Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad...

Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Unidad Periférica Nº 2

1/2 - COMUNICACIÓ DE SITUACIÓ D'EMBARÀS, PART RECENT O PERÍODE DE LACTÀNCIA NATURAL

Adjuntar a imprés “Descripción de tareas” omplit i firmat pel comandament directe

A. DADES DE LA TREBALLADORA

NOM I COGNOMS:

DNI: SIP:

TELÈFON DE CONTACTE:

CORREU ELECTRÒNIC:

B. DADES DEL LLOC DE TREBALL

CENTRE DE TREBALL:

SERVICI / SECCIÓ / UNITAT:

CATEGORÍA LABORAL:

EN SITUCIÓ :

CONTRACTE:

C. COMUNICACIÓ DIRIGIDA A LA GERÈNCIA / DIRECCIÓ DEL CENTRE

D’acord amb el que preveu l’article 25. Protecció de treballadors especialmente sensibles a determinats riscos, de la Llei 31/1995,

de 8 de novembre, de Prevenció de Riscos Laborals, en la actualitat comunique una possible situació d’especial sensibilitat

derivada de

Estat d’embaràs

Part recent

Període de lactància natural

D. DOCUMENTACIÓ APORTADA

Informe de metge/infermera especialista en obstetrícia-ginecología

Informe de metge especialista en pediatría que certifica la situació de lactància materna

Data : Firma de la interessada

La informació registrada serà tractada de manera que es garantisca el seu caràcter confidencial amb ple compliment de lesprevisions establides en la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades.

1UNITAT PERIFÈRICA 2 SERVICI DE PREVENCIÓ DE RISCOS LABORALS. Subdirecció General Inspecció Servicis

Sanitaris i PRL. Subsecretaria, Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública. Generalitat ValencianaTelèfon: 961973628 Fax: 961973639 Correu: [email protected]

Actiu Baixa IT

Fixe Eventual Interinitat Resident Altres


2/2 - DESCRIPCIÓ DE TASQUES – PROTECCIÓ DE LA MATERNITAT

A omplir i firmar pel COMANDAMENT DIRECTE (punts 1-6) I S.PERSONAL (punts 7-8)

Adjuntar a imprés “Comunicació de situació d'embaràs, part recent o període de lactància natural”

DADES DE LA TREBALLADORA

NOM I COGNOMS:

CENTRE DE TREBALL:

SERVICI / SECCIÓ / UNITAT:

CATEGORÍA LABORAL:

DADES DEL LLOC DE TREBALL

1– DESCRIPCIÓ DETALLADA DE TASQUES / FUNCIONS REALITZADES PER LA TREBALLADORA EN EL SEU

LLOC DE TREBALL. (No és vàlid indicar: “les pròpies del lloc de treball”)




2- UTILITZACIÓ D'EQUIPS DE TREBALL. Indicar quals.

a) Equips que emeten radiacions ionitzants (radiodiagnòstic, escopias,…)

b) Equips que emeten radiacions no ionitzants (radar, infrarojos, làser, ultravioleta)

c) Equips per a mobilització de pacients (grues, lliteres,…)

d) Equips per a manipulació de càrregues (carros, portapalets,…)

e) Equips per a accés a altures (escales, tamborets, tarimes,…)

f) Equips que emeten soroll (nivells > 80dBA) i/o vibracions

g) Altres equips

3- ORGANITZACIÓ DEL TEMPS DE TREBALL.

a) Horari de treball

b) Treball nocturn

c) Treball a torns

d) Guàrdies

e) Prolongacions de jornada

4- FACTORS ERGONÒMICS.

a) Manipulació manual de càrregues >10 kg

b) Mobilització de pacients

c) Postures forçades mantingudes en el temps

d) Moviments repetitius en alguna zona del cos



SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO


5- ALTRES:

a) Utilització de radionúclids/radioisòtops

b) Conducció de vehicles durant la jornada labora

c) Recurs únic en determinades franges horàries, dies,…

Especificar

6- UTILITZACIÓ DE PRODUCTES QUÍMICS. Indicar nom comercial ® dels productes.

A) Omplir només en cas de GESTACIÓ. Indicar nom comercial® dels productes

a) Exposició a gasos anestèsics inhalatorios (sevoflurano, isoflurano,…)

b) Exposició a agents químics etiquetats amb las frases R40, R45, R46, R49, R61,

R62, R63 y R68 // H340, H341, H350, H350i, H351, H360, H360D, H360FD, H360Fd,

H360Df, H361, H361d, H361fd, H362, H370, H371

c) Exposició a citostáticos (preparació, administració, neteja,…)

d) Exposició a altres medicaments perillosos.

Assenyalar amb (X) en les llistes 2-3 adjuntes

e) Exposició a altres agents químics

B) Omplir només en cas de LACTÀNCIA. Indicar nom comercial® dels productes

a) Exposició a agents químics etiquetatges amb les frases R64 // H362

b) Exposició a aerosols de pentamidina y/o ribavirina. Dissolvents (xileno)

c) Exposició a altres medicamentos perillosos .

Assenyalar amb una (X) en les taules 1-2-3 adjuntes

d) Exposició a altres agents químics



SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO


TABLA 1 INSHT. Medicamentos peligrosos citostáticos

Medicamento Forma Farmacéutica



Abiraterona Brentuximab VedotinaPolvo concentrado para solu-ción para perfusión

ClofarabinaConcentrado para solución para perfusión

Afatinib Busulfano Concentrado para solución paraperfusión

Clorambucilo

Altretamina CabazitaxelConcentrado y disolvente para solución para perfusión

Crizotinib

Amsacrina Concentrado para solución para perfusión

Cabozantinib Dabrafenib

Anastrozol Capecitabina DacarbazinaPolvo para solución para perfu-sión

Arsénico Trióxido Concentrado para solución para perfusión

Carboplatino Concentrado para solución paraperfusión

DactinomicinaPolvo para solución para perfu-sión

AxitinibCarfilzomibPolvo para solución para perfusión

Dasatinib

AzacitidinaPolvo para suspensión in-yectable

DaunorubicinaPolvo y disolvente para solucióninyectable

Bacillus Calmette GuerinPolvo y disolvente para so-lución intravesical

CarmustinaDecitabinaPolvo concentrado para soluciónpara perfusión

Bacillus Calmette GuerinPolvo para solución intra-vesical

Ciclofosfamida DegarelixPolvo y disolvente para solucióninyectable

BendamustinaPolvo concentrado para so-lución para perfusión

CiclofosfamidaPolvo para solución inyectable

DocetaxellConcentrado para solución para perfusión

Bexaroteno CisplatinoConcentrado para solución para perfusión

DocetaxellConcentrado y disolvente para solución para perfusión

Bicalutamida CitarabinaPolvo y disolvente para solu-ción inyectable y para perfusión

DoxorubicinaPolvo y premezcla concentrado para dispersión liposómica para perfusiónDoxorubicinaConcentrado para solución para perfusión

