cert impacte. També cal que conegui amb precisió el seu problema, i hauria de portar el compte dels cigarrets que fuma, el que permetrà comparar el seu progrés un cop entri en acció. Revisar les situacions que el porten a fumar, quines conductes antecedeixen al fumar (tensió, cansament) i disparen aquesta necessitat, i quina és específicament la sensació o conducta esperada (relaxació, satisfacció).

Prendre una decisió és el cor del moviment des de la contemplació a la preparació per a l'acció, però la decisió d'accionar com més aviat és freqüentment precedida d'una avaluació dels pros i els contra o Balanç decisional.

ContemplacióCom hem dit, aquesta etapa es defineix com aquella en la qual els individus són conscients que hi ha un problema i pensen seriosament superar-lo, però encara no s'han compromès a passar a l'acció. Aquesta consciència sobre el seu problema addictiu s'observa en el fet que molts dels addictes que van a tractament ho fan en aquesta etapa, si bé són reticents al compromís. En altres paraules, contemplació és "saber on vol anar però no trobar-se encara preparat ".

La paraula clau en aquest estadi és l'ambivalència. D'una banda, els subjectes són conscients de la seva addicció i pensen en canviar, però per un altre, no tenen massa consciència que aquest canvi o, els esforços necessaris per canviar, vagin a reportar beneficis. Aquest dubte fa que la majoria d'addictes es quedin constantment en aquesta fase i no es decideixin a transitar cap al canvi.

Els subjectes es mostren receptius a la informació sobre la seva conducta addictiva i mostren interès sobre les diferents formes en què poden canviar-la; a més, donen les primeres passes per començar a modificar la seva conducta. sense això, malgrat assimilar aquesta informació i racionalitzar-la, no passen d'aquí. Són els típics cremadors de programes de tractament, és a dir, subjectes que recauen una i altra vegada i passen d'un tractament a un altre buscant el que els pugui solucionar el seu problema. Pensem que, després d'aquest deambular, hi ha una baixa motivació al canvi.

No obstant això, el fet que un contemplador no passi a un altre estadi pot ser degut en part a la poca sensibilitat dels programes tradicionals per detectar aquesta situació de desemparament i dubte i oferir l'addicte l'ajuda que necessita en aquest moment.

PreparacióEn l’estadi de preparació per a l’acció, el fumador s’ha plantejat modificar la seva conducta en els pròxims 30 dies, a més d’haver fet un intent d’abandonament d’almenys 24 hores de durada en l’últim any.

En aquest estadi s’utilitzen processos ja empleats en estadis anteriors, i s’afegeix un molt important, que és el compromis.

Prendre la decisió de deixar de fumar ha d’involucrar un compromis. Aquesta presa de compromis implica escollir deixar i creure en la pròpia habilitat i capacitat per a deixar de fumar. És la creènça en que un pot canviar i el compromis de fer-ho.

El primer pas del compromís és privat, dient-se a un mateix que ha triat el canvi. El segon pas involucra fer-ho públic anunciant als altres que ha fet una ferma decisió de canvi. Algú pot preferir guardar el compromís en privat, llavors altres no sabran si fracassa. Encara que això protegeix de la vergonya també debilita la voluntat, els compromisos públics són molt més poderosos que els privats.

El compromís comença en l'etapa de Preparació i continua en la d'Acció i Manteniment. Gran part del compromís té a veure amb la força de voluntat.

AccióEn l’estadi d’acció els individus han iniciat activament la modificació de la seva conducta, arribant a assolir-lo amb èxit. El trasllat al següent estadi implica un període de 6 mesos de permanència en aquest estadi. Aquest interval coincideix amb la fase de major risc de recaiguda. El subjecte està en l’estadi de manteniment quan romana abstinent un període superior als 6 mesos. Els individus executen les estratègies (processos de canvi) necessàries encaminades a prevenir la recaiguda i, d’aquesta manera, aferma els guanys assolits en la fase anterior.

La major dificultat amb què es trobarà en aquesta etapa és com manejar la síndrome d'abstinència. Aquests símptomes inclouen: canvis d'humor i d'estats d'ànim, dificultats per concentrar-se, sensació de son durant el dia, problemes per dormir, mal de cap, cansament, nàusees, marejos, fam i molèsties estomacals. Pot aparèixer un major desig de menjar dolços i el més important de tots: desitjos intensos de fumar. És important reconèixer els símptomes i estar ben informat, per manejar-los adequadament. Les estratègies que pot utilitzar un fumador per manejar la síndrome d'abstinència són variades i haurà de triar en relació amb les seves necessitats.

Un altre procés és el contracondicionament. Hi ha activitats substitutives molt importants que es poden utilitzar per mantenir sota control la síndrome d'abstinència: l'exercici, l'alimentació i les tècniques de relaxació. És així que en aquesta etapa es posen en joc intervencions pròpies del marc conductual, a l'aparèixer la necessitat de controlar estímuls que portin a fumar (p.e. consumir cafè), o la necessitat de generar recompenses (p.e. regalar-se coses amb els diners estalviats).

