Paloma Cerezo Sánchez, R4 MFYCUD Granada Norte-I. CS La Chana.

INTRODUCCIÓN

• Definición:

– Tóxico: toda sustancia que produce un efecto perjudicial en las funciones del organismo. Casi cualquier producto administrado mal o en exceso puede comportarse como un tóxico.

– Intoxicación: Es la reacción del organismo a la entrada de cualquier sustancia tóxica que causa lesión o enfermedad y en ocasiones la muerte.

Intoxicaciones agudas: perfil epidemiológico y clínico, y análisis de las técnicas de descontaminación digestiva utilizadas en los servicios de

urgencias españoles en el año 2006 –Estudio HISPATOX Emergencias 2008; 20: 15-26

Resultados:

• 2.245 casos, con una edad media de 35,77 años (ST 15,75) y una ligera preponderancia del sexo masculino (59,6%).

• El 51,2% acudieron directamente al hospital y 1/3 se asistieron inicialmente por los SEM.

• El 35,6% de los pacientes acudieron a urgencias <1h y el 78,2% <4h.

• Se realizó algún tipo de descontaminación digestiva en el 29,84%.

– Carbón a dosis única o repetidas (45,98%)

– Sondaje naso u orogástrico (45,22%).

• 58,84% fueron dados de alta directamente desde Urgencias antes de 12 horas. En un 21,45% la observación se prolongó hasta las 24 horas.

• El 14,1% ingresaron (2,3% en UVI, 3,5% en planta convencional, 3,7% psiquiatría y 4,6% trasladados a otros centros).

Generalidades sobre intoxicación aguda (IA)

• La IA es una urgencia médica frecuente.

• El reconocimiento de una IA puede requerir un alto índice de sospecha (clínica y laboratorio poco específicos)

• El diagnóstico se realiza por anamnesis al paciente/testigos o por pruebas circunstanciales y se confirma por análisis específicos de muestras de sangre y orina

• La determinación cuantitativa de un tóxico puede ser útil para escoger y monitorizar la eficacia de la terapia, así como para establecer pronósticos

• Frecuentemente el tratamiento debe iniciarse antes de conocer los resultados

• Vías de intoxicación: parenteral, respiratoria, digestiva, conjuntival, cutánea.

MANEJO INTOXICACIÓN AGUDATRATAMIENTO DE SOPORTE

1. Evaluación inicial: estabilización paciente. ABCD

• Vía aérea: cuerpo extraño, secreciones, Guedel. IOT.

• Ventilación:

• Hipoventilación por F. sedantes, opiáceos.

• Hipoxemia por intoxicación CO, oxigenoterapia temprana.

• Distrés respiratorio: sospechar broncoaspiración.

• Circulación: hipotensión es frecuente en IA. O2, Trendelemburg y cristaloides IV.

• Hipovolemia: vómitos, diarrea, disminución de ingesta.

• Disminución RPT: bloqueantes alfa, fenotiazidas.

• Disminución contractilidad cardíaca: barbitúricos, antidepresivos tricíclicos.

• Alteraciones del ritmo cardíaco: betabloqueantes, antagonistas calcio.

• SNC: evaluar Glasgow y focalidad.

PCR!!!

• Glucosa + Tiamina+ Antídotos “reanimadores” flumazenilo o naloxona(doble papel: diagnóstico y terapéutico).

• Otras urgencias vitales: convulsiones, edema cerebral, agitación y delirio

• De las complicaciones: Aspiración, neumonía, EAP, SDRA. Hipovolemia. Arritmias. Desequilibrios metabólicos y electrolíticos. Hipotermia

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

A. Disminución absorción.

B. Eliminación del tóxico.

C. Antídotos

Historia clínica:Anamnesis.Exploración Física.Pruebas complementarias.

A) Disminución de la absorción

Depende de la vía de entrada

Cutánea: retirar ropa, lavado de la piel (en caústicos, irrigación continua con agua durante 20 min)

Gases: retirada del ambiente tóxico

Oral: vaciado gástrico y administración de absorbentes y catárticos.

