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Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario

Rocío de los Llanos Moreno Selva

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Fecha: 11 de Abril de 2012

Nombre: Dra. Rocio Moreno Selva R2

Tipo de Sesión: Seminario

EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO NORMAL: MECANISMOS DEL P ARTO

EN DIFERENTES PRESENTACIONES Y POSICIONES. CLÍNICA Y ASISTENCIA AL PARTO EN LAS DIFERENTES PRESENTACIONE S Y

POSICIONES.

El proceso del parto viene preparándose desde la segunda mitad de la gestación, con la formación del segmento uterino inferior (SUI), la maduración cervical y la acomodación de la presentación fetal. A la formación del SUI y a la maduración cervical contribuyen las contracciones de Braxton Hicks, evidentes a partir de la semana 28- 30 y que son indoloras, arrítmicas y de escasa intensidad. Entendemos por mecanismo del parto los movimientos que debe realizar el feto (objeto del parto) para atravesar el canal del parto, bajo el impulso del motor (contracciones uterinas y músculos abdominales maternos). Cada uno de estos tres elementos debe cumplir su propio cometido e interactuar de manera eficiente con los otros dos. MOTOR DEL PARTO: Se denomina motor del parto a las fuerzas que impulsan al objeto del parto a través del canal del parto. Estos son las contracciones uterinas y a la prensa muscular abdominal. Las contracciones uterinas se dividen en una fase de sístole, una fase breve de meseta en la que se mantiene la presión máxima y una fase de diástole o relajación, en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 10mmHG. La sístole tiene las siguientes características:

• Intensidad que viene dada por la presión máxima alcanzada en el acmé de la contracción, sin restarle el tono basal. Rara vez supera los 40-50 mmHg. El aumento excesivo de intensidad se denomina hipersistolia y su disminución hiposistolia.

• La frecuencia de las contracciones varía según el caso y el momento del parto, pero suelen repetirse cada 2 o 4 minutos, contando desde el acmé de la contracción al de la siguiente. El aumento de la frecuencia se denomina polisistolia y la disminución, bradisistolia.

• La duración de la contracción se cuenta desde que comienza a ascender la onda hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal.



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El punto en que la contracción se hace dolorosa recibe el nombre de umbral de Polaillon y depende de la sensibilidad individual de cada mujer. La onda contráctil comienza en uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tubárico en condiciones normales y se propaga en dirección descendente al resto del órgano. Se ha comprobado la existencia de un triple gradiente descendente, (comienza antes, es más intensa y dura más en el fondo que en el cuerpo que en el cuello). Las contracciones de parto producen un alargamiento del ovoide uterino a expensas del SUI y del cérvix, con una disminución concomitante de los diámetros horizontales. Este cambio de forma tiene dos efectos, por un lado provoca la presión del eje fetal hacia la pelvis y por otro contribuye a la dilatación cervical. Al ir progresando el primer período del parto (periodo de dilatación) el segmento uterino superior (segmento activo) se hace progresivamente más grueso, con mayor contenido en fibras y se halla sometido a una presión cada vez mayor que impulsa el contenido del útero hacia el segmento uterino inferior (segmento pasivo) y el cérvix, cuyas fibras musculares lisas sabemos que sufren un progresivo alargamiento. Las contracciones de parto son las únicas contracciones musculares fisiológicas que son dolorosas, sin conocerse exactamente la causa de este dolor. Podría ser debido a hipoxia del miometrio, compresión de los nervios del cérvix y del segmento uterino inferior, distensión del cuello con la dilatación y estiramiento del peritoneo suprayacente... Son también contracciones involuntarias y en su mayor parte independientes del control extrauterino. Contracción de la prensa muscular abdominal: Durante el expulsivo (segundo período del parto), no son suficientes las contracciones uterinas, siendo necesarios esfuerzos voluntarios de empuje por parte de la paciente, sincrónicos con la contracción, que emplean el diafragma y la musculatura de la pared abdominal. Estas contracciones ocurren por la sensación de distensión perineal. Son por tanto, voluntarias y reflejas. CANAL DEL PARTO Formado por el canal duro y el blando. Canal óseo o duro: Es la pelvis, formada por los huesos coxales ( isquion, íleon y pubis), el sacro y el cóccix. La línea innominada la divide en pelvis mayor y menor:

- Pelvis mayor o falsa: por encima de la línea innominada, carece de interés obstétrico.