MantenimentLa majoria de la gent no canvia una conducta crònica seguint un patró de canvi lineal, des de l’estadi de precontemplació al de manteniment, tal com es va pensar en un primer moment. El canvi a través dels estadis, implica un patró en espiral.

La recaiguda és un esdeveniment fruit de la interrupció de la fase d’acció o manteniment provocant un moviment cíclic cap a enrere, als estadis de precontemplació i contemplació.

Després d'una recaiguda, abans de fer un nou intent d'abandonament de la cigarreta, el millor és que la persona es prengui el seu temps per pensar sobre el que ha passat i per aprendre dels errors comesos.

En conductes com les addictives, i més significativament en la de fumar, el patró predominant de canvi ja s’ha comprovat que és cíclic, sent la recaiguda un fenomen summament freqüent. Per exemple, en diversos estudis amb la conducta de fumar es va trobar que el 5% dels individus van passar directament a l’estadi de manteniment, sense recaiguda. Dels quals van recaure, el 15% dels subjectes va deixar d’intentar l'abandonar els cigarrets i el 85% van regressar a la fase de contemplació.

FinalitzacióEls exfumadors tenen un terme mitjà de 3 a 4 cicles a través dels estadis, abans d’haver-se mantingut sense fumar.

Quan després de l’estadi de manteniment no es produeix la recaiguda ens trobaríem en l’últim estadi, el de finalització.

En aquest estadi es dóna per finalitzat el procés de canvi, considerant la total desaparició del problema.

Per el cas del tabaquisme (Velicer, Prochaska JO, Rossi JS, Snow MG. Assessing outcome in smoking cessation studies Psychol Bull 1992; 111:23-41: Prevenció del tabaquisme vol.2 nº2, Setembre 2008), van proposar dos criteris per a operacionalitzar aquest estadi:

1) L’absència de desig de consumir la substància en qualsevol situació que se li presenti al subjecte (el nivell de temptacions zero).

2) La confiança en no consumir la substància en les diferents situacions problema és del cent per cent.

AVALUACIÓ DELS ESTADIS DE CANVI

Prochaska i el seu grup al llarg dels anys han anat elaborant diferents instruments per avaluar els estadis de canvi. Un d’aquests ho hem adaptat al nostre mitjà, com es mostra a la Taula I.

Consta de 11 preguntes, si ho apliquem al costat de les de consum de cigarretes i marca, encara que realment les que avaluen els estadis de canvi són les cinc últimes, i així es poden utilitzar si només ens interessa avaluar els estadis en una persona que és fumadora.

Com ja hem indicat, la classificació dels fumadors per estadis es faria de la següent manera:

1) Per l’estadi de precontemplació, quan el fumador afirma que no s’ha plantejat seriosament deixar de fumar i no pensa fer-ho en els pròxims 6 mesos.

2) Per l’estadi de contemplació, quan el fumador afirma que té la intenció de deixar de fumar en els pròxims 6 mesos.

AVALUACIÓ DELS ESTADIS DE CANVI

3) Per a l’estadi de preparació per a l’acció, quan afirma que té la intenció de deixar de fumar en els pròxims 30 dies i ha fet un intent seriós d’abandonament en l’any previ, el que exigeix haver deixat de fumar almenys 24 hores al llarg de l’últim any per a estar en aquest estadi; en cas contrari estaria en l’estadi de contemplació.

4) Tal com està elaborat el qüestionari presentat en la taula, amb ell podem avaluar també els estadis d’acció (haver deixat de fumar des de 24 hores fins a 6 mesos), manteniment (estar més de 6 mesos sense fumar i menys de 5 anys), i finalització (dur més de 5 anys sense fumar) en els exfumadors.

Si desitgem fer encara més fàcil l’avaluació dels estadis de canvi amb preguntar-li al fumador quan pensa que va deixar de fumar, per la seva resposta podem ja en molts casos saber, segons els períodes temporals que proposen els estadis de canvi, en quin estadi de canvi es troba. En funció d’aquesta resposta del fumador podem saber en quin estadi de canvi està i, amb això, dissenyar millor una estratègia de canvi per a ell.

Taula I. Escala para evaluar los estadios de cambio en fumadores• 1. ¿Ha fumado vd. diariamente al menos 1 cigarrillo, durante seis o más meses, alguna vez en su vida?

SíNo

• 2. Actualmente, ¿vd. fuma?A diarioA vecesNunca

• 3. ¿Cuál es su consumo diario de cigarrillos? ________• 4. ¿Y a la semana? ________ • 5. ¿Y al mes? ________• 6. (En caso de que actualmente no fume nunca:) ¿Cuánto tiempo hace que ha dejado vd. de fumar?

