Serie Ciencias Biomédicas. La prevención del cáncer colorrectal en España

5/13/2018 Serie Ciencias Biomédicas. La prevención del cáncer colorrectal en España - slidepdf.com

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UnidadDocente

Serie Ciencias Biomédicas

La prevención del cáncer

colorrectal en España

Colección Docencia Universitaria



Coordinadores de la monografía

Dr. Fernando Bandrés

Dr. Antoni Castells

Dr. Juan Diego Morillas



Serie Ciencias Biomédicas

La prevención del cáncer

colorrectal en España

Colección Docencia Universitaria

Sociedades científicas y asociaciones altruistas que han promola Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España

Asociación Española deGastroenterología (AEG)

Sociedad Española de Medicide Familia y Comunitaria (se

Sociedad Española de

http:/ / medicomoderno.blogspot.co

http://medicomoderno.blogspot.com/



Colaboradores

Ana Pastor (v l s el M Fmcmu –mFYc–).

Ángel Gracia (p eul e).Ángel Lanas (s a dg. Hl clí U

Zgz).Antoni Castells (s Glg. Hl clí BlAntonio Tejerina (aul eu az. Fu tj).Antonio Z. Gimeno (s a dg. Hl U

tf).Beatriz García-Lomas (d l Ju M l a

c l c ––).Begoña Bellas (Gu p l c l pgm a

p y pm l slu. smFYc. Hl Uc. s cuz tf).

Carlos Hué (v eul e).Carmen Serrano (a el el M Cecilio Santander (s a dg. Hl U

M).Cristina Arribas (s Glg, Hl clí BCristina López-Ibor (c pgm. a el

––, Ju M).Cristina Rodríguez de Miguel (s Glg. Hl cl

Bl).David Nicolás (s a dg. Hl U tf).

Dolores Salas (Ocina Plan de Cáncer, Dirección General de Salud Púb

s, vl).Enrique Quintero (s a dg. Hl U



Colaboradores

Juan Diego Morillas (s a dg. Hl cs cl, M).

Juan José Mascort (smFYc. Bl).Leticia Moral (p l Ju M l a

c ––).Lourdes del Campo (s rg. Hl ULuis Aguilera (p l s el M

–mFYc–).Luis Reinoso (a el el M Macarena Céspedes (á l x l a

c ––).

María Chaparro (s a dg. Hl UM).

María García de Parada. G l s el o(seoM).

María López-Cerón (s Glg, Hl clí María Pellisé (s Glgí, Hl clí María Teresa Brugal (p l s el e

María Teresa Ocaña (s Glg. Hl clí Mayte Brea (Gb mu l s e

–seoM–). Mercé Marzo (Comité Cientíco SemFYC. Institut Catalá de la

Mercè Peris (s p cl l cà. iuBl).

Montserrat Andréu (s a dg. Hl

Onofre Alarcón (s a dg. Hl clíc, s cuz tf).

Pedro Pérez-Segura (s olgí Mé. Hl cs cl, M).

Pilar García-Alfonso (s olgí Mé. Hl G



Agradecimientos

La Alianza para la prevención del cáncer de colon en España

de manera muy especial a Doña Carmen Posadas, Don JoséDon José Manuel Echevarría su extraordinaria colaboración

ta en la difusión y desarrollo de este proyecto.

Asimismo, deseamos dejar constancia de la excelente labor que han r

coordinadores y representantes autonómicos y provinciales

sociedades científcas y asociaciones altruistas que componen la Aliaesfuerzo y dedicación se han promovido numerosos actos que han co

tivo común.

Andrés Sánchez-Ortega (cll L Mh); Ángel Lanas (a

Quintero (c); Enrique Aranda (aluí); Fernando C

Fernando Rivera (cb); Francisco Buitrago (exmu); cillas (n); Juan Jesús Cruz (cll L); Laureano López

Luis Bujanda (pí v); Maite Corredor (Bl); Montserr

luy); Pilar Iglesias; Ramiro Carreño (L rj); Rodrigo Jover (

l) y Vicent Hernández (Gl).

Entre las instituciones y entidades que han colaborado en esta camquiere poner de manifesto y destacar el relevante y desinteresado ap

de los Diputados, de Madrid-Salud, del Ayuntamiento de Ma

dación Cofares (Grupo Cofares) y Ministerio de Sanidad y Po



Agradecimientos

l tbj; a M Mul B

Bl; ayum cb; ayum

afm; cbl tf; cx; cj ah

efmí M (codeM); clg FmColegio Ocial de Médicos de Ourense; Consejería de

ag; cjí s l cmu

slu l Ju aluí; cjí s

g; cjí s l Gb c;

l Gb cb; cjí s l

Mu; cjí slu l Gb L rl p au; cj nl ef

s l Xu Gl; cllí s

cluy; cllí s l Gl vl

s Bl; dm slu l Gb

ou; du pl al; H

l; Hl l M Bl; iu clàolg l pí v; Kux; nca & a;

s v slu; rl am M

s cl dglg; s cl-B

cll; v.

Por último, queremos mostrar nuestro más sincero agradecimde comunicación que nos han apoyado en la difusión de la



Prólogo

Antoni Castells, Luis Aguilera, María Teresa Brugal, Ramón Colomer,

Ángel Gracia, Ismael Herruzo, Fermín Mearín e Isabel Oriol

Situación del cribado de cáncer colorrectal en España

Dolores Salas Trejo, Mercè Peris Toser, Josep Alfons Espinàs

y Francisco Pérez Riquelme

Estrategias para la detección precoz del cáncer colorrectal

Enrique Quintero, Montserrat Andréu, Ángel Lanas y José María Piqué

Implicación de la medicina del trabajo y salud laboral en la prevedel cáncer colorrectal

Luis Reinoso Barbero y Carmen Serrano

Avances endoscópicos en el diagnóstico y prevención

de las neoplasias colorrectales

María López-Cerón Pinilla, Cristina Arribas Miranda,

Cristina Rodríguez de Miguel y María Pellisé Urquiza

Técnicas de cromoendoscopia en el diagnóstico de las lesiones

precoces colorrectales

A i Z Gi G í D id N Pé E i Q i



Índice

El papel del oncólogo en la era del cribado del cáncer de

Pilar García Alfonso, Pedro Pérez Segura e Ismael Herruzo Cabre

Implicación de Enfermería en la prevención del cáncer coTeresa Ocaña y Anna Serradesanferm

La detección precoz del cáncer colorrectal:

objetivo primordial de la Asociación Española contra el C

Isabel Oriol, Cristina López-Ibor, Beatriz García-Lomas

María Teresa González y Leticia Moral

Europacolon España: al servicio de los pacientes

Ángel Gracia y Carlos Hué

Aspectos médico-legales relacionados con el cáncer colo

Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego Morillas y Antonio Tejerina Bernal



Prólogo

el ll u blm lu qu

duda, en una primera lectura, esta aseveración se justica porl í mlg l. aí,

ul, y l um m fu l í l. a

de los grandes avances alcanzados en las últimas décadas, co

gu u mu . L gé

xl u l 50

proporción muy signicativa de la población deba considera fm, u u fz l

l l f mbl y gé u g

Más allá de los aspectos demográcos y epidemiológicos se

l ll l l, l y m

l m bl qu m l. Hu l m u l j l

las enfermedades cardiovasculares, o la ecacia de la mamogr

z l mm. s mbg, l

equívoca de la efectividad y eciencia de las medidas de criba

l y , u u l l

Muchos son los factores que pueden justicar esta inconsistgu, lb ul. L u y l g

, u muh , l mlm

b, l l qu u u u

b d d d i t úbli i l t it bli



Prólogo

m u, u l

u» y, , l um m

caciones de ciertos hábitos, en su mayoría— que oblig

l m, u «ubl l

La prevención del cáncer de colon es un deber común.

en calidad de profesionales, gestores sanitarios implica

u é, m lgu bl

importante problema. Los benecios los podremos med

l, u hj l mg más importante aún en nuestra condición de padres,

l ul fm qu l

lia. Los benecios alcanzan signicación macroeconóm

ul h u m, é y h

l ll ll j m lz —u

lg , ulqu , u l uulz ulqu u u mul

políticos—, sino también por el impacto sociodemográ

Con el n de dar a conocer y difundir la importancia

, í m m l m m

temente cinco sociedades cientícas —Asociación Espagí (aeG), s el emlgí (see)

M Fml y cmu (mFYc), s

Mé (seoM), y s el olgí r

l a e l l c ( ) l



l l y l mu l m

l l, l M Lbl í

l lu u u, l ul b

qu é l bj y ml. L mm fuz, u, l x l q

fl l fm.

el ll u blm qu

ción, un deber común. Las medidas preventivas son técnicas, p

l b l l ubl l. n jm qu l u l

m lb. L lb l ml

, fl l lu, u mm

tes— es crucial para el pleno desarrollo de esta campaña, cu

qu g y fu fm u

u, lu . e l m ciones, entidades cientícas, sociedad civil y asociaciones de

qu l gm.

Antoni Castells,

Luis Aguilera,

María Teresa BrugalRamón Colomer,

Ángel Gracia, u

Ismael Herruzo,

F í M í



La prevención del cáncer colorrecta

Situación del cribado de cáncer

Dolores Salas, Mercè Peris, Josep Alfons Espinàs y Franc

1. Introducción

El objetivo del cribado es detectar los cánceres en una fase temdetectar lesiones precursoras antes de que aparezca la enferm

nes diagnosticadas en esta fase tienen un tratamiento más e

aumentan las posibilidades de curación. De esta forma se con

zar la meta principal del cribado que es el descenso de la m

de la especíca de la enfermedad o la disminución de la incid

lesiones preneoplasicas.Las estrategias del cribado implican realizar pruebas a per

detectar la presencia de enfermedades antes de que aparezcan

muy importante realizar un control de calidad adecuado que

el balance esperable entre los efectos beneciosos, como mej

co/reducir la mortalidad, y los efectos secundarios adversos,

positivos, los falsos negativos o los efectos psicológicos, para cluida en este tipo de programas.

Las administraciones sanitarias deben valorar estos aspec

ner en funcionamiento nuevos programas de cribado y ofrece

las adecuadas garantías de calidad y presentarlos a la pobla

que cada persona decida con toda la información, tanto de e

como de benecios, su participación o no en los mismos.La prevención primaria siempre es preferible para evitar u

por lo que siempre que sea posible se debe priorizar. No obsta

un método ecaz para controlar determinados cánceres. L

M di l d l S l d 1968 l C j d E 1994



Situación del cribado de cáncer colo

en España

Dolores Salas Trejo, Mercè Peris Toser, Josep Alfons Espinàs y Fran

relación es favorable, y si la relación coste-ecacia result

lidad reúnen estas condiciones las siguientes pruebas de

• Cribado de citología cérvico-vaginal para la deteccicuello del útero, que debe empezar, sobre la edad d

mente, no antes de los 20 años de edad.

• Cribado de mamografía para el cáncer de mama

años, de acuerdo con las «Guías europeas de garan

do mamográco».

• Cribado de sangre oculta en heces para el cáncer comujeres de 50 a 74 años.

2. Cribado de cáncer en España

En España los primeros programas de cribado poblacpusieron en marcha fueron los programas de detecció

mama. El primer programa poblacional de detecció

mama se inició en Navarra en 1990. Progresivamente s

gramas de cribado de cáncer de mama en las demás co

(CCAA). En 1999 en Canarias y Madrid comenzaron l

gramas de cribado de cáncer de mama, completando actividad preventiva a todas las CCAA.

La coordinación y colaboración entre todos los pr

las CCAA ha hecho posible que funcione una red de pr

á E ñ ú l t d





3. Cribado de cáncer colorrectal

En la actualidad, distintos organismos están recomendando

puesta en marcha de programas de cribado poblacional en el c(CCR), entre ellos destaca la recomendación del Consejo de la

a sus Estados Miembros basados en el Código Europeo Cont

prueba que recomiendan estos últimos es el test de detección

en heces (SOH) en hombres y mujeres de 50 a 74 años, con ca

La Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud d

Sanidad (2006) en relación al CCR establece como objetivosrealización de estudios piloto de cribado poblacional, utilizan

ta en heces que permitan concluir, en el plazo más breve p

estrategia de implantación de un programa de carácter pobla

tizar el seguimiento correcto de las personas que presenten pó

tosos considerados de riesgo o enfermedad inamatoria del

vorecer el acceso a las unidades especializadas de carácter men las que se evalúe el riesgo individual y familiar, e incluir la

de la realización de estudio genético a las personas con riesg

reditario.

En los últimos 20 años se han realizado algunos estudio

poblaciones para valorar la viabilidad y utilidad del cribado

rrectal (Albacete, 4.986 personas; Canarias 5.000; Navarra 22.diversas experiencias).

Mas recientemente, se han implantado programas piloto

CCR promovidos por las administraciones sanitarias: en Ca

ñ 2 000 C it t V l i R ió d M i d d




en España


Actualmente, además de Cataluña, Comunidad V

Murcia que ya están extendiendo sus programas progr

ción diana, las administraciones sanitarias de otras Co

como: País Vasco, Cantabria y Canarias están poniendode cribado de CCR y otras se han comprometido a su p

to a corto plazo.

Uno de los problemas comunes detectados en las e

zadas es la baja participación. La información a la pob

tancia de este problema de salud y sobre las posibili

diagnóstico precoz es clave para mejorar la efectividadque se debe acompañar de la información sobre los po

para conseguir una participación informada.

A continuación se describen las características de

han concluido una o más rondas de cribado.

Tabla 1. Programas de cribado poblacional de cáncer de colon y

COMUNIDAD

AUTÓNOMACATALUNYA MURCIA

Año inicio 2000 2006

Fuente datos Tarjeta sanitaria Persan

Edad población

diana50-69 50-69





4. Conclusiones

El cribado poblacional de cáncer de colon y recto, es una acti

iniciado en algunas Comunidades Autónomas programando ungresiva en varios años a toda la población diana. La mayoría d

des Autónomas tienen previsto iniciar programas de este tipo a

Gracias a la experiencia y coordinación de los program

mama que ha consolidado una red de programas de cribado

paña, los programas de cribado de colon se están poniendo e

tando seguir criterios comunes y sistemas de información cpermitan la comparabilidad de resultados.

En el 2007, se realizó en Murcia, una reunión de expertos e

paron representantes de las comunidades autónomas, de las S

cas y profesionales implicados en la realización de estas ac

meses después se reunió en Madrid, organizado por la Agenci

Ministerio de Sanidad y Consumo, un Taller de expertos en cánComo conclusión de ambas reuniones se han consensuad

mendaciones para la puesta en marcha de los cribados de cá

recto en España entre las más relevantes se encuentran:

• Población diana: hombres y mujeres entre 50 y 69 años y u

la población de este grupo plantearse la ampliación al años.

• Test: SOH. Se propone analizar la posibilidad de utilizar e

gico con el n de mejorar la detección. Periodicidad de la

d ( lt h ) d 2 ñ




en España


• Es necesario disponer de un sistema de informació

junto mínimo de datos y de indicadores, que permit

ya están en funcionamiento y a los que se vayan im

actividad y resultados, poderse comparar, y, si se agregar los datos.

• Se debe disponer de criterios de calidad para todo

con criterios especícos, que incluya estándares de

5. Bibliografía1. Wilson JMG. y Jungner G.: «Principles and practice o

Public Health Papers , Ginebra: Organización Mund

2. Consejo de Europa: Comité de Ministros: «On scr

ventive medicine», Recomendación n.o R (94) 11, E

Europa, 1994.3. Comisión de las Comunidades europeas. Propue

del Consejo sobre el Cribado del Cáncer. Brusela

230 nal 2003/0093 (CNS).

4. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, H

L.European guidelines for quality assurance in b

and diagnosis . Fourth edition. Luxembourg, Oftions of the European Communities, 2006.

5. Cerdà T, Salas D. Programas de detección precoz

de Salud Carlos III.. La situación del cáncer en Es

i d S id d C 2005





9. Castell X, Sala M, Ascunce N, et al. Descripción del Crib

en España. Proyecto DESCRIC. Madrid: Plan Nacional

MSC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèd

de Evaluación de Tecnologias Sanitarias.10. Recomendaciones del Panel Nacional de Expertos para

puesta en marcha de programas organizados de base dem

prevención del cáncer de colon y recto. Consejería de San

Murcia 2008.



Estrategias para la detecc

del cáncer


Enrique Quintero, Montserrat Andréu, Ángel Lana

1. Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor maligno más prevale

constituye la segunda causa más frecuente de mortalidad por cá

conjuntamente ambos sexos, en España se diagnostican cada añ

nuevos casos y fallecen aproximadamente 13.000 pacientes por

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de es

la edad superior a los 50 años, el tener uno o más familiares d

afectos de la enfermedad y padecer un síndrome hereditarioenfermedad inamatoria crónica intestinal de larga evolución

o enfermedad de Crohn). A pesar de los avances logrados en

en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, no se ha

mejoría importante en la supervivencia a los 5 años, que perm

al 50-60% en la mayoría de países Europeos. Ello, es debido a

85% de pacientes sintomáticos, la enfermedad se encuentra yamomento del diagnóstico.

A pesar de estos datos, el CCR es una neoplasia prevenib

precoz del CCR y la extirpación de su lesión precursora, el p

toso, reducen la incidencia y mortalidad por esta neoplasia

cativa. Es por ello, que actualmente se recomienda de for

implementación de programas poblacionales de cribado eriesgo medio (hombres y mujeres asintomáticos entre los 50

edad).

El CCR cumple los criterios establecidos por la Organizac

la Salud para el cribado poblacional: 1) es un importante pro



Estrategias para la detección precoz

del cáncer colorrectal

Enrique Quintero Carrión, Montserrat Andréu García, Ángel Lanas A

En el presente capítulo se analizan las estrategias

tección precoz del CCR en población de riesgo medio (

mayores de 50 años sin antecedentes familiares de la en

familiar (individuos con familiares de primer grado af

2. Cribado en población de riesgo me

La detección precoz del CCR en la población de riesgo

mediante diferentes estrategias basadas en: 1) el análisi

(sangre oculta o mutaciones del ADN fecal); 2) la rea

digestiva baja (colonoscopia o sigmoidoscopia); y 3)

mientos radiológicos (enema opaco y colonoscopia vir

2.1. Examen de las heces: sangre oculta y m

del ADN

Las neoplasias colorrectales se asocian a pérdidas hem

en el ADN de las células exfoliadas del epitelio intesti

tarse con mucha antelación a la aparición de los prim

propiciado el desarrollo de análisis útiles para el criba

tan el diagnóstico precoz en sujetos asintomáticos.

2.1.1. Sangre oculta en heces




del cáncer


ma intermitente, que pueden detectarse con las pruebas de SO

sean clínicamente visibles. Los tests de SOH detectan sangre o

sangre (globina) en las heces por lo que se emplean como posi

de neoplasia. Existen dos tipos de tests de SOH, los químico

inmunológicos (SOH-I). Los tests de SOH-Q, a pesar de su ec

para reducir la mortalidad e incidencia del CCR, tienen numero

tes, entre los que destaca su baja sensibilidad para la detección

y adenoma avanzado. Ello, ha propiciado el desarrollo de los

muy sensibles y especícos para la detección de Hb fecal huma

añadida de que su análisis automatizado facilita el cribado dede población en un período corto de tiempo (tabla 1).

Tabla 1. Principales tests de SOH aprobados por la FDA

Pruebas MétodoLímite detecc

(µgHb/g hec

Q u í m i c o s

Hemocult II®

Hema-Screen®

Hemo-Fec®

Hemocult-SENSA®

Reacción peroxidasa



Reacción peroxidada

con revelador sensible

600

600

600

300

Primera generación:InmunoCare®

FlexSure OBT ®†

Immudia Hem SP ®†

OCHemodia®†

Monohaem®†

Inmunocromatográfco

Inmunocromatográfco

Hemaglutinación

Aglutinación en latex

Inmunoquímico

300

300

300

40

1.000






En la tabla 2 se resumen las ventajas e inconvenient

Q y SOH-I. Debido a la disponibilidad de múltiples te

rentes características de los mismos ha existido incert

ellos resulta el más adecuado para el cribado en distin

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las pruebas SOH química

SO

Restricción dietética recome

Retirar AINE o aspirina 7 días antes S

Falsos positivos para detección de hemoglobina ecal:• Carnes rojas

• Vegetales no cocinados

• Sangre de tracto digestivo alto

S

S

S

Falsos negativos para detección de hemoglobina ecal si:

• Ingesta de ácido ascórbico

• Resecamiento de la muestra

• Caducidad del buffer

• Muestra insuciente

• Temperatura ambiente elevada

• Deciente conservación (> 4 oC) post-test

• Tiempo desde recogida de la muestra hasta su lectura

S

S

—

S

S

—

14

Número de muestras necesarias para su lectura Tr

Eecto prozona* N




del cáncer


fec® Med-Kjemi A/S,Hon,Norway). Mediante una reacción

actividad pseudoperoxidasa de la Hb produce un cambio de c

impregnado de resina de guayaco, ortotolidina o benzidina

una solución alcohólica (revelador) de peróxido de hidrógeno

prueba simple y cualitativa. El paciente recoge dos muestras e

nes consecutivas, que distribuye en 6 ventanas o pocillos (2

prueba se considera positiva si la coloración azulada difunde

mm circundantes a la colocación de la muestra dentro del pri

la aplicación del revelador, en al menos una de las seis ventana

ventanas positivas tras la aplicación del revelador se relacionmento en el valor predictivo positivo, de tal modo que cuand

o más ventanas positivas la probabilidad de que existe una n

cativa en la colonoscopia es muy elevada. Los tests clásicos

ejemplo, Hemoccult-II®) detectan concentraciones de Hb a pa

de heces. El Hemoccult-SENSA® es una variante del test de g

que introduce una modicación en la solución reveladora, lo qna una mayor sensibilidad con un punto de corte aproximado

heces, por lo que se le ha denominado «prueba de guayaco se

Los principales inconvenientes de los tests de SOH-Q so

baja sensibilidad para la detección de CCR y adenoma avan

asocia a una tasa de cánceres de intervalo que oscila entre el 3

especícos para Hb humana y puede dar resultados falsos pmentos que contienen actividad peroxidasa, como los vegetal

o carnes rojas, por lo que se recomienda retirarlos 3 días ante

de las muestras; 3) detectan Hb procedente del tracto digesti

l d b ti i t dí t fá t l i

E i Q i C ió M A d é G í Á l L A






lidad. Asimismo, la intermitencia del sangrado, el resec

la exposición a temperaturas elevadas o el consumo de

de los 250 mg/día pueden aumentar los falsos negativ

• Tests de SOH inmunológicos

Se basan en la reacción de anticuerpos monoclonales o

contra la Hb humana, la albúmina u otros component

no precisan de restricción dietética o farmacológica almos 20 años la Food and Drug Administration ha reg

de SOH-I, pero muy pocos de ellos han sido evaluado

bado del CCR (tabla 1).