- Pelvis menor o verdadera: por debajo de la línea innominada. Es la que conforma el canal del parto. El canal óseo es un cilindro curvo irregular.

Las dimensiones pélvicas más importantes desde el punto de vista obstétrico con: - Diámetro transverso del estrecho superior de 13.5cm - Diámetro interespinoso, ente ambas espinas ciáticas, mide unos 10cm, siendo el

diámetro más pequeño de la pelvis.



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La sínfisis y las articulaciones sacroilíacas tienen cierto grado de movilidad que se incrementa durante el embarazo, como consecuencia de cambios hormonales. A lo largo de la gestación se observa una separación de la sínfisis púbica de unos 4 mm, que incrementa el diámetro transversal (más en multíparas). En cambio, durante el parto, incluso durante las contracciones uterinas, el ensanchamiento de la sínfisis púbica tiene mucha menor importancia. El deslizamiento de las articulaciones sacroilíacas es facilitada por la relajación de los ligamentos sacrociáticos que puede forzarse con la hiperflexión coxofemoral, lo que provoca una ascensión de la sínfisis pubiana permitiendo una ampliación del estrecho inferior. También se produce, durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior una retropulsión del coxis que permite ampliar hasta 2 cm el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. Los planos de entrada y salida de la pelvis son diferentes: el estrecho superior tiene su diámetro mayor de forma oblicua o transversa, por lo que la cabeza fetal, para entrar en el canal, tiene que hacer coincidir su diámetro máximo (el antero-posterior) con este diámetro mayor; y el estrecho inferior tiene el diámetro mayor sagitalmente, por lo que para salir, la cabeza fetal tiene que hacer coincidir su diámetro mayor con éste. Entonces el feto, en su paso a través de la pelvis va a tener que realizar movimientos de rotación sobre su propio eje. Canal blando Está constituido por: segmento uterino inferior, cuello, vagina y periné. Formación de segmento uterino inferior: Por la acción de las contracciones durante el trabajo de parto se producen una serie de cambios anatómicos diferenciándose dos segmentos anatómicos:

– Segmento superior o activo: posee capacidad contráctil, pues se corresponde con paredes gruesas y musculosas, retrayéndose y expulsando el feto.

– Segmento inferior o pasivo: deriva del istmo del útero ingrávido y se forma de manera gradual a medida que avanza el embarazo adelgazándose más durante el trabajo de parto. Este segmento junto con el cuello uterino responderán a la fuerza de contracción del segmento superior dilatándose y conformando un tubo fibromuscular expandido que facilitará el paso del feto hacia la vagina. Con cada contracción las fibras musculares del segmento superior se retraen y elongan sin volver a la longitud anterior. En consecuencia, el segmento superior va aumentando de grosor y el inferior adelgaza. La frontera entre ambos segmentos forma un reborde en la superficie interna uterina denominado anillo fisiológico de retracción. En caso de adelgazamiento extremo del segmento inferior, el anillo se encuentra muy exagerado,



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pudiéndose palpar un relieve fácilmente, resultando esto patológico. Entonces es llamado anillo de Bandl (implica peligro de ruptura inminente del segmento inferior). Borramiento y dilatación cervical Durante el período prodrómico de un trabajo de parto normal las contracciones de escasa intensidad ya inician la modificación de las características del cuello. Las modificaciones cervicales que se producen durante el trabajo de parto son debidas a la fuerza de las contracciones, que hacen aumentar la presión hidrostática en las partes blandas a través de las membranas fetales, y, en su ausencia, a través de partes de la presentación fetal que comprimen el segmento inferior y cuello. Dichas modificaciones consisten en borramiento y dilatación cervical. El borramiento determina la expulsión del tapón mucoso a medida que el canal cervical vaya acortándose. Mientras que en la primigesta el borramiento precede a la dilatación cervical, en las multíparas son procesos prácticamente simultáneos.