Días _______Menos de 1 mesMenos de 3 mesesMenos de 6 meses6-12 meses1-2 años2-5 añosMás de 5 añosNo sabe/no contesta

• 7. En el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar durante al menos 24 horas?Ninguna1 o más veces ¿Cuántas? ________

• 8. ¿Ha intentado realmente dejar de fumar en el transcurso del último año?SíNoNo sabe/ no contesta

• 9. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 30 días:SíNo

• 10. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses:SíNo

• 11. Actualmente fumo, pero NO tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses:SíNo

ELS ESTADIS DE CANVI EN ELS FUMADORS

• Avui disposem de diversos estudis realitzats en diferents països sobre els estadis de canvi. Un estudi realitzat a Espanya (Begoña I, Vázquez FL. Els estadis de canvi en fumadors: Un estudi empíric. Rev. Psicol. Contemp 1996; 3: 42-47.), que utilitza una mostra representativa de persones de la població gallega, ens trobem que el 68% estaven en l’estadi de precontemplació; això és, sense intenció de deixar de fumar en els pròxims 6 mesos; un 25,1% en el de contemplació; això és, que pensaven deixar de fumar en els pròxims 6 mesos; i un 6,9% en el de preparació per l’acció, on pensaven deixar de fumar en els pròxims 30 dies i havien estat almenys 24 hores sense fumar en el transcurs de l’últim any.

• Aquestes dades són concordants amb els oposats en altres països europeus, com es mostra en la Taula II i clarament distints als obtinguts en Estats Units.

• En aquell país probablement per la pressió cap a l’abandonament del tabac per part de les autoritats sanitàries, les societats mèdiques, els grups de exfumadors i fumadors passius i la presa de clares mesures per el control de la conducta de fumar, en diversos dels seus estats, ha facilitat que el número de fumadors que volen deixar de fumar sigui major o que els que fumin tinguin un paper més actiu per a intentar deixar de fumar que el que ocorre a Europa.

Els estadis de canvi en els fumadors

• Si analitzem les dades disponibles a Europa, les persones que estan en la fase de preparació per a l’acció són la meitat o menys de la meitat que els que estan en aquest estadi als Estats Units; un mica semblant ocorre en l’estadi de contemplació.

• Curiosament, la concordança entre els percentatges dels fumadors en els diferents estadis en els estudis europeus són molt grans i clarament distints als nord-americans. Per això, ens falta molt per aconseguir, per assolir, anar fent que els fumadors passin des dels estadis més llunyans als més propers per a deixar de fumar o passar a l’estadi d’acció.

• Amb això podem assolir que els que avui no volen deixar de fumar amb una intervenció es plantegin deixar de fumar i després facin intents efectius per aconseguir-lo.

TABLA II: Estadios de cambio de los fumadores en distintos países.

País Precontemplación Contemplación Preparación para la acción

Estados Unidos• Virginia 52,7% 29,3% 17,9%• Rhode Island 42,1% 40,3% 17,6%• California 37,3% 46,7% 16,00%

(Lugares de trabajo de 41,1% 38,7% 20,01%4 diferentes regiones)

Europa• Ginebra 73,7% 22,3% 4,1%• Países Bajos 71,0% 23,0% 7,0%• Finlandia 57,6% 29,4% 13,0%• España 68,0% 25,1% 6,9%

- En el nostre medi trobem un major percentatge de dones en l’estadi de precontemplació (74,8% dones, 64,2% barons) el que porta a que en l’estadi de contemplació hagi més homes que dones (27,9% de barons, 20,2% de dones), com ocorre igualment en el de preparació per a l’acció (7,9% barons, 5% de dones).

- Aquesta és una dada important per al futur i mostra que la més recent incorporació de la dona al consum de tabac fa que no es plantegi deixar de fumar en mateix grau que ho fa el baró, per dur encara pocs anys fumant.

- A la llarga això produirà unes conseqüències per a la salut en les dones fumadores més greus que les actuals, senzillament per incrementar-se el nombre de fumadores i afectar-les proporcionalment en la seva salut el consum de tabac.

• On clarament el concepte d’estadi, en el seu sentit temporal, cobra tot el seu sentit, és en funció de l’edat dels fumadors.

- Aquí hi ha clarament una diferència notable entre els fumadors amb més de 45 anys i menys de 54 anys.

- Per als primers, deixar de fumar és necessari i en molts casos busquen activament fer-lo.

• Els joves els preocupa menys (exemple: mentre en l’estadi de precontemplació hi ha un 71,5% amb edats de 16 a 45 anys, descendeix al 55,4% per als quals tenen més de 45 anys; i, en l’estadi de preparació per a l’acció el 5,4% dels de 45 o menys anys puja al 12,2% per als que tenen més de 45 anys.

ESTADIS DE CANVI I TRACTAMENT DELS FUMADORS

• Clarament els anteriors resultats han de ser una guia per a les nostres intervencions. Els mateixos ens vénen a indicar que és molt el treball que ens queda per fer, per a convèncer que les persones que fumen es plantegin deixar de fumar, per a passar-los de l’estadi de precontemplació, que és on està la majoria d’ells, al de contemplació primer i després al de preparació per a l’acció.

• Per les dades que disposem gairebé 7 de cada 10 fumadors no es plantegen deixar de fumar en un període de temps curt (6 mesos). A aquest grup cal dedicar importants esforços per a aconseguir que passin d’aquesta fase a les següents.

