SERVEI TRITURADORA GEL INDUSTRIAL MERCABARNAMERCABARNA

VIR0+YI17 2015+ BOMBERS DE BARCELONAJORGE MORALES / JOSE LUIS RODRIGUEZMARIBEL ORTIZ / FELIP ROMAN

ATRAPAT PER CAMA A TRITURADORA DE GEL

• ENS ALERTEN PER PEU CATASTROFIC AL MERCABARNA

• CECOS ENVIA YI17+YVIR0 SENSE MES 3.5

• A L’ ARRIBAR AL MERCABARNA HEM DE PUJAR 4 PISOS PER ESCALES CADA COP MES PETITES I ESTRETES FINS ARRIBAR A UNA ESCALA DE MA DE 2M.

• ENTRADA DE LA TRITURADORA UN FORAT QUADRAT DE 1M2 (PORTA BLOQUEJADA)BLOQUEJADA)

• ENS TROBEM DINS CONGELADOR A Tº EXTREMA DE -15 GRAUS. FORMA CILINDRICA DE UNS 3M2 PER 4M ALÇADA. AMB TUB EN MIG PER ON CAU EL GEL TRITURAT. LA FULLA DEL TRITURADOR ESTAVA ATURADA.

• UNICA FORMA DE ENTRADA O SORTIDA PEL FORAT I ESCALA DE MA O BE PEL SOSTRE A 3M, PER FORAT ENTRE CILINDRE

• COMPANY SEMI-SENTAT SOTA DEL SR ATRAPAT DONANT SUPORT I ESCALFOR

TRITURADORA DE GEL VISTA DESDE A DALT

CAMA ENROSCADA A FULLA TRITURADOR

PRESA DE DECISIONS

• MANTENIMENT NIVELL VENTILATORI SUPORT MONAGAN 15LX’

• CONTROL I MONITORITZACIO

• SEDOANALGESIA AMB FENTANEST/KETAMINA/PROPOFOL

• SUPORT MIDAZOLAM

• APORT LIQUIDS CALENTS

• EXTRICACIO DEL TONER TRITURADOR AMB:• EXTRICACIO DEL TONER TRITURADOR AMB:

• CONTROL VIA AEREA• CONTROL HEMODINAMIC• CONTROL DOLOR• CONTROL HIPOTERMIA

EXTRICACIO DIFICULTOSA 2H…

PRESA DECISIONS

• EXTRICACIO MOLT COMPLICADA LA CAMA ES TROBA ENROSCADA I DINTRE D’ UN FORAT ON SURT EL GEL TRITURAT QUE NO ES VEIA EN UN INICI

• ES PLANTEJA LA POSSIBILITAT D’ AMPUTACIO PER L’ EQU IP ASSISTENCIAL

TORNIQUET (TORNIQUET DE BOMBERS)TORNIQUET (TORNIQUET DE BOMBERS)

• PACIENT PRESENTA DISMINUCIO NIVELL DE CONCIENCIA +VOMIT I DESATURACIO

TOT+VMAPORT LIQUIDS CALENTS

• DURANT LARINGOSCOPIA PRESENTA BRADICARDIA 35’ RESOLTA AMB ATROPINA

CAMA CATASTROFICA POST EXTRICACIO AMB TORNIQUET

EXTRICACIO DEL CONGELADOR

EXTRICACIO I BAIXADA AMBULANCIA DIFICULTOSA 2’45H

EXTRACCIO DEL CONGELADOR AMB MATALAS DE BUIT I TAULA ESPINAL

LLITERA BOMBERS DE TRANSPORT PER BAIXAR ELS 4 PISOS

CONDICIONS EXTREMES I SEGURETAT

• EN UN PRIMER MOMENT ES VA PARAR L´ELECTRICITAT DEL CONGELADOR.