Durante el período de dilatación del parto se distinguen dos fases, una latente y una activa. La fase latente se inicia cuando la madre percibe contracciones regulares y termina con cuando se alcanza una dilatación de 3-5 cm. Después empieza el trabajo de parto activo, que sería el parto “clínico”. Existe gran variabilidad en la velocidad de modificación cervical por lo que se asume como normal hasta 10-12 horas en nulíparas y hasta 6-8 horas en multíparas. Cuando el cuello alcanza la dilatación de 10 cm, comienza el segundo estadío del trabajo de parto que comprende el descenso del feto por el canal del parto. Cambios en vagina, vulva y periné Ya durante la gestación se aprecia un aumento del número de fibras elásticas, hipertrofia de las fibras muscula res y reblandecimiento de la mucosa de la vagina que, en definitiva, permiten una ampliación del conducto para facilitar el período expulsivo del parto. También aumenta la circulación sanguínea y las secreciones vaginales. A nivel de periné y vulva se observan modificaciones similares de manera que se hacen más

PRIMIPARA MULTÍPARA



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extensibles al final del embarazo. Tras completar la dilatación cervical, la cabeza fetal alcanza el suelo de la pelvis, comienza a producirse la dilatación radial y el desplazamiento axial del diafragma urogenital, formando un conducto fibromuscular unido el estrecho inferior de la pelvis ósea. El estiramiento de los tejidos blandos es mayor en la pared posterior que en la anterior. Los elevadores del ano se separan y se distienden para formar un conducto cuyas dimensiones son similares a las de la cabeza fetal. Cuando desciende la cabeza, el ano se dilata y el recto queda aplanado contra el saco y los elevadores del ano. La vagina también se dilata para formar el revestimiento del conducto. OBJETO DEL PARTO

Es importante la estática fetal considerando cuatro características: Actitud Es la relación que guardan entre sí las distintas partes del feto y en parte es el resultado de la acomodación del feto a la forma y tamaño de la cavidad uterina. Habitualmente la actitud es la de flexión completa. Situación Es la relación entre el eje longitudinal de la madre y el feto. Puede ser longitudinal (el eje longitudinal del útero y el fetal coinciden), transversa (los ejes longitudinales materno y fetal son perpendiculares) u oblicua (los ejes forman un ángulo de 45º), pero esta situación generalmente se convierte en longitudinal o transversa en el transcurso del parto. Presentación Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis materna • Cefálica: según la actitud, la presentación cefálica puede ser de occipucio o vértice (la cabeza está fuertemente flexionada y el punto guía es la fontanela menor); de sincipucio (cabeza algo deflexionada y el punto guía es la sutura sagital); bregmática (cabeza más deflexionada que en la presentación de sincipucio y el punto guía es la fontanela mayor o bregmática); de frente (punto guía es la sutura metópica); y de cara (es el grado máximo de deflexión de la cabeza fetal y el punto guía es la línea medio- facial, que se identifica con el mentón).



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• Podálica: según la actitud fetal podemos hablar de nalgas puras o simples (el feto se halla con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas por delante del tórax); nalgas completas o incompletas (el feto tiene flexionados los muslos sobre el abdomen y flexionadas las rodillas o sólo una, respectivamente); de pies completos o incompletos (presentando los dos pies o sólo uno); de rodillas completas o incompletas. • Compleja: resultado de una situación oblicua o transversa. El feto puede presentar cualquier parte en relación con el plano de entrada en la pelvis. Posición Es la relación que hay entre el dorso del feto y el abdomen materno, considerando éste como una circunferencia completa En las situaciones longitudinales,

• Dorso anterior: el dorso del feto está en contacto con la línea medioventral del abdomen materno.