1. Vaciado Gástrico

• Máxima efectividad: antes de 1 hora (3 h o más dependiendo del tóxico, de la presentación del fármaco o de shock)

• Métodos:

Émesis (ipecacuana o apomorfina). No en disminución de conciencia, alteraciones de deglución, transtornos hemodinámicos importantes, caústicos o derivados del petróleo.

Lavado. Proteger vía aérea (intubación o Trendelemburg). Sonda gruesa, 300 ml agua tibia. No en lesiones gastroesofágicas o en derivados del petróleo o caústicos

2. Absorbentes

• Carbón activado en forma de suspensión acuosa

• Contraindicaciones: caústicos, cianuro, Fe, metanol, etanol, etilenglicol, litio y derivados del petróleo

• Se asocia a catárticos.

3. Catárticos

• Sulfato magnésico

• Hidróxido magnésico

• Sorbitol

B) Aumento de la eliminación

Diuresis Forzada: aumento de la filtración glomerular (volumen) y disminución de la reabsorción tubular (pH):

Contraindicaciones absolutas/relativas: insuficiencia renal aguda o crónica, edema cerebral, edema pulmonar, hipotensión/shock con oligoanuria, y mioglobinuria (esta última, cuando se practicaba la diuresis forzada ácida).

Modalidades: diuresis forzada neutra (DFN), diuresis forzada alcalina (DFAl), diuresis forzada ácida (DFA) y diuresis alcalina (DAl).

Depuración Extrarrenal: paciente de alto riesgo, tóxico muy específico.

Hemodiálisis/Diálisis peritoneal.

1. ANALGÉSICOS: Paracetamol.

2. FÁRMACOS PSICOACTIVOS:

1. Benzodiacepinas.

2. Antidepresivos tricíclicos.

3. ISRS

4. Litio

3. FÁRMACOS CARDIOACTIVOS:

1. Digoxina

2. Betabloqueantes

3. Antagonistas calcio

PARACETAMOL• Dosis tóxica: 150 mg/kg. Cmáx: 4h

• Antídoto: NAC (N-Acetilcisteina).

• Hallazgos clínicos.

– F.pre-lesional (<24h): malestar, naúseas…

– Inicio daño hepático (24h): dolor HD.

– Daño hepático masivo (3-4días): fallo hepático fulminante(encefalopatía, coma y coagulopatía)

– Periodo recuperación: normalización TSM 5-7 días, recuperación histológica meses.

• Evaluar riesgo hepatotoxicidad: hora ingesta y dosis.

– Pruebas función hepática y [PAR] a las 4h.

– Inicio tratamiento NAC: normograma de Rumack-Mathew.

• Todos los pacientes con intoxicación documentada paracetamol: Ingreso.

Iniciar tratamiento con NAC (en las primeras 8h tras ingesta), vía oral o intravenosa. Cuando el paciente se presenta más tarde, comenzar NAC lo antes posible.

Oral (boca o sonda): • 140 mg/kg inicialmente. • Seguir con 70 mg/kg cada 4 horas

durante 72 horas. (total 17 dosis).Intravenosa: ¡Puede haber

reacciones alérgicas a NAC!• 150 mg/kg. en suero glucosado al

5% a pasar en 1 hora• 50 mg/kg. a pasar en 4 horas• 100 mg/kg. a pasar en 16 horasSi hay hepatotoxicidad ⇒ NAC

independientemente de tiempo transcurrido.

BENZODIACEPINAS• Causa frecuente de IA. Grave si coingesta de otros fármacos o de alcohol.

• Único órgano diana: el SNC. La complicación más grave es la broncoaspiración.

• Se absorben rápidamente vía digestiva. Evacuación gástrica en casos graves es eficaz antes de 1-2 horas tras la ingesta

• Antídoto: Flumacenil (viales 5 ml con 0.5 mg y de 10 ml con 1 mg).

