3ª REUNIÓN INTERHOSPITALARIA DE RADIOLOGÍA LESIÓN FOCAL RENAL 3 OCTUBRE 2013
Sesión Interhospitalaria febrero 2006
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HIPERTENSIÓNARTERIAL
Sesión Interhospitalariafebrero 2006
Sonsoles García-Valdecasas
CASOCLINICO 1
•• Mujer 71 aMujer 71 aññosos
•• A.P.:A.P.: HTA de larga evoluciHTA de larga evolucióón (hace 30 n (hace 30 aañños) y con repercusios) y con repercusióón visceraln visceral
•• Acude a urgencias por:Acude a urgencias por:–– Crisis Crisis hipertensivahipertensiva (TA 200/130)(TA 200/130)–– Palidez, Cianosis labialPalidez, Cianosis labial–– Debilidad muscular, parDebilidad muscular, paráálisis, bradicardialisis, bradicardia–– Cefalea intensaCefalea intensa
•• Ingresa por: Ingresa por: CRISIS HIPERTENSIVACRISIS HIPERTENSIVA
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
(3.5-5.3)K+ plasma 2,4 mEq / L
(135-145)Na+ plasma 144 mEq / L
(20-70)K+ orina 113 mEq /24h
(50-120)Na+ orina 70 mEq /24h
ALCALOSIS METABÓLICA
1º K+ sérico < 3,5 mmol/l+
K+ orina > 50 mmol/24 h
Secundarias a: - diúreticos- vómitos
Pérdida renal
Pérdida renal
Hiperaldosteronismo
Sin HTA Con HTA S. Cushing
IngestionregalizS. Liddle
Mineralocorticoidesexógenos
HTA renovascular
Tras dos semanas con sal y sin diuréticos2º
Medir electrolitossi persiste
hipokalemia + hipercaluria
sospecha
HIPERALDOSTERONISMO
Medir ALDOSTERONA3º
plasma orina 24h
Varían según la posición:ortostática o supina
más S y E
Método de medida: RIA
•• Hormonas:Hormonas:ALDOSTERONA 58 ALDOSTERONA 58 µµg / 24hg / 24h (2.9(2.9--24)24)ACTH 12 ACTH 12 pgpg / ml/ ml (10(10--60)60)CORTISOL CORTISOL CATECOLAMINAS ORINA 24 hCATECOLAMINAS ORINA 24 hDHEADHEA--SSANDROSTENDIONAANDROSTENDIONA1717--OHOH--PROGESTERONAPROGESTERONAESTRADIOLESTRADIOLTESTOSTERONATESTOSTERONA
normalnormal
normal
normalnormal
normal
Confirmación HIPERALDOSTERONISMO
4º ¿Es HIPERALDOSTERONISMO 1º o 2º?
medir niveles de renina
HIPERALDOSTERONISMOPRIMARIOSi Renina es
Si Renina es HIPERALDOSTERONISMOSECUNDARIO
•• Hormonas:Hormonas:RENINA 0,04 RENINA 0,04 ngng / ml / h (0,1/ ml / h (0,1--3)3)ALDOSTERONA 58 ALDOSTERONA 58 µµg/24h (2.9g/24h (2.9--24)24)ACTH 12 ACTH 12 pgpg / ml/ ml (10(10--60)60)CORTISOL CORTISOL CATECOLAMINAS ORINA 24 hCATECOLAMINAS ORINA 24 hDHEADHEA--SSANDROSTENDIONAANDROSTENDIONA1717--OHOH--PROGESTERONAPROGESTERONAESTRADIOLESTRADIOLTESTOSTERONATESTOSTERONA
normalnormalnormalnormalnormalnormal
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Cociente Cociente ALDOSTERONA/RENINAALDOSTERONA/RENINA
•• Condiciones:Condiciones:–– A las 8 de la maA las 8 de la maññanaana–– En bipedestaciEn bipedestacióónn
•• En el hiperaldosteronismo 1En el hiperaldosteronismo 1ºº::
Aldosterona plasmaAldosterona plasmaReninaRenina
> 20-30
¿Hiperplasia suprarrenal o adenoma?
ESTUDIOS POSTURALES
18-OHB
5º
De pie Aldosterona(4 horas) Renina
ADENOMA Ald.