• DONAT A LA CAIGUDA DE GRANS TROÇOS DE GEL DEL SOSTRE PER SEGURETAT ES DECIDEIX TREBALLAR AMB LA TEMPERATURA DE CONGELAR -10-15º

• EL COMPANY VA TENIR QUE SER ATES PER HIPOTERMIA, DONAT QUE VA • EL COMPANY VA TENIR QUE SER ATES PER HIPOTERMIA, DONAT QUE VA RESTAR DURANT TOT EL SERVEI SOTA DEL AFECTAT

INMOBILITZACIO I TRANSPORT

TRASLLAT AL HOSPITAL CLINIC AMB COMPRESSIU +

TRASLLAT AL HOSPITAL CLINIC AMB COMPRESSIU +

TORNIQUET

REVISIO / RETIRADA TORNIQUET A QUIROFAN TRACTAMENT DEFINITIU: AMPUTACIO

SEGUIMENT HOSPITALARI

• EL PACIENT VA SER AMPUTAT SENSE CAP COMPLICACIO SECUNDARIA AL TORNIQUET

• NO VA PRESENTAR SIGNES ADVERSOS SISTEMICS DEGUT A TORNIQUET

• VA PRESENTAR BRONCOASPIRACIO DEGUT A DESPRESSIO • VA PRESENTAR BRONCOASPIRACIO DEGUT A DESPRESSIO RESPIRATORIA I POSTERIOR VOMIT EN LA EXTRICACIO QUE ES VA RESOLDRE EN POCS DIES

• TRASLLAT A LA SEVA MUTUA LABORAL AL 3 DIA PER MILLORA CLINICA

OPERARI AMB HIPOTERMIA

• ES VA TRASLLADAR A L’ HOSPITAL DE BELLVITGE ON VA SER TRACTAT PER HIPOTERMIA+ RABDOMIELISIS DE LA CAMA PER IMMOBILITZACIO, SUPORT PES DEL COMPANY AFECTAT I CONTACTE DIRECTE AMB EL GEL

• ALTA HOSPITALARIA ALS 2 DIES POST TRACTAMENT APORT LIQUIDS

REFLEXIONS

• TENIR MES 3.5 ENS HAGUES FACILITAT LA PREVISIO DE MATERIAL

• INTERCOMUNICACIONS INTERNES AMB 1 RADIO PORTATIL CADA MEMBRE DE L’ EQUIP HAGUES FACILITAT LES COMUNICACIONS

• L’ EXTRICACIO AMB MATALAS I TAULA ESPINAL ENS VA DIFICULTAR MOLT LA SORTIDA DEL PACIENT DEL CONGELADORMOLT LA SORTIDA DEL PACIENT DEL CONGELADOR

• PLANIFICACIO DEL TEMPS EXTRICACIO CONJUNTA AMB BOMBERS: AJUDA PRESA DECISIONS

¿ PREGUNTAS ?

YO TENGO MUCHAS:

1.- ¿ ABC SEGÚN LOS PROTOCOLOS SVAT Y ATLS ?

2.- ¿USO DEL TORNIQUETE Y CONTROL HEMORRAGICO?

3.- ¿ AMPUTACIÓN PRE-HOSPITALARIA ? 3.- ¿ AMPUTACIÓN PRE-HOSPITALARIA ?

4.- ¿MANEJO DE LA HIPOTERMIA ?

5.- ¿CRUSH SINDROME INICIO DEL MANEJO PRE-HOSPITALARIO?

REVISION BIBLIOGRAFICA 1º

COMUNICACION:ESTIMACION DEL TIEMPO DE EXTRACCION

– RESCATE

PLANIFICACIÓN TOMA DE DESICIONES CONUNTA JEFE DE QUIPO MÉDICO –

EXPERTO EN RESCATE.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA SEGÚN RECOMENDACIONES ATLS

• SIGUIENDO EL A,B,C

• UNA VEZ ASEGURADA VIA AEREA+ OXIGENACION

• CONTROL DE LA HEMORRAGIA EXTERNA

• ¿ Si la hemorragia externa pone en riesgo de manera evi dente ?

• Realizar A,B,C,D,E y de forma simultánea si se cuent a con suficiente asistencia control de la hemorragia: ATLS

MANEJO VS RECOMENDACIONES

CONTROL VIA AEREA

CONTROL HEMODINAMIC

CONTROL DOLOR

CONTROL HIPOTERMIA

COMPRESIÓN DIRECTA

COMPRESIÓN PROXIMAL SOBRE LA ARTERIA PRINCIPAL

ELEVACIÓN DE LA EXTREMIDAD

PRESIÓN MANUAL DIRECTA

PRESIÓN SOBRE ARTERIAS MAYORES

ELEVAR LA EXTREMIDAD

MANEJO HABITUAL RECOMENDACIONES DERIVADAS DE LA

EXPERIENCIA MILITAR

USO DE TORNIQUETES (NO COMERCIALES )

CLAMPAJE DEL VASO

USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS

USO DE TORNIQUETES COMERCIALES.