En los últimos 5 años se han desarrollado pruebas

de simplicar el proceso de recogida de la muestra, su

cesamiento, detectan concentraciones muy bajas de Hheces). Estos tests pueden ser cualitativos o cuantitativ

lectura se lleva a cabo en cinco minutos utilizando tiras

de anticuerpos anti-Hb y control. Sin embargo, el gran

de las pruebas de SOH-I ha llegado con el desarrollo de

cuanticar la cantidad de Hb fecal. El análisis automati

evita el factor subjetivo de la lectura cualitativa y permuestras en una hora, lo que los hace ideales para el

cional. Por otra parte, los tests sensibles de SOH-I det

fecal 7-15 veces inferiores a las detectadas por las quím

d d f i i ti l ibilid d l d t





del cáncer


El número de muestras que deben recogerse para alcanzar e

miento de los tests de SOH-I y el punto de corte óptimo para la

fecal es controvertido. Un estudio reciente analizó la ecacia de

tegias para detectar CCR o adenoma avanzado, empleando u

cuantitativo (OC-Sensor®) a distintos puntos de corte (80, 100,

la toma de una o dos muestras de heces. La detección de CCR

(entre 2,1 y 3,4‰) con las diferentes estrategias, pero hubo difer

en la detección de adenoma avanzado (10‰ con la estrategia m

tests positivos) vs 22,5‰ con la más sensible (un test positivo d

Un dato importante es que el número de colonoscopías que sdetectar un CCR fue inferior a 2 con la estrategia más especí

osciló entre 2,4 y 2,7 colonoscopias con distintos puntos de cort

más sensible. Estos datos sugieren que las estrategias más sen

corte 80 ng/ml y positividad en una muestra de heces) inciden

mayor de adenomas avanzados que las más especícas, a exp

un número mayor de colonoscopías. Sin embargo no existen ditantes en la detección de CCR, con las distintas estrategias. Por

nal en cuanto a la estrategia a seguir dependerá de los recur

cada comunidad. Finalmente, se ha observado que la estabilidad

I se mantiene durante 21 días si la muestra está refrigerada a 4

• Precisión diagnóstica y límite de detección de hemoglobi

Según las guías que denen las características que debe cum

ib d é t d b t l á i ibilid d ( f ibl

Enrique Quintero Carrión Montserrat Andréu García Ángel Lanas A






porciona información sobre la probabilidad de detecci

cativa, mientras que la especicidad informa sobre el

pías que serán necesarias realizar en el programa.

Las tasas de positividad de los tests de SOH-Q cl

riesgo medio oscilan entre el 2% y el 5%, mientras q

SENSA® varían entre el 5% y el 16,7%. Sin embargo, el

lidad conseguido con este último test se acompaña de u

en la especicidad.

La sensibilidad de los tests de SOH-Q para la dete

es aceptable cuando se evalúan después de haberse rea

cribado, pero es muy baja para la detección de adeno

debido a que las pérdidas hemáticas de los adenomas a

mente inferiores a las observadas en el cáncer invasivo

dad de detección de Hb fecal que tienen estos tests. P

estudios han constatado que los nuevos tests de SOH-I

sino también adenoma avanzado, con una sensibilidadel 67% para neoplasia colorrectal signicativa. Se ha

centración media de Hb fecal es inferior a 75 ng/ml en

mas no avanzados, un dato relevante si se tiene en cu

de bajo riesgo no interesan ser detectadas en un progr

cional del CCR. Teniendo en cuenta que la progresión d

do a cáncer es aproximadamente de 1% al año y que lmediante SOH consiste en la repetición anual o biena

una sensibilidad y especicidad muy superiores en ro

tiendo la detección de la mayoría de neoplasias clínica

l t d l ti





del cáncer


No existen estudios que analicen el efecto del cribado m

SOH-I sobre la mortalidad e incidencia del CCR y probablem

a realizarse nunca, debido a que no se justica desde el pun

realizar nuevos ECA incluyendo un grupo control. Los ECA pr

con el test de guayaco proporcionan una base suciente par

uno de SOH-I más sensible y especíco.

• Estudios poblacionales longitudinales

La ecacia acumulada en varias rondas de cribado ha sido só

los tests de SOH-Q. Los resultados con Hemoccult® para la de

en los cuatro ECA con un seguimiento entre 11,7 y 18 años, fu

en función de si se practicó o no rehidratación de las muestras

realizados en Funen y Nottingham, en los que no se realizó es

to, la positividad del test fue baja (0,8% y 3,8%, respectivamenpredictivo para CCR de 5% y 18,7%, respectivamente. La sens

lada del test, denida como la proporción de CCR detectados d

miento (suma de CCR detectados por cribado y CCR de intérv

un 55% en Funen y 57% en Nottingham. En los estudios de M

borg, en los que se realizó rehidratación de las muestras, p

tasas de positividad del test superiores (1,7% y 15,4%, respectivalor predictivo positivo muy bajo (0.9% y 6,1%, respectivame

lidad acumulada para CCR fue del 82% en Minessota y 92% e

Estos ECA demostraron que la tasa de CCR detectados en

(D k A) i i ti t i l i di id






q Q , , g

a c i a d e t e s t s d e

S O H

q u í m i c o s e i n m u n o l ó g i c o e n p o b l a c i ó n d e r

i e s g o m e d i o

T a s a

p o s i t i v o s

( % )

C á n c e r C o l o r r e c t a l

A d e n o m a A v a n z a d o

N e o p l a s i a S i g n i f c a t i v a *

T a s a

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6 , 0

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——

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——

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——

——

——

——

——

——

——

2 , 4

6 , 9

1 , 3 1 , 4

——

——

3 , 6

6 , 9

——

——

4 , 9 0

8 , 4 3

——

——

3 , 5

8 , 1

4 , 5 7 , 9

5 4 , 2

1 0 0 , 0

9 6 , 9

9 2 , 7

8 , 5 4

2 3 , 9

1 9 , 8

5 6 , 8

9 7 , 4

9 4 , 5

1 3 , 0

3 1 , 9

2 3 , 8

6 1 , 0

9 7 , 7

9 5 , 1

2 , 4

5 , 5

2 , 3 3 , 9

——

——

9 , 9

1 9 , 6

——

——

1 4 , 0

2 7 , 4

——

——

3 , 1

6 , 9

1 , 2 3 , 1

——

9 6 , 9

9 3 , 2

4 , 1

1 4 , 5

——

——

——

——

——





del cáncer

medio con más de 1.000 participantes. Los estudios que comp

bilidad o la tasa de detección de neoplasia colorrectal signi

tests de SOH-I (Hemeselect® , FlexSure®) y Hemoccult–SENSA® ,

mite de detección para la Hb fecal similar (300 µg Hb/g de he

ron diferencias signicativas. Sin embargo, en estas condicio

SOH-I tienen mayor especicidad y una razón de verosimil

cuatro veces superior que la del test químico. Por otra parte,

cult-SENSA® se compara con un test de SOH-I que tiene un

para detección de Hb fecal muy bajo (50 µg/g heces), la tasa

CCR y adenoma avanzado con el test inmunológico casi dupli

con el Hemoccult–SENSA®.

Un estudio reciente que comparó la precisión diagnóstic

neoplasia colorrectal signicativa de Hemoccult-SENSA® y O

sión japonesa de OC-SENSOR®), constató que la mayor sensib

cidad del test inmunológico depende del punto de corte qu

número de muestras realizadas. Escogiendo el punto de corteHb/ml de buffer) en una sola muestra, la sensibilidad (75%)

(86,9%) de OC-MICRA fue muy superior a la sensibilidad (53,

dad (59,4%) observadas con Hemoccult-SENSA®. Adicionalm

un límite de detección de 50 ng Hb/ml, se requieren 2.1 col

detectar una neoplasia signicativa, mientras que con el test q

san 8 colonoscopias. Estos datos sugieren que los tests de SO bles, detectan más CCR y adenomas que los tests químicos,

añadido de que pueden reducir hasta un 75% el número d

necesarias para la detectar un CCR. Adicionalmente, los te

SOH I t bié d t t á d l d bl d CCR d






nes sino la disponibilidad de los recursos necesarios p

En un estudio hipotético que estimó las necesidades d

nerarían las diferentes estrategias de cribado en Espa

no cribar, mostró que el cribado anual o bienal con S

recursos existentes en la actualidad. Sin embargo, las es

copia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años conllev

tancial de recursos por el elevado número de explorac

realizarse, lo que las hace poco factibles para su imple

2.1.2. Análisis del ADN ecal

La detección de mutaciones en el ADN fecal es un pro

cribado del CCR. En un estudio en el que se comparó

de 22 mutaciones con el test de guayaco de SOH en 25

tató una sensibilidad del ADN fecal para CCR del 52%con el test de guayaco, manteniéndose en ambos caso

94% y 95%, respectivamente. Recientemente, un estudi

panel con menos mutaciones logró aumentar la sensi

88% a expensas de reducir la sensibilidad al 82%. Sin e

sabe cuál es el impacto del cribado mediante análisis

mortalidad e incidencia del CCR. Un inconveniente de realizar la puricación del ADN de las heces requiere

30g de heces. Además, se desconoce todavía cuales so

culares óptimos y de momento resulta menos coste-e

t t i d ib d bl ió d i di





del cáncer

cendente, donde se encuentran aproximadamente el 75% d

colorrectales. Su uso se ha extendido principalmente en Nor

el Reino Unido, donde en algunos centros es practicada con é

gastroenterológos sino por médicos generalistas e incluso

entrenadas. Recientemente, se ha conrmado que no existen

la detección de neoplasia avanzada si el seguimiento endosc

ta a los tres años, por lo que se mantiene la recomendació

cada 5 años.

La evidencia cientíca que apoya esta estrategia de cribad

tudios retrospectivos de casos y controles realizados hace má

bla 4). Estos estudios demostraron una reducción signicativ

dad e incidencia por CCR en la región examinada, como c

efecto benecioso de la extirpación de adenomas mediante po

balmente, estos estudios sugieren que el cribado mediante

puede reducir la mortalidad por CCR del colon izquierdo en

mismo, tres estudios han constatado que el cribado con sigmoce la incidencia por CCR entre un 36% y un 75%, prolongán

protector por un período que oscila entre 6 y 16 años.

Tabla 4. Estudios casos-control sobre el eecto del cribado con sigmoido

sobre la mortalidad por cáncer colorrectal

Selby et al Newcomb et al

N.o de participantes 261 casos,

868 controles

66 casos,

196 controles

4.41

16.5






Las principales ventajas de la sigmoidoscopia son:

2) requiere menos preparación y es más rápida y económ

3) es un procedimiento seguro con una tasa muy baja de

de perforación y 0.01% de hemorragia); y 4) es bien ace

Por el contrario, tiene varios inconvenientes: 1) no dete

les. Hay que tener en cuenta que sólo el 20-30% de los CC

a la presencia de adenomas distales y que varios estud

hasta el 50% de todos los adenomas avanzados proxim

dos en el cribado mediante sigmoidoscopia. Así, aunqu

cidad para lesiones en el colon izquierdo (98%-100%

relativamente baja (30%-70%) para la detección de neo

2) El cumplimiento de esta estrategia es bajo con una ta

se debe en parte a la baja consideración del procedimien

pios médicos y a la falta de disponibilidad de personal e

la, lo que impide extender el procedimiento a toda la po

2.2.2. Colonoscopia

La colonoscopia se considera el procedimiento más pr

detección precoz y prevención del CCR. Aunque no se

randomizados evaluando el efecto del cribado con estalidad por CCR en población de riesgo medio, se reco

cada 10 años en base a la siguiente evidencia: 1) estud

muestran que la realización de una colonoscopia con

i id i d CCR 40 90% 2) l l i d





del cáncer

de protección, lo que puede inuir para mejorar la adherencia

Además, facilita el diagnóstico y el tratamiento en una mism

disminuye el riesgo de pérdida de pacientes en el seguimien

con otras pruebas que son exclusivamente diagnósticas.

Las principales limitaciones de esta estrategia son: 1) su ca

con un eventual riesgo de complicaciones potencialmente gra

foración o hemorragia post-polipectomía (1-2 por cada 2.000

2) requiere un alto nivel de especialización lo que limita la d

endoscopistas acreditados para cubrir a toda la población susc

do; 3) entre el 15-25% de adenomas menores de 5 mm y has

siones avanzadas pasan desapercibidas en el transcurso de un

y 4) tiene un coste económico muy superior a otros método

invasivos como el test de SOH anual o bienal.

Un estudio reciente que comparó la ecacia de la colonos

de SOH inmunológico y la sigmoidoscopia, en 18000 person

con edades comprendidas entre los 50 y 64 años, demostró que

fue la más ecaz para detectar CCR y adenoma avanzado. Pa

neoplasia avanzada fue necesario explorar a 264 personas con

gico, 60 con sigmoidoscopia y 53 con una colonoscopia comple

de sigmoidoscopia permitió detectar sólo el 27% de las neopl

en el colon proximal, que hubiera detectado la colonoscopia

efectividad para detectar neoplasia colorrectal este estudio code participación en torno al 30% para las tres estrategias evalu

Los avances tecnológicos como la endoscopia de alta resoluci

ción, el «narrow band imaging», el FICE o la video cápsula es pos

j l d t ió d l i id l l






IC 95%: 0,31-1,48). La sensibilidad para la detección de

ble en diferentes estudios. El Estudio Nacional del P

procedimiento detectaba el 32% de los adenomas <5 m

colonoscopia, el 53% de los adenomas entre 6-10 mm y

con una sensibilidad para CCR del 85%. Por localizac

enema opaco fue superior al 90% en el colon descenden

(77%) y ciego (75%). En el momento actual tiene poca

tegia de cribado y queda como una alternativa para l

no es posible realizar una colonoscopia o cuando ésta

2.3.2. Colonoscopia virtual

Es una técnica radiológica que se caracteriza por la o

bidimiensionales y tridimensionales de alta resolució

computerizada helicoidal. Las imágenes que consigu

las observadas mediante la colonoscopia convencion

sión anterógrada y retrógrada. Al igual que la colon

adecuada limpieza colónica y la insuación de uno

conseguir la distensión colónica, aunque es muy posib

tarse en un futuro próximo. Sus principales ventajas

dación, requiere menos tiempo que la colonoscopia ymiento invasivo.

La colonoscopia virtual es una técnica con una elev

la detección de pólipos colorrectales pero tiene un rang

i bl d d d l ti t ñ d l óli





del cáncer

grave y carcinoma invasor submucoso superior al de los adeno

independientemente de su tamaño.

La inclusión o no de pólipos pequeños en el cribado med

pia virtual tiene además repercusiones importantes en términ

tividad, de manera que si se realizara una colonoscopia a tod

en los que se detecta un pólipo, independientemente de su ta

taría una estrategia coste-efectiva, ya que después de una poc

yoría de pacientes habrán sido remitidos para la realización de

pia convencional. Además, un estudio reciente mostró que

virtual es menos coste-efectiva que la colonoscopia óptica. Fin

tor limitante importante para su utilización periódica como mé

es la exposición repetida a radiaciones ionizantes. Por todo ell

to presente no es considerada una estrategia de primera línea

del CCR.

3. Cribado en población de riesgo familiar

La presencia de antecedentes familiares de CCR representa un

superior a la edad, para el desarrollo de CCR. Aproximadame

los pacientes con CCR tienen historia familiar de la enfermedad

posición hereditaria no ligada a los síndromes hereditarios (Politosa Familiar o síndrome de Lynch).

Las principales variables asociadas al padecimiento de C

po de riesgo son la presencia de un caso índice con edad inf

l ú d f ili f t l d d t D






Existen pocos datos sobre el riesgo de neoplasia c

de pacientes con adenoma avanzado, por lo que el cri

es controvertido. Un estudio prospectivo de casos y con

que los familiares de primer grado de pacientes con es

yor riesgo de presentar CCR o adenoma avanzado (OR

Este riesgo aumenta cuando el caso índice es un varón

60 años (OR 3,82; IC 95%, 0,92-15,87) o cuando el pólip

izquierdo o recto (OR 3.14; IC 95%, 1,27-7,73). Estos r

los familiares de primer grado de pacientes con adeno

ser considerados como población de alto riesgo para el

cialmente cuando el caso índice es un varón menor de

avanzado localizado en el recto o colon izquierdo.

Actualmente se recomienda la colonoscopia de crib

riesgo familiar con una periodicidad de 5 años a pa

edad, si el caso índice es mayor de 60 años, o 10 años

tación del tumor si el caso índice tiene menos de 60 a

ha cuestionado la edad de comienzo del cribado con

población, dado que se ha observado una incidencia

muy baja en los menores de 45 años y en aquellos en l

inicial fue normal. El riesgo absoluto de neoplasia co

menores de 45 años parece ser muy bajo por lo que el

esta edad es mínimo. Por otra parte, los familiares años sin adenoma avanzado en la colonoscopia inicia

de bajo riesgo y por tanto ampliarse el período de las

colonoscópico a 10 años. A l í d á ti lí i i d l





del cáncer

Tabla 5. Recomendaciones para el cribado del cáncer colorrectal en la p

riesgo amiliar

Parentesco Recomendación d

Dos o más amiliares de primer grado de

cualquier edad o un amiliar de primer gra-

do ≤ 60 años, con cáncer colorrectal o ade-

noma avanzado

Colonoscopia cada 5 años

edad de 45 años o 10 años

liar más joven aectado.

Un amiliar de primer grado con cáncer colo-

rrectal o adenoma avanzado con edad ≥ 60

años, dos amiliares de segundo grado aec-tados de cáncer colorrectal

Colonoscopia cada 10 año

la edad de 45 años.

Familiar de segundo o tercer grado con cán-

cer colorrectal.

Igual que la población de

(colonoscopia cada 10 año

fexible cada 5 años o pru

o bienal, comenzado a los

Adaptada de Winawer et al y Dove-Edwin et al .

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I li ió d l di i d l b




Implicación de la medicina del trab

laboral en la prevención del cáncer

Luis Reinos

1. Introducción

En 1956 se crearon en España los Servicios Médicos de Empre

nales sanitarios de estos servicios han sido, hasta la implanta

Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), los

la salud de los trabajadores y de la aplicación de las técnicas

Estas técnicas o disciplinas se han desarrollado y consolida

tiempo, paralelamente al área de la Medicina del Trabajo, lleg

sideradas como disciplinas especializadas dentro de los actua

Prevención de Riesgos Laborales.

En 1959 se publicó el Reglamento de los Servicios Médic

donde estaban ya implícitos conceptos tan importantes act

«condiciones de trabajo», «ergonomía» y «salud laboral», sien

legislativa española a la Recomendación número 112 sobre

Medicina del Trabajo, basada a su vez en el nuevo concepto d

en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La actual LPRL se basa en tres ejes fundamentales: fomen

preventiva, enfoque multidisciplinar de la planicación, y par

trabajadores. Este es uno de los motivos por lo que desde 1995

do un cambio muy relevante en la medicina del trabajo en Es

macía de la prevención sobre la reparación o sanción, en la qu

ta la LPRL, ha propiciado un entorno privilegiado para el

medicina del trabajo en el desarrollo de las tareas asistencia

gestoras, periciales, docentes e investigadoras que tiene asign

L t li bl d l 26% d l

Luis Reinoso Barbero y Carmen Serrano Estrada



Implicación de la medicina del trabaj

laboral en la prevención del cáncer c

sin antecedentes personales ni familiares de adenoma

Cualquiera de las estrategias aplicadas en dichos prog

ha demostrado que es coste-efectiva.