DoxorubicinaPolvo para solución inyectable

DoxorubicinaPolvo y disolvente para solución

BleomicinaPolvo y disolvente para so-lución inyectable

CitarabinaSolución inyectable y para per-fusión

BortezomibPolvo para solución inyec-table

CitarabinaSuspensión inyectable

Bosutinib Cladribina Concentrado para solución para perfusión




Edredolomab. Concentradopara solución para perfu-sión

FluorouraciloSolución cutánea

Leuprorelina / LeuprolidaPolvo y disolvente para suspen-sión inyectable

Enzalutamida FluorouraciloSolución inyectable y para per-fusión

Leuprorelina / LeuprolidaSolución inyectable

EpirubicinaPolvo y disolvente para so-lución inyectable y para perfusión

Flutamida

Lomustina Fotemustina. Polvo y disolventepara solución para perfusión

EpirubicinaSolución inyectable y para perfusión

FulvestrantSolución inyectable

Mecloretamina / MustinaPolvo para solución inyectable

EribulinaSolución inyectable

Gefitinib (Iressa) Megestrol. Comprimido

Megestrol. Sobre

Erlotinib GemcitabinaConcentrado para solución paraperfusión

MegestrolSuspensión oral

Estramustina GemcitabinaPolvo para solución para perfu-sión

Melfalán

EstreptozocinaPolvo para solución inyec-table

GemtuzumabPolvo para solución para perfu-sión

MelfalánPolvo para solución inyectable

Etoposido GoserelinaSolución inyectable

Mercaptopurina

EtoposidoConcentrado para solución para perfusión

Hidroxicarbamida / Hidroxiurea MercaptopurinaSuspensión oral

Everolimus IdarubicinaPolvo para solución inyectable

Metotrexato

Exemestano IdarubicinaConcentrado para solución in-yectable y para perfusión

MetotrexatoSolución inyectable

Floxuridina IfosfamidaPolvo para solución inyectable

MetotrexatoSolución inyectable y para per-fusión

Fludarabina Imatinib MitomicinaPolvo para solución inyectable

FludarabinaConcentrado para solución inyectable y para perfusión

IrinotecanConcentrado para solución paraperfusión

Mitotano

FludarabinaPolvo para solución inyec-table

Letrozol MitoxantronaConcentrado para solución para perfusión




NelarabinaConcentrado para solución para perfusión

Pixantrona polvo Topotecan Polvo concentrado para soluciónpara perfusión

Nilotinib Pomalidomida (imnovid). cáp-sula

Toremifeno

Nintedanib. Cápsula blan-da

PonatinibTrabectedina. Polvo para con-centrado para perfusión

Nivolumab. Concentrado para solución para perfu-sión

PralatrexateSolución inyectable

Trametinib

Olaparib. Cápsula Procarbazina Trastuzumb EmtansinaPolvo concentrado para soluciónpara perfusión

OmacetaxinPolvo para solución inyec-table

Raltitrexed polvo para solución inyectable

OxaliplatinoConcentrado para solución para perfusión

Ramucirumab. Vial TriptorelinaPolvo y disolvente para suspen-sión inyectable

OxaliplatinoPolvo para solución para perfusión

Regorafenib (Stivarga)TriptorelinaSolución inyectable

PaclitaxelConcentrado para solución para perfusión

RomidepsinPolvo para solución inyectable

Vandetanib

PaclitaxelPolvopara solución para perfusión

Sorafenib Vemurafenib

PanitumumabConcentrado para solución para perfusión

SunitinibVinblastinaPolvo para solución inyectable

Panobinostat TamoxifenoVincristinaSolución inyectable y para perfusión

PazopanibTegafur. Cápsula

Vindesina. Polvo para solución inyectablePembrolizumab polvo

Temozolomida. Cápsula

PemetrexedPolvo concentrado para so-lución para perfusión

TemozolomidaPolvo para solución para perfu-sión

Vinflunina (Javlor) Concentrado para solución para perfusión

TemsirolimusConcentrado y disolvente para solución para perfusión

Vinorelbina

PentostatinaPolvo y disolvente para so-lución inyectable y para perfusión

Tioguanina VinorelbinaConcentrado para solución para perfusión

Tiotepa. Concentrado para so-lución para perfusión

PertuzumabConcentrado para solución para perfusión

Topotecan Vismodegib




Ziv-Aflibercept

OTROS:

“Medicamentos Peligrosos. Medidas de prevención para su preparación y administración”. http://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem



http://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem


TABLA 2 INSHT. Medicaments perillosos no antineoplàsics

Medicamentos Forma Farma-céutica



Abacavir (Kivexa, Triumeq, Trizi-vir).Comprimido recubierto

Deferiprona (Ferriprox) Solu-ción oral. Frasco

Medroxiprogesterona ( Farlu-tal, Perifem, Progevera).Vial

Abacavir (Ziagen).Comprimido recubierto

Dexrazoxano (Cardioxane) Pol-vo para solución para perfusio-́n. Vial

Medroxiprogesterona (Farlutal,Perifem, Progevera).Comprimido

Abacavir (Ziagen) Solución oralDexrazoxano (Savene) Polvo y disolvente para solución para perfusión. Vial

Micofenolato de mofetilo (Cell-cep, Micofenolato de mofetilo, Myfenax). Cápsula

Apomorfina (Apo-Go Pen) Solu-ción inyectable precargada.

Entecavir (Baraclude ).Comprimido recubierto.

Micofenolato de mofetilo (Cell-cep, Micofenolato de mofetilo, Myfenax).Comprimido recubierto

Apomorfina (Apo-Go PFS) Solu-ción para perfusión. Jeringa pre-cargada

Espironolactona (Aldactacine, Aldoleo).Comprimido.