1) COMPRESION DIRECTA

APLICACION DE PRESION DIRECTA SOBRE ORIFICIO DE SAN GRADO

PRINCIPIO DE BERNOULLI

FUGA DE LÍQUIDOS= PRESIÓN TRANSMURAL x TAMAÑO DEL ORIFICIO EN LA PARED DEL VASO

LA CAPACIDAD DEL CUERPO DE RESPONDER AL CONTROL DE LA HEMORRAGIA DEPENDERÁ: DEPENDERÁ:

TAMAÑO DEL VASOPRESION DENTRO DEL VASOPRESENCIA FACTORES COAGULACIÓNCAPACIDAD DEL VASO LESIONADO DE ENTRAR EN ESPASMO Y REDUCIR TAMAÑO ORIFICIOPRESION DEL TEJIDO CIRCUNDANTE

2) VENDAJE COMPRESIVO

• USANDO UN APOSITO DE GASAS ENROLLADO REALIZANDO COMPRESION DE LA HERIDA UNOS 10’ Y LUEGO COLOCANDO UN VENDAJE COMPRESIVO DE LA EXTREMIDAD

• EN HERIDAS CON OBJETOS CLAVADOS NUNCA PRESIONAR NI EXTRAERLOS EN PREHOSPITALARIA POR RIESGO DE SANGRADO INCONTROLABLE

3) AGENTES HEMOSTATICOS CHITOFLEX ®

Se puede utilizar en sangrado arterial o venoso moderado a severo en adultos y pediatría por

causa traumatica que necesite medidas externas.

• PUEDE SER CORTADO I MODELADO SEGUN NECESIDADES

• EN HERIDAS DE DIAMETRO PEQUEÑO DOBLAR EN FORMA DE C

• COGER LA VENDA E INTRODUCIRLA DE FORMA RAPIDA Y AGR ESIVA DENTRO DE LA HERIDA SIN REPOSICIONAR

• NO REALIZAR LAVADO PREVIO CON SF NI AGUA PARA EVITA R PERDIDA DE PROPIEDADES DEL CHITOFLEX®

• REALIZAR PRESION FIRME GASA-CHITOFLEX-HERIDA 2- 4’

• REALIZAR VENDAJE COMPRESIVO SOBRE EL APOSITO REALIZ ADO CON CONTROL HGIA

• EN CASO DE NO CONTROL SE PUEDE RETIRAR. LIMPIAR RES TOS Y COLOCAR UNO

NUEVO

• NO ES NECESARIO MEDIDAS DE ASEPSIA PREVIA APLICACIO N CHITOFLEX®

• SE RETIRA CON SF O AGUA

• IDEAL EN TEMPERATURAS ENTRE 11º-26ºC NO SUPERAR 42º C

TORNIQUETES

•La lesión excede las manos para tratar al paciente•No de Victimas•No de Victimas•Entrono Hostil•Riesgo de Exanguinación.

TIPOS DE TORNIQUETES

USO DE DISPOSITIVOS ESPECIALES PARA EFECTUAR TORNIQUETES

INDICACIONES DEL TORNIQUETE

Existencia de suficiente extremidad proximal a la l esión

Sangrado arterial excesivo

Riesgo inmediato de exanguinación

Uso civil:

Cumplir 1 o más de los siguientes criterios:

MEDIO RURAL O TRASLADO PROLONGADO

Cumplir 1 o más de los siguientes criterios:

Sangrado activo excesivo amenazante y con riesgo de exanguinación de extremidad amputada o casi amputada

Sangrado de extremidad que no responde a presión di recta o elevación.

AMV

Objeto penetrante con sangrado continuo.

Lugar no seguro para el paciente o rescatador.

Experiencia en Boston:

98 pacientes en un periodo de 2005-2012.

10 muertes (Ninguna secundaria al uso de torniquetes)

2% de complicaciones secundarias

Concluyendo que su uso precoz en medio civil es seguro y disminuye el riesgo de exanguinación.

Dos estudios pibotales

428 pacientes tratados:

Previo a la apariciónón del Shock hipovolémico.