En el 20-30% de los casos de CCR existen anteced

en el contexto de formas hereditarias bien conocidas (

familiar y síndrome de Lynch), o formas familiares en

ce la alteración genética subyacente. Pero la mayoría

tumores esporádicos y, por lo tanto, en su estudio eti

especial importancia los hábitos de vida y los factores

los cuales están incluidos los factores laborales.

2. El cáncer colorrectal como «daño ddel trabajo»

Los estudios epidemiológicos que han intentado asocia

con esta neoplasia, no han podido demostrar la relació

múltiples agentes químicos de uso industrial y el CCR.

aumento en la incidencia de determinados cánceres, e

miembros de diversos colectivos profesionales. Uno d

que más se ha estudiado en relación con el CCR es e

Existen referencias bibliografías que asocian el CCR

sedentarios, incluso dentro de la misma clase social, se

Los «daños derivados del trabajo» según la LPRL n

dentes de trabajo y las enfermedades profesionales, sin

f d d t l í l i f id ti






sional» ya que no cumple los criterios legales para ello, puest

dencia nexo causal entre el trabajo y la patología. Dicho tumor

en el cuadro de enfermedades profesionales actualmente vige

Real Decreto 1299/2006) y no aparece especicado en el ane

Real Decreto, donde vienen recogidas las patologías sospechoorigen laboral. El CCR tampoco aparece en otros documento

son el Real Decreto sobre la protección de los trabajadores co

relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante

el documento que recoge los Límites de Exposición Profesion

Químicos adoptados por el Instituto Nacional de Seguridad

Trabajo (INSHT) para el año 2008.

El Reglamento de los Servicios de Prevención (RSP) se ba

to de la «gestión del riesgo», es decir, identicar los riesgos e

en segundo lugar evitar los riesgos evitables, en tercer luga

evitables y en cuarto lugar planicar su prevención. Algu

riesgo en relación al CCR son bien conocidos: el tabaco, el alc

rojas y procesadas, el décit de ácido fólico y su interacción

de alcohol, el sedentarismo, el sobrepeso y la hiperglucemi

dos ellos son factores de riesgo modicables, la prevenció

CCR actuando sobre dichos factores, puede reducir su in

bien, ¿puede alguno de estos factores de riesgo considera

con el trabajo? Solamente el sedentarismo laboral puede con

factor de riesgo para el CCR de los mencionados, ya que se

entenderá como «condición de trabajo» cualquier caracterí

que pueda tener una inuencia signicativa en la genera

l id d l l d d l t b j d D b l






urgencia en el lugar de trabajo, sino que también debe

en el lugar del trabajo a diferentes medidas sanitarias

el diagnóstico de las enfermedades que se produzcan e

formación e información de aspectos preventivos y la

en el lugar de trabajo. Todo ello, en colaboración conSistema Nacional de Salud y con las Autoridades Sani

La actividad que actualmente desarrollan los espec

trabajo, dentro de los servicios de prevención deriesgo

gida en la tabla 1 según la información del Consejo Inte

Nacional de Salud (SNS) del año 2007.

Tabla 1. Actividad sanitaria en unción de los riesgos laborales e

des de prevención (artículos 22 y 31 de la Ley de Preven

y artículos 4, 5, 6, 9, 37, 38 y 39 del Reglamento de los S

Ámbito

Actuación

coordinada

de las

disciplinas

Identiicación y evaluación de riesgos

Plan de prevenciónFormación de los trabajadores

Investigación

Gestión y participación en órganos téc

Vigilancia

de la salud

Individual Anamnésica Cue

Colectiva Médico-clínicaExá

Ind

Atención

de

urgencia

Protocolo de actuación con procedimi

y competencias

Primeros auxilios (caso de que haya pr






determinados agentes químicos en algunas profesiones. Si se

relación causa-efecto de alguno de estos compuestos químico

cribado estaría justicado dentro de la «vigilancia de la salud»

«promoción de la salud».

Al haberse observado un aumento del riesgo de padeprofesiones sedentarias y al ser el sedentarismo laboral una

trabajo», podría estar justicada la realización de campañas

de las enfermedades que se vean favorecidas por tal condi

Así, el cribado de cáncer colorrectal está justicado como es

moción de la salud colectiva dentro de las funciones de l

trabajo denidas por el Comité Interterritorial del SNS en e

funciones preventivas e investigadoras propias de la especi

cina del trabajo.

4. Técnicas de cribado del cáncer colorrecten medicina del trabajo

La evidencia cientíca acumulada en los últimos años induda

el cribado y vigilancia en la prevención del CCR. Los métod

resumen de la siguiente manera: 1) los individuos con factore

sonal y/o familiar, se consideran de riesgo elevado y son trib

gramas de cribado o vigilancia especícos; 2) en ausencia d

personales y/o familiares, la edad del individuo es la condici

nante del riesgo de CCR. Los individuos de edad < 50 años

i di i l t i d CCR b j






un método químico de guayaco. Se basan en la reacció

la actividad peroxidasa de la hemoglobina, que oxida e

de peróxido de hidrógeno, y produce una coloración

d Ad á d l (H

Figura 1. Clasifcación del riesgo de cáncer colorrectal

Diagnóstico

Si

Sospecha

CCR

Factores de riesgo

No

SiNo

Eda

< 50

- SOH anual o bienal y/o- sigmoidoscopia /5 años, o

- colonoscopia /10 años

> 50 años

Familiar

No cribado

Poliposis A

Fam

CCR heredi

asociado a

Alg

Adenom

Alg

Enerm

infamatori

Alg

CCR amilia

Persosal






te de la población. Estos tests emplean anticuerpos monoclo

nales que detectan de manera especíca la globina presente

bina humana. Permiten cuanticar los niveles de hemoglob

una forma segura.

Tabla 2. Comparativo de las dierentes técnicas de detección de sangre

TécnicaNombre

comercialSensibilidad Especifdad

Reproduct

dad

Guayaco Hemoccult® ++ ++ +++

Ortolidina Hematest® +++ + +

Bencidina Hemofec® +++ + +

Método cuanti-

tativoHemoquant® +++ ++ +

Detección

inmunológica

Occulttech® +++ ++ ++

Uno de los métodos inmunológicos, OccultTech®, se ha ut

tro servicio para la campaña de cribado de CCR del 2007. La

ción de estas pruebas inmunológicas es que son más caras qu

se puede duplicar el coste del test.

5. Ventajas e inconvenientes de la determsangre oculta en heces en Medicina del






3.312 trabajadores

556 no acu

135 SOH

mal recogida (4,9%)

160 SOH

positivo (5,8%) n

16 no inectados

(10%)

8 no interesados

(5%)

16 no acuden

a ningún nivel

asistencial (11,7%)

19 acuden

directamente

a especialista endigestivo (13,7%)

a

at

57 derivados a

especialista en

digestivo (57%

76 trabajadores

acceden a especialista

en digestivo

2.756 acuden (82,2%)

Figura 2. Evolución temporal del estudio (SOH signifca sangre






trabajadores mayores de 50 años y que cumplían los criterio

CCR propuestos por las guías de la Asociación Española de G

(AEG). Uno de los principales problemas en cualquier program

alentar a los pacientes asintomáticos a participar en el mism

el benecio de dichos programas y su coste-efectividad. El mtrabajo en el GBP es que se ha obtenido una participación mu

hasta cuatro veces superior a la bibliografía consultada (tabla

niéndose este porcentaje de participación prácticamente consta

todo el estudio. Muy posiblemente, la regularidad anual de

contribuido a la alta tasa de participación en estas campaña

igual que la facilidad para realizar el test pues está incluido esalud anual al que ya están habituados; la facilidad de la técni

restricción dietética y recogida de una sola muestra, y la «bu

este cribado generada año tras año.

Por otro lado, y a pesar de haber elegido una técnica fá

utilizar, casi un 5% de los pacientes recogen erróneamente la m

parar este resultado con otros trabajos que utilizan la misma t

van en dichos estudios porcentajes de recogida incorrecta m

(25% y 32,5%) que el detectado en el nuestro (5%). Por dich

futuras campañas, no se plantea modicar la sistemática de r

es inevitable un pequeño porcentaje de error.

La mayor dicultad que hemos encontrado en la realizació

ha sido que más del 11% de los trabajadores que acudieron al e

que se realizó en la mutua Asepeyo, no consintieron que se en

de su informe a los servicios médicos de la empresa. Siguien

l l t bl ió t d l d d t t b j d






i o c o n o t r o s t r a b a j o s a n i v e l n a c i o n a l

C i t a d o s

P a

r t i c i p a c i ó n

S O H +

C o l o n o s C .

( % S

O H

+ )

P ó l i p o s y / o c á n c e

r ( % C

o l o n o s c . )

4 . 9 8 6

2 . 8

0 4 ( 5 6 , 2 % )

1 7 0 ( 6 , 1 %

)

1 5 7 ( 9 2 , 3 % )

4 8 ( 3 0 , 6 % )

5 . 0 0 0

1 . 5 0 0 ( 3 0 % )

5 7 ( 3 , 7 %

)

5 7 ( 1 0 0 % )

2 4 ( 4 2 , 1 % )

6 4 . 0 4 4

1 2

. 8 0 8 ( 2 0 % )

2 . 0 2 5

9 4 3 ( 4 6 , 6 % )

1 1 0 ( 1 1 , 7 %

)

8 8 ( 8 0 % )

4 0 ( 4 5 , 4 % )

1 . 6 0 5

1 . 1 5 5 ( 7 2 % )

5 7 ( 5 , 0 %

)

5 2 ( 9 1 , 2 % )

2 0 ( 3 8 , 5 % )






Tabla 4. Comparación de nuestros resultados con los de otros trabajos a

internacional

Estudio Citados Ta

Minnesota (USA) 1993 46.551

Nottinham (UK) 1996 76.466

Goteborg (Suecia) 1994 21.347

Funen (Dinamarca) 1986 60.000

Calvados (Francia) 1996 71.307

Oakland, California (USA) 1996 10.702

Robinson (UK) 1994 153

Nichols (UK) 1986 25.852

Harborough (UK) 1994 4.176

Banco Popular (España) 2007 3.312

En nuestro estudio, el 10% de los pacientes con SOH positi

cientes del resultado y por lo tanto no se habían adoptado las

cuentes. No se han constatado errores similares en la bibliogr

A efectos prácticos inmediatos, se debería corregir esta falta

en la información. Los programas de cribado poblacional son

plejos que necesitan de estudios de efectividad acerca de la a






respectivamente en el grupo total de los 136 trabajado

Estos porcentajes fueron respectivamente del 35%, 34%

tes sometidos a colonoscopia y/o sigmoidoscopia. Est

dos en nuestro estudio en sigmoidoscopia y/o colonosc

a los descritos en otros trabajos publicados. Más del 15resultado SOH positivo en la campaña del 2007, ya h

previamente por su médico al haberse detectado un re

guna de las campañas de prevención del CCR de los a

Según diversos autores, la realización de la prueb

con periodicidad anual aumenta la sensibilidad.

Al 47% de los pacientes con SOH positiva de este estsigmoidoscopia y/o colonoscopia. Este porcentaje es mu

con otros estudios similares consultados (tabla 3), y que

100% de colonoscopias practicadas en los pacientes con S

do tan bajo hay que atribuirlo a que esta campaña de c

servicio médico privado y necesariamente, en la gran m

positivos (74% en nuestro estudio), tiene que ser continu

blico de salud (tabla 5), por lo que hay que contar con la

y del médico de atención primaria. El criterio de los méd

ria fue bastante homogéneo, remitiendo más de la mitad

atención especializada o repitiendo, al menos, la determ

el 80% de los casos positivos. Es decir, como se muestra e

trabajadores con SOH positiva que acudió a su médico d

57 fueron remitidos al especialista en digestivo. Los otro

remitidos a la atención especializada. De los no remitido

5 21 l itió l d t i ió d SOH i d t

I li ió d l di i d l b






dios en el ámbito laboral que corroboren el elevado porcentaje

objetivado en nuestro programa. Además, consideramos muy

se incluya a los profesionales de la medicina del trabajo en los

pública, sociedades cientícas y servicios de prevención a niv

están involucrados en el cribado poblacional del CCR. La prev

es un objetivo común de toda la sociedad civil, cientíca y

tanto, requiere una visión multi e interdisciplinaria en la qu

que se integre la medicina del trabajo y de empresa.

No se debe olvidar de todas maneras que, a nivel genera

gación alguna por parte de las empresas de sufragar este tip

que estamos hablando de una prueba que genera unos cos

Tabla 5. Actitud diagnóstica del médico, a partir de la prueba de sangre

heces positiva

Atención

Primaria

Especialista

en digestivo

No acudió a

ningún nive

No otras pruebas 23 – 16

Repetir la prueba SOH,

siendo la 2.a negativa21 2 –

Enviar a especialsta 57 – –

Sigmoidoscopia

y/o colonoscopia– 17 –

Total 101 (74%) 19 (13,7%) 16 (11,6%)


I li ió d l di i d l t b j





6. Coste eectividad de la prevencióncolorrectal para la empresa

Existen estudios que conrman que el cribado de CC

cualquiera de sus modalidades. Las pérdidas de produocasionadas por el CCR en España se estiman en 180,6

año 2001, según un estudio realizado para el MSC. Un

prematura, un 30,9% por incapacidad permanente y el

pacidad temporal. Los costes indirectos asociados a l

cifras del 340 al 350% a los costes indirectos asociados

quémicas del corazón. El tumor que encabeza este lmama, seguido del cáncer colorrectal. Sin embargo, es d

indirectos derivados del CCR para la empresa. Se pu

coste de la incapacidad temporal producida por esta

complejo determinar los costes indirectos producidos

manente y por la mortalidad prematura.

Si se tiene en cuenta el sueldo medio anual de los

50 años de nuestra entidad y las tablas del MSC de du

de la incapacidad temporal derivada del CCR, se pued

CCR diagnosticado en la vigilancia de la salud labor

alrededor de 28.950 euros, que son aportados a través

dora de la Seguridad Social en un 68,32% y directamen

31,68% del total.

Aplicando la incidencia del CCR por sexos en Espa

se prevén 4,08 nuevos casos de CCR entre los 12.448

d ñ S l l 30 3% d t CCR l d







te de los gastos que se pueden calcular de la incapacidad te

punto, no se puede contar con los costes indirectos de la inca

nente y de la mortalidad prematura, que no se pueden estim

bien sabido que son muy superiores.

Por todo lo antedicho, se considera que el cribado de Ccoste efectivo en el ámbito de la medicina del trabajo. Tam

las mutuas, puesto que esta patología se previene en nuest

nero de la empresa, y de haberse producido, casi el 70%

incapacidad temporal habría recaído sobre la entidad cola

Seguridad Social. Estas cifras coinciden con otras fuentes q

para prevenir una muerte por CCR a los 10 años hay que ofa 1.173 individuos. En el cribado del CCR del 2007 en el GB

ción de SOH fue ofrecida a 3.312 trabajadores, y se han de

y/o cáncer en 23 sujetos, por lo que concluimos que, graci

ticipación y a pesar del bajo porcentaje de colonoscopias, e

se han evitado 3 fallecimientos teóricos con este estudio. A

bajadores se les han extirpado lesiones premalignas y han

programas de revisiones endoscópicas periódicas, según e

lesión objetivada. Todo ello, antes de que aparezca ningún t

tología, sin causar baja médica y sin efectos adversos sec

pruebas realizadas.

7. Conclusión

C l ió d l CCR







trabajo se encuentran en una situación privilegiada pa

campañas de prevención. Sin embargo, la consecució

campañas pasa por el sistema público de salud, ya que

eminentemente de salud pública. Se consideran necesa

pectivos en el ámbito de la medicina del trabajo sobrepara identicar la posible relación con determinadas e

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dad Rovira y Virgili.

Avances endoscópicos en el d

y prevención de las neoplasias c





María López-Cerón, Cristina Arribas, Cristina Rodríguez de M

El cáncer colorrectal (CCR) constituye un problema grave de

blación general, representando en nuestro medio la segund

prevalente. En España su incidencia se estima en 25 000 nuevconstituye la segunda causa de muerte por cáncer.

La detección precoz de lesiones precursoras de la neoplasia

rés ya que mejora la supervivencia de estos pacientes. Diversos

apoyan la hipótesis de la «secuencia adenoma-carcinoma»,

transformación gradual de epitelio normal a adenoma con d

grado, alto grado y nalmente cáncer. Así pues, la lesión precuel pólipo adenomatoso. Alrededor de dos tercios de todos los p

son adenomas y el resto son pólipos no neoplásicos (hiperplá

rios, hamartomatosos). Se denominan adenomas avanzados a

mayores de 10 mm, tienen componente velloso o displasia de

lesiones son las que tienen una mayor probabilidad de progre

lo que las estrategias de prevención del CCR deben ir dirigidmente a detectar de manera precoz los adenomas avanzados.

La colonoscopia es la herramienta diagnóstica y terapéutica

la prevención secundaria y terciaria del CCR, ya que no sólo pe

los pólipos sino que también permite extirparlos. Siguiendo la

París, los pólipos se clasican según su forma en pediculados,

deprimidos (ver gura 1). La exéresis de los pólipos o polipe

realizar durante la exploración diagnóstica. Los pólipos resecad

cuperados y analizados por un patólogo, que determinará el dia

i l d d di l i l i d li id d t l

Avances endoscópicos en el diagnós

María López-Cerón Pinilla, Cristina Arribas Miranda, Cristina Rodr

y María Pellisé Urquiza




y prevención de las neoplasias color

noscopia no es un método infalible puesto que vario

que hasta un 27% de los pólipos adenomatosos puede

en una colonoscopia convencional. En la mayor partde lesiones difíciles de apreciar por ser planas, peque

tal de minimizar esta tasa de fallos se han establecido

dad que incluyen: buena preparación del colon, tasa

pletas mayor de 90% y tiempo de retirada del endo

mayor de 6 minutos. Por otro lado, la colonoscopia co

distinguir los pólipos neoplásicos de los no neoplásicgado tomar biopsias o resecar todos lo pólipos visua

tiempo de exploración, el número de estudios anatom

go de complicaciones

0-Ip 0-Is

0-IIa 0-IIb 0-II

0-III

Pediculado Sésil

Plano-elevado Plano Plandepr

Excavado

Figura 1. Clasificación endoscópica de París de las lesiones neo





p


1.1. Colonografía o colonoscopia virtual

Consiste en una reconstrucción del interior del colon mediante

puterizada (TC) multicorte, previa limpieza y distensión del m

mente los datos son procesados para obtener imágenes en dos o (ver gura 2). Utiliza un 40-50% menos de radiación que la TC c

distensión del colon se lleva a cabo con aire o CO2 mediante un

en el recto, con una tasa de perforación muy baja (0,059-0,08

molestias para el paciente que en la colonoscopia convencional

puede realizarse con o sin una preparación con laxantes simila

noscopia. Si no se utiliza solución evacuante es necesario seguipobre en residuos durante varios días. En este caso se utiliza u

que opacica los uidos intestinales, destacando las lesiones qu

sumergidas en él. Por otro lado, el contraste intravenoso perm

posibles neoplasias sincrónicas y afectación ganglionar en pacie

Hasta la fecha se han realizados múltiples estudios compa

demostrado que la colonografía es una alternativa ecaz paraCCR y pólipos de gran y mediano tamaño. En un estudio m

Figura 2. Pólipo de colon detectado mediante colonografí






p g


comparó la ecacia de la colonografía con la colonosco

una sensibilidad del 90% y una especicidad del 72%

pólipos. Sin embargo, sus limitaciones son que no lo

pólipos planos ni de pequeño tamaño y en caso de po

segunda exploración con colonoscopia convencional palógico y/o tratamiento. Por ello, esta técnica queda res

ción secundaria en población de riesgo medio, cuando

o negativa del paciente para realizarse la colonoscopia

tes con sospecha de CCR y colonoscopia incompleta.

1.2. Aer-O-Scope (GI View Ltd, Ramat Gan,

Se trata de un colonoscopio autopropulsado que utiliz

Se compone de una sonda que naliza en dos balones

con una cámara digital que lleva acoplado un sistema d

dos. Se coloca la sonda a través de un introductor rectalos dos balones hinchados de modo que la presión del

el sistema a lo largo del colon (ver guras 3 y 4). La

denición y son almacenadas en una estación de trab

realizado por Vucelic se conrmó que en un 83% de

ciego con menor o ningún requerimiento de analgesia.

Figura 3. Sistema Aer-O-Scope

(GI View Ltd, Ramat Gan, Israel)

Figura 4. Ima

colon con el s

View Ltd, Ram






1.3. Sistema NeoGuide (Los Gatos, California,

Estados Unidos)

Esta técnica tiene como objetivo solventar el problema de

bucles durante la colonoscopia, hecho que diculta la introdoscopio y además produce grandes molestias al paciente. E

paz de detectar la profundidad del endoscopio y la posición

conformando un mapa en tres dimensiones en tiempo real

está formado por múltiples segmentos exibles, de modo que

la forma más adecuada para su progresión. Asimismo, disp

de trabajo que permite la resección de pólipos si fuera necemer trabajo realizado en humanos fue posible acceder al ci

sujetos estudiados, con gran aceptación por parte de los m

cientes.