• Igualment hi ha un 25% de fumadors que estan en la fase de contemplació. A aquest grup cal prestar una especial atenció perquè representen 1 de cada 4 fumadors. En aquests, una petita empenta els facilitarà passar al següent estadi i poder deixar de fumar. On tenim un percentatge reduït de fumadors és en l’estadi de preparació per a l’acció, entorn d’un 7%.

• Aquest és el nombre de fumadors que estan activament fent intents per a deixar de fumar en un període curt de temps i, d’aquest grup, és d’on amb més probabilitat molts fumadors aconseguiran deixar de fumar. Són vàries les mesures que podem posar en pràctica perquè els fumadors passin d’un a altre estadi de canvi, tal com es mostra a la Taula III.

ESTADIS DE CANVI I TRACTAMENT DELS FUMADORS

• En elles pot veure’s que les estratègies són distintes depenent de l’estadi en el qual es trobi cada fumador. Això és important per a no desmotivar-nos davant una intervenció amb un fumador i també perquè allò que li proposem sigui el més efectiu en cada cas. Per exemple, de poc servirà a un fumador precontemplador fixar-li la data d’abandonament, proporcionar-li un tractament per a deixar de fumar o remetre’l a una unitat especialitzada de tractament si, realment, no té cap interès a deixar de fumar.

• Si es fa això no s’avança en el procés d’abandonament i més aviat podem estar retrocedint.

- En canvi, si aconseguim convèncer-li que té una alta dependència de la nicotina (ex., si fuma 50 cigarrets al dia), avaluat amb un test simple com pot ser el de Fagerström12,13 (vegi’s Taula IV),

- o amb una prova de monòxid de carboni, llavors és més probable que aconseguim convèncer-li que té un problema, on abans no ho tenia (la seva dependència).

• Això facilitarà el procés de canvi.

http://www.internostrum.com/insbil/index.php?lang=es-ca&palabra=precontemplador

TABLA III: Estrategias a implantar para ayudar a los fumadores a pasar de los estadios más lejanos al abandono del tabaco hasta los que le

llevan a dejar de fumar y a mantenerse sin fumar.

De la precontemplació a la contemplació:

- Proporcionar-li informació de les conseqüències del tabac sobre la salut de manera objectiva.

- Indicar-li la necessitat que ha de deixar de fumar (consell mèdic sistemàtic) per les conseqüències del tabac en la salut dels fumadors (encara que no tingui malalties relacionades amb fumar).

- Mostrar-li els beneficis per a la seva salut si deixa de fumar després de diagnosticar una malaltia relacionada amb fumar (ex., bronquitis, grip, catarro, etc.).

- Avaluar el seu grau de dependència de la nicotina (ex., test de Fagerström, monòxid de carboni, etc.) i fer-li conèixer que és una persona amb dependència de la nicotina.

- Exposar-li les conseqüències que en el seu entorn (ex., família) pot tenir el qual siguin fumadors passius, especialment si té nens petits.

- Indicar-li que hi ha procediments efectius per a deixar de fumar.

- El terapeuta ha de ser pacient i comprensiu amb els subjectes que troben en aquesta fase, sense tractar de forçar els canvis i considerant-los en tot moment persones amb característiques pròpies que cal explorar i conèixer. Es persegueix, en qualsevol cas, que es facin conscients de la seva addicció i d'aquesta manera pugui plantejar-se el canvi.

De la precontemplació a la contemplació:

• Conciencialització– Prestar atenció al paper que juga fumar en la seva vida– Reflexionar sobre:

• Si parla amb altres sobre la seva addicció al tabac? • Si està ben informat sobre la seva adidcció al tabac? • Les raons que el porten a fumar: Per que ho fa?, Per que va començar?, Per que continua? • Avaluar les formes que vosté usa per a no canviar (les defenses que utilitza)

• Relacions d’ajuda– Impliquen el suport en relacions socials que li oferesquin cura, confiança, escolta, acceptació i estímuls per

a aconseguir l’objectiu de mantenir-se sense fumar.

• Col·laboradors, que NO fer: – No empenyi a algú a l’acció – No sermoneixi – No abandoni– No sigui permisiu

• Oportunitats ambientals– Avaluar de l’ambient quins determinants ambientals influeixen en la seva conducta.

De la contemplació a la preparació per a l’acció

(els mateixos que en la fase anterior, juntament amb:)

- Proporcionar-li informació específica sobre com deixar de fumar fixant una data fixa per a deixar de fumar.

- Que sàpiga que hi ha més no fumadors que fumadors en la població perquè sigui capaç de plantejar-se definitivament deixar de fumar.

- Si després de diversos intents per a deixar de fumar per si mateix no ho ha aconseguit oferir-li fullets d'autoajuda, procediments farmacològics (teràpia substitutiva de la nicotina o altres), procediments psicològics o un tractament especialitzat per a deixar de fumar.

- Reduir el consum pot ser un objectiu intermedi abans de l’abandonament definitiu en una fase posterior.

De la contemplació a la preparació per a l’acció

• Trampes que no el deixen avançar:– La recerca de la certeza absoluta.– Esperant per el moment màgic. – Acció prematura.