- Supervivencia 90%

- Retraso en la aplicación supervivencia solo fue del 10%

0% de supervivencia en los pacientes en los que no se aplicaba y estaba indicado0% de supervivencia en los pacientes en los que no se aplicaba y estaba indicado

En más de 863 pacientes tratados (registro ampliado)

Supervivencia 96% Vs 4%

SURVIVAL WITH EMERGENCY TOURNIQUET USE TO STOP BLEEDING IN MAJOR LIMB TRAUMA. Kragh JF, Walters TJ,

Baer DG, et al. Ann Surg 2009;249:1–7.

Complicaciones:

En el estudio de Boston solo un paciente sufrió lesión nerviosa (2%) Los estudios militares no muestran diferencias significativas en las

complicaciones derivadas de su uso. RELACIONADOS CON EL TIEMPO DE PERMANENCIA DEL

TORNIQUETE

ISQUEMIA

GANGRENA

SHOCK

INSUFICIENCIA RENAL

MUERTE

EL RETIRO PRECOZ > A 2 HORAS SE ASOCIA CON MENOS COMPLICACIONES.

SINDROME DE APLASTAMIENTO

REVISIO AMPUTACIO EN EXTRAHOSPITALARIA

Medical Working GroupClinical Guidance Note: Amputations and Dismemberment

Extreme measures: field amputation on the living and di smemberment of the deceseadto extricate individuals entrapped in collapsed structur es

Experiencia:

143 entrevistas en los últimos 5 años solo 13% habían realizado amputación in situ,

96% falta de entrenamiento, preparación y solo 1% (2 personas) indican la existencia de protocolos,

Dos autores reportan la necesidad de consentimiento informado

Disminución de nivel de conciencia el acuerdo de la necesidad de procedimiento entre al menos dos médicos

Indicaciones amputación:

extricación de víctimas

Ddesmembramiento de cadáveres para poder acceder a víctimas aun con vida.

Experiencia civil en terremotos, atentados y derrumbes de edificios

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amput aciones y desmembramientos

Personal que debe tomar la decisión:

profesional médico tratante, paciente (si es posible),

Familiares (si es posible),

Toma de decisiones:• Consideraciones sociales, éticas

y religiosas • Score´s sobre viabilidad de

miembros: inaplicables en medios extrahospitalarios

• Considerar amputación: condición del paciente amenazante para la

Equipo de rescate

Consideraciones a tener en cuenta previo a la amputación: disponibilidad de recursos médicos y niveles de los mismos

para permitir el manejo del paciente post-amputación.

la existencia de una figura médica cualificada para llevar a cabo la amputación,

la existencia de equipo y medicación para llevar a cabo el procedimiento y los cuidados posteriores

del paciente amenazante para la vida necesidad de extracción para poder iniciar resucitación.

• Peligro presente para la víctima y/o el equipo de rescate / reanimación

• Circunstancias en las que la única forma viable de extraer a la víctima es la amputación

• Existencia de un Check list a aplicar por el equipo de rescate + la existencia de material necesario para la misma

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amputaciones y desmembramientos

• Preparación: una vez se ha tomado la decisión debemos tener en cuenta

• Transporte para el traslado tras amputación

• Medidas médicas disponibles más apropiadas para el manejo

• Persona para asistir a quien realiza la amputación, a poder ser un profesional de la saludsalud

• Material y medicación en el lugar de la amputación

• Material de protección adecuado para el equipo de rescate

• Briefing con todo el personal implicado sobre el plan del procedimiento

• Si es posible documentar la decisión

• Considerar las circunstancias de la escena

Procedimiento

Llevado a cabo por un médico o personal sanitario bajo supervisión médica

• Asegurar anestesia y analgesia tanto durante como post procedimiento• Consideraciones a tener en cuenta en espacio confinado: • En caso de ser posible administración de ATB de amplio espectro, • profilaxis tétanus tan pronto como sea posible,• necesidad de que la técnica sea lo más estéril posible, control de la • necesidad de que la técnica sea lo más estéril posible, control de la

hemorragia proximal pre y post procedimiento, método preferido amputación guillotina tan distal como sea posible ,

• marcar la extremidad a amputar previa a la realización , • cuidado con los riesgos del material y de las circunstancias del

procedimiento y del entorno. • Aplicación de material antiséptico y vendaje, si se ha aplicado un

torniquete, mantenerlo hasta que el paciente llegue a un centro quirúrgico.

