F. Javier Martín Sánchez.

Servicio de Urgencias. HCSC.

E-mail: fjjms@hotmail.com

NOVEDADES DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

EN URGENCIAS

Domingo A. Pascual-Figal.

Acute heart failure and biomarkers: time also matters, don’t relax.

European Journal of Heart Failure 2017.

Curso evolutivo de la insuficiencia cardiaca

Triaje

Diagnóstico y

tratamiento inicial

Toma de decisión

de ingreso

Triaje

Pre-hospitalario

Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH

Triaje

Diagnóstico y

tratamiento inicial

Toma de decisión

de ingreso

Triaje

Pre-hospitalario

Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH

Triaje de la ICC Descompensada en los SUH

12,3%

Frío & Húmedo

5,1%

PAS < 100 mmHg

10,6%

FR >25 rpm y Sat O2 <90%

Triaje

Triaje

Diagnóstico y

tratamiento inicial

Toma de decisión

de ingreso

Triaje

Pre-hospitalario

Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH

N=6545 patients with AHF

(SBP >125 mmHg – NT-proBNP > 1800 pg/ml- eGF 25-75 ml/min)

40mg furosemide - 1:1 seralaxin or placebo 48h (during first 16 hours)

N=2157 patients 18-85 years with AHF

(SBP 116-180 mmHg – NT-proBNP > 2000 pg/ml)

40mg furosemide - 1:1 ularitide or placebo 48h (during first 12 hours)

Triaje

Diagnóstico y

tratamiento inicial

Toma de decisión

de ingreso

Triaje

Pre-hospitalario

Circuito asistencial del proceso agudo en los SUH

¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?

Llorens P et al. Clin Reserach in Cardiology. 2018

¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?

¿Cuál es el rol del médico de urgencias?

¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?

¿Cuáles son las recomendaciones actuales de ingreso?

¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?

¿Cuáles son las recomendaciones actuales de ingreso?

¿Cuántos pacientes se van de alta desde SUH?

STRATIFY 1 OHFRS (Ottawa) 2

EHMRG 3 MEESSI 4

N hospitals 4 6 86 34

N variables included in the score 13 10 10 13

Outcome used for risk estimation 30-day SAE(hierarchical model)

14-day SAE(+30-day death)

7-day death 30-day death

N patients (derivation/validation) 1,033 / - 559 / - 7,433 / 5,158 4,867 / 3,229

C-statistic (derivation/validation) 0.68 / - 0.77 / - 0,811 / 0,804 0,836 / 0,828

Externally validated? (c-statistic) Not Not Yes (Spain 0.741)(Switz. 0.765)

Yes(Spain 0.832)(Switz. 0.80)

Direct comparison between scales Spanish cohort4

EHMRG: 0.750MEESSI 0.830Swiss cohort5

EHMRG: 0.765MEESSI: 0.822

Spanish cohort4

EHMRG: 0.750MEESSI 0.830Swiss cohort5

EHMRG: 0.765MEESSI: 0.822

% patients at the lowest risk category(estimated risk of adverse outcome)

49.5% (10%) 19.1% (2.8%) 40% (0.3%) 40% (2.0%)

1.-Collins et al. JACC Heart Fail 2015; 2.-Stiell et al. Acad Emerg Med 2013; 3.-Lee et al. Ann Intern Med 2012; 4.-Miró et al. Ann Intern

Med 2017; 5.-Wussler et al. Ann Intern Med 2018; in press

Escalas de riesgo en la insuficiencia cardiaca aguda

EHMRG 3 MEESSI 4

N hospitals 86 34

N variables included in the score 10 13

N patients (derivation/validation) 7,433 / 5,158 4,867 / 3,229

Criteria for ED participation Ontario all-province ED(none excluded)

6% of Spanish ED(EAHFE network, by convenience)

Population covered 13,500,000 46,000,000

Period of recruitment (year) 2004-2007 Discontinuous (2009/2011/2014)

Duration of patient recruitment Randomly picked up 6 months (2/2/2)

Source of information Administrative data Clinical data(specifically designed dataset)

Information collection Retrospective Prospective

Type of patient inclusion Not consecutive(selected proportionally according

hospital characteristics)

Consecutive

Exclusion criteria Palliative care, DNR orders, On dialysis (~20%)

STEMI + AHF (~3%)

Outcome used for risk estimation 7-day death 30-day death

C-statistic (derivation/validation) 0,811 / 0,804 0,836 / 0,828

Externally validated? (c-statistic) Yes (0.741) Yes (0.832)

% patients at the lowest risk category(estimated risk of adverse outcome)

40% (0.3%) 40% (2.0%)

Escalas de riesgo en la insuficiencia cardiaca aguda

Miró O et al. Ann Intern Med. 2017; 167:698-705

13 highly significant independent predictors 30-day mortality

(ordered by predictive strength)

1.- Barthel index*2.- Age3.- Systolic blood pressure4.- NYHA class IV5.- Potassium6.- NT-proBNP*7.- Troponin*8.- Low output symptoms9.- Respiratory rate10.- Oxygen saturation11.- Episode associated with ACS12.- Creatinine13.- Hypertrophy on ECG.