1.4. CathCam (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati,

Estados Unidos)

Es un endoscopio de menor peso y más exible que avanza

desarrollado para facilitar el acceso al ciego en los casos en

tortuoso. En el estudio piloto realizado sobre pacientes en qno se pudo completar la colonoscopia por dicultad técni

llegar al ciego en el 90% de los casos utilizando sedación sup







Figuras 6 y 7. Pólipos de colon detectados mediante cápsulas

Figura 8. Cáncer de colon detectado

mediante cápsula de colon

Figura 5. Cápsula endoscópica de colon (PillCam COLON, Given

Israel)






gran número de pacientes, muestran una sensibilidad para

cativas en torno al 65% y una especicidad en torno al 90

señala que la calidad de la preparación es determinante en

sibilidad, que asciende al 75% en los pacientes bien prepara

de colon parece ser un método prometedor para la evaluacipoblación de riesgo medio.

En resumen, excepto la colonografía, que es una técnica y

da, los otros cuatro métodos se encuentran en fase de estudio

nes, ecacia y coste-efectividad no están todavía bien determin

niente destacar que todos ellos salvo la colonografía, que per

paciente simplemente con dieta, requieren preparación del canterógrado, pero aportan mayor confort durante la prueba, p

lizar la exploración con poca o ninguna sedación.

2. Técnicas endoscópicas que mejoran el re

de la exploración

En los últimos años se han desarrollado técnicas que mejoran

detección de los pólipos de colon; y por otro, hacen posible su

histológica. Ello es de especial utilidad en el grupo de población

riesgo elevado de desarrollar pólipos y CCR, como pacientes con

CCR o pólipos en colonoscopias previas, antecedentes familiaresdico o familiar, o enfermedad inamatoria intestinal de larga ev

Los avances en bra óptica, fuentes de luz, detectores y bio

h f ilit d l d ll d té i j







2.1. Cromoendoscopia (véase siguiente capítulo)

2.2. Narrow Band Imaging y Sistema FICE

El Narrow Band Imaging (NBI) es una tecnología queción de unos ltros que dan lugar a una luz de band

la contribución relativa del azul. Al tener distintas lon

penetra hasta diferentes profundidades en el tejido, r

turas u otras. La luz azul tiene una longitud de ond

poco en los tejidos, destacando por tanto la red vascu

los tejidos patológicos suele ser diferente. De este modmoendoscopia virtual, ya que por un lado permite de

de visualizar con la colonoscopia convencional, y po

caracterización de los pólipos según el patrón de sus c

sidad de su vascularización. Así, las lesiones leveme

rresponderían a pólipos no neoplásicos y las lesiones

rizadas corresponderían a adenomas (ver gura 9).patrón de sus criptas es idéntica a la de la cromoendo

11). Como ventaja respecto a ella destaca un uso men

sibilidad y la rapidez, ya que es posible obtener estas i

tar un botón. Recientemente Olympus ha comercializ

alta denición (Olympus Exera II) que además present

La alta denición permite observar el patrón mucoso querir magnicación mecánica.






En una revisión sistemática recientemente publicada se con

la fecha la técnica de NBI no ha conseguido demostrar que m

detección de neoplasias de colon. Sin embargo, se ha comprob

nos experimentadas el NBI permite diferenciar lesiones neneoplásicas, siendo estos resultados similares a los obtenidos c

copia.

El sistema FICE (Fuji Intelligent Colour Enhancement) es

moendoscopia virtual que se basa en la tecnología de estim

tomando una imagen endoscópica desde el video procesador

mente se procesa, estima y produce una imagen basada en la lde su luz. En un estudio multicéntrico se determinó que con lo

FICE no es superior a la colonoscopia convencional con crom

rigida en cuanto a la detección de pólipos pero sí tiene una e

Figuras 10 y 11. Imágenes endoscópicas con NBI que muestran adenom

con displasia de bajo grado con intensa vascularizació

de criptas IIIL de la clasificación de Kudo







bios en las células que conllevan un cambio en la uore

es posible diferenciar dos tipos de tejido. Sin embargo

tante de esta técnica es que tiene dicultades para dif

matorios de neoplásicos, ya que la uorescencia se enc

bas situaciones.En este sistema el endoscopio está conectado a una

azul y a espectrómetros que reinterpretan la señal. Se pu

de endoscopia convencional y de uorescencia en el mi

un cambio en la fuente de luz y en el equipo de captació

Los dos estudios realizados sobre la tasa de detecci

resultados contradictorios, pero en grupos de riesgo (pliar o colitis ulcerosa de larga evolución) se han obtenid

a la autouorescencia.

2.4. Endoscopia confocal o endomicroscopi

Esta técnica permite obtener imágenes de alta resolució

celular. Requiere la administración previa de agentes

tópica o uoresceína intravenosa). Consiste en un rayo

no y paralelo que incide en un punto del tejido, prov

cia que es captada por un ltro que impide la captació

De este modo es posible obtener secciones de tejido dmucosa hasta una profundidad de 250 µm con una res

el microscopio óptico (ver guras 12-15).

A t l t i t id d i i






Figura 12. a) Mucosa colónica normal visualizada con endoscopia confo

b) Mucosa colónica normal visualizada con microscopía óptic

Hematoxilina-Eosina (x 400)

Figura 13. a) Adenoma tubular con displasia de bajo grado visualizado

confocal; b) Adenoma tubular con displasia de bajo grado v

microscopía óptica. Hematoxilina-Eosina (x 400)

12a 12b







detección y caracterización de lesiones en pacientes c

tectando 4,75 veces más lesiones neoplásicas que co

vencional.

En resumen, la colonoscopia convencional es en la

elección para la prevención secundaria y terciaria del

máximo rendimiento es imprescindible asegurar unosmínimos. En los últimos años, se están desarrollando t

pretenden evitar los inconvenientes de la colonoscopia

diagnóstica Estas técnicas novedosas han demostrad

Figura 14. Imagen de endoscopia

confocal que muestran un adenoma

tubular con displasia de grado bajo

Figura 15. Im

confocal que

tubular con d






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Técnicas de cromoendoscopia en el d

de las lesiones precoces co


Antonio Z Gimeno David Nicolás



Antonio Z. Gimeno, David Nicolás

1. Introducción

La colonoscopia es el método diagnóstico y terapéutico más

vención del cáncer colorrectal (CCR) ya que no sólo detecta de los pólipos sino que también permite extirparlos. Las técni

doscopia constituyen una gran ayuda para identicar correct

lesiones del colon, en especial las de morfología plana, y consi

colorante en la mucosa del colon, a través del colonoscopio, p

mejor las lesiones. En los últimos años se utilizan técnicas de cr

digital, a través de sistemas informáticos complejos adaptadode los endoscopios o sistema de ltros adaptados al propio en

no precisan de colorantes en la luz del colon.

El concepto de tumor supercial o cáncer precoz en el colon s

lesión endoscópica cuya morfología sugiere ausencia de invasión

nida ésta como afectación más allá de la submucosa, al margen de

ganglionar. En los países occidentales, y hasta fechas recientes, hinterés en el estudio de las lesiones superciales del tubo digesti

en Japón desde hace más de 3 décadas existe un elevado interés

precoz y el estudio de las lesiones superciales, estableciéndose

propia (gura 1). El hallazgo de lesiones superciales tiene un im

en el pronóstico ya que la supervivencia es superior al 95% a los

En el año 2002, un grupo representativo de gastroenteróy patólogos de diferentes países se reunieron en París co

guiendo el modelo de la clasicación japonesa, establecer la

morfológicas de las lesiones superciales del colon (gura 1

Técnicas de cromoendoscopia en el

de las lesiones precoces colorrectale

Antonio Z. Gimeno García, David N. Pérez y Enrique Quintero Car



p

hasta el 40% de las lesiones menores de 1 cm ya prescosa en el momento del diagnóstico.

El principal objetivo del exámen endoscópico del c

car todas las lesiones protruidas, debe ser por lo tanto

ta caracterización de las lesiones planas, mucho más di

avances en la terapéutica endoscópica acaecidos en los

diferenciar las lesiones planas en dos grupos, según sulógicas: aquellas más superciales y que son subsidia

doscópico mediante resección endoscópica mucosa (EM

á f d i d di ió d ó i

lp

lsp

ls

Protuidas

Figura 1. Clasiicación de las lesiones neoplásicas precoces del

Planas

lla

lla +

llb

llc

llc + I






ción de estas lesiones. En primer lugar, es fundamental una adec

y una observación detallada de la mucosa para que no pasen des

la dedicación de un tiempo suciente, como mínimo de 6 minu

vación de la mucosa durante la retirada del endoscopio ha mostr

predictivo para la detección de pólipos tanto avanzados comTambién, la adecuada limpieza colónica es fundamental para la

siones pequeñas, teniendo una mayor importancia en el caso de

nas. En este sentido, se ha demostrado que la preparación lax

previa a la colonoscopia es más ecaz si se administra el mismo

ración, que si se hace el día anterior. Aunque existen distintas t

dan en la identicación de las lesiones planas, es fundamental diante endoscopia convencional. Los signos básicos son: cambios

la mucosa en forma de palidez o eritema, irregularidad de la s

laridad), convergencia de pliegues, interrupción de la trama vasc

ción de los vasos y sangrado espontáneo. Una vez que se sospe

de una lesión se deben utilizar técnicas de cromoendoscopia p

contorno y caracterizarla morfológicamente (gura 2).

Figura 2. Signos endoscópicos para la detección de lesiones pl






3. Cromoendoscopia en el colon

La cromoendoscopia se denió originalmente como: «l

diante colorantes o pigmentos que se aplican a través

cápsula o directamente a través del canal de trabajo objetivo de caracterizar mejor las lesiones y aumentar l

tica». En la actualidad, este concepto debe ser más a

introducción en la práctica cotidiana de las técnicas de

tal: «narrow band imaging» —Olympus; Tokio, Japón—

color enhancement» —Fujinon; Saitama, Japón—. En a

sa instilar colorantes en la luz intestinal.

3.1. Cromoendoscopia convencional

Con respecto a la cromoendoscopia convencional las tinc

noscopia diagnóstica, según el mecanismo de acción, sonde contraste y colorantes de absorción. El colorante de co

el índigo carmín al 0,1%-0,5%. Se trata de un colorante d

deposita sobre la supercie y cuya función es caracteriza

siones y delimitar sus márgenes, morfología e irregularid

absorción se utilizan sobre todo asociados a colonoscopi

endoscopios de magnicación tienen la capacidad de ampcópica hasta 150 veces y pueden examinar con mayor

Lieberkün. Los últimos modelos están dotados de alta de

l t d b ió á tili d l i






copios con imagen de banda estrecha o «narrow band imagin

tados por la compañía Olympus de Japón, utilizan una luz

onda corta, en rango de la luz azul, que penetra supercialme

sa, siendo absorbida por la hemoglobina. El resultado nal

vascularización supercial. De esta manera las lesiones neopláun aumento de la trama vascular supercial, presentan un a

trastado con respecto a la mucosa circundante. La compañía

ha comercializado posteriormente un sistema similar, en el qu

por el procesador del endoscopio es reconstruida en imágene

las distintas longitudes de onda de luz azul, verde y roja. E

mismo que con el NBI, es decir, resaltar la trama vascular sup

4. Indicaciones de las técnicas de cromoenen colonoscopia

Tanto la cromoendoscopia convencional como la digital se halas siguientes indicaciones:

1. Detección de lesiones en el colon en la endoscopia de ruti

2. Diferenciación entre las lesiones neoplásicas y no neoplás

3. Predicción de la invasión profunda de las neoplasias color

4. Vigilancia de la enfermedad inamatoria intestinal.

4 1 Detección de lesiones en el colon en endosc






del contraste a través de un catéter difusor en el can

pancromoendoscopia con cápsula parece tener mayor u

inmediatamente tras la preparación laxante, y ha dem

detección de lesiones sobre todo en el colon proximal

éstas son pequeñas y no neoplásicas. La técnica asistidasor a través del colonoscopio ha sido evaluada en un m

dios. Existen tres estudios aleatorizados y controlados

pancromoendoscopia con índigo carmín 0,1%-0,5%, de

colon que la endoscopia convencional. Sin embargo,

demostrado una mayor detección de lesiones neoplásic

más, tienen el inconveniente de ser una técnica engorrotiempo de exploración y requiere un excesivo volumen

Por los motivos referidos, es preferible la técnica de

digo carmín 0,1%-0,5% mediante jeringa administrado

del canal de trabajo del endoscopio. Lógicamente, es

existencia de una lesión mediante la colonoscopia conv

nos comentados previamente. Una vez visualizada launos 5 cc de indigo carmín en una jeringa de 20 cc y se

sus características y sus márgenes. Esta técnica es de g

examen y la resección completa, mediante polipectomí

en las que en ocasiones los márgenes son difíciles de d

Las técnicas de cromoendoscopia digital también h

identicar lesiones planas. Tres estudios aleatorizados yyen un elevado número de pacientes, han comparado la

imagen de banda estrecha (NBI) con la endoscopia conv

d l i lá i Sól l t di d I t l h






Figura 3. Delimitaciones de márgenes con índigo carmín

3a 3b

3c 3d

Figura 4. Lesión IIa en colon






de alta denición o colonoscopia con FICE. No se obse

cativas en la detección de lesiones neoplásicas y sólo e

nes planas hubo una tendencia favorable en la endosc

(p=0,09). El tiempo invertido en la exploración fue sim

ran ambas técnica.

4.2. Dierenciación entre lesiones neoplásic

y no neoplásicas

Se sabe que entre el 10% y el 30% de los pólipos hallanoscópico corresponden a lesiones hiperplásicas o in

se consideran no neoplásicas y que no requieren extirp

lo tanto, es fundamental diferenciar estas lesiones de l

sos que son claramente lesiones neoplásicas con riesgo

ción y que se benecian de extirpación endoscópica. C

longar de manera innecesaria la exploración, un consumy un riesgo de complicaciones inherentes a la polipecto

Para diferenciar, mediante cromoendoscopia, las les

de resección endoscopia es fundamental aplicar la clasi

criptas de Lieberkün propuesta por Kudo hace casi do

cación ha sido modicada más recientemente para facil

ticas. Tal y como se muestra en la gura 5, los patronecos y por lo tanto estas lesiones no requieren de t

mientras que los patrones III, IV y V si son patrones

t últi l III (t b l ) III ( i i ñ )






Figura 5. Delimitaciones de márgenes con índigo carmín

Tipo de cripta Morología H

No neoplásico

Tipo I Redonda N

Tipo II Estelar H

No invasivo

Tipo IIIs Pequeña D

Tipo IIIL Tubular A

Tipo IV Cerebroide A

Invasivo Tipo IV Irregular o ausente C

6.1. Adenoma tubular

Figura 6. Colonoscopia de magniicación






Las técnicas de cromoendoscopia virtual también h

este n. En general, estas técnicas utilizan más los patro

siones que los patrones de criptas. La presencia de un au

cular con mayor densidad de los vasos e irregularidad

de lesiones neoplásicas. Seis estudios prospectivos que i

lesiones neoplásicas y 158 lesiones no neoplásicas han ev

nóstica del NBI. En todos ellos se ha realizado una eval

grabadas durante el estudio, por distintos observadores.

cidad y precisión diagnóstica global es de 92%, 86%

Cinco de estos estudios comparan la técnica con la crom

carmín, obteniendo una rentabilidad diagnóstica superpRespecto al FICE un solo estudio prospectivo ha ev

nóstica para diferenciar entre lesiones neoplásicas de no

lidad y especicidad del FICE (90,1% y 61,3%) fueron co

Tabla 2. Bondad diagnóstica de la endoscopia convencional, as

de cromoendoscopia y cromoendoscopia con magnifcpara dierenciar lesiones neoplásicas de no neoplásica

Autor TécnicaLesión

(n)

Precisión

(%)

Neale et al. Convencional 81 80,2

Fu et al. Convencional 206 84

Eisen et al. Cromoendoscopia 480 82,1






digo carmín (87,5% y 62,0%). Por tanto en este aspecto, la cr

digital y convencional son similares para predecir el diagnóstico

sica y ambas son superiores a la endoscopia habitual sin cromo

Asimismo, es conveniente destacar que, siempre que sea p

rible que la cromoendoscopia esté asistida de técnicas de ma

que aumenta la rentabilidad y precisión diagnóstica. En las

pueden apreciar ejemplos de lesiones con NBI y magnicació

magnicación.

4.3. Predicción de la invasión prounda en las ne

colorrectales

La cromoendoscopia también se ha utilizado en el colon para

de invasión de la lesión neoplásica. Este aspecto es de vital im

decidir el tratamiento más apropiado de dichas lesiones. Tal y

mentado, el patrón V de Kudo presenta un elevado valor pre

7a 7b 7c

Figura 7. NBI y magniicación






de invasión hasta la submucosa profunda (> 1.000 μm

sección endoscópica con intención curativa. Es importa

en las áreas de mayor riesgo, sospechosas de malignid

Las zonas de mayor riesgo se corresponden con depre

bordes abruptos, áreas eritematosas circunscritas o nód

de 1 cm (gura 9). Para poder denir estos patrones e

cromoendoscopia se asocie a las técnicas de magnica

Con respecto a la cromoendoscopia convencional, a

puede utilizarse cuando se sospecha invasión, resultan

tinciones de absorción, fundamentalmente el violeta de

cado sobre el área sospechosa, mediante catéter de punte estudio prospectivo multicéntrico, en un amplio nú

secutivos, ha evaluado la utilidad de la determinaci

criptas en áreas sospechosas, mediante cromoendoscop

violeta de genciana, para predecir el grado de invasió

de los datos mostró una sensibilidad (85,6%), especici

dictivo positivo (86,5%), valor predictivo negativo (99,4tica (98,8%) elevada. Además, se obtuvieron mejores re

Figura 9. Lesión invasiva






nes planas y deprimidas que para las polipoides. Por este

lesiones de morfología polipoides es preciso considerar tambi

tales como el grosor del pedículo y el tamaño de la lesión.

Menos datos se disponen de la cromoendoscopia virtual en

la profundidad de las lesiones Un estudio inicial retrospectivo

la predicción del grado de invasión en 189 lesiones superciale

la morfología de la red vascular supercial y la regularidad d

en aquellos casos que presentan una irregularidad marcada de

eran de grueso calibre, se puede obtener una elevada precisión d

que únicamente el 64% de las lesiones invasivas cumplen esto

manera conjunta. Recientemente dos estudios evalúan este aspeestudio de Wada et al. (31) se incluyeron prospectivamente 617

mores precoces con invasión submucosa). La presencia de un

irregular o la de áreas avasculares examinadas con NBI obtuvo

y una especicidad del 100% y 95,8% respectivamente. Otro est

publicación con diseño retrospectivo también sugiere la utilidad

predicción de invasión submucosa profunda evitando reseccioninnecesarias (32). Actualmente no existen experiencias reseñab

el grado de invasión con el método FICE.

4.4. Vigilancia de la enermedad infamatoria int

Las lesiones neoplásicas asociadas a la enfermedad inamatordifíciles de detectar, dado que, a menudo, son multifocales

plana. Por estos motivos, se ha recomendado el cribado col

bi i t d l t i t d l t d t d






bado de la displasia en la enfermedad inamatoria intest

esta técnica ha sido incluida en los protocolos de vigilanc

Sólo un estudio ha evaluado la utilidad del NBI en la

en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución6. En

ra la colonoscopia convencional más la toma de biopsias

cuadrantes, con NBI en 42 pacientes y con orden aleato

tos. No se hallan diferencias signicativas entre las dos t

bas una sensibilidad del 67%. Sin embargo, el pequeñ

utilización del primer prototipo de NBI, limitan las conc

Dos estudios más han evaluado la rentabilidad diagnóst

con colitis ulcerosa de larga evolución con resultados inen las series de cromoendoscopia convencional 78. No e

sobre la utilidad de FICE en la enfermedad inamatoria

5. Conclusiones

Las técnicas de cromoendoscopia convencional y digit

detección y caracterización morfológica de las lesiones

sobre todo en las lesiones planas y, además, delimitan

yor precisión y facilitan la resección completa de est

cromoendoscopia se combina con la endoscopia de ma

el diagnóstico «in vivo», y diferencia las lesiones neopson. Este aspecto tiene importantes implicaciones en la

tica de las lesiones, evita tratamientos innecesarios y re

d i d li i






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ti t ith l t di l ti liti E d

Criterios

de la colonoscopia


Rodrigo Jov



1. Introducción

La reciente puesta en marcha de programas de cribado poblac

colorrectal en diferentes Comunidades Autónomas de Españ

mentar el interés por la calidad en la colonoscopia de cribado.

es una técnica ampliamente utilizada para el diagnóstico y tra

fermedades del colon y continua siendo sin discusión el están

el diagnóstico del cáncer colorrectal y de los pólipos del inte

colonoscopia constituye en el momento actual el procedimient

conuyen todas las técnicas de cribado del cáncer colorrectal y

elección que debe ser realizada tras un test de sangre oculta

rectosigmoidoscopia positiva. Asimismo, se ha propugnado s

nica primaria de cribado, especialmente en individuos con ri

presentar cáncer colorrectal. Por todo ello resulta de gran impo

técnica sea llevada a cabo bajo los más estrictos criterios de ca

de garantizar a los individuos sintomáticos un diagnóstico sometidos a cribado del cáncer colorrectal la adecuada preven

portante patología. La efectividad de la colonoscopia para redu

de cáncer de colon depende de la adecuada visualización de

grueso, del cuidado del endoscopista a la hora de examinar la

buena tolerancia de la exploración por parte del paciente.

