Jordi VarelaBlog: “Avenços en Gestió Clínica”

Sobrediagnòstic, comprensió del risc i decisió clínica compartida

21 d’octubre de 2015

2

Llei de l’assitència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart, publicada a Lancet el 1971

21/10/15 Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

Sobrediagnòstic

21/10/15 3

Imaginem un iceberg en període de glaciació

Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran

quedat cobertes per noves capes de gel

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

44

Augment de la incidència +80%Millora del pronòstic +35%Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%Augment de complicacions de tractament +71%

Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA

A propòsit de l’embolisme pulmonar

21/10/15 Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

55

Estimar el risc amb escales de criteris clínics (Wells score*) combinat amb nivells sanguinis de Dimer-DReservar CTPA només per a pacients amb risc intermedi o altUtilitzar sistemes experts en la petició de CTPA que continguin informació basada en el risc combinatIndicar gammagrafía pulmonar de ventilació-perfusió (VQ scan) o d’eco-Doppler per a pacients amb baix riscConsiderar la possibilitat de no anticoagular alguns pacients amb embolisme pulmonar subsegmentari

Qué s’hauria de fer per pal·liar el sobrediagnòstic?

A propòsit de l’embolisme pulmonar

21/10/15 Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

La taxa de càncer de mama a França ha augmentat de 56,3 per 100.000 el 1980 a 90,9 el 2010, sense cap impacte a la mortalitat específica.

De cada 37 ressonàncies magnètiques cerebrals, en una es descobrirà una anomalia vascular, amb un risc de mort o d’ictus del 14% a 5 anys, i un tractament quirúrgic amb un risc del 37% de mort o d’ictus.

En un estudi poblacional canadenc s’ha observat que a les zones acomodades la taxa de càncer de tiroides és 4 vegades superior al de les zones pobres, sense cap impacte a la mortalitat específica.

21/10/15 6Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

Sobrediagnòstic

21/10/15 7Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

SobrediagnòsticLa taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté inalterable.

Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 8

Quan el sobrediagnòstic es polititza: el cas de Rudy Giuliani

21/10/15

Sobrediagnòstic

”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als 5 anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%.”

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

9Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

10Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

Sobrediagnòstic

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

11Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

Sobrediagnòstic

12Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

1321/10/15

14Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

15Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

Sobrediagnòstic

S’estima que a EUA se sobrediagnostiquen 20.000 dones amb càncer de mama cada any (Ong MS, Health Affairs 2015).

Una enquesta australiana ha desvetllat que escassament el 10% de les dones que van acceptar un programa de cribatge de càncer de mama van ser advertides pel seu metge del risc de sobrediagnòstic.

16Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

Sobrediagnóstico

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

17Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 1821/10/15

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 1921/10/15

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2021/10/15

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2121/10/15

Comprensió del risc

El Dr. Carlos Martins, metge de família portuguès, ens avisa que, al seu país, la majoria de les persones estan convençudes que s'haurien de fer analítiques anuals, o fins i tot proves d'imatge, com a mecanisme de prevenció de malalties.

El Dr. Martins proposa que la petició de cada prova vagi acompanyada de: a) indicacions, b) riscos inherents, c) valor predictiu, d) nombre de persones a cribar per a la detecció d'un cas (una versió preventiva del NNT o Number Needed to Treat), i e) nombre de persones a cribar per a l'aparició d'un risc inherent a la prova (NNH o Number Needed to Harm).

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2221/10/15

Comprensió del risc

a) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius els casos que realment ho són.

b) Especificitat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que realment no ho són.

c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és positiva.

d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és negativa.

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2321/10/15

Comprensió del risca) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius els casos que

realment ho són.b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que

realment no ho són.c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de

la prova diagnòstica és positiva.d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat

de la prova diagnòstica és negativa.

Prova

+ FP VP

- VN FN

- +Confirm

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2421/10/15

Comprensió del risca) Sensibilitat: capacitat d’una prova de donar com a positius

els casos que realment ho són.

b) Especifictat: capacitat d’una prova de donar com a negatius els casos que realment no ho són.

c) Valor Predictiu positiu (PV+): probabilitat de tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és positiva.

d) Valor Predictiu negatiu (PV-): probabilitat de no tenir una malaltia si el resultat de la prova diagnòstica és negativa.

Prova+ FP VP- VN FN

- +Confirm

a) S = VP / (VP + FN)

b) E = VN / (VN + FP)

c) PV + = VP / (VP + FP)

d) PV - = VN / VN + FN)

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2521/10/15

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2621/10/15

Comprensió del risc

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2721/10/15

Comprensió del risc

Gam+ 89 9- 901 1

- +Biop

PV+ = VP / (FP + VP)

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2821/10/15

Comprensió del risc

En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de 728 pacientes, observándose los siguientes resultados

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 2921/10/15

Comprensió del risc

Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de Riesgo (RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es del 3.8 % frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR es la diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como:

Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela 3021/10/15

Comprensió del riscExercici de càlcul de RAR (ARR en anglès)

i NNT per a dos analgèsics

21/10/15 31Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

La decisió clínica compartida és cosa de dos

Decisió clínica compartida

La conversa tranquil·la

32Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

Decisió clínica compartida

21/10/15 33Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

Entrevista motivacional i decisió compartida

Decisió clínica compartida

3421/10/15

21/10/15 35Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

Incorporar l’opinió del paciente a les GPC

Decisió clínica compartida

36Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a) l’entrevista mèdica és un assumpte entre experts, b) totes les persones estan capacitades per prendre decisions, c) la decisió clínica compartida no és només per a les decisions greus, d) l’empatia i els materials de suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la preparació necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres minuts més per cada visita.

21/10/15

Decisió clínica compartida

37Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15

Decisió clínica compartidaPràctiques de decisió clínica compartida

383821/10/15 38Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

393921/10/15 39Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela

404040Sobrediagnòstic CSM 15 - J. Varela21/10/15