Derivation: 0.836 (0.818-0.853)

Validation: 0.828 (0.802-0.853)

MEESSI - AHF(Multiple Estimation of risk based on Emergency department Spanish Score In patients with Acute Heart Failure)

Very high risk

High risk

Low risk

Intermediate risk

Miró O et al. Ann Intern Med. 2017; 167:698-705

Altable

Ingresar

http://meessi-ahf.risk.score-calculator-ica-semes.portalsemes.org/calc.html

Escala MEESSI-AHF Risk Model

http://meessi-ahf.risk.score-calculator-ica-semes.portalsemes.org/calc.html

External Validation of the MEESSI Acute Heart Failure Risk Score in

another European Country: A Cohort Study

Desiree Wussler, MD1,2,3; Nikola Kozhuharov, MD1,2; Zaid Sabti, MD2,4; Joan Walter, MD1,2,3; Ivo Strebel, MS2; Letizia Scholl, MD2; Oscar Miró,

PhD5; Xavier Rossello, MD, PhD6, 7, 8; Francisco Javier Martín-Sánchez, MD, PhD9; Stuart J. Pocock, PhD10; Albina Nowak, MD11; Patrick

Badertscher, MD1,2; Raphael Twerenbold, MD1,2; Karin Wildi, MD1,2; Christian Puelacher, MD1,2,3; Jeanne du Fay de Lavallaz, MD1,2,3; Samyut

Shrestha, MD1,2; Olivia Strauch2, Dayana Flores, MD1,2; Thomas Nestelberger, MD1,2; Jasper Boeddinghaus, MD1,2,3; Carmela Schumacher, MSc2;

Assen Goudev, PhD12; Otmar Pfister, MD1,2; Tobias Breidthardt, MD2,4; and Christian Mueller, MD1,2.

¿Cuál es la situación actual?

¿Cuál es la situación actual?

Miró et al. Ann Emerg Med 2019

Miró O et al. Emergencias 2019

Miró O et al. Emergencias 2019

¿Cuándo debo tomar la decisión de alta?

¿Cómo debo tomar la decisión de alta?

Cumple criterios de estabilidad clínica

(grado de congestión)

Insuficiencia cardiaca crónica descompensada

Factores precipitantes

identificados y tratadosOptimización del tratamiento

basado en la evidencia

Comorbilidad activa

controlada

Detección de la fragilidad

Valoración multidimensional en frágil

Plan de Cuidados Multidimensional

Visita precoz especialista responsable del proceso

Coordinación con atención primaria

PACIENTE

ICA

RIESGO

BAJO

(MEESSI-AHF)

Lista de investigadores:

F. Javier Martín-Sánchez, Juan González del Castillo, Guillermo Llopis García, Cesáreo Fernández Alonso, Juan Jorge González Armengol,

Pedro Gil, Federico Cuesta-Triana, Carlos Verdejo, Elpidio Calvo, Manuel Méndez Bailón, Ángel Molino, Josebe Goirigolzarri, Ramón Bover,

Isabelle Runtkle, Inmaculada Moraga, Pilar Matía, Carla Assaf, Miguel Ángel García Briñón, María Suárez Cadenas, Lidia López García, Mª

Josefa Rodríguez Machuca, María Alonso Casasús, Angélica Sánchez García, Mónica Pérez Serrano y Encarnación Fernández Del Palacio,

María Ángeles Cuadrado Cenzual, Dolores Ortega y Ana Fernández

Plan de Alta Guiado Multinivel

Conclusiones.

• La ICA es una situación con un pronóstico muy heterogéneo, y

por tanto los médicos de urgencias tienen un papel clave en

la estratificación del riesgo y en el diseño de un plan de cuidados

que puede modificar el curso de la enfermedad.

• Las Escalas de Riesgo son herramientas de ayuda para los

médicos de urgencias en la toma de decisión de la ubicación final.

• La toma de decisión de alta o ingreso debe ser individualizada, y

basarse en la categoría de riesgo, la estabilidad clínica,

los síntomas de congestión, la etiología, los factores precipitantes,

las comorbilidades activas y la fragilidad multidimensional.

• El estudio DEED-FRAIL demostrará si un plan de alta guiado

multidimensional mejora el pronóstico a corto plazo en pacientes

mayores frágiles con ICA dados de alta desde urgencias.

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA