PATOLOGÍA OCULAR

EN ATENCIÓN PRIMARIA

2 ª parte

María José García Montañés, R1 - CS Fuentes Norte

Ricardo Herrejón Silvestre, R1 - CS San Pablo

19 de Febrero de 2013

1

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN...…………………………………………............................. Pág. 03

EXPLORACIÓN OCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA…………………. Pág. 04

OJO ROJO………………………………………………………………………..Pág. 06

CONJUNTIVITIS……………………………………………………………….Pág. 08

QUERATITIS……………………………………………..……………………..Pág. 12

UVEITIS………………………………………………………………………….Pág. 14

EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS……………………………………………..Pág. 15

DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA………………………………………….Pág. 16

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………Pág. 17

2

INTRODUCCIÓN:

Las enfermedades oftalmológicas constituyen un problema importante por el hecho de que la detección y tratamiento precoces de las mismas, mejoran el pronóstico y retrasan la pérdida de visión. Antes de iniciar el estudio de las patologías más frecuentes, es conveniente hacer un repaso de la anatomía del ojo.

El globo ocular está constituido por 3 capas:

1.- Capa externa: constituida por esclerótica y córnea (es la parte con mayor poder refractario del ojo).

2.- Capa media (o úvea): constituida por iris, cuerpo ciliar y coroides. En el cuerpo ciliar encontramos los procesos ciliares, encargados de la secreción del humor acuoso, y los músculos ciliares, encargados de la acomodación.

3.- Capa interna: Constituida por la retina: en la zona periférica abundan los bastones (diferencian entre luz y oscuridad) y en la zona central abundan los conos (encargados de la visión fotópica)

El contenido del globo ocular está formado por:

1.- Humor acuoso: Drena por el conducto de Schlemm, entre la córnea y el cristalino; el 99% es agua.

2.-Cristalino: Lente bicóncava que se encuentra tras el iris. Tiene 20 dioptrías.

3.- Humor vítreo: Posterior al cristalino.

3

La motilidad ocular depende de la musculatura extrínseca, formada por los músculos rectos (superior, lateral, medio e inferior) y oblicuos (superior e inferior). Esta musculatura es inervada por los pares craneales III (motor ocular común), IV (patético), VI (motor ocular externo), VII (facial) y sistema simpático.

El nervio oftálmico (1ª rama del nervio trigémino) es el responsable de la inervación sensitiva del globo ocular y sus anejos. Este nervio se divide, desde su entrada en la órbita, en 3 ramas: nasociliar, frontal y lagrimal.

El sistema nervioso simpático es el encargado de la dilatación pupilar y la elevación del párpado. Inerva el músculo orbitario del fondo de la pupila, el dilatador de la pupila y el elevador del párpado. Su fallo provoca enoftalmos, miosis y ptosis palpebral.

El sistema nervioso parasimpático inerva el músculo ciliar y el esfínter de la pupila, siendo el responsable de la contracción pupilar y de la secreción lagrimal.

EXPLORACION OCULAR EN ATENCION PRIMARIA:

1.- AGUDEZA VISUAL:

Test básico en la exploración oftalmológica que se determina mediante optotipos de visión lejana (Snellen) y se expresa en función de un cociente; por ejemplo, una agudeza visual de 3/10 indica que el paciente debe estar a 3 metros para distinguir lo que un sujeto normal ve a 10 metros. Los optotipos deben situarse a una distancia de 6 metros con una iluminación constante.

La agudeza visual normal es de 10/10. En caso de visiones muy pobres podemos explorarla haciendo contar los dedos del explorador a una determinada distancia o con una linterna para averiguar si el paciente percibe la luz.

La exploración se realiza tapando primero un ojo y después el otro. Se explora y anota siempre primero el ojo derecho y luego el izquierdo.

Si la agudeza visual alcanzada por un ojo es menor que 0,7 se puede repetir la prueba haciéndole mirar, con dicho ojo, a través de un agujero estenopeico. Si la agudeza visual mejora, es muy probable que la disminución se deba a un defecto de refracción. Si no mejora, estaremos ante una afectación del nervio óptico, de la retina o de los medios transparentes.

4

2.- MOTILIDAD PUPILAR: Al iluminar un ojo nos encontramos:

Reflejo fotomotor directo: miosis del ojo enfocado.

Reflejo fotomotor indirecto: miosis también del ojo no enfocado.

3.- POLO ANTERIOR Y ANEJOS:

La inspección del polo anterior y anejos la podemos realizar con una linterna de bolsillo como fuente de luz y con una lupa como sistema de aumento.

3.1.- TINCIÓN CON FLUORESCEINA: Útil para realizar una revisión rápida de la integridad corneal. El uso de un filtro de azul cobalto en la linterna facilita la identificación de las lesiones corneales. Con esta linterna, los defectos epiteliales se aprecian de coloración verdosa.

El colirio de fluoresceína se contamina con facilidad, por lo que hay que extremar las medidas de precaución en su manipulación. Además, la solución que se instila en el globo ocular es un excelente caldo de cultivo para Pseudomonas Aeruginosa.

3.2.- EVERSION DE LOS PÁRPADOS: Es necesaria para explorar la conjuntiva tarsal, sobre todo si buscamos un cuerpo extraño.

4.- EXPLORACION DE LA PRESION INTRAOCULAR = TONOMETRÍA.

5.- REJILLA DE AMSLER:

Cuadrícula dibujada en una hoja de papel, con un punto de fijación en el centro, que permite diagnosticar lesiones retinianas que afecten al área central del campo visual.

Se coloca la cartulina a unos 35 cm. Si precisa gafas de corrección cercana deberá usarlas para la prueba. Con un ojo ocluido, mira fijamente el punto central de la cuadrícula, informando tanto de los defectos campimétricos como de las anomalías del trazado de las líneas que observe. A continuación se repite la prueba ocluyendo el otro ojo.

Las lesiones retinianas que afectan a la mácula pueden producir, como único síntoma la visión deforme de los objetos, lo que se pone de manifiesto en esta prueba al referir el paciente que ve torcidas o curvadas las líneas en una zona de la cuadrícula.

6.- COVER TEST:

Utilizado para la valoración de la motilidad ocular extrínseca y consiste en tapar y destapar los ojos, observando sus movimientos.

5

7.- EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO:

Es la única técnica incruenta que nos permite explorar la microcirculación del organismo. La convierte en una herramienta de gran utilidad para valorar el estado de los órganos diana en las enfermedades sistémicas en las que se puede ver afectada dicha microcirculación, como la diabetes o hipertensión arterial.

8.- TEST DE SCHIRMER:

Utilizado para medir la secreción lagrimal.

8.1.- Test de Schirmer I: Mide la secreción total (basal y refleja) en el ojo sin anestesia. Se coloca una tira de papel de filtro en el tercio externo de la conjuntiva tarsal tras evertir el párpado inferior. A los 5 minutos se miden los mm mojados:

- Normosecreción: Entre 10 y 30 mm.

- Hiposecreción: < 10 mm.

- Patológico: < 5 mm.

8.2.- Test de Schirmer II: Mide la secreción refleja. Tras anestesia tópica, se estimula la nariz con un hisopo de algodón y se compara con la del test basal.

OJO ROJO

Engloba varias entidades que tienen como rasgo común un enrojecimiento de la conjuntiva.

Ante un ojo rojo es necesario precisar:

Existencia o no de dolor.

Alteración de la agudeza visual.

Secreciones.

Posibilidad de cuerpo extraño.

Episodios similares anteriores.

Afectación uni o bilateral.

Presencia de sintomatología general.

Deberemos explorar:

La distribución del enrojecimiento:

6

o Inyección ciliar: más profunda y distribuída de forma regular y radial

alrededor del limbo. Color rojo vinoso, no se moviliza con la conjuntiva y no se blanquea con un vasoconstrictor.

o Inyección conjuntival: arborización irregular, y afecta a toda la

extensión de la conjuntiva, incluyendo la zona interior de los párpados. Coloración rojo brillante. Se moviliza con la conjuntiva y se blanquea tras la instilación de un vasoconstrictor.

El aspecto y la motilidad pupilar.

La afectación corneal.

La agudeza visual.

La tensión ocular.