2. La importancia del problema

Criterios de calidad

de la colonoscopia de cribado

Rodrigo Jover Martínez y Onore Alarcón Fernández

d l di i h d d



de colon, estudios recientes han puesto en duda esta

en lo que se reere a neoplasias del colon derecho. En

cuáles son las principales causas que podrían explicar

res de intervalo, es decir cánceres que aparecen despu

considerada normal o en la que se han extirpado toda

cas premalignas encontradas. De todas estas causas,

mayoría de casos de lesiones no detectadas y de cánce

inadecuada limpieza del colon y el empleo de una té

bóptima.

Tabla 1. Posibles causas de aparición de colon tras una colono(cánceres de intervalo)

• Tumores de crecimiento rápido

• Extirpación incompleta de adenomas

• Limitaciones técnicas en la detección de lesiones:

– Mucosa oculta no explorada – Adenomas planos

• Limpieza colónica inadecuada

• Técnica endoscópica subóptima:

– Exploración incompleta

– Exploración mal realizada

Criterios

de la colonoscopia


t í i i h i t i



puestas no son un n en sí mismo sino herramientas encamin

en la tasa de detección de lesiones.

La tasa de intubación cecal está considerada como uno de

indicadores de calidad de la colonoscopia. La intubación del

como el paso del extremo del colonoscopio hasta un punto p

vula ileocecal. La intubación del ciego debería ser documen

nombrando las estructuras cecales que han sido identicada

esta documentación debería ser gráca. Las principales estruct

deben ser identicadas para considerar que la colonoscopia h

son la válvula ileocecal y el oricio apendicular. La tasa de

mínima recomendada que los endoscopistas que participan

de cribado deben alcanzar es ≥ 95%.

El tiempo de retirada del endoscopio está claramente asoc

detección de lesiones. Las diferencias encontradas entre distin

tas en las tasas de detección de lesiones neoplásicas pueden

diferencias en la técnica empleada durante la fase de retirada

que es el momento de la exploración en la cual el colon debe busca de neoplasias. La mayor tasa de detección se asocia con

más cuidadosa de la mucosa del colon, en especial en las cara

los pliegues y las exuras, con una adecuada distensión del in

aspirado de los restos de heces. El tiempo de retirada debe se

minutos, tiempos inferiores se asocian a la detección de un nú

do de lesiones. Además la relación entre el tiempo de retiraday el número de lesiones detectadas por individuo es lineal, e

tiempo dedicado al examen de la mucosa mayor es el núm

d t t d El d ti d ti d d l 6 i




entre las colonoscopias sea el recomendado Es funda



entre las colonoscopias sea el recomendado. Es funda

asegurarse de que el paciente es consciente de la impo

esta fase del cribado. Debe facilitarse a las personas q

colonoscopia de cribado información clara y precisa d

seguir para obtener una limpieza adecuada del colon.

en cuanto a la denición de una colonoscopia adecuada

nado que sería aquélla que permitiera detectar pólipos

numerosos sistemas de limpieza, ninguno de los cua

superioridad denitiva sobre los demás. Sí parece habe

dosis de laxante dividida entre el día anterior a la pru

horas antes de la misma aumenta tanto la tolerancia de

pieza del colon.

La polipectomía incompleta es otro factor que inu

en el desarrollo de cáncer de intervalo. La recurrencia

pectomía ha sido especialmente descrita tras la resecció

des adenomas sesiles y éste constituye un grupo espec

mendaciones de vigilancia postpolipectomía que req

estrecho, con revisión endoscópica en 3-6 meses.

Finalmente, un factor que puede inuir en la calida

la tolerancia del paciente. Los individuos a los que se

cer de colon deben tener la mejor experiencia posible

mejore la participación de estos individuos en el futur

su entorno. El uso de sedación en la colonoscopia se ema signicativa en nuestro país en los últimos años. L

una mayor satisfacción a pacientes y profesionales y m

l té i t d l i t b j t

Criterios

de la colonoscopia




Tabla 2. Recomendaciones prácticas para la mejora de la calidad de la

• Documentar la intubación del ciego mediante la visualización de la válv

y el orifcio apendicular

• Establecer un programa de mejora continua de la calidad centrado en

detección de adenomas

• Determinar la tasa de detección de adenomas de cada endoscopista

• Establecer un mínimo de 6 minutos como tiempo de retirada del endos

• Explorar cuidadosamente la parte proximal de los pliegues y ángulos d

con adecuada distensión y aspiración de restos ecales líquidos

• Extirpar de forma completa todos los pólipos visualizados

• Utilizar sedación en la colonoscopia de forma habitual

4. Cómo mejorar la seguridad de la colonode cribado

La colonoscopia es un procedimiento seguro, pero con un con

complicaciones relacionadas con la prueba en sí misma y con

principales complicaciones descritas de la colonoscopia son la perforación del colon, especialmente tras la realización de poli

cópica. Dado que en la colonoscopia de cribado el individuo e

sujeto en principio sano y asintomático la minimización del r




endoscopia han desarrollado guías de práctica clínica s



endoscopia han desarrollado guías de práctica clínica s

procesamiento de los endoscopios.

5. La experiencia internacional

Conscientes de la necesidad de incorporar a la endosco

rios de calidad adecuados, especialmente en el ámbito

colorrectal, distintas Sociedades han incorporado cri

recomendaciones sobre práctica clínica. Entre ellas gu

ricana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), que ha

de calidad para las unidades de endoscopia. El ASGE E

nition Program reconoce aquellas Unidades de endosc

comendaciones de la ASGE en certicación, garantía d

miento del material de endoscopia y control de infecci

de la CDC. La información completa sobre el sistema

encontrar en: http://www.asge.org/WorkArea/showc

Los indicadores recomendados son: indicación adecu

formado, calidad técnica de la colonoscopia, calidad de

intubación cecal > 95%, tasa de adenomas > 25% de los

res de más de 50 años, tiempo de retirada del colonoscop

colonoscopia e intervalos post colonoscopia y post polip

Asimismo, en el ámbito de la Unión Europea se ha ruta para la creación de una EU-wide guideline y la i

mas de cribado a larga escala en la lucha pan europea

d l l b l d i d E A i t C l

Criterios

de la colonoscopia


sistema para determinar la calidad en todas las Unidades de End



s s e p e e c e o s s U es e

Bretaña instaurado en 2004 (http://www.grs.nhs.uk). Ha sido

Joint Advisory Group on GI Endoscopy del National Health

Bretaña —www.thejag.org.uk—. Las guías establecen recomend

talladas tanto sobre la calidad cientíco técnica como la percibid

que deben tener las Unidades de Endoscopia de Gran Bretaña.

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15 1 1993 118(2) 117 28



Situación actual de la colonosco

en el cribado del cáncer


María Chaparro, Cecilio Santander, Lourdes del Camp



1. Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia maligna más fre

digestivo y la primera causa de muerte por cáncer en los país

dos. El objetivo del cribado del CCR es disminuir la incidencia

asociada a esta patología mediante la detección y resección d

cólicos, que son las lesiones precursoras del cáncer. Distintos

vacionales concluyen que la resección endoscópica de los ade

riesgo del CCR en un 75%. A pesar de esto, la participación

en los programas de cribado es baja: sólo el 30-45% de las pe

bles aceptarán realizarse la exploración. Esta baja adhesión n

la falta de concienciación médica y social, sino también al rec

dano a las actuales técnicas de cribado.

En este contexto se desarrolló la colonoscopia virtual (CV), c

mínimamente invasiva que permite la exploración del colon m

sición de imágenes obtenidas por tomografía computarizada (TC

virtual se había empleado anteriormente en el aparato respirator

circulatorio, pero en el colon no se describió hasta el año 1994,

Gelford obtuvieron por primera vez imágenes que simulaban la

minal del colon que se observa en la colonoscopia óptica o conv

lo largo del capítulo se utiliza de manera sinónima ambos térm

2. Aspectos técnicos de la colonoscopia vir

Situación actual de la colonoscopia v

en el cribado del cáncer colorrectal

María Chaparro Sánchez, Cecilio Santander Vaquero, Lourdes del

fosfatos ha demostrado dejar menos residuos líquid



elección para la CV por permitir la evaluación de una m

sa. El polietilenglicol debe emplearse en la preparación

logía cardiaca o con insuciencia renal, debido a que n

en el equilibrio hidroelectrolítico, siendo más seguro e

2.2. Espasmolíticos

Los espasmolíticos pueden administrarse antes de la e

nir los espasmos que produce la contracción indeseada

la adecuada distensión del mismo. En EE.UU. suele

mientras que en Europa se emplea habitualmente busc

2.3. Marcaje fecal

La preparación del colon con agentes catárticos es el

molesto para los pacientes. Se han desarrollado método

heces y de los residuos líquidos que permiten minim

limpieza del colon. El marcaje fecal se realiza mediante

ñas cantidades de solución de bario o de contraste io

antes de la realización de la CV; de este modo el contra

se incorpora al contenido intestinal del paciente, favo

ción de los pólipos colorrectales.

2.4. Contraste intravenoso




mediante un catéter de goma de pequeño calibre colocado en



del ano. El paciente debe retener el gas y poner en conocimi

que realiza la insuación el momento en el que comienza a s

ya que esto indica, generalmente, que el colon está bien dis

tensión óptima del colon es imprescindible, ya que los pólipo

desapercibidos para el radiólogo si se encuentran en segme

lapsados.

2.6. Obtención de datos

Una vez distendido el colon se obtienen las imágenes media

con el paciente en decúbito supino y posteriormente en dec

obtención de imágenes en decúbito supino y en prono es es

óptima distensión del colon y para la movilización de residu

pueden ocultar pólipos. Esta maniobra permite distinguir entr

duos fecales sólidos, ya que estos últimos se desplazarán al

ción del paciente.

2.7. Interpretación de los datos

Las imágenes obtenidas mediante TC se transeren a una co

para ser interpretadas por el radiólogo. El empleo de escáner

res y los programas informáticos actuales permiten que el r

visualizar simultáneamente las reconstrucciones en dos dimen

y transversales, y en tres dimensiones, así como la navegac

l d l l d l l i l d l i á d l CC (




Figura 1. Visualización de pólipos cólicos en la colonoscopia co



y las mismas lesiones en la colonoscopia virtual (B)

A

B

B

A




que la CC, sin la necesidad de que el paciente realice una nu

d l l l i ió d ñ tid d d i



del colon y con la insuación de una pequeña cantidad de air

mejor tolerada por el paciente que el enema opaco.

3.2. Estudio del colon proximal a una lesión obst

La CV ha demostrado ser útil para la detección de lesiones si

males en los pacientes con carcinomas estenosante del colon.

tes es importante completar el estudio del colon, ya que con m

presentan pólipos y, hasta en un 5% de los casos, carcinomas

3.3. Contraindicación para la realización de la co

óptica (CC) o negativa del paciente

La edad avanzada del paciente o la presencia de comorbilid

hacer que el médico rechace la realización de una CC, a pesar d

te presente síntomas muy sugestivos de tener una lesión cólic

la CV es una alternativa segura para excluir neoplasias del co

En otras ocasiones, el paciente rechaza la realización de un

tener indicación para ello por miedo al dolor, a las complicac

dicación sedoanalgésica. El hecho de que la CV sea una prue

puede descartar la presencia de lesiones importantes en el co

que el paciente la acepte con más facilidad. Una vez que se de

h l CV á b bl l i t




te consenso entre las distintas sociedades cientícas sob

como una herramienta para el cribado en población as



como una herramienta para el cribado en población as

Diversas sociedades médicas han publicado sus rec

manejo de las lesiones sugerentes de pólipos y masas

dos con la CV. Los pacientes en los que se hayan ident

pos mayores de 10 mm, o tres o más pólipos mayores

nen indicación de CC para la conrmar los hallazgos

polipectomía. En el grupo de pacientes con una o dos

mm se recomienda seguimiento, realizándose una nuev

sugieren individualizar la decisión en función de disti

paciente, sexo, patologías asociadas, etc.), ya que las le

aunque con poca frecuencia, pueden presentar displa

caso de que no se encuentren lesiones mayores de 5 m

tir la CV en 5 años.

4. Exactitud diagnóstica de la CV parade pólipos y tumores colorrectales

Desde la introducción de la CV se han publicado diver

su exactitud diagnóstica para la detección de pólipos y

mostrando datos muy heterogéneos. Los resultados de

tricos realizados hasta el momento actual se resumen

variabilidad ha motivado la realización de metaanálisi

nocer la verdadera capacidad diagnóstica de la CV y l

i i tit d El á i t t bli




Tabla 1. Sensibilidad por pólipo y por paciente de la colonoscopia virtu

l i é i



multicéntricos

Riesgo de CCR

Sensibilidad por pólipo

n (%)

Sensib

6 – 10 mm > 10 mm 6– 10

Johnson et al. Alto 69 (52) 47 (48) 51 (

Pickhardt et al. Medio 168 (89) 48 (94) 210 (

Cotton et al. Alto 76 (30) 42 (55) 119 (

Rockey et al. Medio 116 (51) 63 (59) 154 (

Johnson et al. Medio 210 (78) 109 (90) 270 (

CCR: Cáncer colorrectal; n: número.

5. Seguridad de la colonoscopia virtual

Los benecios de la realización de una exploración para la det

una enfermedad deben compararse con sus riesgos potencial

se encuentra, en el caso de la CV, la exposición a radiación

procedimiento de radiodiagnóstico debe estar justicado, pond

cio del diagnóstico frente al detrimento que la radiación p

dosis de radiación recibida por la realización de una CV es d

varones y 7 mSv en mujeres, similar a la dosis efectiva de ra

por la realización de un enema opaco Se estima que el riesgo




nos 2 semanas antes de realizar una CV en aquellos pa

resecado un pólipo



resecado un pólipo.

6. Coste-eficacia del cribado del cánce

mediante colonoscopia virtual

La relación coste-ecacia del cribado del CCR mediante

debatido y complejo en el que hay que tener en cuent

no sólo el precio de la CV, sino también su exactitud d

ción de los pacientes, el tamaño de los pólipos a partir

una CC, la actitud con los hallazgos extracólicos, etc E

cribado mediante CV es más coste-ecaz que no hace

que hacerlo con la CC. Algunos autores proponen que

de cribado con CV sea más coste-ecaz que con la CC

pacientes debe ser un 15-20% mayor que con la CC, la

debe ser superior al 90% para lesiones mayores de 10

inferior al de la CC.

7. Perspectivas futuras de la colonosc

La CV es una herramienta prometedora para el cribado

quedan por determinar varios aspectos antes de proced

en la población de riesgo medio. En primer lugar es ne

d d li ió d l b i l




8. Bibliografía



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Implicación de Atenció

en la prevención del cáncer


Begoña B

1. Introducción



El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad de gran magni

gica, que ocasiona una importante mortalidad. Cada año se

España más de 22.000 nuevos casos y más de 13.000 fallecenEsta situación epidemiológica no se corresponde con el cuerpo

tos y posibilidades de intervención que tiene la enfermedad. S

ral la hace susceptible de identicar la lesión precursora, el p

toso, y detectar el cáncer en un estadio temprano, para lo cu

varias pruebas de cribado. A estas posibilidades de intervenci

pruebas cientícas que avalan la ecacia de la detección precola incidencia, a través de la interrupción de la secuencia de pro

noma a cáncer, y la mortalidad de esta enfermedad, gracias a l

de tratamientos ecaces que aplicados en estadios temprano

pervivencia, con respecto a su utilización en la fase clínica del

estas oportunidades de prevención primaria y secundaria ex

disponibilidad de métodos diagnósticos y opciones terapéutic

todo el Sistema Nacional de Salud.

Bajo esta fundamentación, el abordaje del CCR debería

proceso único, global y transversal a lo largo de todos los nive

del sistema de salud, en el que se insertarían múltiples inter

prevención primaria, identicación del riesgo o susceptibilida

la enfermedad, detección temprana de las lesiones precursor

CCR, diagnóstico de conrmación y evaluación de su extensió

Una actuación integradora preventiva diagnóstica y terapéuti

Implicación de Atención Primaria

en la prevención del cáncer colorrec

Begoña Bellas Beceiro y Mercé Marzo Castillejos

abordaje del CCR consigue una relación coste-efectivi

lo hace factible para nuestro sistema sanitario y apor



utilidad a los ciudadanos, incorporando calidad de vid

En este contexto, la Atención Primaria de Salud (A

rio idóneo para implementar muchas de las interven

CCR, por las características propias de este nivel asistlas personas. Su ámbito de actuación es poblacional, f

que le permite acceder, captar y trabajar con sanos y e

y sintomáticos, individuos, familias y grupos sociale

participación en actividades preventivas y de promoci

ción que se ofrece es longitudinal, a lo lago de la vida

permite mantener diferentes encuentros, realizar segui

de referencia consistentes en el conocimiento de las pe

co centrado en el paciente permite un abordaje global

cuenta su contexto familiar y social, siendo fundament

identicación de riesgos. Los planes de actuación integ

tivas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras y palia

persona se abordan conjuntamente las actuaciones de

y de detección precoz de diversas enfermedades y loca

probada ecacia, aumentando su efectividad y ecienc

La AP es el ámbito de actuación especíco del méd

perl profesional las actividades de educación para la

maria y secundaria, integradas en la práctica asistenci

competencial básica en la atención a las personas.

Un ejemplo de intervención preventiva integrada y d

bl i l AP l P d A ti id d P t




tivas en cáncer y evalúa cada dos años el grado de implem

mismas. En el área de prevención del CCR, el PAPPS establece r

b l l l



sobre dieta y estilos de vida, clasicación del riesgo de CCR co

va de las personas de alto riesgo, seguimiento colonoscópico de

nomatosos avanzados y cribado del CCR en la población de rie

Conocedores de la importancia de construir el proceso CCR desde una perspectiva multidisciplinar, basado en prue

superando barreras entre niveles asistenciales, la semFYC, la

pañola de Gastroenterología (AEG) y el Centro Cochrane

han elaborado la primera Guía de Práctica Clínica de Preven

nuestro país. La semFYC y la AEG además forman parte de

la Prevención del Cáncer de Colon, constituida por cinco soccas y dos organizaciones no gubernamentales, con el n de

población, a los profesionales de la salud y a las autoridad

la importancia del CCR y promocionar las medidas encami

vención.

La importante implicación de la AP en la prevención de e

levantes para la población podría concretarse, en el caso del C

des dirigidas al conjunto de la población, a la población de rie

la población de riesgo medio.

2. Actuaciones para la prevención primariaen la población general

L i t i d ió i i di i l j




nes procesadas (RR = 1,20; IC95%:1,11-1,31) y carnes c

en contacto directo con el fuego, la obesidad (RR=1,30;

t d l bd i l l t b (RR 2 14 IC95% 1 86 2



todo la abdominal, el tabaco (RR = 2,14; IC95%:1,86-2,

el desarrollo de adenomas colorrectales, y el consumo d

g diarios (RR = 1,41; IC95%:1,16-1,72). Por el contrario,

protector la alimentación rica en bra, frutas y vegetariesgo entre el 16 y el 26%, especialmente para el CC

evidencias son menos consistentes. No obstante, hay q

alimentos forman parte de la dieta mediterránea con b

en la prevención primaria de enfermedades cardiova

parece adecuado abandonar su recomendación en la p

la misma manera, el consumo de leche y productos ldiarios (RR = 0,86; IC95%:0,78-0,94) y una ingesta adec

micronutrientes, como los folatos, calcio y dosis eleva

drían reducir el riesgo de desarrollo de CCR. La realiz

de manera regular es también un factor protector frente

bres (RR = 0,78; IC95%:0,68-0,91) como en mujeres (RR

A pesar de que el ácido acetil salicílico, a dosis de

y durante al menos 10 años, y los antiinamatorios no

rofecoxib, a dosis de 400 a 800 mg diarios, disminuyen

recurrencia de adenomas, sus potenciales efectos adv

gastrointestinales y renales, desaconsejan su utilizació

maria del CCR.

Una vez difundidas estas medidas de prevención p

general, el siguiente paso en la prevención del CCR req

i i di id l d d ll l f d d




hereditarias asociadas al CCR, como la poliposis adenomatosa

drome de Lynch y el CCR familiar. La realización del genog

e l ció del iesgo f ili o e ide tic cl e te



evaluación del riesgo familiar porque identica claramente

casos de CCR, adenomas o síndromes hereditarios que pred

rrollo de CCR precoz, en los familiares de primer, segundo y

genograma forma parte de la historia clínica de AP y es un indamental de la práctica clínica integral centrada en la persona

este nivel asistencial. La captación de pacientes debe ser activ

aprovechando la actividad asistencial ordinaria en la consu

enfermería y, también, puede ser pasiva captando a los pacien

una valoración de su riesgo de desarrollo de CCR. En ambos

ción se debería ofertar una cita programada para realizar la vadual del riesgo.