• Dorso izquierda/derecha anterior: dorso fetal a 45º a la izquierda/derecha de la línea medioventral del abdomen materno.



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• Dorso izquierda/derecha transversa: dorso fetal a 90º a la izquierda/derecha de la línea medioventral del abdomen materno.

• Dorso izquierda/derecha posterior: dorso fetal a 135º a la izquierda/derecha de la línea medioventral del abdomen materno.

• Dorso posterior: el dorso del feto está en contacto con la línea mediodorsal del abdomen materno.

En las situaciones transversas, llamamos anterior o posterior a la relación del dorso del feto con el abdomen materno según el dorso del feto esté en contacto con la línea medioventral del abdomen materno o con la mediodorsal, respectivamente; y dependiendo de dónde se encuentre la cabeza fetal en el abdomen materno hablaremos de cefalo derecha o izquierda. PROGRESIÓN MECÁNICA DURANTE EL PARTO Se basa en la adaptación de los diámetros de la presentación fetal a la forma y dimensiones del canal del parto. Para ello, el feto va a realizar una serie de movimientos pasivos, determinados por la actividad contráctil del útero y la fuerza de los músculos abdominales maternos. Se trata de atravesar los tres estrechos de la pelvis (superior, medio e inferior), oponiendo los menores diámetros cefálicos y usando los mayores de cada uno de los estrechos. Aunque por motivos didácticos se describen los movimientos por separado, muchos tienen lugar casi de forma simultánea.



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Encajamiento en el estrecho superior Previamente al descenso fetal debe haberse producido el encajamiento. El encajamiento se produce cuando el DBP (máximo diámetro sagital) sobrepasa el estrecho superior de la pelvis y, por tanto, el punto guía de la presentación se localiza en el tercer plano de Hodge. Dado este punto se puede asumir una pelvis capaz a las dimensiones fetales. Se suele producir durante las últimas semanas de embarazo o bien comenzar una vez iniciado el trabajo de parto, sobre todo en multíparas. En primíparas se suele producir antes el encajamiento que se acompaña, a continuación, del descenso fetal, mientras que en multíparas el descenso suele empezar con el encajamiento. En la mayoría de casos el vértice entra en la pelvis materna en posición transversa u oblicua, más frecuentemente izquierda. El canal pelviano es irregular y no siempre todos los diámetros cefálicos pasan a través de los pelvianos por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posición para adaptarse al canal del parto.