– Indicado en riesgo de broncoaspiración, caída de lengua hacía atrás, depresión respiratoria y como diagnostico diferente de otras intoxicaciones.

– Inicialmente bolos de 0,25 mg/minuto hasta un máximo de 2 mg (8 bolos de 0,25mg).

– Si es necesario administraremos en perfusión: Inicialmente 2 mg (4 viales de 0,5 mg cada 6 horas) y revaluar a las tres horas.

– La duración dependerá de la situación clínica del paciente.

• Contraindicación absoluta: convulsiones.

• Contraindicaciones relativas: epilepsia previa y la coingesta de pro-convulsivantes como antidepresivos triciclicos.

• Requieren observación de urgencias. Si está asintomático a las seis horas se dará el alta. Si se ha administrado flumacenil en bolo, prolongar la observación 3 horas. Si se ha administrado en perfusión prolongar la observación 6 horas, sobre todo con BZD de vida media larga.

• Antes del alta valorar consulta a psiquiatría si la intoxicación ha sido voluntaria

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS• Se absorben bien vía oral, son liposolubles, amplio VD y Vm larga.

• Metabolizan en el hígado y se eliminan por bilis. Tienen circulación enterohepática.

• Dosis tóxica adultos 0,5 gr. Dosis letal adultos 1,5 gr.

• Produce alteraciones neurológicas:

– Somnolencia con fases de agitación, alucinaciones, coma y convulsiones.

– Coma es superficial y no se produce depresión respiratoria si no está asociado a otros

fármacos.

• Síntomas anticolinérgicos centrales y periféricos:

– Midriasis, retención vesical, sequedad de boca, taquicardia, temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz.

• Síntomas cardiacos: Determinan la gravedad del cuadro.

– Indicador de cardiotoxicidad es el QRS, cuanto más ancho (>0,10 seg) más gravedad.

– Se pueden producir arritmias graves, fundamentalmente ventriculares, shock cardiogénico y parada cardiaca.

• El análisis cuantitativo en plasma no tiene buena correlación con la toxicidad.

• ECG al principio y a las 4 horas. Monitorizar ritmo cardíaco

• OJO: electrolitos y equilibrio ácido-base.

• Intoxicación leve: síndrome anticolinérgico [sequedad de boca, visión borrosa, midriasis, confusión, somnolencia, agitación, RAO, hipertermia, hiperreflexia (Babinski) e HTA].

• Intoxicación moderada o grave: alteraciones cardiovasculares a las 12 h de la ingesta:

– Bloqueo canales del sodio + bloqueo receptores -adrenérgicos + inhibición recaptación NOR + efectos anticolinérgicos: hipotensión, shock cardiogénico, arritmias, convulsiones (maprotilina) y coma.

– Aparición convulsiones, coma y parada cardiaca asociado a:

• Onda R > 3 mm aVR (mejor predictor toxicidad).

• Duración QRS (> 0.16 sg).

– Concentraciones plasmáticas > 1000 μg/L.

– Alteraciones "quinidina-like": retardo conducción miocárdica y prolongación intervalos PR, QRS y QT:

• Ensanchamiento QRS marcador gravedad . No existe correlación entre anchura QRS y niveles plasmáticos: > 0.10 seg.

• Alteraciones repolarización: depresión ST e inversión T.

• Síndrome Brugada: BRD + ST en precordiales D (V1-2-3)

• Intoxicaciones graves predomina depresión SNC y miocardio, hipotensión, arritmias y convulsiones

Alteraciones cardiovasculares.

• Bicarbonato sódico.

• Aportar glucosa 5% (500ml/6horas).

• Contraindicados antiarrítmicos Ia y Ic (Quinidina, Procainamida, Disopiramida, Propafenona, Flecainida).

• TQ sinusal por efecto anticolinérgico no requiere tratamiento casi nunca. Si FC>160 lpm, con repercusión hemodinámica administrar Propanolol 1-2 mg i.v.