Micofenolato de mofetilo (Cell-cept,Micofenolato de mofetilo EFG). Vial

Azatioprina (Imurel) Polvo para solución inyectable. Vial

Espironolactona (Aldactone, Espionolactona EFG) Comprimido recubierto.

Micofenolato de mofetilo pol-vo para suspensión oral (Cell-cept). Frasco

Carbamazepina (Carbamacepi-na ECG, Tegretol).Comprimido

Estradiol.Parche

Nevirapina (Viramune).Comprimido gastrorresistente

Ciclosporina (Sandimmun) Con-centrado para solución para perfusión. Ampolla

Fenitoina (Fenitoina EFG) Solu-ción inyectable. Jeringa precar-gada

Nevirapina (Viramune, Nevira-pina EFG). Comprimido

Ciclosporina (Sandimmun) Solu-ción preconcentrada para mi-croemulsión. Frasco

Fenitoina (Sinergina.Comprimido

Oxcarbazepina (Oxcarbazepina EFG). Comprimido

Ciclosporina (Ciqorin, Sandim-mun Neoral).Cápsula blanda

Fenoxibenzamina (Dibenyline ME ). Cápsula

Oxcarbazepina (Oxcarbazepina EFG, Trileptal). Comprimido re-cubierto

Cidofovir (Vistide ME ) Concen-trado para solución para perfu-sión. Vial

Fingolimod (Gilenya).Cápsula

Progesterona (Múltiples espe-cialidades anticonceptivas)

Cloranfenicol (Colircusi de Icol). Colirio

Ganciclovir (Cymevene) Polvo para solución para perfusión.Vial

Propiltiouracilo (Propylthioura-cil ME ). Tableta

Cloranfenicol (Cortison chemi-cetina, Oftalmolosa Cusi cloram-fenicol,). Pomada

Lenalidomina (Revlimid). Cáp-sula

Risperidona (Arketin, Calmapri-de,Diaforin, Risperdal, Risperi-dona EFG). Comprimido recu-bierto

Deferiprona (Ferriprox).Comprimido recubierto

Liguglutida (Victoza).Pluma precargada

Risperidona (Risperidona EFG.Comprimido




Risperidona (Ryspemylan Flas, Risperdal Flas). Comprimido bucodispensable

Tacrolimus (Envarsus). Compri-mido liberación prolong

Zidovudina (Combivir, Lamivudina-Zidovudina EFG,Trizivir).Comprimido recubierto

Risperidona (Risperdal Consta) Polvo y disolvente para suspen-sión inyectable.

Tacrolimus (Prograf) Concen-trado para solución para perfu-siónAmpolla

Zidovudina (Retrovir, Zidovudi-na EFG) Solución oral.Frasco

Sirolimus (Rapamune).Comprimido recubierto

Talidomida (Talidomida ME ).Comprimido

Zidovudina (Zidovudina EFG) Solución inyectable.Bolsa

Tacrolimus (Adoport).Cápsula

Valganciclovir (Valcyte,Valgan-ciclovir EFG).Comprimido recubierto

Zidovudina (Retrovir, Zidovudi-na EFG).Cápsula

Tacrolimus (Advagraf). Cápsula dura liberación prolongada

Valganciclovir polvo para sus-pensión oral (Valcyte)..Frasco

OTROS:

“Medicamentos Peligrosos. Medidas de prevención para su preparación y administración”.https://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem




TABLA 3 INSHT. Medicaments perillosos que representen un risc per a la reproducció




Ácido Valproico (Depakine ).Comprimido gastrorresistente

Colchicina (Colchicina EFG, Col-chimax). Comprimido

Nafarelin (Synarel) Solución para pulverización nasal

Ácido Valproico (Depakine Crono).Comprimido gastrorresistente

Dinoprostona (Propess).Comprimido vaginal

Oxitocina (Syntocinon) Solu-ción inyectable. Ampolla

Ácido Valproico (Ácido ValproicoEFG, Depakine) Polvo y disol-vente para solución inyectable. Vial

Efavirenz comprimido (Atripla, Efavirenz EFG, Stocrin, Sustiva).Comprimido recubierto.

Paliperidona (Invega). Comprimido

Ácido Valproico (Depakine) So-lución oral. Frasco

Eslicarbazepina.Comprimido.