• Activació emocional– Mirar pel·ícules– Crear mètodes pròpis– Emplear situacions imaginades

• Conciencialització– Revisar els coneixements que es té sobre el consum de tabac i els seus efectes– Monitoretjar el consumo de manera precisa– Revisar les situacions en que un fuma (antecedent-conseqüent)

• Autoreavaluació– Consisteix en l’avaluació de com se sent i se pensa d’un mateix respecte de l’addicció al tabac. – Permet veure quan i com un problema de conducta està en conflicte amb els valors personals.

• El Balanç decisional és millor fer-lo utilitzant les sigüents categoríes bàsiques: – Conseqüències del canvi per a mi.– Conseqüències del cavni per als demés.– Reaccions pròpies com resultat del cavni.– Reaccions alienes com resultat del canvi.

Exemple de Balanç desicional

De la preparació per a l’acció a l’abandonament dels cigarrets

(els mateixos que els de les fases anteriors, juntament amb:)

- Que marqui una data fixa per a deixar de fumar (ex., dissabte que ve a partir de l’hora d’aixecar-se no fumaré cap cigarret).

- Que restringeixi els llocs on abans fumava per a facilitar-li deixar de fumar i impedir recaure en ells (ex., comunicar-li a la seva dona que

mai més va a fumar en el cotxe).

- Que esperi a veure els efectes positius que li va a produir deixar de fumar més que imaginar els negatius que suposa li van a ocórrer sense que realment s’hagi exposat a l’abandonament dels cigarrets.

- Acudir a un tractament especialitzat si té dubtes a poder aconseguir, utilitzar teràpia substitutiva, fullets o manuals d'autoajuda, o qualsevol altre procediment que el fumador consideri que li va permetre aconseguir deixar de fumar.

El terapeuta ha de considerar aquest estadi com un moment de transició en el qual l'addicte comença a aconseguir l'abstinència, per exemple baixa la dosi de nicotina (de cigarrets diaris), deixa d'anar a certs llocs que li puguin incitar al consum, es distancia de certes persones relacionades amb el món anterior, etc. Això, però, no significa que el subjecte hagi pres una decisió ferma sobre un canvi de comportament, simplement ha començat a donar petits passos que puguin ajudar al canvi estable de la seva conducta en estadis posteriors. El fet que un individu s'estigui preparant per actuar, no té com a conseqüència immediata l'actuació per al canvi, però és més probable que passi a modificar directament la seva conducta, que qui ni tan sols se la planteja com a problema.

La tasca fonamental en aquesta fase és determinar el millor curs d'acció per buscar el canvi, en funció de la preparació que demostri el subjecte.

De la preparació per a l’acció a l’abandonament dels cigarrets

• Autoreavaluació– Consisteix en l’avaluació de com se sent i se pensa d’un mateix respecte de

l’addicció al tabac. – Permet veure quan i com un problema de conducta està en conflicte amb els

valors personals.

• Activació emocional– Mirar pel·ícules– Crear mètodes pròpis– Emplear situacions imaginades

• Compromis

– Fer del canvi una prioritat

– Preparar el propi plan d’acció

– Fer públic el compromis

– Estableixer el Gran Dia

De l’abandonament dels cigarrets (abstinent) al manteniment de l’abstinència al llarg del temps

- Una vegada aconseguida l’abstinència ha de buscar alternatives (de salut, oci, temps lliure, diversió, etc.) que li faciliti mantenir-se sense fumar.

- L’ajuda farmacològica o l’entrenament en habilitats de tipus psicològic poden ajudar-li a mantenir-se abstinent a llarg termini.

- Evitar situacions d’alt risc per a no tornar a recaure (ex., anar a comprar loteria a l’estanc de sempre amb l’excusa de comprovar que no té temptacions a fumar).

- Buscar altres al·licients en totes les seves situacions vitals sense tabac (ex., quan surt a sopar, quan està en una reunió), incidint en els avantatges que té ser un no fumador per a preservar la seva salut.

- Buscar ajuda professional si creu que té risc de poder tornar a recaure.

La major part dels programes tradicionals estan dissenyats cap a l'acció, és a dir, assumeixen que els individus que arriben a tractament estan preparats per actuar quan, NO passa així en una gran majoria d'addictes, com s’ha comentat.

L'estadi en què es troba l'addicte quan arriba al tractament és millor predictor de l'abandonament prematur del programa que les variables utilitzades comunament (educació, sexe, edat, etc.). Posar a una persona que no troba preparada per adquirir un compromís ferm d'abstinència, en una situació que el fa sentir forçada pot explicar les altes taxes de abandonament dels tractaments basats en l'acció.


Aquesta fase no té una durada determinada, encara que se suggereix que després d'ella hi hauria un altre estadi de finalització, caracteritzat per l'absència total de temptacions. No coneixem dades que revelin que després d'un temps determinat sense desenvolupar la conducta addictiva, els addictes deixen de veure temptats per ella, per tant, considerem la fase de manteniment com una fase oberta, il · limitada en el temps. Els addictes realitzen contínuament esforços per evitar tornar al seu comportament addictiu i, en aquest sentit, el canvi no ha de donar-se per conclòs en la fase de manteniment, sinó al contrari: aquest moment comporta una utilització continuada d'estratègies per mantenir el patró de comportament assolit. La identificació de situacions de risc i la prevenció de recaigudes són les tasques que van a ajudar l'addicte a mantenir-se en aquesta fase.

Pel que fa a la recaiguda, en un primer moment el model considerava la fase de recaiguda com un estadi deferent, en consonància amb la primera definició. En les versions més recents, la recaiguda és una part més del procés que el terapeuta i el acient han de saber gestionar per prevenir futures recaigudes, dotant l'addicte d'estratègies i informació que li ajudin a no desmoralitzar-ia reprendre el procés en el punt que el va deixar.

La recaiguda es produeix en els estadis d'actuació i de manteniment (recordem que en els estadis anteriors encara hi havia consums) i suposa el retrocés a algun estadi anterior. L'ideal seria que els recaiguts es resituaran a l'estadi de contemplació o de preparació, ja que podrien tornar a reprendre el procés. Això no sempre passa, però la majoria d'addictes que pateixen una recaiguda no abandonen el tractament, sinó que es mantenen en ell i tornen a l'estadi de contemplació.


Acció:

• El síndrome d’abstinencia i el seu maneig

• Contracondicionament (substitució)– exercici, alimentació itècniques de relaxació

• Control d’estímuls

• Recompenses

• Oportunitats ambientals

Manteniment:

• Els mateixos processos de canvi que en estadis anteriors

• Importància de reconeixement de les situacions que el puguin portar a la recaiguda.

TABLA IV: Test de Fagerström de dependencia de la nicotina.• 1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo?

Menos de 5 minutos (3)Entre 6 y 30 minutos (2)Entre 31 y 60 minutos (1)Más de 60 minutos (0)

• 2. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.?Sí (1)No (0)

• 3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar?Al primero de la mañana (1)A cualquier otro (0)

• 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?10 o menos (0)11-20 (1)21-30 (2)31 o más (3)

• 5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?Sí (1)No (0)

• 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día?Sí (1)No (0)Fuente: Heatherton et al.12. Adaptación castellana de Becoña y Vázquez13.Nota: Se indica entre paréntesis la clave de corrección. La puntuación oscila de 0 a 10. Un fumador con alta dependencia de la nicotina es aquel que tiene una puntuación de 6 o más.

PROCESSOS DE CANVIDes del model no es pot saber quins subjectes passaran de precontempladors a contempladors. No obstant això, Prochaska i DiClemente aconseguir aïllar els processos bàsics que utilitzen la majoria d'addictes, sigui canviant per si mateixos o mitjançant un tractament formal per professionals.

Els autors del model consideren que els processos representen un nivell de abstracció entre les presumpcions teòriques bàsiques d'un sistema terapèutic i les tècniques proposades per la teoria. Per dir-ho de forma més senzilla: independentment del model teòric de teràpia que s'adopti (conductisme, psicoanàlisi, psicoteràpia existencialista, etc.), cadascuna amb els seus pressupostos clarament diferenciats i amb unes tècniques d'intervenció relacionades també diferents, van a donar-se una sèrie de processos comuns a totes elles.

En aquest sentit el model de canvi és transteòric o, millor, metateòrica, ja que va més enllà de qualsevol teoria concreta en descriure com canvia la gent.

A més, orientat com està a la pràctica, busca dotar els terapeutes d'un referent comú per a la intervenció. Els processos de canvi serien aquest marc de referència, és a dir, indicarien al terapeuta quins processos intervenen en la modificació d'una conducta de manera que pugui servir de la manera més convenient aquelles tècniques amb les està més familiaritzat o identificat.

Processos de canvi bàsics:

Per arribar a aquesta conclusió van realitzar una anàlisi dels principals procediments psicoterapèutics i van identificar en ells 12 processos bàsics de canvi comuns. D'aquests, al final es van quedar els 10 següents, que obtenien més suport teòric i pràctic:


• 1. Conscienciació: Es tracta d'obtenir més informació sobre un mateix i el seu problema (observacions, confrontacions ...).

• 2. Autoreevaluación: Avaluació afectiva i cognitiva per part de l'addicte dels costos i beneficis, que li suposa mantenir els seus valors i canviar-los per altres.

• 3. Reavaluació ambiental: Anàlisi cognitiu i afectiu de l'impacte que la seva conducta té en el seu entorn i relacions interpersonals, així com de les conseqüències, tant positives com negatives, que suposaria el canvi.

• 4. Relleu dramàtic: Consisteix a practicar i expressar sentiments davant els problemes associats a la seva conducta addictiva (psicodrama, representació de rols...).


5. Auto-alliberament: Aquest procés es caracteritza pel compromís de l' addicte a actuar o creure en la pròpia capacitat de canvi. Es fonamenta en la sensació d'autoeficàcia i la creença que els propis esforços representen un paper crític en la superació del problema encara en moments difícils.

6. Alliberament social: Consisteix en l'increment d'alternatives per desenvolupar conductes no problemàtiques i acords amb la societat en què viu.