• Alteración de la conducción y/o arritmias ventriculares: bicarbonato sódico 1/6 molar (500ml en 6 horas) para mantener ph > 7,45 (+/-7,50).

• Si hay QT largo: Sulfato de Magnesio, para prevenir arritmias ventriculares.

Si es preciso utilizar aminas presoras hay que usar las que tienen efecto α como noradrenalina. Las de efecto β (dopamina) pueden gravar el shock y las arritmias.

Convulsiones: benzodiacepinas (diacepan), propofol y/o barbitúricos (cuidado con el uso de flumazenil y fisostigmina que pueden desencadenarlas). La alcalinización las previene.

Si PCR: reanimación prolongada. Bicarbonato 1 molar bolo IV.

La fisostigmina no está indicada para tratar los efectos anticolinérgicos de los tricíclicos porque puede agravar cardiotoxicidad y crisis convulsivas.

ISRS• Muy seguros. Dosis tóxicas: >600 mg

• Evaluación diagnóstica: moderada depresión del nivel de conciencia y convulsiones. Asintomático.

• Síndrome serotoninérgico, que puede tener manifestaciones:

- Leves. Temblor, cefaleas, náuseas, vómitos, confusión o incoordinación, con sudoración y midriasis.

- Moderadas. Inquietud, agitación, hiperreflexia, incoordinación a la mancha, nistagmus, taquicardia e hipertensión arterial

- Graves: Trastornos ECG, castañeo de dientes, rigidez muscular (mandíbula y nuca), fiebre, mioclonias, diarreas, convulsiones y coma.

• Síntomas de alarma son el temblor y la hipertermia

LITIO• Dosis tóxica aguda: mayor de 40mg/kg. Intoxicación crónica más frecuente.

• Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, y diarrea.

• Síntomas neurológicos: temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos, hiperreflexia, clonus y fasciculaciones (leves), ataxia, letargia, disartria (moderados), confusión, estupor, convulsiones y coma (graves o muy graves).

• Síntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, bloqueos, arritmias ventriculares.

• Pruebas complementarias: HG, BQ, coagulación, GSA basal, sedimento de orina, ECG y niveles de litio en sangre (determinación inicial y otra a las 12 h de la ingesta o de la última toma terapéutica).

• Lavado gástrico: Si ingesta <4h. No está indicados ni el carbón activado ni los catárticos, salvo que se trate de ingesta mixta.

• Sueroterapia (SSF) para mantener la diuresis y la corrección hidroelectrolítica.

• Hemodiálisis: es el tratamiento de elección, precoz, si está indicada y debe prolongarse de 8 a 10 horas y realizar controles posteriores de litemia.

Indicaciones de Hemodiálisis en intoxicación por Litio.

• Intoxicados con signos clínicos de intoxicación grave (coma o convulsiones) independientemente de la litemia.

• Intoxicación leve, moderada o grave si existe insuficiencia renal previa o aguda independientemente de la litemia.

• Intoxicación moderada o grave con litemia 2mEq/l

• Intoxicados sin exposición previa y sin clínica grave con litemia > 4mEq/l

• Progresión del deterioro neurológico hacia el estupor.

DIGOXINA• Síntomas intoxicación:

– Digestivas: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal.

– Neurológicas: vértigos, cefalea, confusión, desorientación, alucinaciones visuales y auditivas, somnolencia, parestesias y neuralgias, afasia, convulsiones

– Oftalmológicas: visión borrosa, fotofobia, cromatopsia, diplopia.

– Cardíacas: arritmias o bloqueo de la conducción, BQ son tan frecuentes como TQ.

• Intoxicación crónica: insidioso, alta mortalidad, favorecida por la enfermedad cardiaca de base. Se asocia a potasio normal o bajo de base. Es más frecuente en pacientes ancianos y a menudo hay que utilizar fragmentos Fab como tratamiento.

• Intoxicación aguda: mortalidad más baja, jóvenes. La ausencia de cardiopatía disminuye la morbimortalidad y a menudo no va a precisar tratamiento con Fab. Se asocia a potasio normal o elevado.