Con esta anamnesis y exploración, podemos hacer un diagnóstico diferencial como sigue:

Con secreción: Más frecuentes: Conjuntivitis .Oftalmía neonatorum. Blefaritis.

Menos frecuentes: Dacriocistitis. Canaliculitis.

7

Sin secreción: Con dolor: Leve: Síndrome del ojo seco. Blefaritis. Epiescleritis. Cuerpo extraño corneal. Queratitis.

Intenso: Úlcera corneal, abrasión o infiltrado. Uveítis anterior. Escleritis. Glaucoma agudo de ángulo cerrado.

Sin dolor: Hemorragia subconjuntival. Pterigium/pinguécula hiperémicos. Blefaritis. Síndrome del ojo seco. Tumor conjuntival.

CONJUNTIVITIS:

Es la causa más frecuente de ojo rojo agudo.

Síntomas de conjuntivitis:

- Sensación de cuerpo extraño, escozor, prurito y ocasionalmente fotofobia.

- No hay dolor. La presencia de dolor puede indicar patología corneal asociada.

- No hay disminución objetiva de la visión.

Las conjuntivitis pueden ser bacterianas, víricas o alérgicas.

1.- CONJUNTIVITIS BACTERIANAS:

La causa más frecuente de conjuntivitis bacteriana es por S. aureus.

Otros gérmenes: Neumococo, Haemophylus y Moraxella.

CLÍNICA:

Sensación de cuerpo extraño, picor y lagrimeo.

Hiperemia y secreción mucopurulenta.

No suele haber adenopatías preauriculares.

TRATAMIENTO:

Lavados frecuentes con Suero Fisiológico. Medidas higiénicas.

Colirios de Antibióticos:

8

o Trimetoprim + Polimixina B (OftalmotrimR, colirio, 2 gotas cada 4-

6 horas, hasta 48 horas después de la curación aparente).

o Neomicina + Polimixina B +Bacitracina (formulación genérica),

ungüento oftálmico.

o Tobramicina (TobrexR, colirio, 1 gota cada 6-8 horas durante 1

semana). Gentamicina (Colircusi GentamicinaR). Cloranfenicol (Colircusi CloranfenicolR, 1 gota cada 2-3 horas, 3 días y 1 gota cada 6-8 horas, 5 días. Si no mejora en 48 horas: Tobramicina a la misma dosis).

o Derivados de quinolonas en casos más graves: Ciprofloxacino

(OftaciloxR, colirio, 2 gotas cada 6-8 horas) o Moxifloxacino (VigamoxR, colirio, 1 gota cada 8 horas al menos durante 5 días).

NO aplicar pomadas de penicilina por ocasionar frecuente sensibilización (también es posible con la neomicina).

NO tapar el ojo si hay secreción mucopurulenta por riesgo de perforación corneal.

En portadores de lentes de contacto sospecharemos la existencia de Pseudomonas, por lo que son de elección los Aminoglucósidos (sobre todo Tobramicina o Gentamicina) o las quinolonas (Ciprofloxacino o Norfloxacino-ChibroxinR, sol oft, 2 gotas cada 6 horas). Se debe abandonar el uso de lentillas durante al menos dos semanas tras la desaparición de la hiperemia conjuntival.

2.- OTRAS CONJUNTIVITIS BACTERIANAS MENOS FRECUENTES:

2.1.-CONJUNTIVITIS POR GONOCOCO: Es rara. En el adulto generalmente se produce por contacto de secreciones uretríticas con el ojo a través de las manos.

TRATAMIENTO:

Requiere despistaje de otras ETS.

Tópico: Aureomicina (Oftalmolosa Cusi Aureomicina R, pom oft) o Eritromicina (Oftalmolosa Cusi EritromicinaR), pom oft, una ligera capa cada 4 horas; en la profilaxis de la oftalmía del recién nacido una sola aplicación en cada saco conjuntival después del parto.

Sistémico: Ceftriaxona (250 mg IM, dosis única).