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amputaciones y desmembramientos

Postprocedimiento:-Mantener adecuados niveles de analgesia y anestesia-Mantener control de la hemorragia y asegurarse de que sea efectivahasta finalizar el rescate-Asegurar la correcta cobertura de la zona amputada-Asegurar el traslado al centro de atención de alto nivel de expericencia-Documentación del caso

Desmembramiento: solo es un mecanismo para ganar acceso a unavíctima, eliminar un posible riesgo para el personal implicado en el rescate

Guía clínica del grupo médico de trabajo para amputaciones y desmembramientos

Propuesta de indicaciones de amputación según Porter:-La condición clínica de la víctima es tal que cualquier retraso en la

extracción amenaza la vida del paciente-La escena posee un nivel tan alto de riesgo para la víctima y el

rescatador que es amenazanterescatador que es amenazante-El grado de atrapamiento del paciente es tan importante que la

extracción no es posible sin la amputación-Cuando el miembro está muy afectado o prácticamente amputado

• A considerar que en una situación de caos en la que se necesitan acciones rápidas es preferible que la decisión la tomen dos sanitarios y a poder ser que se documente.

• Valorar la posibilidad de consenso con otros expertos en el rescate. • Realización de fotografías para documentar el procedimiento

Se puede realizar?:• Evaluación de la habilidad para realizar el procedimiento, limitaciones del

espacio• Medicación y material posibilidad de asegurar la vía aérea

Consideraciones: ¿ Se tiene que realizar?

• Medicación y material posibilidad de asegurar la vía aérea• El paciente desea ser amputado (si inconsciente?: en caso de paciente

inconsciente necesidad del consenso de dos médicos• Hay familia que autorice el procedimiento en caso que el paciente se

encuentre inconsciente?: si está disponible obtener CI de los familiares e informar de los procedimientos

• La cultura y las autoridades locales permiten el procedimiento? A considerar la necesidad de contacto con las autoridades para equipos extranjeros. Consideraciones religiosas

• Se puede realizar de forma segura?: considerar combate, peligro de liberacón de fluidos, presencia de masas,….

Consideraciones técnicas de la amputación en estruc turas colapsadas

Preparación del paciente:� Tamaño del paciente: asegurar que el equipo y la ruta para extracción haber completado el

procedimiento� Px ATB: en caso de medio no estéril considerar administración im o iv si es posible� Manejo de la vía aérea: si no es urgente tener equipo a mano para proceder rápido en caso de

deterioro del paciente Cuidado con O2 en espacios confinados que puede aumentar el peligro� Monitorización: restricción de monitores por espacio. Monitorizar si posible mov respiratorios y

pulso� Acceso iv o intraóseo� Acceso iv o intraóseo� Analgesia/anestesia: ketamina , posible considiración de bloqueo local nervio� Protección zona sangrante

Preparación de los miembros:� Exposición de la extremidad: retirar ropa, material tan distal como se pueda y asegurar espacio

para el trabajo del personal� Lavado: con agua si se puede estéril� Antiséptico: desinfección con povidona-yodado o agente similar� Torniquete: localizarlo al menos 5cm proximal a la incisión , no apretar hasta que no se esté

preparado

Consideraciones técnicas de la amputación en estructuras colapsadas

Amputación:� Anestesia/alnalgesia: titulación efectividad

� Torniquete: fijarlo en posición segura para evitar que se pierda en el procedimiento

� Elección de lugar de incisión: incisión tan distal como sea posible: Se prefiere amputación en guillotina, Necesidad de material adecuado

� Periostio: uso de bisturí si no hay nada más para retirar el periostio

� Hueso: uso de material adecuado para el corte (gigli)� Hueso: uso de material adecuado para el corte (gigli)

� Monitorización y control de hemorragia

� vendaje

Postprocedimiento:� Revalorar paciente: constantes y localización de torniquete

� Anestesia /analgesia: considerar intensificación de las mismas tras extracción de la víctima +/- necesidad de secuencia rápida de IOT

� Conservación del miembro amputado: considerar como posible donación de tejidos. Solo en caso qie sea plausible y seguro