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Descenso Para favorecer su descenso, el feto debe adaptarse a la curvatura del sacro con pequeñas desviaciones de la cabeza. Cuando la sutura sagital equidista de pubis y sacro nos encontramos ante una presentación sinclítica. El descenso de la cabeza puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo. La desviación lateral de la cabeza hasta una posición más anterior o posterior en la pelvis se conoce con el nombre de asinclitismo. Grados moderados de asinclitismo son la norma durante el trabajo de parto normal para facilitar el descenso fetal. En el asinclitismo anterior (oblicuidad de Naegele) se nos presenta el parietal anterior y la línea sagital se acerca más al sacro. Si el asinclitismo es posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier) la línea sagital queda más cerca de la sínfisis pubiana y es el parietal posterior del feto el que más se presenta. El descenso fetal consiste en el engranaje de toda una serie de movimientos que permiten el acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinámico favorecido por la presión ejercida por los músculos abdominales, la presión del líquido amniótico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas. Flexión Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y paredes de la pelvis) por lo que debe realizar un movimiento de flexión, aproximando el mentón al tórax, para pasar de presentar el diámetro fronto-occipital (12 cm) a presentar el menor diámetro cefálico (suboccipito- bregmático de 9,5 cm). De esta manera se ejerce un mecanismo de palanca. Rotación interna Es un movimiento de rotación a modo de berbiquí por el cual el feto adapta su diámetro mayor al nuevo diámetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. Parece que este movimiento está inducido por factores pelvianos que determinan la rotación interna de la cabeza. El movimiento más frecuente es la rotación del occipucio hacia la sínfisis pubiana, aunque también puede rotar hacia la concavidad sacra. De esta forma el feto realiza una traslación de 90º si había penetrado en el diámetro transverso de la pelvis o de 45º si lo había hecho en diámetro oblicuo. De forma simultánea con la rotación interna de la cabeza, se produce la orientación de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Cuando la cabeza rota a occípito-anterior, el diámetro biacromial se orienta en el diámetro transverso para después ir descendiendo. Extensión La cabeza en posición anteroposterior y flexionada llega al IV plano de Hodge con el occipucio por debajo de la sínfisis púbica. A continuación se produce una extensión o deflexión cervical que hace que la base del occipital contacte directamente con el borde inferior de la sínfisis, ejerciendo un movimiento de palanca. Se aprecia la salida progresiva por la vulva de sincipucio, sutura mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentón. Si no se extendiese y descendiera en flexión chocaría directamente contra la pared posterior del periné, desgarrando los tejidos. Inmediatamente después de la expulsión se flexiona de nuevo y el mentón apoya en la región anal. Restitución o rotación externa Mientras que en el momento de la deflexión, los hombros del feto se orientan en la pelvis penetrando en ella por el diámetro transverso, el feto con la cabeza apoyada en el periné realiza una restitución de su posición con una rotación externa a posición transversa, de forma que se coloca en la misma posición que tenía al entrar en la pelvis. Con esta rotación externa se consigue, a su vez, la rotación del cuerpo para adoptar el diámetro biacromial con el diámetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis Expulsión fetal



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Tras la expulsión de los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el periné, se produce la expulsión del resto del cuerpo sin dificultad. Los tiempos de duración de descenso fetal esperados son de 50 minutos para primíparas y 20 minutos para multíparas, con muy amplia variabilidad, por lo que se aceptan unos límites superiores de normalidad que son de 2 horas en primíparas y 1 hora en nulíparas, con 1 hora adicional en caso de administrarse analgesia epidural.

ASISTENCIA AL PARTO EN OTRAS PRESENTACIONES O POSICIONES SITUACIÓN OBLÍCUA O TRANSVERSA: En la situación transversa los ejes longitudinales materno y fetal forman un ángulo de 90º, y en la oblicua describen un ángulo agudo. En la situación transversa la cabeza se sitúa en una fosa iliaca; las nalgas en la otra, y uno de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Así, la cabeza puede estar hacia la izquierda o a la derecha. El acromion es el punto guía de la presentación. El dorso del feto puede estar orientado hacia delante (las más frecuentes) o hacia atrás; son más raras las variedades dorso superior e inferior. Durante el embarazo la situación transversa no suele presentar complicaciones mayores. Las complicaciones suelen aparecer en el parto o cuando se produce la rotura de membranas (tres veces más frecuente de lo habitual). El eje mayor del feto no está alineado con el eje mayor uterino por lo que las líneas de fuerza se concentran en las zonas más débiles de éste. Este hecho, junto con la alteración de la dinámica uterina, puede provocar distensión de las fibras musculares por encima de su límite de resistencia, y desencadenar una rotura uterina. Respecto a la alteración de la dinámica uterina, puede producirse hipodinamia (por falta de presentación fetal), hiperdinamia (de lucha por desproporción) e hipertonía. La complicación más temida es el prolapso de cordón, en el momento de la rotura de membranas, debido a que. También puede ocurrir la procidencia de miembros fetales en la pelvis con salida a la vagina.