9

2.2.-CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS: Se encuentran cuerpos de inclusión en los raspados conjuntivales. El párpado se inflama y puede producirse una secreción purulenta espesa. La chlamydia causa los dos tipos siguientes de conjuntivitis:

2.2.1.-CONJUNTIVITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO:

TRATAMIENTO:

Sistémico: Tetraciclina o Doxiciclina (VibracinaR caps 100 mg) 1 cap cada 12 horas vía oral durante 1-3 semanas y tratamiento tópico con colirio y ungüento de Tetraciclina (Aureomicina) ó Eritromicina cuatro veces al día durante 6 semanas. Debe tratarse también a la pareja sexual.

2.2.2.-TRACOMA: Es una enfermedad endémica en países subdesarrollados que afecta a poblaciones con malas condiciones higiénicas. Es la causa más frecuente de ceguera evitable en el mundo.

TRATAMIENTO:

Se previene con medidas de higiene en el seno familiar, sobre todo lavado de la cara de los niños. Una vez establecida la enfermedad se trata de la misma forma que la conjuntivitis de inclusión en el adulto.

3.- CONJUNTIVITIS VIRICAS: Son la causa más frecuente de conjuntivitis. Sobre todo por adenovirus.

CLÍNICA

Conjuntivitis foliculares con adenopatía preauricular dolorosa a la palpación.

Secreción acuosa.

Puede asociar afectación corneal.

Queratitis epitelial superficial.

TRATAMIENTO

El curso de la conjuntivitis dura entre 2 y 4 semanas.

El tratamiento es sintomático, a excepción de la familia de herpes virus.

Se basa en la aplicación de colirios antiinflamatorios no esteroideos (DiclofenacoR, colirio. VoltarenR colirio monodosis).

10

Medidas higiénicas. Lágrimas artificiales abundantes (ViscofreshR o LiquifreshR, sol oft unidosis) y compresas frías. Se podrían utilizar antibióticos tópicos como profilaxis de una sobreinfección bacteriana.

4.- CONJUNTIVITIS ALERGICAS:

Suele precisar la utilización de antiinflamatorio tópico o antialérgico mientras persistan los síntomas y hasta 6 semanas incluso: Azelastina (AfluonR, colirio, 1 gota en cada ojo cada 12 horas), Olopatadina (OpatanolR, colirio) o Levocabastina (BilinaR, colirio). Si no mejora se da un corticoide tópico como la Fluorometolona 0,1% (FMLR, susp oft) - 0,25% (FML ForteR, susp oft) 1 gota/4-6 horas o la Dexametasona (Colircusi DexametasonaR, colirio 1 gota/6-8 horas).

DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CONJUNTIVITIS:

5.- CONJUNTIVITIS NEONATAL:

También llamada oftalmia neonatorum. Aparece durante el primer año de vida. Es una enfermedad de declaración obligatoria que se produce como consecuencia de la infección del tracto genital materno o por traumatismos. Causada por bacterias, Stafilococo aureus, Chlamydia trachomatis y virus. La producida por Chlamidia tiene un periodo de incubación de 5-14 días y se presenta con secreción mucopurulenta. La Neisseria gonorrhoeae produce una conjuntivitis hiperaguda con tumefacción palpebral, quemosis y secreción purulenta que puede dar lugar a graves lesiones en la córnea e incluso a ceguera. Su periodo de incubación es de 24-48 horas después del parto. Tratamiento: La conjuntivitis bacteriana: Eritromicina tópica cuatro veces al día. La gonocócica: bencilpenicilina o cefalosporina.

11

CONJUNTIVITIS NEONATAL:

EDAD AGENTE CLINICA TRATAMIENTO

Primer día Químico, instilación de nitrato de plata

Hiperemia y secreción mucosa ligera

Higiene ocular

2-4 díasN. gonorrhoeae Tumefacción palpebral,

quemosis y secreción purulenta

Ceftriaxona sistémica y Eritromicina tópica

3-20 días Otras bacterias Secreción mucopurulenta Antibiótico tópico

5-14 díasChlamydia Secreción mucopurulenta Eritromicina

sistémica y tópica

2-16 días Herpes simplex 1 y 2 Blefaroconjuntivitis Antivíricos

Ojo rojo unilateral: Adenovirus 3 y 7 en niños y Adenovirus 8 y 19 en adultos. Tratamiento: Abundantes lágrimas artificiales.

