SESION CLINICA VIII SEMESTRE CASO CERRADO 6 DE MARZO 2017

NOTA DE INGRESO Fecha: 21 de enero

Paciente femenino de 41 años, ama de casa, casada, Catolica Residente en Durango,

APNP no relevantes para el PA. AHF Abuelo finado por Ca, primo con Tb pulmonar hace 21 años APP: 3 cesáreas 2001, 2007 y 2009

Padecimiento Actual Paciente de 41 años de edad quien ingresa el día de hoy para realización de toracentesis Inicia hace 1 año su padecimiento con cuadro clínico caracterizado por tos con expectoración, fiebre sin predominio de horario, malestar general y pérdida de peso, asimismo cuadro agregado hace 2 semanas. Por los hallazgos de la TAC se decide su ingreso para realizar toracocentesis.

Signos Vitales: PA 110/70; FC 96 lpm; FR 28 pm; T 36º C. A la exploración física se encuentra consiente, orientada, cooperadora, bien hidratada, campos pulmonares hipo ventilados, timpanismo en pulmón derecho, precordio rítmico, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, extremidades integras, sin edema.

REPORTE DE US

Se realiza US de Tórax encontrándose en hemitórax derecho derrame pleural de aprox 600 a 900 ml y en hemitórax izq. Normal. Se realizó toracocentesis guiada por US extrayéndose 600 ml aprox de color amarillo se envían muestras al laboratorio cito químico y citológico, no accidentes ni incidentes.

22 de enero: sin datos de importancia

23 de enero: BAAR seriado en expectoración, se solicita PPD

24 de enero PA 100/60, FR 22 lpm; FC 79 lpm; T 36º sin datos de importancia

25 de enero Se reciben resultados de patología (liquido pleural) resultados negativos para malignidad. Prueba de Anticuerpos anti-Tb negativos Se solicita valoración por cirugía cardiotorácica para toma de biopsia

28 de enero

NOTA OPERATORIA Bajo anestesia general, decúbito lateral izquierdo, se realizó toracotomía lateral derecha, acceso a cavidad pleural derecha libre de adherencias pleuropulmonares, se aspira liquido pleural, se toman biopsias pleurales, se identifican dos nódulos granulomatosos, se toman 2 biopsias de segmentos apicales de lóbulo inferior. Se realiza hemostasia se deja sonda pleural 36F. No complicaciones.

30 de enero PA 100/60; FC 80 lpm; FR 24 pm; T 37o

2 de Febrero es egresada con tratamiento domiciiario

.

Rx torax del ingreso.

!

!

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA Fecha: 21-01-2017 08:01:40

Método de Medición:

Citometria de Flujo/

Microscopia

Prueba

Resultado

Unidades Rangos Normales

LEUCOCITOS 7.86 miles/µI 4.0-10.5

NEUTROFILOS SEGMENTADOS 79* % 40-75

LINFOCITOS 15 % 15-45

MONOCITOS 5 % 2-12

EOSINOFILOS 1 % 1-6

BASOFILOS o % 0-3

NEUTROFILOS EN BANDA o % 0-5

BLASTOS o % 0-0

•ERITROCITOS 4 . 54

millones/µ! 3.9-5.6

HEMOGLOBINA 12.7 g/dl 11.5-15.5

HEMATOCRITO 38.8 % 36-47

VOLUMEN GLOBULAR MEDIO 85.4 fl 76.0-96.0

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA

27.9 Pg 27.0-32.0

CONCENTRACIÓN MEDIA DE HEMOGLOBINA

32.7 g/dl 31.5-36.0

RDW-cv 15.0 % 11.9-15.6

RDW-sd 39.9 fl 32.9-50.2

PLAQUETAS 395 miles/µI 150-400

VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO 6.2 fl 5.0-15.0

PCT 0.24 % 0.15-0 .5

PDW-cv 40.6 % 38.5-43 .5

PDW-sd 15.7 fl

LPCR% 27.23

% 10-30

LPCRa 108 miles/µI

Espécimen: Sangre

Total.

QUÍMICA SANGUÍNEA Prueba

Resulta

Unidad

Fecha: 21-01-2017 08:01:07

Rangos GLUCOSA 87.0 mg/dL

67-110UREA 22.5 mg/

dL10-45

CREATININA 0.6 mg/dL

0.5-1.2ACIDO URICO 2.5 mg/

dL2.4-8.2

COLESTEROL TOTAL 160.0

mg/dL

10-210Método de Medición: Fotometría AutomatizadaEspecimen: Suero

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO Fecha: 21-01-2017 08:01:19Prueba Resultado

BILIRUBINA TOTAL 0.7Unidades

Rangos Normales

0.2-1.3BILIRUBINA DIRECTA 0.3 mg/dl 0.0-0.3BILIRUBINA INDIRECTA 0.4 mg/dl 0.0-1.1ASPARTATO AMINO-TRANSFERASA (TGO) 38.0 U/L 15.0-46.

0ALANINA AMINOTRANSFERASA (TGP) 52.0 U/L 13.0-69.0FOSFATASA ALCALINA 251.0* U/L 38.0-126.

0PROTEINAS TOTALES 7.0 g/dl 6.3-8.2ALBUMINA SERICA 3.3* g/dl 3.5-5.0GLOBULINA SERICA 3.7 g/dl 2.3-3.8

, RELACIÓN A/G 0.9* g/dl 1.0-2.0DESHIDROGENASA LÁCTICA (DHL) 566.0 U/L 313.0-618

.0GAMMA-GLUTAMILTRANSFERASA (GGT) 95.0* U/L 12.0-58.0

TIEMPO DE PROTOMBINA 16.0 Seg. 12-16

ACTIVIDAD PORCENTUAL 71.3 % 70-120INR 1.19 1.0-1.5TIEMPO DE PROTOMBINA CONTROL 13.6 Seg. 12-16

Método de Medición: Fotometría Automatizada/CuagulometriaEspecimen: Suero/Plasma Citratado

BACILOSCOPIA (B.A.A.R.) Prueba

Resulta

UnidadesFecha: 21-01-2017 11:01:13

Rangos BACILO ÁCIDO ALCOHOL RESISTENTE - LEUCOCITOS

PRUEBA NEGATIVA

- cel/camp- CÉLULAS EPITELIALES 7-8 cel/campo

-FECHA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA

21/01/20

!

!

Método de Medición: Microscopia/Tincion de Ziehl-Neelsen