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La conducta dependerá de la edad gestacional, de la integridad de las membranas, de la posición de la placenta y del peso fetal estimado. En las situaciones transversas y oblicuas el parto es imposible por vía vaginal. Existe la posibilidad de que antes del parto, o al iniciarse éste, se produzca una versión espontánea (ocurre raramente), y la situación oblicua o transversa se transforme en longitudinal. Es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos la causa que originó la situación oblicua o transversa no se ha modificado (polihidramnios, pelvis estrecha, tumor previo…) y por lo tanto no se ha eliminado el peligro para la madre y el feto. La evolución espontánea de las situaciones oblicuas a longitudinal es más probable si se mantienen las membranas íntegras con las contracciones uterinas. La paciente debe colocarse en el decúbito lateral que deje situada la parte caudal del feto por encima del nivel de la parte cefálica, esperando que por la gravedad, junto con las contracciones, el feto realice una versión espontánea. Antes del inicio del parto se debe tener una conducta expectante. Debe extremarse la atención durante el embarazo, ya que se trata de un caso de alto riesgo para la madre y el feto. Durante el embarazo, antes del inicio de la dinámica uterina y con bolsa íntegra, puede intentarse una versión externa. Se realiza a partir de la semana 36 de gestación, transforma la situación oblicua o transversa en cefálica actuando sobre el feto a través de la pared abdominal. Si existen causas que pueden hacer imposible una versión espontánea, se recurrirá a la cesárea cuando el feto tenga madurez suficiente o a término, según las circunstancias. Cuando el parto se inicia espontáneamente, en ausencia de contraindicaciones, se puede intentar la versión externa, pero si persiste la situación transversa de realizará obligatoriamente una cesárea. Durante la cesárea la extracción fetal puede ser más dificultosa. Al ser la entrada en la cavidad uterina a través de la incisión segmentaria transversa baja, no hallaremos polo fetal. Deberemos realizar maniobras de versión. Si se inicia el trabajo de parto en gestaciones pretérmino, de muy escaso peso, por debajo de la viabilidad y con feto muerto debe evitarse cualquier intervencionismo. Estos fetos pueden parirse mediante “conduplicato corpore” (el feto es expulsado totalmente doblado al exterior con los hombros por delante), sin mayor peligro para la madre. La versión interna, no puede considerarse una opción adecuada, por su amplia morbilidad. Únicamente en el caso de gestaciones gemelares en las que se afronta parto vaginal por presentación cefálica en primer feto, puede valorarse la realización de versión interna y gran extracción del segundo feto. PARTO EN PODÁLICA El mecanismo del parto tiene unas características específicas de este tipo de presentación: Acomodación del polo pelviano al estrecho superior: El diámetro bitrocantéreo se reduce por compresión y se superpone a uno de los diámetros oblicuos, siendo dicho diámetro el que regirá el parto. Descenso y encajamiento de la pelvis fetal: Es el periodo que transcurre desde que la presentación se acomodó al