Esta evaluación inicial permite clasicar el riesgo de desar

progresar hacia el siguiente estadio de la prevención de esta

presentado por las estrategias de cribado o detección preco

ofertar a los individuos según el nivel de riesgo identicado.

3. Actuaciones para la prevención secundaen la población de riesgo alto

La presencia de alguno de los antecedentes personales o fami

dos anteriormente conere un riesgo elevado para el desarrol

persona evaluada. Desde la AP es fundamental informar a las p

i l d i d t t d i i d l i d ib




conrmado el componente hereditario pero persiste u

ción familiar de CCR.

En el resto de los grupos de alto riesgo el cribado y



En el resto de los grupos de alto riesgo, el cribado y

realizar desde AP. Si el antecedente de riesgo es la hist

de adenomas esporádicos, CCR, colitis ulcerosa con pan

de más de 8-10 años o 15 años de evolución, respectivamCrohn con afectación colónica, el cribado del CCR se re

copia solicitada a una unidad de endoscopia abierta d

tras informar al paciente de los requisitos de preparació

benecios y riesgos, y obtener su consentimiento. Las u

deben disponer de circuitos diferenciados para las prueb

ra que se considera deseable que la demora desde la soliEl informe de la colonoscopia se envía al médico solicita

malizado que incluya los resultados y también las reco

miento en el caso de detectarse hallazgos signicativos.

cindible para que el médico de familia informe adecuad

El seguimiento de los pacientes de alto riesgo con c

negativa para CCR o con hallazgos consistentes en ad

inamatoria intestinal sin displasia, también se puede

guiendo las estrategias propuestas en las guías de prá

lancia de los individuos con adenomas avanzados o m

que la colonoscopia ha sido completa, con intestino bi

pectomía se ha considerado satisfactoria y denitiva, e

médico de familia es evitar los abandonos del seguimie

do de desarrollo de adenomas metacrónicos y la meno

i t i d l i i ó i h d d




4. Actuaciones para la prevención secundaen la población de riesgo medio



La población de riesgo medio para el desarrollo de un CCR es

por los individuos de 50 años o más sin factores de riesgo asoc

dos con esta enfermedad. El cribado de población de riesgo incidencia de CCR un 20% (RR = 0,80; IC95%:0,70-0,90), si e

cribados es anual, o un 17% (RR = 0,83; IC95%:0,73-0,94) si es b

talidad de la enfermedad disminuye un 16% (RR = 0,84; IC

Existen varias pruebas de cribado, algunas de similar ecacia

CCR o sus lesiones precursoras. Las mejor evaluadas son la p

ción de sangre oculta en heces mediante métodos bioquímicosguayaco (SOHg) o inmunológicos (SOHi) y las técnicas endos

sigmoidoscopia y la colonoscopia. Aunque no disponen de la

de evidencia sobre su ecacia en el cribado del CCR, la aplicac

ra de estas estrategias consigue un mayor benecio que la ause

Las limitaciones de cumplimiento con SOHg han sido supera

todos inmunológicos, que reducen el número de muestras de

y no precisan restricción dietética ni farmacológica, además d

de detección de adenomas avanzados y CCR precoces. Estas

miten recomendar el cribado poblacional del CCR a los indiv

medio de 50 a 74 años, con la prueba de SOH y con periodicid

en los abordajes poblacionales como en los oportunistas debe

la prueba de SOHi y, concretamente, SOHi cuantitativa si el c

cional, para establecer de manera más eciente el punto de c

d d d j di i t L l ió d t b d




Dado que en un programa de cribado poblacional

fundamental para hacerlo coste-efectivo, independient

cribado seleccionada, dichos programas deben maxim



cribado seleccionada, dichos programas deben maxim

ticipación de la población diana. En este sentido, existe

tes de que el modelo organizativo del programa pobl

un determinante fundamental de la participación. Losal médico de AP en el programa, mejoran la participac

dación de cribado efectuada por el médico de familia e

más potentes del cumplimiento, seguido del tipo de pr

da, de manera que las tasas de participación más ele

utilizar la SOHi. La coordinación entre los niveles asi

en el programa y los recursos alternativos aumenta sigticipación, incluidos AP y ocinas de Farmacia. La posi

gar las muestras de SOH en Farmacias ha permitido au

en el programa. También se conoce que la oferta del cri

entrenados, sanitarios o no, aumenta la participación c

ción por carta, que es el método clásico de captación e

cionales.

Prueba de la inuencia del modelo organizativo d

pación son las experiencias piloto de programas poblac

cha en España. El modelo de la Comunidad Autónoma

integra la AP y especializada junto con las ocinas de

a través de un equipo gestor y evaluador del program

blica. La participación alcanzada (42%), empleando

cribado, es la más elevada de las experiencias española

di ñ d l i t d t d l í d




completo diagrama del proceso que incluya los procedimien

y el sistema de información que permita la integración y la di

los registros.



g

La AP es también el entorno idóneo para la captación o

seno de programas integrados de prevención primaria y secu

PAPPS. La búsqueda activa de casos entre la población conEAP, debe considerarse una actividad complementaria, y

cuando ya esté instaurado un programa poblacional, para fa

yor participación y cobertura del cribado, una mejor relació

dad de la intervención, y facilitar la consecución del objetiv

mortalidad por CCR y mejorar la salud de la población. Pa

importante que esta actividad se incluya en el proceso globadel CCR, lo que permitiría nutrir el sistema de información q

te y rentabilizar la captación de la población diana, así como

de los casos incluidos, favoreciendo su eciencia. No obsta

solo cuatro Comunidades Autónomas desarrollan experienci

bado poblacional del CCR, Cataluña, Valencia, Murcia y Can

tan solo a una población de 200.000 personas, el cribado opla AP constituye actualmente la pieza fundamental para la

CCR en España.

Las guías clínicas recomiendan que los profesionales de

los individuos susceptibles de cribado del CCR de los poten

y riesgos de las diferentes pruebas disponibles. Sin embarg

primera elección en el cribado oportunista es la SOHi, con p

nal, por su mayor sensibilidad, efectividad y cumplimiento

ibl t bié álid l b d SOH d b




5. Diagnóstico rápido del CCR en indisintomáticos



En el proceso de abordaje del CCR es necesario garant

subprocesos de atención al individuo con síntomas o

esta enfermedad y a los individuos asintomáticos con rde implantar el subproceso de cribado en población de

La identicación adecuada de los individuos sinto

jetivo facilitar un diagnóstico rápido del cáncer, dismi

transcurre entre la sospecha diagnóstica y el diagnós

tratamiento de la enfermedad. La AP tiene un papel fu

pecha de CCR. El médico de atención primaria debe p

ción mayor información sobre los síntomas y signos

para reducir la demora diagnóstica atribuible al pacie

evidencias consistentes de que el diagnóstico rápido d

nóstico de la enfermedad, es recomendable reducir

atribuible al sistema sanitario para disminuir la incert

el paciente. Para ello, el médico de AP puede optimiz

nóstico a través de una anamnesis dirigida, exploració

y colonoscopia si están presentes síntomas y/o signos

predictivo alto para CCR, para lo que debe disponer

ción preferentes que garanticen la realización de las pr

una demora inferior a 15 días. La adecuación de la in

copia ayudará a una correcta gestión de la demora y p

número de pacientes se benecien del circuito.




3. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de preve

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El papel del oncólogo en la era d

del cánce


Pilar García Alfonso, Pedro Pérez-Segu

1. Introducción

El á l l (CCR) h dí i



El cáncer colorrectal (CCR) representa hoy en día un importa

salud pública, dada su alta incidencia y mortalidad.

En Europa en 2006 el CCR se situó en segundo lugar en cuatras el cáncer de mama y supuso la segunda causa de muerte

el de pulmón.

El cáncer de colon representa en conjunto el 15% de los tum

dos en el hombre con una incidencia en aumento. En España en

ticaron más de 14.500 casos en varones y más de 7.700 en muje

mor más frecuente, si se consideran ambos sexos conjuntamsegunda causa de mortalidad por cáncer, suponiendo 7.500 mu

y 5.400 en mujeres. Es de destacar la tendencia ascendente de in

cáncer en España, detectada en los diferentes registros de tumor

tasa de supervivencia a los 5 años es superior al 50% en ambo

mente se debe a que el diagnóstico se realiza de forma tardía en

casos y a la escasa introducción de programas de prevención dComo ya se ha destacado existe suciente evidencia cientí

de los programas de cribado, en hombres y mujeres entre 50 y

la importancia del apoyo institucional a estos programas, com

desde la propia estrategia nacional del cáncer.

El 20% de los pacientes diagnosticados de CCR tendrá

momento de la consulta inicial y otro 25-50% de los pacientesinicialmente de enfermedad local o localmente avanzada prese

en el futuro De los pacientes en los que inicialmente se descu

El papel del oncólogo en la era del

del cáncer de colon

Pilar García Alfonso, Pedro Pérez Segura e Ismael Herruzo Cabrer

la biología del cáncer ha permitido incrementar la superv

tes e incluso la curación de pacientes con enfermedad m

cirugía de metástasis en el contexto de tratamientos mul

L ti id d ló i h tid



La actividad oncológica se ha convertido en una e

terapéutica multidisciplinaria. Las decisiones se toman

plinarios entre cirujanos, oncólogos médicos y radiotepatólogos, situación que garantiza la calidad asistencia

la ampliación de otros objetivos como es el seguimient

tar nuevos cánceres, la realización de consejo genético f

de largos supervivientes.

2. Avances quirúrgicos

El tratamiento inicial de de los estadios I, II y III debe

obteniendo buenas cifras de curación de la enfermedad

técnica adecuada y cuidadosa. Como se observa en la t

es proporcional al tamaño y diseminación tumoral.

Tabla 4. Correlación entre TNM, Dukes y supervivencia

TNM Dukes

Estadio I T1 N0 M0

T2 N0 M0

AB1

E t di IIA T N M B2


del cánce


La cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal e

en desarrollo aplicable en el 3% de los pacientes con cáncer

presentan metástasis peritoneales aisladas. Esta cirugía se ac

elevada morbilidad y puede beneciar a pacientes muy selecc



elevada morbilidad y puede beneciar a pacientes muy selecc

La cirugía de metástasis hepáticas y pulmonares ha conse

pervivencias en estos pacientes y posibilidades de curación. resección de metástasis hepáticas se han ido ampliando a paci

medad extensas gracias a la ecacia de la quimioterapia y ag

dirigidos a dianas.

3. Quimioterapia adyuvante

El tratamiento adyuvante ha aportado en las últimas décadas

socio-sanitario. La utilización de quimioterapia después de l

cialmente curativa ha contribuido a disminuir las recidivas

supervivencia de estos pacientes. Este benecio está plenam

en pacientes con estadio III pero sigue controvertido en estadrecomienda su utilización en pacientes de alto riesgo. El prim

demostró la ecacia de la quimioterapia adyuvante fue public

y col en 1990 con el esquema 5FU/levamisol. Desde entonces s

distintos tratamientos basados en 5FU con leucovorín o en in

o con uoropirimidinas orales como la capecitabina o el UFT

una reducción del riesgo relativo del recaída en torno al 35%.En la actualidad es tratamiento estándar son los esquemas

b d li l ti l FOLFOX l t di M




do estudios de adyuvancia con quimioterapia asociada

dianas terapéuticas pendientes de resultados.



4. Quimioterapia paliativa

En la enfermedad metastásica los avances terapéuticos

seguido doblar la mediana de supervivencia en esta e

cuentra en la actualidad en dos años y por otra parte ha

de respuestas, permitiendo el rescate quirúrgico de m

irresecables y mejorar la calidad de vida.

El esquema clásico de tratamiento ha sido el 5FU, décadas a la combinación con oxaliplatino o con irinotec

via oral mediante uoropirimidinas orales como el UFT

paso fundamental ha sido la introducción de los fárm

terapéuticas (bevacizumab, cetuximab y panitumumab)

la supervivencia global y libre de enfermedad y la tasa

La complejidad terapéutica ha dividido la enfermegrupos: 1) Metástasis resecables, 2) Metástasis poten

3) Metástasis irresecables.

En las metástasis operables, habitualmente hepátic

mer tratamiento debe ser la cirugía. Se acepta el trat

con poliquimioterapia en la mayoría de los casos excep

o de fácil resecabilidad, seguido de quimioterapia adyEn las metástasis potencialmente resecables o con fa

ti d b li i di i t i


del cánce


En pacientes con enfermedad irresecable la quimioterapia

ser ecaz en el control de los síntomas, prolongando la superv

libre de progresión y mejorando la calidad de vida.

El esquema de quimioterapia más recomendado es la com



El esquema de quimioterapia más recomendado es la com

notecan o de oxaliplatino con 5fU en infusión continua o con

orales asociado a un fármaco biológico. En pacientes ancianos cia de órgano pueden recibir tratamiento con monoterapia fun

con uoropirimidinas orales.

Cuando se produce la progresión disponemos de otros es

mioterapia sin resistencia cruzada que asociados a fármacos bi

volver a controlar la enfermedad. Cuando se incrementa la pr

cientes que reciben secuencialmente tres fármacos a lo largo denatural de la enfermedad, se aumenta también la superviven

servada.

5. Radioterapia

La radioterapia tiene un papel fundamental en el tratamient

recto, caracterizado por la elevada tasa de recaídas locoregon

A pesar de la cirugía curativa en el cáncer rectal, el 15-35%

50% en estadío III, de los pacientes desarrollarían una recidiva l

las técnicas modernas quirúrgicas, el porcentaje de recidivas se r

ahí la importancia que ha supuesto la introducción de la radioterperatoria que han reducido drásticamente este porcentaje de r

t d l t l l l l 90% P t l d h dí




mas preoperatorios, junto a la mejora en las técnicas de t

tos de soporte, han hecho que la RT administrada sea ex

no supongan un aumento de complicaciones de la cirugí

según algunos estudios aumentar el porcentaje de pacie



según algunos estudios aumentar el porcentaje de pacie

var el esfínter, en tumores rectales bajos.

6. Individualización terapéutica

El mejor conocimiento de la biología de esta enfermed

lización de factores predictivos y pronósticos para inc

tratamiento y su individualización. El más importanteras, factor predictivo negativo de respuesta para la ut

como son el cetuximab y el panitumumab. Dicho g

KRAS, que desempeña un papel clave en la vía de seña

la unión de los factores de crecimiento, la activación

transmisión de una señal intracelular a través de mú

ellas KRAS, que es temporalmente activada, promovielular. Determinadas mutaciones, las más frecuentes e

conducen a una activación constitutiva de la señal a

necesidad de la estimulación de EGFR. Los estudios. E

gatoria su determinación para utilizar dichos fármacos

Otros factores predictivos recomendados en la práct

smos del gen UDP-glucuroniltransferasa 1A1 (UGT1A1dehidrogenasa (DPYD), y de TYMS y MTFHR, y de (XR


del cánce


aplicación de tratamientos antineoplásicos tras la cirugía pa

posibilidades de curación lo más altas posibles en aquellos ca

diagnóstico se haya producido de manera precoz y, en aquel

en situación avanzada, obtener la mejor paliación posible mejo



, j p p j

de vida y las expectativas de supervivencia de los pacientes a

A pesar del aspecto puramente terapéutico que conlleva laoncólogos en el campo del cáncer colorrectal, no debemos olvi

de incorporarnos a aspectos puramente preventivos y/o de

coz; a este respecto podríamos centrarnos en 2 tipos de situac

sobre el propio paciente afecto de cáncer colorrectal que asisti

consultas y, por otro lado, el asesoramiento a sus familiares m

En cuanto al primero de los puntos, es importante recordar q je de pacientes (entre un 5 y 10%) que ya han desarrollado un c

están en riesgo de padecer un segundo tumor en el resto del co

su vida. Es obvia, por tanto, la importancia que tiene el oncólo

este paciente en fomentar un seguimiento endoscópico periódic

En relación con el segundo de los puntos son varios los aspe

oncólogo juega un papel fundamental en la prevención del cáncprimer lugar, en la identicación del riesgo o susceptibilidad fa

esta enfermedad (hemos de recordar que entre un 5 y un 7% de t

cáncer colorrectal son claramente hereditarios pero que, adem

hasta un 25% de agregaciones familiares, o lo que es lo mismo,

mento de riesgo pero en los que no se objetiva un claro patrón h

La identicación del riesgo nos permitirá, por un lado, acoma de cribado más idóneo en ese nivel de riesgo y, por otro,

d d C j G éti i li d ll f ili




como el programa correspondiente de diagnóstico precoz

diendo de la organización sanitaria de cada comunidad

deberá ser remitido a su médico de atención primaria o

En segundo lugar, un aspecto clave en la prevenci



g g p p

es promover unos hábitos de vida saludables. Maniob

tas equilibradas ricas en bra y pobres en grasas, evifumar, etc., deben ser promovidas no sólo en los pac

sino en toda la población.

En conclusión, en la actualidad, el papel del oncó

exclusivamente un terapeuta a convertirse también e

prevención, identicando personas sanas de riesgo y p

hábitos que reduzcan el riesgo de padecer un cáncer detectarlo de la manera más precoz posible.

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14 S R B k H H h b W t l P ti



Implicación de Enfermería en la

del cáncer


María Teresa Ocaña y A

1. Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es un problema que nos conciern

ió d di h t j l f d t l t t



prevención de dicho tumor, ejercen un papel fundamental tanto

fesionales del sistema sanitario como determinados agentes soc

respecta a los primeros, existe un acuerdo unánime en que el a

multidisciplinar. En este contexto, es donde los profesionales de

den desempeñar una labor fundamental, aunque hasta ahora es

llada. En este capítulo se presenta la experiencia del Hospital Cl

en la implementación de dos nuevos modelos asistenciales para l

CCR: la consulta de cribado para la prevención del CCR en pobmedio, y la clínica d’Alt Risc de CCR (CAR-CCR). En ambos ca

desempeña un papel central. El análisis de los resultados que d

gan va a permitir establecer la validez y oportunidad de los m

recomendar su extensión y aplicación en nuestro medio.

2. Consulta de cribado en población de rie

Los programas poblacionales de cribado del CCR están dirigid

a la población de riesgo medio, es decir: personas asintomáti

50 años y sin antecedentes personales ni familiares de esta n

chos programas, la enfermera puede desempeñar tres grande

1.a Explicar mediante sesiones informativas el funcionamien

las acciones que se van a llevar a cabo; estas sesiones está

Implicación de Enfermería en la prev


María Teresa Ocaña Bombardó y Anna Serradesanferm Fábregas

(gura 1). Asimismo, y según el resultado de la co

te, derivar a estas personas a los profesionales del

corresponda, de acuerdo con los protocolos previ



Figura 1. Prueba de detección inmunológica de sangre oculta

Las actuaciones especícas de la enfermera en la con

lizan en dos visitas consecutivas. En la primera de ellas

la persona a quien previamente se le ha comunicado por

do de la prueba de cribado ha sido positivo. En este primra debe transmitirle tranquilidad a la persona, y explica

d d i t t t d


del cáncer


ne realizarse una colonoscopia con el n de averiguar la causa q

la positividad de la PDSOH. Para ello, se le solicita el pertinente

informado, se evalúa si existe alguna patología que contraindiqu

le pregunta la medicación que está tomando por si fuera necesa

édi i j di l d



médico prescriptor para que ajuste o modique alguna pauta d

enfermera representa el primer eslabón profesional del progmantiene un primer contacto y seguimiento con el paciente h

diagnóstico nal. Por tanto, es importante que se establezca una

anza entre ambos.

En esta primera visita también se facilita la solución ev

preparación intestinal. Aquí, la enfermera debe ser convincen

manera comprensible y precisa las instrucciones para obtenelimpieza del colon. Es importante hacer hincapié en este pun

limpieza del colon va a depender un resultado óptimo o no de

La enfermera también explica durante la visita las principale

nes higiénico-dietéticas generales para la prevención del cánc

En una segunda visita, tras la realización de la colonoscop

evaluar los informes de endoscopia y de anatomía patológiatiende de nuevo al paciente y le comunica el resultado con p

bles. En aquellos casos en los que se establezca el diagnóstico

mas colorrectales u otras patologías especícas, los hallazgos

siempre se habrán comentado con anterioridad con el resto de

les integrantes del programa de cribado, con el n de consens

de tratamiento y/o seguimiento más adecuada. En la mayoresta actuación está completamente establecida en el pertinen

ib d Si b d i ti t i




ulterior tratamiento de estos pacientes. Por el contrario

en los que se ha establecido el diagnóstico de adenom

toria intestinal u otras patologías no neoplásicas, es la

nica el resultado y la recomendación de seguimiento q

t t l i t d d lt b



concretamente, los pacientes con adenomas de alto y ba

al médico de Atención Primaria con un informe en eintervalo en el que debe repetirse la colonoscopia, mien

que se ha establecido el diagnóstico de una enfermedad

son dirigidos al médico especialista o de Atención Prim

de la misma. Finalmente, las personas con un síndrome

en la CAR-CCR.