7. Maneig de contingències: Estratègia conductual que consisteix a augmentar la probabilitat d'ocurrència de determinada conducta a través del reforç dels altres o de l'acte-reforç; també es fa residir a la vigilància dels canvis per un mateix o els altres.

8. Relacions d'ajuda: Es tracta fonamentalment de confiar en persones que puguin ajudar al canvi.

9. Contracondicionament: És un canvi essencialment conductual que consisteix a generar respostes alternatives davant els estímuls condicionats a la conducta addictiva.

10. Control d'estímuls: Es tracta d'evitar l'exposició als estímuls que recordin la conducta addictiva.

NIVELLS DE CANVIAquesta pregunta es podria reformular d'una altra manera: ¿En quines àrees del funcionament humà cal centrar la intervenció per modificar una conducta addictiva?, o també: Quins problemes psicològics s'han de tractar?.

Per resoldre aquesta qüestió des del model que descrivim, el primer que cal prendre en consideració és el caràcter profundament individualitzador del mateix, això és, cada individu realitza aquest procés d'una manera diferent.

Alguns subjectes, els menys, detectaran que tenen un problema d'addicció, prendran immediatament la decisió de canviar la seva conducta i ho aconseguiran en el primer intent, altres també decidiran canviar, però potser no ho aconsegueixin la primera i necessiten nombrosos intents per aconseguir-ho; altres trigaran més temps a adonar-se que hi ha el problema; alguns fins i tot, no s'adonaran mai i, consegüentment, no es plantejaran canviar.

A més cal tenir en compte que les addiccions són el resultat de la interrelació entre una determinada substància o activitat i un individu que viu en un medi determinat. En aquesta interacció el subjecte pren part activament, de manera que cada situació nova produirà uns determinats efectes, tant per a l'individu com per al medi (família, treball, amics, etc.), que seran una font de coneixement sobre la forma en que maneja aquesta interrelació. Això al seu torn influirà en la forma en què el individu s'enfronti a les diferents situacions, i així successivament.

NIVELLS DE CANVICal tenir en compte també la dificultat aportada per la variabilitat que suposen les característiques de cada un dels components d'aquest conjunt, és a dir, les diferents substàncies o activitats, amb diferents característiques químiques o morfològiques, els diferents subjectes, amb factors genètics, psicològics, etc. Particulars, i els diferents mitjans amb estructures socioculturals diverses. Altres circumstàncies o variables que influiran de una forma o una altra en aquesta relació són els motius pels quals un subjecte consumeix determinada substància o realitza una activitat, la forma i freqüència en què ho fa, etc.

Tenint en compte les anteriors consideracions, pensar en un tractament com a solució senzilla no sembla ni realista ni adequada. Els problemes psicològics han de tractar-se mitjançant cinc nivells jeràrquics de canvi:

1. Símptoma / situació.

2. Cognicions desadaptatives.

3. Conflictes interpersonals actuals.

4. Conflictes de família / sistemes.

5. Conflictes intrapersonals.

Rendiment màxim del tractament

En el procés de canvi, terapeuta i client han de posar-se d'acord sobre dels motius als quals atribueixen els problemes i el nivell o nivells en què treballaran.

Des d'aquest model, generalment es tracta d'actuar primer al nivell símptoma/situació, ja que s'hi pot observar canvis més ràpidament i donar solució als problemes immediats que, a més, solen ser els que han fet que l'addicte acudeixi al tractament.

Amb la descripció dels nivells de canvi es tanca el marc d'un programa d'intervenció en l'àmbit de les conductes addictives, consistent en "la aplicació diferencial dels processos de canvi en cadascun dels estadis depenent del nivell de problema que està sent tractat". advoquen en concret per la integració de les aportacions i mètodes dels principals sistemes terapèutics (conductisme, psicoanàlisi, cognitivisme, existencialisme) per tal d'adequar els tractaments i obtenir el màxim rendiment per cada individu, en funció dels elements considerats: els nivells, processos i estadis de canvi.

CONSIDERACIONS A TINDRE EN COMPTE

Un altre fet que amb freqüència ens oblidem, és que el procés de canvi sobre la conducta de fumar ocorre al llarg d’un període temporal. Així, els adolescents i adults joves tenen poc o cap interès a deixar de fumar perquè es troben en la plenitud de la vida i no aprecien, o neguen, les conseqüències del tabac en la seva salut.

En estar físicament bé, no assumeixen que el tabac els pugui implicar greus conseqüències en la seva salut en els següents anys.

Quan comencen els primers problemes de salut relacionats o no amb el tabac, quan s’aprecia un petit decaïment físic amb l’edat, o quan persones de l’entorn tenen problemes de salut relacionats amb el tabac (exemple, càncer de pulmó, cardiopaties, etc), és llavors quan és més fàcil passar de l’estadi de precontemplació al de contemplació.

Però aquest pas “ Natural” que fa el fumador hem d’accelerar-lo per a evitar en molts dels nostres pacients i fumadors en general els futurs problemes de morbi-mortalitat que un percentatge significatiu d’ells van a tenir.