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estrecho superior hasta que la presentación alcanza el III plano de Hodge, a menudo se acompaña de un asinclitismo del trocánter anterior. Si las nalgas son completas este paso dura más tiempo, casi nunca antes de alcanzar la dilatación completa (la circunferencia correspondiente a la presentación es mayor). Si las nalgas son incompletas dicho paso se produce antes. Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior: Se produce tras un giro de 45º del diámetro bitrocantéreo al diámetro antero-posterior de la pelvis materna. Desprendimiento del polo pelviano: Se desprende primero la nalga anterior, posteriormente el surco interglútero y por último la nalga posterior. Si las nalgas fuesen completas los miembros inferiores se desprenden junto con las nalgas. No es infrecuente la salida de meconio, debido al aumento de la presión abdominal, que en esos momentos recorre el canal del parto. La salida de dicho meconio es un evento fisiológico sin relación con sufrimiento fetal. Una vez que se ha liberado diámetro bisacromial el objeto del parto sufre una rotación externa, deshaciendo el movimiento de rotación interna que se produjo para que la pelvis fetal se adaptase al diámetro anteroposterior materno del IV plano. Dicha rotación coincide con otro importante evento en planos más altos: la acomodación de los hombros (diámetro bisacromial) al mismo diámetro oblicuo del estrecho superior, donde momentos antes se había encajado el diámetro bitrocantéreo. Cómo éste, también se adaptan mediante compresión. Descenso y encajamiento de los hombros: Siguiendo el diámetro oblicuo que utilizó el diámetro bitrocantéreo. Acomodación de los hombros al estrecho inferior: Coincide con la expulsión del abdomen y se produce mediante un giro de 45º hacia el diámetro antero-posterior de la pelvis materna. En estos momentos la cabeza está adaptando el diámetro suboccipitobregmático al diámetro oblicuo del estrecho superior opuesto al que utilizaron la pelvis y los hombros. Desprendimiento de los hombros: Primero el anterior y luego el posterior. Los brazos salen simultáneamente. En este preciso momento la cabeza desciende al estrecho inferior. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior: Mediante rotación interna de 45º. El occipucio se coloca debajo de la sínfisis del pubis. Desprendimiento de la cabeza: Mediante flexión progresiva y utilizando como punto de apoyo para dicha flexión el occipucio. La morbimortalidad en los partos de nalgas es elevada, debida fundamentalmente a la prematuridad y sus complicaciones, malformaciones asociadas al parto de nalgas, rotura prematura de membranas con amnionitis, desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordón y atrapamiento de la cabeza fetal. Existen toda una serie de parámetros que deben valorarse en el momento de tomar una decisión sobre la vía del parto en presentación podálica: Parto pretérmino: La mayoría de los autores abogan por la realización de una cesárea electiva en embarazos de menos de 32 semanas de gestación, y en los de 32 a 37 semanas, la elección de la vía de parto debe seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término con presentación podálica.



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Parto a término La vía de parto de elección está en continuo debate. El último protolocolo de la SEGO recoge los siguientes puntos:

• Se recomienda la versión cefálica externa para reducir la tasa de presentaciones podálicas a término. (A)

• La mujer debe ser informada que la cesárea programada en la presentación podálica a término, reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal a corto plazo en comparación con el parto vaginal. (A)

• La mujer debe ser informada que no hay evidencia que en la presentación podálica, la salud de los niños a largo plazo, dependa de la vía del parto. (A)

• La mujer debe ser informada que el parto vaginal de un feto único a término en presentación podálica, es una opción razonable en un hospital que disponga de un protocolo específico tanto para la selección de las candidatas, como para el control y atención del parto. (B)

• Ni la paridad ni la edad materna son criterios excluyentes para un intento de parto por vía vaginal. (A)

• El parto vaginal puede intentarse en casos de un feto con un crecimiento intrauterino fetal adecuado y un peso estimado inferior a 4000 gramos. (B

• No hay ninguna evidencia de la influencia del DBP en el pronóstico del parto de nalgas.

• Se realizará una valoración clínica de la pelvis; no es necesaria la pelvimetría radiológica. El mejor indicador de una apropiada proporción feto-pélvica es el adecuado progreso del parto. (C)

• La actitud de la cabeza fetal se determinará preferiblemente por ecografía; en su defecto se establecerá radiológicamente. Solamente la actitud en flexión o indiferente son subsidiarias de intento de parto vaginal. (C)

• El tipo de presentación se determinará por exploración clínica y/o ecográfica; en su defecto se establecerá radiológicamente. Solo las presentaciones de nalgas puras o de nalgas completas son subsidiarias de intento de parto vaginal. (C)

• La inducción en el parto de nalgas puede ser considerada si las condiciones individuales son favorables.(C)