Paliperidona suspensión inyec-table (Xeplión).Jeringa precargada

Ácido Zoledrónico (Ácido Zole-drónico EFG) Concentrado para solución para perfusión.Vial

Finasterida (Alorcare, Arahor-mo, Celganol, Finasterida EFG, Lambdaxel, Litace, Maxpil, Nor-momale, Propecia, Proscar).Comprimido recubierto

Paroxetina (Daparox) Gotas orales en solución. Frasco

Paroxetina (Arapaxel, Daparox, Frosinor, Motivan, Paroxetina EFG, Seroxat, Xetin).Comprimido recubierto

Ácido Zoledrónico (Ácido Zole-drónico EFG) Solución para per-fusión. Bolsa

Fluconazol (Candifix, Diflucan, Fluconazol EFG, Lavisa, Loiton).Cápsula.

Pentetate equipo para prepara-ción radiofarmacéutica (Penta-cis)

Ácido Zoledrónico (Steozol) Concentrado para solución paraperfusión. Jeringa precargada

Fluconazol (Citiges, Diflucan, Fluconazol EFG) Solución para perfusión. Bolsa

Perampanel comprimido (Fy-compa)

Ambrisentan (Volibris).Comprimido recubierto.

Fluconazol (Diflucan, Loitin) Polvo para suspensión oral.Frasco

Plerixafor (Mozobil) Solución inyectable. Vial

Bosentan (Bosentan EFT, Stayveer, Tracleer ).Comprimido recubierto

Ganirelix (Orgalutan) (Orgalu-tan) Solución inyectable. Jerin-ga precargada

Ribavirina (Rebetol, Ribavirina EFG). Cápsula

Cabergolina (Cabergolina EFG, Dostinex, Sogilen). Comprimido

Gonadotrofina coriónica huma-na (Ovitrelle) Solución inyecta-ble. Pluma precargada

Ribavirina (Copegus, RibavirinaEFG). Comprimido recubierto.

Cetrorelix (Cetrotide) Polvo y di-solvente para inyección. Vial

Icatibant (Firazyr) Solución in-yectable. Jeringa precargada

Ribavirina solución inhalación (Virazole). Vial

Clonazepam (Rivotril ).Comprimido

Macitentan comprimido (Opsu-mit). Comprimido recubierto

Riociguat (Adempas).Comprimido recubierto

Clonazepam (Rivotril ) Concen-trado y disolvente para solucióninyectable. Ampolla

Mifepristona comprimido (Mi-fegyne). Comprimido

Rotigotina parche (Neupro)

Clonazepam (Rivotril ) Gotas orales en solución. Frasco

Misoprostol (Misofar.Comprimido vaginal

Teriflunomida comprimido (Au-bagio)




Testosterona (Reandron, Testex Prolongatum, Testex) Solución inyectable. Ampolla

Ulipristal comprimido (Ellaone, Esmya)

Voriconazol (Vfend) Solución para perfusión. Vial

Topiramato (Acomicil, Fagodol, Topamax, Topibrain, Comprimido recubierto

Vigabatrina (Sabrilex). Compri-mido recubierto

Voriconazol (Vfend). Comprimi-do recubierto

Topiramato (Topamax Dispersa-ble). Cápsula dispersable

Vigabatrina (Sabrilex) Granula-do para suspensión oral. Sobre

Warfarina (Aldocumar).Comprimido

Tretinoina (Vesanoid). Cápsula Voriconazol polvo para suspen-sión oral (Vfend). Frasco

Ziprasidona (Zeldox, Ziprasido-na EFG, Zypsilan). Cápsula

Ziprasidona polvo y disolvente para solución inyectable. Vial

Zonisamida cápsula (Zonegan, Zonidamida EFG)

OTROS:

“Medicamentos Peligrosos. Medidas de prevención para su preparación y administración”.https://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem

Nom del responsable del treballador/a, càrrec i firma:

Data:

A omplir pel Servici de Personal. Adjuntar el que s'estime necessari

7 – PERÍODES D'INCAPACITAT TEMPORAL EN ELS ÚLTIMS 5 ANYS

8- RECONEIXEMENT DE DISCAPACITAT O INCAPACITAT PERMANENT RECONEGUDA (PARCIAL O TOTAL)



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