En resumen, en esta consulta de cribado la enfermpersonalizada las medidas de prevención secundaria

das a la situación de riesgo de un determinado individu

ejerce una acción de refuerzo con el n de garantizar la

estrategias propuestas.

Por último, pero no por ello menos importante, la en

un papel fundamental en la investigación. En este sentdesarrollo de proyectos de investigación especícos d

enfermera sea una pieza clave ya que en el transcurso

privacidad necesaria, puede promover la participació

tención de la información necesaria. Si la enfermera h

ción de conanza, puede sopesar perfectamente en qué

ta es más conveniente solicitar a la persona su colabor


del cáncer


Tabla 1. Niveles de asistencia en las CAR-CCR

CAR-CCR 3.o nivel (Hospital de 3.o nivel):

• Realización de medidas de consejo genético

• Realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas complejas



g p p j

CAR-CCR 2.o nivel (Hospital de 2.o nivel):• Cribado/vigilancia endoscópica que requiere de una periodicidad inferi

• Realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas convencionales

CAR-CCR 1.o nivel (Atención Primaria):

• Cribado/vigilancia endoscópica que requiere de una periodicidad igual

a 5 años

Los individuos evaluados en la CAR-CCR pertenecen a un

tes grupos:

• Familias con síndromes polipósicos: poliposis adenomatos

o atenuada, síndrome de Gardner, síndrome de Turcot, poal gen MYH, síndrome de Muir-Torre, síndrome de Peutz-

sis juvenil y poliposis hiperplásica.

• Familias con cáncer colorrectal hereditario no polipósico

Lynch.

• Familias con cáncer colorrectal familiar.

• Pacientes a los que se han extirpado adenomas colorrectal

Se trata de un modelo organizativo con unos protocolos




lugar, explica el motivo de la visita y los objetivos de l

damental que la persona comprenda la nalidad de t

importancia de que se conozcan todos los datos que ha

el riesgo y, en consecuencia, las medidas preventivas m

nuación recoge la historia familiar y personal a travé



nuación recoge la historia familiar y personal a travé

árbol genealógico («pedigree») (gura 2). Se hace conslos familiares de tercer grado de parentesco en línea as

te, si es posible. De todos los casos con cáncer o pólip

estadio, edad del diagnóstico, tratamiento efectuado y

portante obtener la conrmación diagnóstica del mayo

lo que es necesaria la obtención de informes médicos o

ca de los mismos. Por otro lado, es conveniente explicaner este árbol genealógico actualizado ya que la aparic

CCR o neoplasias asociadas en su familia o en él mism

la actitud preventiva recomendada en un momento da

Figura 2. La estratificación del riesgo se basa en la realizaci

(pedigree)

80 75

69

80 75Uterine 55

6063Colon 45


del cáncer


Una vez recogida la información mencionada se expone

colorrectal y, en función de la agregación familiar (cumplimie

nados criterios clínicos), se introducen conceptos como gen, m

cia dominante o recesiva y síndrome hereditario.

Si la familia cumple los criterios clínicos de Amsterdam II o



Si la familia cumple los criterios clínicos de Amsterdam II o

2), se redacta una carta para gestionar la recuperación del blodel tumor del familiar afecto más joven, con el n de poder e

dios moleculares pertinentes que permitan establecer el diagn

sible síndrome de CCR hereditario. Por otro lado, en la mayo

función del grado de parentesco y de la edad de la persona

solicita una primera colonoscopia. Por último, al nalizar la

porciona la documentación que refuerza toda la informaciócomo un número de teléfono y una dirección de correo electró

para que pueda consultar cualquier duda que le surja.

Tabla 2. Criterios de Amsterdam II y criterios revisados de Bethesda

Criterios de Amsterdam II

1. Tres o más individuos con CCR o tumor asociado al síndrome de Lyn

intestino delgado, uréter o pelvis renal), uno de ellos familiar de pr

los otros dos, y

2. afectación de 2 generaciones consecutivas, y

3. un caso, como mínimo, diagnosticado antes de los 50 años, y

4. exclusión del diagnóstico de poliposis familiar y

5. conrmación de los diagnósticos con informes anatomopatológicos

Criterios de revisados de Bethesda




Otra de las labores de la enfermera de la CAR-CCR

de la base de datos. Toda la información en relación al

lógico y a la recogida de información de las familias

genéticos, informes endoscópicos, anatomía patológica

base de datos. Se trata de un instrumento de trabajo in



base de datos Se t ata de u st u e to de t abajo

mentar de manera sistemática, estructurada y de fácilmación de las familias identicadas y en seguimiento,

principal responsable de su gestión.

Por otro lado, con el objetivo de dar a conocer la e

especícos para la prevención del CCR en los indivi

familiares de esta neoplasia, la enfermera lleva a cabo

tivas dirigidas a los familiares de pacientes intervenidel propio hospital. En estas sesiones, en primer lugar se

cómo se desarrolla, a qué se debe que el hecho de tene

res de este tumor aumenta el riesgo de padecerlo, y po

pruebas disponibles para la detección precoz. Al naliz

tivas, se les ofrece a los familiares la posibilidad de d

una primera consulta de evaluación y estraticación deque se podrá establecer de forma individualizada la est

adecuada en cada situación. Se les facilita también tod

cesaria para reforzar las explicaciones.

Una de las actuaciones más relevantes de la enferm

su participación en el programa de vigilancia de pacie

mas colorrectales. El objetivo de este programa es opendoscópico de los pacientes a los que se ha detectado

l t l t bl l i t l á d d


del cáncer


práctica clínica vigentes, en función del número, tamaño e h

pólipos; y 5) entrega al paciente de dicho informe clínico jun

me de anatomía patológica.

La revisión sistemática de las colonoscopias realizadas e

endoscopia también permite la detección de personas con sínd



p p p

cos y su posterior adhesión a la CAR-CCR.Para concretar y resumir el papel de la enfermería en est

asistenciales de consultas, podemos decir que: los profesionale

están totalmente implicados en todas las intervenciones rela

prevención primaria y secundaria del CCR; ejecutan y gestion

procesos asistenciales, formativos y de investigación que se

dichas consultas, y actúan como persona de referencia para ladida en las mismas. Todo ello refuerza el concepto de que en l

cáncer de colon, al igual que ocurre en muchos otros procesos

ble un abordaje multidisciplinar.

4. Bibliografía

1. Grau J, Serradesanferm A, Polbach S, L. García-Basteiro

tells A. Programas de cribado del cáncer colorrectal en

riesgo medio en la Unión Europea y España. Gastroentero

logía. 2009. doi:10.1016/j.gastrohep.2009.03.007.2. Lindholm E, Brevinge H, Haglind E. Survival benet in a

i l t i l f f l lt bl d i f l t l




5. Balaguer F, Ocaña T, Garrell I, Ferrández A. Aten

riesgo: un nuevo concepto de prevención del cánce

Clínica. 2008; 131 (10):382-6.

6. Skirton H, Patch C, Williams J. Applied Genetics in

ok for specialist practitioners. Abington (United



p p g

Francis Group; 2005.7. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de

colorrectal. Actualización 2009. Guía de práctica clí

ción Española de Gastroenterología, Sociedad Esp

Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoam

ma de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en

vas, desde la Atención Primaria a la Especializada8. Balaguer F, Llach J, Castells A, et al. The European p

teness of gastrointestinal endoscopy guidelines co

access endoscopy unit: a prospective study. Alimen

21:609-13.

La detección precoz del cáncer colorrect

primordial de la Asociación Española contr


Isabel Oriol, Cristina López-Ibor , Beatriz García-Lomas, María Teresa Gónz

1. Quiénes somos

La Asociación Española contra el Cáncer (aecc) es una organiz

mental, sin ánimo de lucro, declarada de utilidad pública, que tr



de existencia sigue mirando hacia el futuro.

Somos una organización cercana a las personas, los enfermo

familia: tenemos presencia en las 52 provincias de España, y

localidades.

Somos un referente social en la lucha contra el cáncer, que act

el esfuerzo colectivo de todos los implicados: pacientes, fam

rios, socios, profesionales, empresas, Administración...Somos una organización de voluntarios, gestionada profesional

bajo los principios de máxima calidad y transparencia. Contam

14.000 voluntarios, más de 109.000 socios y 700 profesionales. M

nuestros gastos son gastos generales.

120.000

100.000

80.00071.475

83.792

Figura 1. Número de socios

La detección precoz del cáncer colorre

primordial de la Asociación Española c

Isabel Oriol Díaz de Bustamante, Cristina López-Ibor, Beatriz GarcMaría Teresa González Pérez y Leticia Moral Iglesias

Somos una organización independiente. No dependem

ción ni de la Industria. Nuestras actividades se nanci

taciones de socios y simpatizantes. Las subvenciones pie

de nuestros ingresos (12,3% en 2008).



Gastosgenerales4,71% Voluntariado

5,17% In

Psicología a12,15Prevención14,46%

Diagnósticoprecoz

14,58%

Captación de fondos22,94%

Figura 2. Gastos por programas (año 2008)

Donaciones y legados8,80%

Lo

Actos públicos,patrocinadores

y diversos16 61%

Figura 3




Nuestra misión es luchar contra el cáncer, liderando el esfuerz

para disminuir el impacto causado por esta enfermedad, y mejo

personas.

Nuestros valores son:



• Unidad y cohesión.• Responsabilidad y compromiso.

• Vocación de ayuda y servicio.

• Transparencia.

• Profesionalidad e integridad.

• Eciencia.

• Dinamismo.• Independencia.

2. Qué hacemos

Las líneas estratégicas de actuación de la aecc son:

• Informar y concienciar a la población general y líderes de o

importancia de la prevención primaria del cáncer foment

vida saludables y la participación en programas de detec

cáncer, avalados por criterios cientícos. Hace años lideramción de los programas de detección precoz del cáncer de

t d i d t f d i d l




en algunas Comunidad Autónomas. A nales de 20

ciarlas como forma de exigir a la Administración S

responsabilidad con los pacientes con cáncer avanz

• Fomentar la investigación para: contribuir a conocer e

sas y el comportamiento del cáncer y su aplicación



vención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de

estructura cientíca estable en nuestro país, base de

llada. A través de nuestra Fundación Cientíca n

dotaciones económicas del sector social para un ún

gación: 1.200.000 €. En 2009, además de otras actua

do dos proyectos de este tipo.

• Movilizar a la sociedad civil e inuir en los responsade opinión, para garantizar que nuestro país dispo

dios para el abordaje del cáncer, que estos se utiliz

eciente, y que los pacientes reciben un tratamient

lizado, el más adecuado a su caso.

3. Por qué la detección precoz del cáncolorrectal

Por más que desde algunas instancias se siga cuesti

cribado poblacional del cáncer de colon, las evidenc

pertinencia y el coste-efectividad de las campañas de deteccolon en población de riesgo medio: los mayores de 50 año

El á d l t (CCR) l t d




• Establecer un organismo central que invite personalmente

tes al cribado poblacional.

• Asegurar la máxima participación e incidir en los grupos s

más bajos.

• Establecer controles de calidad.

F l l i li d



• Formar al personal implicado.

• Financiar estudios para desarrollo y evaluación de prog

ción.

• Establecer una red paneuropea Contra el Cáncer Colo-rec

Por si todo ello no fuera poco:

• En España el CCR es la segunda causa de muerte por cánce

ambos sexos, siendo la tercera causa de muerte por cáncer

y la segunda en las mujeres.

• En España la incidencia y mortalidad por CCR continúan aum

de que existen ya métodos efcaces para detectar precozmente

Próstata

Vejiga

13.212

14.477

Figura 4. Incidencia anual del cáncer en España (2003)




En la actualidad, la supervivencia a los 5 años de los d

no alcanza el 50%, debido a que, por falta de program

un elevado porcentaje se diagnostica en estadios en l

diseminado (estadio 4, con una tasa de supervivencia

gramas de detección precoz permitiría que los casos de CCR

i i i l l á d l 85% j ú



iniciales, en los que se cura más del 85%, y mejor aún qu

paran pequeñas lesiones en el colon, que dejadas evolu

más de un 10% de los casos.

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

01980

TotalHombresMujeres

1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 199

Figura 5. Mortalidad por cáncer de colon y recto en España (E

Los métodos de detección precoz del cáncer de colon son

(incluso más que otros programas de detección precoz




(esperada) generalización de los cribados poblacionales o pe

por esperar a la vericación de la ecacia y el coste/beneci

mas de cribado poblacional.

Antes de la constitución de la Alianza para la prevenció

colon, sólo en tres Comunidades Autónomas se habían realizado

de detección precoz con un número elevado de población cr



Galicia

AsturiasCantabria

PaísVasco

NavarraLa Rioja

Aragón

Cat

ComunidadValenciana

MurciaAndalucía

Castilla-La Mancha

Castilla y León

Madrid

Extremadura

Islas Canarias

Melilla

Ceuta

Figura 6

de detección precoz con un número elevado de población cr

Valencia y Murcia. En Canarias también se habían realizado es

lados.




ciamos con 300.000 € un estudio de investigación multi

precoz del cáncer de colon-recto, «Cribado de cáncer de co

riesgo intermedio: estudio multicéntrico, aleatorizado y

compara la prueba de detección de sangre oculta en heces

nológico y la colonoscopia», y cuyo objetivo principal e

del cribado de dos técnicas para la detección de cánc



del cribado de dos técnicas para la detección de cánc

mas avanzados en la primera ronda de cribado, para

ticos de 50-74 años de edad, sin antecedentes perso

CCR.

Tenemos fundadas esperanzas en este estudio, que

Castells, se está llevando a cabo en varios de los grand

Los resultados contribuirán sin duda a reforzar la esta

gramas de cribado poblacional del cáncer de colon-rec

La aecc había decidido ya centrar sus esfuerzos, en m

nitaria, en la solicitud a los responsables sanitarios de prog

tinados a la población de riesgo medio (mayores de 50 añ

dó la oportunidad de unirnos a la Alianza para la detecció

colon.

4. Por qué la Alianza para la prevencidel cáncer colorrectal

¿Cabe una forma mejor de trabajar para la implantaciónal del cáncer de colon recto en población de riesgo




La pertinencia y factibilidad de las acciones solicitadas hizo que

los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas hici

compromiso de implantar programas de cribado poblacional en po

medio.

Confamos en que las Consejerías de Sanidad y Servicios de

sus compromisos, y los programas de detección precoz del cánc



sus compromisos, y los programas de detección precoz del cánc

ya una realidad en toda España. Cuando este sueño se cumpl

la Alianza trabajará para aumentar la participación en los progra

poblacional, y mejorar la calidad y efectividad de estos, pero

próximo.

Galicia

Asturias

Cantabria

PaísVasco

NavarraLa Rioja

Aragón

Cat

ComunidadValenciana

MurciaAndalucía

Castilla-La Mancha

Castilla y León

Madrid

Extremadura

Previsi

Figura 6



Europacolon España: al servicio de los


Ángel

Ayudar a las personas que sufren la enfermedad y evitar que

lo mismo: en estos dos objetivos se resume la losofía de la a

cientes europacolon España. Fundada en el año 2006, forma p

nización europacolon (a nivel europeo) que nació dos años an

vo de concienciar sobre el cáncer colorrectal e involucrar a tod



en la lucha contra la enfermedad.

En este «corto» tiempo de existencia en España la Junta

asociación ha trabajado en diferentes proyectos, todos ellos re

nes con los que nació, que se resumen en:

• Fomentar, desarrollar y promover sin ánimo de lucro, la mej

de vida y el bienestar de las personas que padecen cánce

como obtener y difundir, la máxima y más actualizada info

enfermedad, tanto en materia de prevención (riesgos), detec

tomas) tratamiento y control, en los aspectos clínicos o expe

• Favorecer las relaciones con sociedades médicas y colectiv

relacionados con el cáncer colorrectal y especialidades asoramiento en lo relativo a este tipo de tumor a todo tipo

públicos y privados de cualquier demarcación territorial,

nacional, con especial atención a los responsables de la en

ción e investigación.

• Favorecer y estrechar las relaciones de información y com

a personas afectadas por cáncer colorrectal como a sus famnidad cientíca médica, investigadores, sociedades profesi

f é ti i l i tit i úbli l

Europacolon España: al servicio de lo

Ángel Gracia y Carlos Hué

• Promover actividades formativas e informativas p

cación con el n de aumentar el conocimiento sobr

Para el desarrollo de sus actividades y el asesoram

nos médicos, europacolon España cuenta con un com

rado por el doctor Josep Tabernero, constituido por u



nar de especialistas relacionados con el abordaje del

son:

• Dr. Javier Sastre, Oncólogo, Madrid.

• Dr. Jaime Feliú, Oncólogo, Madrid.

• Dra. Pilar García Alfonso, Oncóloga, Madrid.

• Dr. Andrés Cervantes, Oncólogo, Valencia.

• Dr. Eloy Espín, Cirujano, Barcelona.

• Dr. Eugeni Canals, Radioterapeuta, Girona.

• Dr. Antoni Castells, Gastroenterólogo, Barcelona.

• Dr. Joan Salo, Gastroenterólogo, Barcelona.

• Dr. Alberto Mata, Cirujano, Madrid.• D.a Concha Vila, Enfermera, Madrid.

Una mirada sobre la sociedad

El primer trabajo que se hizo público de europacolon dio a conocer como asociación fue una encuesta socio

i t l ñ l t í b l f d d

Europacolon España: al servicio de los


40% de la población creía que el cáncer colorrectal es una pato

mente masculina.

Ya se sabe que es uno de los tumores con más posibilidade

y, de hecho, la forma de prevención que los españoles menc

espontánea más habitualmente en la encuesta es la dieta alim

una vez sugeridas posibles respuestas, la realización de prueba



pa el primer lugar entre las medidas preventivas.

Desde entonces y hasta hoy, europacolon España realiza

trabajo de información sobre las posibilidades de prevención

dad, bien mediante cambios en los hábitos de vida, bien insis

consulte al médico ante cualquier síntoma y, por supuesto, apo

iniciativas cuyo objetivo sea la prevención y la detección pr

colorrectal. Es de recibo decir que durante todo este tiempo d

mos contado con el apoyo de los profesionales para el desarr

actividades y que la Sociedad Española de Oncología Médic

Tratamiento de Tumores Digestivos han dado respuesta en t

las necesidades de la Asociación.

Conscientes del largo camino que queda por recorrer, euroconfía en que su trabajo y el de todas las asociaciones que ded

zos a luchar contra la enfermedad dé sus frutos y en un futur

mos tener datos de supervivencia muy superiores a los actual



Aspectos médico-legales re

con el cáncer


Santiago Delgado, Fernando Bandrés, Juan Diego Morilla

El incremento en el número de reclamaciones medicas en Esp

mos años es un hecho indiscutible y creciente y, en el mom

alcanzado niveles realmente importantes. Tal como se consta

de Bello-Janeiro de 2009, sobre la responsabilidad civil del méd

sabilidad patrimonial de la administración sanitaria, en los ú



el número de demandas se ha multiplicado por cuatro y las pó

han aumentado su coste un 200 por 100. Según el análisis

2.000 sentencias por el mismo autor el número de reclamac

estaría en torno a las 100.000 anuales.

Dentro de las múltiples causas que explican este increm

enumerar las siguientes:

1. Procedimientos médicos más complejos (cirugía microin

tecnológicos sosticados).

2. Avances técnicos que implican mayores expectativas de

3. Ejercicio profesional de una medicina más despersonaliz

4. Mejor formación e información de pacientes y usuarios.

5. Papel más relevante de los medios de comunicación.6. Aumento de la frustración personal e impotencia si la

enfermedad es desfavorable.

7. Utilización de las reclamaciones como «línea de negocio

8. Presencia de abogados no especializados en asuntos san

9. Creciente judicialización social.

10. Proliferación indiscriminada de los peritos médicos.

Los riesgos clínicos o médicos inherentes al acto sanitario de

Aspectos médico-legales relacionado

con el cáncer colorrectal

Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M

El objetivo de este capítulo, dedicado al cáncer co

tanto, analizar los dos aspectos más frecuentes que m

reclamaciones en la actividad sanitaria, y que son: el

tico de la enfermedad, y los problemas derivados de

mado.



1. Retraso en el diagnóstico de cánceEstudio descriptivo del Proyecto deCompartidos de la Asociación ameaseguradoras médicas (PPIA: The PAssociation o America, 2008)

Desde el año 1985, la Asociación americana de asegurad

nada PPIA en sus siglas inglesas, dispone de la mayor

tigación de malas prácticas médicas que se dene co

Compartidos. Esta base de datos contiene información

240.000 demandas y pleitos médicos y dentales.

El Proyecto de Datos Compartidos de la PIAA, qu

maciones relacionadas con el CCR, editado en el año

mandas por cáncer colorrectal cerradas, en el periodo

les, 705 han sido resueltas e indemnizadas.