• La oxitocina podrá ser utilizada para corregir una dinámica uterina inadecuada tras la administración de analgesia neuroaxial. (B)

• Puede considerarse aceptable la utilización de oxitocina en casos de ausencia de progresión de la dilatación con hipodinamia primaria, tras valorar la existencia de una adecuada proporción feto-pélvica. (C)

• La amniorrexis se practicará con los mismos criterios que en la presentación cefálica. (B)

• Es preferible la monitorización electrónica fetal continua durante el periodo de dilatación y el expulsivo. (C)

• La analgesia se utilizará con los mismos criterios que en la presentación cefálica. Sin embargo, dada la alta probabilidad de tener que practicar maniobras para la extracción de los hombros y cabeza fetal, se aconseja que llegado este momento, la mujer cuente con algún tipo de analgesia eficaz, preferiblemente neuroaxial. (C)

• Con dinámica uterina adecuada, se recomienda la práctica de una cesárea si la dilatación cervical se detiene durante dos horas o más. (C)

• La duración de la fase pasiva de la segunda etapa del parto puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que las nalgas desciendan en la pelvis. Una vez que comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto debe ser inminente



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después de 60 minutos. Los pujos maternos son esenciales para un parto seguro y deben ser alentados. (A)

PRESENTACIÓN DE CARA La asistencia a un parto en presentación de cara debe tomar en consideración el tamaño fetal, las dimensiones de la pelvis y la existencia de anomalías fetales. Si las dimensiones pélvicas son adecuadas y el parto evoluciona en posición mentoanterior, las probabilidades de un parto vaginal son buenas: • Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto vaginal atraumático, se debe realizar una cesárea. Si se estima que las dimensiones pélvicas son adecuadas para el paso fetal, se debe adoptar una conducta expectante con control del estado maternofetal y del progreso del parto. • Una posición mentoposterior o mentotransversa durante el período de dilatación no es indicación de cesárea. En dos tercios de los casos, cuando la pelvis tiene unas dimensiones adecuadas y el tamaño fetal no es excesivo, se produce la rotación mentoanterior durante el expulsivo. Si la dilatación cervical progresa adecuadamente no es necesario intervenir. Si existe hipoactividad uterina, se puede utilizar la estimulación con oxitocina. • Si la dilatación y el descenso de la presentación ocurren con normalidad, con rotación a mentoanterior, se debe mantener la conducta expectante y permitir el parto vaginal. En este caso, se aconseja practicar una episiotomía amplia para evitar desgarros vaginales y vulvoperineales. • Si ocurre prolongación o detención del parto, se deben valorar de nuevo las relaciones entre la pelvis y el feto. Si no se tiene la seguridad de que la pelvis sea adecuada para el paso del feto, se debe efectuar cesárea. Cuando existe mentoposterior o mentotransversa, el descenso de la presentación es lento y la rotación interna quizá no ocurra hasta que el parto esté muy avanzado. Si se produce la rotación a mentoposterior, el parto no progresa y se debe realizar una cesárea. PRESENTACIÓN EN SINCIPUCIO La presentación de sincipucio es más frecuente al comienzo del parto. En general, es una situación transitoria. Cuando la cabeza es empujada hacia la pelvis, se suele producir la flexión y la presentación desciende. En raras ocasiones, se produce una deflexión mayor. • Si el parto progresa adecuadamente, se debe adoptar una conducta expectante. • Cuando el progreso es lento, se debe excluir la existencia de una desproporción pelvicocefálica. Si existe, se debe practicar cesárea. En un feto pequeño puede persistir la actitud de la cabeza fetal hasta la expulsión. En el caso de parto vaginal la integridad del periné está muy comprometida, ya que al desprenderse la cabeza por la circunferencia fronto-occipital, el periné es distendido al máximo en el sentido transversal por la parte más ancha del cráneo, que es el diámetro biparietal.

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