PRUEBAS DE IMAGEN
ADENOMA>2,75nmol/l
HIPERPLASIA<2,75nmol/l
Muestravenosa
bilateral
19-nor-desoxicorticosterona(independiente de renina)
SSÍÍNDROME DE CONNNDROME DE CONN
•• Mas frecuente: mujeres 30 Mas frecuente: mujeres 30 –– 50 a50 aññosos
•• Es causa del 5 Es causa del 5 --14% de HTA secundaria14% de HTA secundaria
•• La mayorLa mayoríía son tumores benignos en a son tumores benignos en glgláándula suprarrenalndula suprarrenal
ALDOSTERONISMO ALDOSTERONISMO SECUNDARIOSECUNDARIO
Causas del ALDOSTERONISMO secundario:
Cirrosishepática
Síndrome nefrótico
EdemasAscitis
Uso de diuréticos
Vasoconstricción Renal intensa
Tumor secretor renina Laxantes
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ESPIRONOLACTONAHIPERPLASIARestricción de sodioSuplementos potasio
ADENOMA (TUMOR DE CONN)
CIRUGÍA
CASO CLINICO 2
•• Mujer 34 aMujer 34 añños os
•• A.P.A.P.: HTA severa (desde los 20 a: HTA severa (desde los 20 añños) en os) en ttottopero mantenpero manteníía TA elevadas y presentaba a TA elevadas y presentaba perperííodos de exacerbaciodos de exacerbacióón acompan acompaññados de ados de taquicardias y sudoracitaquicardias y sudoracióónn
•• Acude a urgencias por:Acude a urgencias por:–– Cefalea intensa Cefalea intensa –– PalpitacionesPalpitaciones–– Sopor progresivo Sopor progresivo
•• Examen fExamen fíísico: sico: TA: 180/120TA: 180/120Edema de papilaEdema de papila al examinar fondo de ojoal examinar fondo de ojoTACTAC cerebral normalcerebral normal
¿FEOCROMOCITOMA?
DATOS LABORATORIODATOS LABORATORIO
GLUCOSA 120 mg/dl
CALCIO 11.20 mg / dl
• Iones:
(135-145)Na+ plasma 143 mmol/l
(3.5-5.3)K+ plasma 4.7 mmol/l
(50-120)Na+ orina 90 mmol/24h
(20-70)K+ orina 50 mmol/24h
DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
Sospecha Clínica de FEOCROMOCITOMA
Excreción de catecolaminas y sus metabolitos
•Ácido vanilmandélico•Metanefrinas urinarias•Catecolaminas
1ºBaja S S = 98%+ sensible
A + NA
¡OJO! ¡A los falsos positivos y a la recogida orina 24 h!
¡ FÁRMACOS !
SSííntesis y degradacintesis y degradacióón de n de catecolaminascatecolaminas
ADopa Dopamina NA
Ac. homovalínico
Normetanefrina Metanefrina
Ácido vanilmandélico
• Catecolaminas en orina 24 h acidificada:
(2-24)Adrenalina 56 µg/24h
(15-100)Noradrenalina 1027 µg/24h
Pruebas de supresión
CLONIDINA
2º
3º
Pruebas de provocación
GLUCAGÓN
4ºLocalización por pruebas de imagen
TACRM
Para confirmar
Cateterismo venoso selectivo5º
Medición de A y NA en ambasglándulas suprarrenales
TACtumores suprarrenales derecha e
izquierda de 4,4 y 2,7 cm A y NA
confirmación
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
tratamiento
Extirpación quirúrgica
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA tumor de células cromafines
< 1% HTA
Médulaadrenal
90% 10%
Gangliossimpáticos
unilateral bilateral
90% 10%
> Malignidad(histología)
”” Regla del 10Regla del 10””FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
MalignosBilaterales
Hereditarios Extra-suprarrenales
SÍNDROME DE NEOPLASIA ENDOCRINA
MÚLTIPLE (MEN 2A y B)
NEUROFIBROMATOSISTipo 1
10% 10% 10% 10%
ENFERMEDAD DEVON HIPPEL-LINDAU
FEOCROMOCITOMASSUPRARRENALES NA + A
FEOCROMOCITOMASEXTRA -SUPRARRENALES sólo NA
FEOCROMOCITOMASMALIGNOS DOP +NA
SINDROME MEN 2 sólo A
HTAHTA 90%
50%50%
sostenidaseveralábil
crisis
CASOCLINICO 3
•• VarVaróón 21 an 21 aññosos
•• Sin antecedentes personales de Sin antecedentes personales de interinterééss