CONSIDERACIONS A TINDRE EN COMPTE

També, mitjançant els estadis de canvi és possible dissenyar campanyes de salut pública des d'on arribem amb més facilitat als fumadors en cadascun dels estadis.

La interacció de les accions de salut pública, informació fiable sobre les conseqüències del tabac sobre la salut, consell mèdic sistemàtic, consciència per part del fumador que ha de deixar de fumar o dels membres més propers (família, companys de treball, amics o altres), tractaments disponibles per a tota la població i unitats de tractament especialitzat, funcionen tots en una sinergia que facilita anar avançant d’un a un altre estadi.

La comparança de les dades nord-americanes sobre els estadis de canvi en relació als europeus ens confirma això.

CONCLUSIONSEl canvi des de ser fumador a no fumador no és un procés de tot o gens, sinó un procés de caràcter cíclic. Això és, la gent no canvia la seva conducta d’un dia per a un altre ni manté aquest canvi per a sempre una vegada que s’ha donat.

En la conducta de fumar, tal procés de canvi du a que un fumador abans de deixar de fumar definitivament, intentarà deixar-ho per si mateix diverses vegades en un període de temps que durarà diversos anys.

Tant en el nostre medi com en altres països, a partir dels 40 anys un percentatge major de fumadors tenen la intenció de deixar de fumar.

Aquests és més probable que estiguin en els estadis de contemplació i preparació per a l’acció. Com hem exposat en estudis que s’ha realitzat, els joves entre 16 i 45 anys, tenen menys intenció de deixar de fumar que els majors de 46 anys.

Això suggereix la necessitat de disposar d’estratègies d’intervenció adequades, per a aconseguir que avancin en el moment que es plantegen definitivament deixar de fumar.

CONCLUSIONSL’aplicació de diferents mesures en funció de cada estadi de canvi específic pot facilitar el pas de l’estadi de canvi que es troben els fumadors a un més proper a l’abandonament, que li dugui a plantejar-se deixar de fumar i després ho faci efectiu.

Els estadis de canvi són una variable de summa importància per a conèixer en quina fase del procés d’abandonament es troba cada fumador i aplicar aquella estratègia d’intervenció que li sigui més adequada en l’estadi que està.

Igualment, coneixent els estadis de canvi d’una població determinada, podem dissenyar programes d’intervenció adequats per a tota la comunitat, dirigits específicament que els fumadors canviïn d’un estadi de canvi més llunyà a un altre més proper a l’abandonament dels seus cigarrets.

CONCLUSIONSEl model que acabem de desenvolupar part d'una descripció d'aquells addictes que han conclòs amb èxit el canvi de la conducta. Això vol dir que els addictes que fan el procés de canvi passen pels estadis descrits, utilitzen de forma diferenciada els processos de canvi, solucionen els seus problemes psicològics en diferents nivells d'intervenció, augmenten en ells les expectatives d'eficàcia i disminueixen les temptacions i, finalment, arriben una decisió ferma contrària a continuar amb les seves conductes.

Tanmateix, això no ens pot portar a pensar que tots els addictes realitzen aquest procés de canvi, de fet, la majoria d'ells no canvien mai o canvien molt poc. Per il·lustrar l'abast i les limitacions del model podem posar d'exemple un escalador que arriba a la cim de l'Everest.

Per arribar-hi ha passat per diferents fases ha anat muntant diferents campaments al llarg de la manca de la muntanya, ha utilitzat diferents materials per encarar amb èxit el pas d'un campament a un altre, a més sap en quins trams cal fer esforç més gran, algunes de les inclemències meteorològiques més freqüents en cada època de l'any, etc.

CONCLUSIONSQuan està a dalt sap que qui vulgui pujar s'ha de tenir en compte tots aquests factors i passar pels mateixos punts que ell, però no pot saber ni qui dels que esperen a baix ho aconseguirien, ni quant trigaran els que ho aconsegueixin. El que aquesta situació es doni, dependrà de diferents factors externs als individus (climatologia) i de factors propis (cansament, motivació, etc.) imprevisibles en la majoria de les ocasions. Seguint aquest símil, podem concloure que el model transteòric de Prochasestá elaborat des de la perspectiva de l'escalador, per tant va a trobar amb les mateixes dificultats que aquest: Descriu els estadis pels quals passa ELKA i DiClemente addicte per modificar la seva conducta addictiva, però no pot saber qui d'ells es decidiran a modificar-la, ni els que passaran d'un estadi a un altre.

Els processos de canvi, l'equilibri en la presa de decisions, i les expectatives d'autoeficàcia, poden donar alguna informació complementària sobre els factors que estan presents i faciliten el canvi, però només per als subjectes que es decideixen a canviar. Què passa amb aquells que no passen mai d'un estadi de precontemplació o contemplació?, per què alguns addictes canvien i altres no? La informació que proporciona el model no permet respondre realment a aquestes qüestions. No obstant això, la descripció sistèmica que realitza del procés de canvi de les conductes addictives, proporciona una sòlida base per a tractar de donar solució a aquestes preguntes.

Setmana 7 i 8

Documents

Transcript of Setmana 7 i 8