• Los niveles tóxicos en sangre son superiores a 2 ng/ml para digoxina.

• (Pico máximo: 1,5 – 2 horas, concentración estacionaria: 6-8 horas de una dosis)

• Dosis letal 2-10 mg.

A) Tratamiento sintomático:

• Monitorización de ECG: Si hay bradicardia dar atropina o marcapasos provisional

• Arritmias ventriculares: Fenitoína o lidocaína (Antiarrítmicos Ia contraindicados).

• Corrección electrolítica: corregir el potasio, (hiper o hipopotasemia). Calcio contraindicado.

B) Tratamiento específico

- Lavado gástrica en la 1ªh postingesta, carbón activado si no hay vómitos

- Depuración renal y extrarrenal son inútiles para digoxina.

C) ANTIDOTO: Ac antidigital (80 mg/ampolla), disponibilidad es escasa (alto precio y caducidad).

• Factores que apoyan su administración son:

– >70 años,

– potasio> 6 mg/l,

– digoxinemia >15 ng/ml,

– I. Renal

– Enfermedad cardiaca previa avanzada y grave.

• Administración:

– Respuesta inicial a los 60 minutos, completa a las 4 horas.

– Repetir a las 4 horas si la respuesta ha sido parcial.

– Si no hay respuesta: mala indicación, arritmia de otro origen o situación cardiológica previa en fase de insuficiencia refractaria.

BETABLOQUEANTES• Absorción rápida (síntomas 1h postingesta) y su Vd y unión a proteínas es variable.

• Evaluación diagnostica.

– Hipertensión y bradicardia. Bloqueos AV.

– Broncoespasmo.

– EAP .

– Hipoglucemia.

• Actitud terapéutica en urgencias

– Vaciamiento gástrico precoz (si hay bradicardia se debe administrar atropina previa al lavado para no agravar la bradicardia por efecto vagal). Carbón activado: administrar dosis repetidas

– Glucagón: se debe usar si hay hipotensión, bradicardia o alteración de la conducción. Dosis inicial 0.1 mg/kg IV en 3 minutos, seguido de perfusión 0.07mg/kg/hora, máximo 10 viales en el adulto. Si no hay respuesta usar adrenalina 1μg/kg/min o Dopamina.

– Si hay convulsiones: Difenilhidantoína, diacepan o fenobarbital.

– Si hay hipoglucemia: S. Glucosado 5%

• Hemodiálisis: Atenolol, sotalol, nadolol y acebutolol

• Intoxicación por β-bloqueantes requieren observación de urgencias durante 24h (sotalol 48h)

ANTAGONISTAS DEL CALCIO• Inhibición de la entrada de calcio y sodio en la célula, afectando a la conducción sino-

auricular y A-V, también producen vasodilatación.

• Evaluación diagnóstica:

– Toxicidad cardiovascular: Bloqueo A-V, I. cardiaca, hipotensión, shock.

– Alteraciones del SNC: convulsiones, confusión y coma e hiperglucemia.

• Actitud terapeútica en urgecias:

– Evacuación gástrica 4-6 horas de la ingesta. Carbón activado en dosis repetidas (3dosis). Los eméticos están contraindicados.

– Las técnicas de depuración renal o extrarrenal no son útiles.

– Pruebas complementarias: análisis de glucosa y electrolitos . ECG.

• Antídoto : sales de calcio (gluconato y cloruro), respuesta real es pobre.

• Hipotensión y shock: agonistas α (Dopa, norepinefrina…). Glucagón, 4-animopiridina, balón de contrapulsación…

• Trastornos de conducción: agonistas β (Isoprenalina) o marcapasos (2ª opción)

• Atropina y las sales de calcio son poco eficaces pero se pueden utilizar. La atropina hasta 3

mg en adultos y el cloruro de calcio 10-20 ml al 1% en 5-10 minutos y después infusión 5-10

ml/hora.

• Requiere observación en Urgencias.