QUERATITIS:

Inflamación de la córnea, que puede presentarse como erosiones epiteliales, queratitis punteada o úlceras corneales.

ETIOLOGIA:

INFECCIOSAS :

BACTERIANAS:

Hay gérmenes capaces de invadir el epitelio intacto:

o Neisserias: Gonococo y Meningococo.

o C. difteriae.

Gérmenes que invaden la córnea en personas con factores predisponentes (lentillas, sequedad, herpes):

o S. aureus.

o Neumococo: Produce una úlcera serpiginosa (es una

llaga que por un extremo cicatriza y por el otro se extiende).

12

o P. aeruginosa: Sobre todo en portadores de lentillas:

Exudado verdoso.

Necrosis con licuefacción.

Puede progresar rápidamente y perforarse en 48 horas.

HERPÉTICAS: Es el motivo más frecuente de Queratoplastia (Trasplante de Córnea), y es la causa más frecuente de ceguera corneal en países desarrollados. En el 95% de los casos están producidas por herpes simple y en el 5% por herpes zóster.

INFECCIÓN PRIMARIA:

o Pasa desapercibida en el 85-99% de los casos. En el 1%

produce enfermedad sistémica aguda.

o Conjuntivitis folicular + Adenopatía preauricular.

o Queratitis superficial punteada.

o Vesículas en el párpado.

INFECCIÓN SECUNDARIA: Recidivas del herpes que se acantona en el ganglio del V par y se reactiva por:

o estrés, exposición al sol, fiebre, traumatismos,

menstruación…

NO INFECCIOSAS : Queratitis actínica: Por exposición a rayos ultravioleta (soldadura, nieve o luz halógena). Hay un intervalo asintomático. Clínica de dolor, fotofobia y epifora intensos. Puede haber una remisión espontánea en 24 horas. El tratamiento se basa en sello, cuarto oscuro y no usar anestésicos tópicos. Otras queratitis son de causa traumática o química.

CLÍNICA: Puede aparecer la triada típica:

Dolor ocular.

Inyección ciliar o periqueratítica: vasos profundos ingurgitados que no se blanquean con un vasoconstrictor.

Pérdida de visión: Muy variable. Depende de la localización de la lesión con pérdida de transparencia de la córnea.

13

TRATAMIENTO:

QUERATITIS BACTERIANAS:

Colirios reforzados cada 1-2 horas.

Antibióticos sistémicos.

Antibióticos intravítreos si se sospecha endoftalmitis.

Midriáticos para evitar la formación de sinequias (Colircusi

ciclopléjicoR).

QUERATITIS HERPETICAS:

Pomada de Aciclovir (ZoviraxR,) una aplicación cinco veces al día.

Colirio antibiótico para prevenir sobreinfección bacteriana.

Colirio ciclopléjico.

Si hay queratitis disciforme: Corticoides tópicos (Oftalmolosa Cusí DexametasonaR, pom oft (corticoide sólo en este caso).

UVEITIS:

Se produce una inflamación del iris (iritis), del cuerpo ciliar (ciclitis) o de ambos (irididociclitis)

Las uveítis anteriores se sospechan ante la presencia de enrojecimiento ciliar, dolor, fotofobia, lagrimeo, disminución de la agudeza visual y miosis arreactiva.

El diagnóstico de confirmación se obtiene al observar el efecto Tyndall en la lámpara de hendidura (células flotando en la cámara anterior).

Pueden ser idiopáticas, pero hay que descartar que sean secundarias a foco infeccioso periodontal, sinusitis o enfermedades generales, reumáticas (espondilitis anquilopoyética, Reiter, artritis crónica juvenil, sarcoidosis o enfermedad de Behçet) o infecciosas (las más frecuentes son la sífilis y la tuberculosis).

Las uveítis posteriores (coriorretinitis) no son causa de ojo rojo, sino que causan disminución de la agudeza visual y miodesopsias.

La mayoría son idiopáticas pero pueden tener causa infecciosa. La causa conocida más frecuente es la toxoplasmosis, y también puede estar producida por Citomegalovirus (primera causa de retinitis y ceguera en pacientes con SIDA o transplantados).