•• Ingresa en urgencias por:Ingresa en urgencias por:–– MAREOSMAREOS–– PPÉÉRDIDA DE PESORDIDA DE PESO
•• TensiTensióón arterial: NORMALn arterial: NORMAL
•• Orina 24 horasOrina 24 horas::
NaNa++ 100 100 mEqmEq / 24 h/ 24 h
KK++ 110 110 mEqmEq / 24 h/ 24 h
CaCa2+2+ 20 20 mgmg / 24 h / 24 h
MgMg2+2+ 280 280 mgmg/ 24 h/ 24 h
(50-120)
(20-70)
(<250)
(<180)
GasometrGasometríía arteriala arterial::
pO2pO2 85 85 mmHgmmHgpHpH 7,5 7,5 pCO2pCO2 4444CO3H 30 CO3H 30
ALCALOSIS METABALCALOSIS METABÓÓLICALICA
Pérdida renal
S. Cushing
Hiperaldosteronismo
Con HTASin HTA
S. Bartter IngestionregalizS. Liddle
S. GitelmanMineralocorticoides
exógenos
HTA renovascular
•• Hormonas:Hormonas:
TSH normalTSH normalCortisolCortisol tras tras DexametasonaDexametasona normalnormalACTH 15ACTH 15 (10(10--60)60)RENINA 4.20 RENINA 4.20 ngng / ml/ ml ((0,10,1--3)3)ALDOSTERONA 180 ALDOSTERONA 180 ngng / l / l (21(21--150)150)
S. BARTTER S. GITELMANInicio síntomas Antenatal o neonatal Niñez o adulto
Polihidrannios,prenaturidad
Presente Ausente
Retardo del crecimiento Presente Ausente
Debilidad muscular, tetania Ausente Presente
Nefrocalcinosis Presente Ausente
Alcalosis metabólica Presente Presente
Hipocalemia Presente Presente
Hipomagnesemia Ausente Presente
Excreción urinaria de NaCI Muy alta Normal o alta
Excreción urinaria de calcio Muy alta Baja
Capacidad de concentración urinaria
Alterada Normal
Hiperreninemia, hiperaldosteronismo
Presente Presente
hiperprostaglandismo Presente Ausente
Hipertrofia aparato yuxtaglomerular Presente Ocasionalmente presente
Alcalosis metabólicaHipopotasemia
Hipomagnesemia
AldosteronaRenina
Tensiónarterialnormal
SÍNDROME GITELMAN
CASO CASO CLINICO 4CLINICO 4
•• Mujer 21 aMujer 21 añños os
•• Embarazada de Embarazada de 35 semanas35 semanas de gestacide gestacióónn
•• Sin antecedentes personales Sin antecedentes personales
•• Acude a su mAcude a su méédico de cabecera por:dico de cabecera por:–– Cefalea intensa Cefalea intensa –– EpigastralgiasEpigastralgias–– VVóómitosmitos–– EdemasEdemas
•• Examen fExamen fíísico: sico: TA: 160/110 TA: 160/110 mmHgmmHg
DATOS LABORATORIODATOS LABORATORIO
Creatinina 1,40 mg/dl
Transaminasas GOT 115 UI
Plaquetas 65.000/mm3
Ác. Úrico 8.5 mg / dl
BT 8.1 UI B. indirecta 7.3 UI
Esquistocitos en frotis de sangre periférica
Proteínas en orina 3,8 g / 24h
DATOS LABORATORIO DATOS LABORATORIO DE PREDE PRE--ECLAMPSIAECLAMPSIA
Creatinina ALTA
Ác. Úrico ALTO
Proteínas en orina ALTAS
HTAHTA PROTEINURIAPROTEINURIA
EDEMASEDEMAS
PREPRE--ECLAMPSIAECLAMPSIA
VisiVisióón borrosan borrosa Dolor de estDolor de estóómagomagoCefaleasCefaleas
Aumento sAumento súúbito de pesobito de pesoMareosMareos
FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA
ESPASMO ARTERIALESPASMO ARTERIAL
RiRiññonesones CerebroCerebro HHíígadogado
ÚÚterotero OO2 2 y nutrientes al fetoy nutrientes al feto
vasoconstrictorDisfunción de
células endoteliales endotelinaagreganteplaquetario
PG I22
SSÍÍNDROME DE HELLPNDROME DE HELLP
•• HemHemóólisislisis•• enzimas hepenzimas hepááticasticas LDH LDH
AST AST •• plaquetas plaquetas < 100.000 plaquetas/mm< 100.000 plaquetas/mm33
•• Ictericia severaIctericia severa•• EsquistocitosEsquistocitos
DATOS LABORATORIODATOS LABORATORIO
Creatinina 1,40 mg/dl
Transaminasas GOT 115 UI
Plaquetas 65.000/mm3
Ác. Úrico 8.5 mg / dl
BT 8.1 UI B. indirecta 7.3 UI
Esquistocitos en frotis de sangre periférica
Proteínas en orina 3,8 g / 24h