14

El tratamiento de las uveítis es a base de midriáticos, corticoides tópicos y analgésicos. En ocasiones es necesario el tratamiento con corticoides sistémicos e hipotensores oculares.

EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS:

La esclera puede sufrir procesos inflamatorios aislados o como parte de afecciones sis-témicas. Su afectación puede ser superficial (episcleritis) o profunda (escleritis).

1.-EPIESCLERITIS:

Es una inflamación recurrente y benigna, más frecuente en jóvenes. Su etiología gene-ralmente es idiopática, aunque puede asociarse en el 30% de los casos a enfermedades sisté-micas como colagenopatías, vasculitis, gota o enfermedades infecciosas como sífilis o herpes.

Son de comienzo agudo, con enrojecimiento que afecta a un cuadrante del ojo (forma difusa o simple) o aparece una elevación hiperémica circunscrita y redondeada (forma nodular).

Al instilar un vasoconstrictor (adrenalina) se blanquea la hiperemia.

El tratamiento es el de la enfermedad de base, y pueden usarse AINE o corticoides.

2.- ESCLERITIS:

Cuadro más severo que el anterior, con enrojecimiento ocular agudo y dolor moderado. Provoca un color azulado-violáceo que no se blanquea con un vasoconstrictor (fenilefrina al 10%).

Es una enfermedad caracterizada por inflamación de la esclera, la episclera y la conjuntiva suprayacente, que en el 50 % de los casos se asocia a un proceso sistémico concomitante. Las enfermedades más frecuentemente asociadas son las del tejido conectivo y algunas infecciosas, como el herpes zoster y la sífilis. Se clasifica en: escleritis anterior difusa (inflamación plana), escleritis anterior nodular, escleritis necrosante anterior (con inflamación y sin ésta) y escleritis posterior.

15

Diagnóstico diferencial:

– En la epiescleritis el dolor es punzante o ardiente, mientras que en la escleritis el dolor es profundo, perforante, y puede irradiar a las órbitas o a la cabeza.

– La hiperemia de la epiescleritis se blanquea al instilar Adrenalina. La escleritis tiene un aspecto azulado- violáceo que se aprecia a simple vista y no se blanquea con Fenilefrina al 10 %.

Tratamiento:

La escleritis sintomática se trata con AINE sistémicos (Ibuprofeno, Indometacina).

En casos graves o resistentes a los AINE y en las formas necrosantes se recomienda el uso de corticoides sistémicos (Prednisona), con reducción paulatina de la dosis.

Los corticoides tópicos son ineficaces y los corticoides subconjuntivales están contraindicados por el riesgo de perforación escleral.

La reducción del dolor es un signo de respuesta favorable al tratamiento.

DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA:

- Dolor ocular severo.

- Disminución brusca de la agudeza visual.

- Limitación de la motilidad ocular.

- Ausencia del reflejo fotomotor.

- Opacidad corneal (pérdida de la transparencia de la córnea).

- Empeoramiento de los signos o síntomas pasados tres días de tratamiento.

- Paciente inmunodeprimido.

- Recién nacido.

- Usuarios de lentes de contacto de uso prolongado ante síntomas de tórpida evolución (sospecha de Pseudomonas aeruginosa o Acanthamoeba).

- Cirugía ocular reciente.

- Traumatismo ocular y cuerpo extraño.

16

BIBLIOGRAFÍA

1. Negredo Bravo LJ, Arribas García RA. Patología oftalmológica. En: Martín Zurro A. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica Vol. II. Elsevier, Barcelona 2008, Capítulo 60, p 1589-1607.

2. Kanski JJ. Oftalmología Clínica. 6ª ed. Madrid: Elsevier España, 2009

3. Casitérides S.L y autores. Guías para la consulta de Atención Primaria. A Coruña 2008, p 827-858.

4. Martínez-Berriotxoa A, Fonollosa A, Artaraz, J. Aproximación diagnóstica a las uveítis. Rev Clín Esp 2012

5. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PR. Atlas de Oftalmología Clínica. Madrid; Elsevier España, 2006

6. Manejo de infecciones en Urgencias. González del Castillo J. Infecciones Oftalmológicas. Cap 24-30, p 193-225. 2ª Ed., 2012

17