La edad de los pacientes incluidos en el Proyecto

abarca desde recién nacidos y hasta 99 años. La edad mmediana de 51 años de edad. El pequeño intervalo de la

l di d t ib i b bl t l i


con el cáncer


Tabla 1. Reclamaciones de cancer de colonorectal por grupo de edad

EdadReclamaciones

cerradas

Reclamaciones

pagadas

<20 35 5

20-29 59 25

30 39 192 66



30-39 192 66

40-49 268 105

50-59 462 180

60-69 460 198

70-79 212 78

80-89 54 16

90-99 18 2

Desconocido 106 30

Total 1.866 705

Datos del Proyecto PIAA de 1985-2006.

* Total de la indemnización media no incluye las reclamaciones de edad desconocida.

Reclamaciones del proyecto por edad del paciente

EdadReclamaciones

pagadas

Porcentaje

del total*

<20 5 0,71%

20-29 25 0,45%

30-39 66 9,40%

40-49 105 14,9%




Como muestra la gura 1, los internistas fueron lo

dados en las causas por cáncer colorrectal, representa

demandas y el 33,2% (55.160.462 $) de todas las indemn

siguieron los cirujanos generales, con el 27% de las de

indemnización de los cirujanos generales sólo represe

19,3% (32.138.273 $) de todas las indemnizaciones pag

A i t d á l t l



Aunque existen casos de cáncer colorrectal que cursanlos síntomas de la enfermedad descritos con más frecue

hábito intestinal, bien diarrea o estreñimiento; sangre en

pérdida de peso inexplicable y dolor abdominal. Los sín

pendiendo de la localización del tumor en el colon. Como

derecho es anatómicamente más ancho lo que permite, e

tumores de esa localización crezcan lentamente antes d

mas. Por el contrario, el colon izquierdo es más estrecho

ubicación suelen inducir síntomas pseudos-obstructivos,

testinal y molestias abdominales. La presencia de sangre

más compatible con lesiones distales del colon izquierdo

En el estudio PIAA (ver gura 2), que incluye tod

cientes en las que se registra más de un síntoma com

los síntomas más frecuentes son el sangrado anal y el d

y 25,8% del total, respectivamente).

2010 9 7 7 3 2

Figura 1. Número de reclamaciones por demandado


con el cáncer


Tabla 2

Núm.

demandas

%

demandas*

Edad media

de paciente

Pago

indemniz

medio

Medicina interna 129 37 55,5 530.49

Práctica general y de familia 71 20 52,4 452.36



Pérdida de peso

Figura 2. Síntomas presentes

Gastroenterología 43 12 54,5 519.22

Radiología 26 7 52,6 451.15

Corporaciones 21 6 49,5 379.12

Cirugía General 20 6 55,9 440.40

Otra 10 3 — 433.28

Cirugía de colon y recto 9 3 54,2 294.38

Hospitales y clínicas 7 2 53,5 505.00

OB/GIN 7 2 51,6 708.03

Otras especi. quirúrgicas 3 .009 54,0 61.667

Especialidades no médicas 2 .006 64,5 875.00

Total 348** 100% 59,7 470.84

* Todos los números están redondeados hacia la cira entera más cercana.

** En algunos casos, más de un médico estaba unido a una demanda.




En la gura 3 se exponen los hallazgos iniciales de

el 28% de los casos se describe una masa palpable, y e

ta en heces positiva. En un elevado número de demand

se arma que no se puede encontrar ningún dato clíni

antes del desarrollo del cáncer colorrectal.

Como se puede ver en la gura 4, el diagnóstico d

establece mediante diversas pruebas En la mayoría de



establece mediante diversas pruebas. En la mayoría de

lizó una colonoscopia. Otros procedimientos más infre

cáner y la sigmoidoscopia.

Si se analizan las pruebas diagnósticas utilizad

moidoscopia y escáner) comparando con los grupos d

(40-49, 50-59 y 60-69 años), el estudio muestra que en

prendido entre 50-59 años se utiliza más frecuentement

método diagnóstico para identicar el cáncer colorrect

El retraso en el diagnóstico se registra en 654 demand

citar múltiples motivos. La primera causa de retraso e

al fracaso en realizar los procedimiento de cribado y v

en 106 casos (16% del total). En el diagrama siguiente

las causas principales de retraso en el diagnóstico y e

sin ningún retraso registrado.

Otros

Anemia

Figura 3. Detecciones iniciales


con el cáncer


CTScan

Colonoscopia

Figura 4. Procedimiento identifcación del cáncer por rango de edad



p

Sigmoidoscopia

Frecuencia (casos)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

60-69 50-59 40-49

106

93

544137

34

34

3433

29 11

Figura 5. Retraso en diagnóstico por demandado




pruebas pertinentes, ante la solicitud razonada de los pque pueden padecer un cáncer colorrectal.

Al examinar más detalladamente los cinco retrasos

nóstico por parte de los demandados: fracaso en reali

practicar la colonoscopia, conclusiones diagnósticas erróneas

dicas, error en la colonoscopia y respuesta inadecuada a las

constata que cada retraso daba lugar a la cuantía más



constata que cada retraso daba lugar a la cuantía más prendidos entre 100.000-499.999 $.

La gura 6 muestra que el 47% de las demandas po

cipales de retraso en el diagnóstico originan indemniz

entre 100.000 y 499.999 $. Solamente una demanda (1%)

ción superior a los 5.000.000 $. El pago medio de este gr

En este estudio se remarca que los propios demanda

responsables de los retrasos en el diagnóstico. Así, en 95

llegan a conocer los factores constituyentes de sus de

el 20% de los demandantes no consiguen denir el

miento, y tres demandas justican el nivel socioeconó

su retraso en el diagnóstico por parte del paciente

arman especícamente que el retraso consistió en

dinero suciente para poder llevar a cabo los ensay

colorrectal.

8% 1% 5% 6%

Figura 6. Indemnización por retraso en diagnóstico


con el cáncer


En la gura 7 se describen las causas de demora achacabledicha gura se aprecia que los pacientes entre 50-60 años de

imposibilidad de realizar el seguimiento y vigilancia como motivo

retraso en el diagnóstico. Con respecto a los pacientes de eda

das entre 40-50 años, las tres situaciones más comunes de ret

ciones del comportamiento y emocionales, imposibilidad físic

mas sanitarios.



Además de todo lo expuesto sobre el cáncer colorrectal,

que el retraso en el diagnóstico se produce en todos los tipos

y como se desprende del estudio de Kern del año 2001. En la

tra la distribución de frecuencias de diagnóstico tardío de c

casos. Cuatro causas representan alrededor del 80% (259/3

demandas contra médicos: mama (n = 127[38%]); gastrointestin

pulmón (n = 50[15%]) y cabeza y cuello n = 33[10%]) (datos y

de Kern, 2000).

a ( r e c l a m a c i o n e s )

14

12

10

8

6

Figura 7. Retraso del paciente por grupo de edad




127 (38)

o d e

c a s o s ( % )

140

120

100

80

6050 (15) 49 (15)

Figura 8



N ú m e r o

40

20

0

50 (15) 49 (15)

33 (10)25 (7) 22 (7)

11 (3)6 (2) 5 (1)

M a m a

G I

P u l m ó n

C a b

e z a y c u e l l o

R e p r d u c t i v o f e m e n i n o

U r o l ó g i c o

R e p r o d u c t i v

o m a s c u l i n o

M u s c u l o e s q u e l é t i c o

C u t á n e o

31

45

5063

63 63

43

423634

32

23

80

70

60

50

40

30

20

10

E d

a d m e d i a ( a ñ o s )

Base de datosdel SEER

Figura 9


con el cáncer


Tabla 3

Carreño, 2007 2000 2001 2002 2003

Retraso DX 6 5 18 14

Error DX 2 3 6 8



Error de tratamiento 1 1 2 2

Retraso de tratamiento 1 1 3 8

Eectos secundarios 4 8 9 16

Inormación 2 4 4 9

Reintegro de gastos 1 3 7 7

En el estudio de las sentencias judiciales efectuado por nu

deduce en primer lugar que el retraso en el diagnóstico de CC

cialmente estudiado. A continuación se expone un resumen dsentencias en España relacionadas con el retraso en el diagnó

colorrectal.

Tabla 4. Sentencias españolas reeridas al retraso en el diagnóstico (RD)

junto a otras causas, en el cáncer colorrectal

Sentencia RD Cancer colorectal




TSJ País Vasco, Social

(Única)

18 de ebrero de 2003

RD CCR

Reintegro Gastos

Denegado por recibir asistenc

Tabla 4. Sentencias españolas reeridas al retraso en el diagnós

junto a otras causas, en el cáncer colorrectal (continua




TSJ Las Palmas, Social 1.a

850/2003, 10 junio

RD CCR

Retraso realización enema op

diagnóstica

Reintegro gastos

Se concede

AN, Sala C-A, Sección 4.a,

de 28 de abril de 2004

RD- CCR

Retraso realización de prueba

para el diagnóstico

Indemnización procedente

AN, Sala C-A Sección 4.a,de 1 de diciembre de 2004

Diagnostico tardío por alta dlas pruebas pertinentes dados

Inorme pericial acreditativo d

Fallecimiento.

Condena

AP Barcelona, Sección 14.a

448/2005, 18 julio

Falta de acreditación entre la

ciones practicadas para tratartratamiento adecuados


con el cáncer


TS Social

22 de mayo de 2007

CCR y Ca de Mama

Reintegro Gastos

Desestimación

Tabla 4. Sentencias españolas reeridas al retraso en el diagnóstico (RD)

junto a otras causas, en el cáncer colorrectal (continuación)




AP Madrid 10.a

278/2007, 28 mayo

CCR con Mtx hepáticas

CI escrito para cirugía y Fallecimiento

Desestimación

TSJ Madrid, Sala C-A

Sección 8.a,

95/2007, 7 ebrero

Neoplasia de recto.Cuidados y tratami

desde el inicio hasta la enermedad m

Indemnización improcedente

TSJ Madrid, Sala C-A

Sección 9.a,

668/2007, 28 mayo

RD CCR y Retraso en el tratamiento

Ausencia de CI

TS Civil 1.a

758/2007 de 4 de julio

Colonoscopia, Enema opaco y perorac

Cirugía posterior. Lex artis

TSJ Asturias, C-A 2.a

1203/2007, 28 septiembre

RD CCR

Colonoscopia y Tratamiento quirúrgico

realizado un año antes)

TSJ Andalucía, C-A, 1.a

738/2007, 29 octubre

DD Ca. Colon derecho y Tumor prostát

TSJ MADRID S i l 3 a R t 4 l i t




camente «riesgos de derecho sanitario», implicados encina y en el contexto de derechos y deberes de los paci

recoge en nuestra legislación.

Los argumentos conceptuales y jurídicos del consen

ido evolucionando en la medicina. Sustentado en los pri

autonomía y justicia, hasta que por primera vez y de

incluyera como derecho del paciente en la Ley General dd d b l) d d d l l A



de 25 de abril) donde se podía leer en el art. 10.5 «A que

prensibles a él y a sus familiares y allegados, información

verbal y escrita, sobre su proceso incluyendo Diagnóstic

tivas de Tratamiento» (actualmente derogado por la Ley

Progresivamente la medicina legal y el derecho s

percibir como el consentimiento informado se hacía prpesar de que el espíritu de la norma daba preferencia a

y escrita continuada» y dado que además se incluía el r

completa, el binomio escrito-completa era de aplicación

casos poco recomendable.

El Convenio de Oviedo (de 4 de abril de 1997) o C

Derechos Humanos y la Biomedicina1 en su art. 5, dice

ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que

dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona d

una Información Adecuada de la nalidad y la natura

así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualq

afectada podrá retirar libremente su consentimiento». Par

información adecuada más que completa.

L i i ib d t d l id d d


con el cáncer


2. Voluntariedad, es decir, otorgarlo libremente, sin coaccionciones externas.

3. Capacidad mental adecuada para poder realizarlo. Si el pa

ra capacidad, deberá dar el consentimiento un familiar

allegadas.

Así, se va consolidando, a la vista de una experiencia de d ti i t l á ti i t i l l d h i



de consentimiento en la práctica asistencial, el derecho esenci

salud y, especialmente el principio de autonomía del pacient

la actualmente vigente Ley de Autonomía del paciente o Ley 4

noviembre2: «Toda actuación en el ámbito de la Sanidad (dice el a

con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o us

timiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una inf

da, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley» .

Lo que implícitamente viene a signicar que el consentim

minantemente oral excepto en las formas que contempla la Le

art. 8.2. EL CONSENTIMIENTO SERÁ VERBAL. Se prestará p

casos siguientes:

1. Intervención quirúrgica.

2. Procedimientos diagnóstico y terapéuticos invasores.

3. Procedimientos que suponen riesgos e inconvenientes de

sible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

Con todo lo mencionado y en el ámbito del cáncer colorr

i t di d l i f t t l ti i t




de 30 de mayo de la Sección 3.a , quien condena parcialsentimiento escrito (aunque se argumenta el verbal).

«Según el juez “a quo” el médico actuó con arreglo

artis ad hoc” ya que el riesgo de perforación era inhere

que fue sometido el actor. A pesar de ello, estima parcia

ciendo el importe de la indemnización, por entender quinformado adecuadamente al paciente, como es preceptiv



Sin embargo, no se considera como daño vinculado

información los xx € correspondientes al importe de las

a las que el actor tuvo que someterse para reparar la les

dado demostrado, la perforación de intestino era un riesg

pia, cuya efectiva producción no guarda relación de caula información. En consecuencia, en este concreto extrem

parcial del recurso de apelación.»

Resuminos a continuación las sentencias relativas a

noscopia, en las que se argumentan otras cuestiones y

Tabla 5

Sentencia Comentario

AP Navarra (Sección 1.a), sen-

tencia núm. 126/2001

de 8 mayo

Caída con TCE durante colono


con el cáncer


TSJ Galicia, C-A Sección 1.a

698/2005, 30 septiembre

Peroración de colon sin CI

Condena

AP de Las Palmas 515/2006

de 26 de octubre. Sección 4.aCondena por ausencia de CI

Tabla 5. (Continuación)

Sentencia Comentario



AP de Baleares, 246/2006

de 30 de mayo

Sección 3.a

Riesgo inherente

Condena parcialmente por alta de co

escrito (aunque se argumenta el verba

daños morales derivados de alta de in

los riesgos de la intervención

La peroración del intestino era un rie

colonoscopia…

TSJ Madrid

Contencio-Adm. Sección 9.a

S 670/2007 de 29 mayo

Estudia la peroración como complicac

colonoscopia

Estudia el CI

Dierencia entre colonoscopia diagnós

con fnes de polipectomia

AP Alicante, Sección 7.a604/2006, 28 diciembre

Enema opaco e incremento riesgo de pSi CI

Peroración diverticular

Se cumple la obligación de medios.

AP Gerona 322/2008

Sección 1.a de 31 de julio

Desestimación

AP Madrid 692/2008,

7 de octubre Sección 12.aRiesgo inherenteLa peroración de colon en la realizaci

colonoscopia es una de las complicacio




de la AP Madrid o la Sentencia de la Sala 1.a del Tribu21 de enero, entre otras3.

De esta forma y del análisis de las sentencias se de

pia un consentimiento informado, verbal y escrito, bien

nismo preventivo de demanda y una acción de dism

inherentes a su realización, ya que como se explica en

libro, los riesgos siempre están, en mayor o menor mpráctica de pruebas diagnósticas



práctica de pruebas diagnósticas.

3 La doctrina jurisprudencial sobre la información médica, en lo queresumida perfectamente en la Sentencia del Tribunal Supremo, Seoctubre, en los siguientes apartados:

1. La nalidad de la información es la de proporcionar a quien es tielementos adecuados para tomar la decisión que considere más coentre otras, 23 de noviembre de 2007 [RJ 2008, 24] , núm. 1.197; 4 d41], núm. 1.251; 18 de junio de 2008 [RJ 2008, 4256] , núm. 618). Es ser objetiva, veraz y completa, para la prestación de un consentimieconcurren estos requisitos cuando se desconocen las complicacioneintervención médica que se autoriza;

2. La información tiene distintos grados de exigencia según se tratcon carácter curativo o se trate de la medicina denominada satisfa

2007 [RJ 2007, 8428], núm. 1.215; 29 de julio de 2008 [RJ 2008, mayor intensidad en los casos de medicina no estrictamente necoctubre de 2004 [RJ 2004, 7218]; 26 de abril de 2007 [RJ 2007, 3176de 2007 [RJ 2007, 8651] , núm. 1.194);

3. Cuando se trata de la medicina curativa no es preciso informar dllos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse codel tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcionextraordinaria (SS. 17 de abril de 2007 [RJ 2007, 2322]; 30 de abril noviembre de 2007, núm. 1.215; 29 de julio de 2008, núm. 743). L

ciente 41/2002 (RCL 2002, 2650)señala como información básica (cuencias seguras y relevantes, los riesgos personalizados, los riesg

l i di i Y l ió l b d i


con el cáncer


3. Medicina legal hospitalaria o medicina l«preventiva»

3.1. La medicina legal hospitalaria

De acuerdo con Pardo Hernández (2007)4 , la asistencia san

tividad de riesgo; siempre han existido riesgos aunque no hdamente valorados hasta los últimos años del siglo pasado E



damente valorados hasta los últimos años del siglo pasado E

se iniciaron los programas sobre manejo del riesgo como

número cada vez mayor de demandas por mala práctica mé

les, y desde entonces otros tipos de organizaciones sanita

adoptando.

Las responsabilidades principales de un programa de maincluye entre otras cosas:

1. La identicación de los riesgos legales.

2. El grado de prioridad que determina el riesgo identicado

3. La determinación de una respuesta organizativa adecuad

descrito.4. El manejo de los casos reconocidos de riesgo con el objetiv

las pérdidas (control del riesgo).

5. El establecimiento de normas para la prevencion efectivas

6. Establecer una buena nanciación del riesgo.

El manejo del riesgo en una organización sanitaria requier

t d l l d l l l d l di i




dad de una relación laboral estrecha, no se debe tratamento el manejo del riesgo y el manejo de la calidad, si

damente la calidad asistencial es una buena plataf

adecuadamente normas y criterios sobre responsabilida

acorde con una adecuada lex artis y prevenir «riesgos

actuación sanitaria

La medicina legal hospitalaria, pretende la incorporde la medicina legal para el mejor funcionamiento de



g p j

y asistencia hospitalaria.

Con un objetivo preventivo tanto de los riesgos

implícitos en el acto sanitario, como en los riesgos

aplicación y ejercicio de los derechos y deberes de

profesionales. Es la relación sanitario-paciente-famdetermina lo que genéricamente hemos denomina

derecho sanitario. Así, se va congurando una nec

evidente, la implantación de estos servicios de medi

asistencial6.

1. Identiicación deriesgos médicos-legales

2

el

6. Buena inanciación

del riesgo

Figura 10. Pasos principales


con el cáncer


En nuestra experiencia, después de estudiar más de 400 cales en los últimos cinco años, las situaciones de riesgo medic

normalmente con las organizaciones sanitarias suele ser la m

dica, concretamente en los siguientes aspectos:

1. Riesgos clínicos. Asociados a la complejidad técnico-asist

nan a las siguientes especialidades con mayor riesgo:



a) Obstetricia, Ginecología y Patología Mamaria.

b) Cirugía General y Digestivo.

c) Ortopedia quirúrgica.

d) Medicina Interna/Oncología.

e) Cirugía Estética, Plástica y Reparadora.

f ) Pediatría.

2. Riesgos de Derecho Sanitario. Asociados a los problemas de

tario-paciente-familia-institución sanitaria, determinan riesg

la adecuada aplicación de leyes y normas relativas a derech

pacientes y usuarios. Siendo los problemas más prevalentes

a) Consentimiento Informado.

b) Condencialidad.

c) Acceso, manejo y uso de la Historia clínica.

Frente a estas situaciones de riesgo proponemos una serie

lt l i t l di l i




4. Acciones ecaces de prevención y seguimiento de 5. Acciones formativas en todos los niveles.

6. Acciones de Mediación.

7. Abordaje Pericial.

El objetivo sería:

1. Un incremento de la calidad asistencial.



2. Disminuir los riesgos clínicos y de derecho sanitar

3. Disminuir las demandas, «prevención primaria»,

mente a las que se produzcan, «prevención secund

buiría a reducir costes sanitarios inecaces.

4. Un cambio de la cultura sanitaria, que permita relacalidad asistencial con responsabilidad y excelencia

Si todo lo referido, intentamos aplicarlo a manera d

el cáncer colorrectal, aplicando el estudio que hemo

orientación (PIAA, 2008) podríamos concluir con estas

1. La importancia del cribado en el diagnóstico del C

terios técnico-asistenciales,sino también un análisis

gos médico legales, deontológicos y éticos, en su re

resultan de no realizarlo.

2. El reejo y constancia documental de las fases y

realizan en el diagnóstico precoz del CCR, sobre t

f ió i i t d l i t


con el cáncer


El diagnóstico y prevención del CCR es un modelo de atinterdisciplinar, capaz de generar un modelo de práctica mé

deontológica. Juntos no solo lo harán más coste-efectivo o red

mortalidad sino que además darían testimonio de una socie

voz a la excelencia profesional.

4. Bibliograía



1. Asociación Española de Gastroenterología, SEMFYC y C

Guía de práctica clínica. Prevención de cáncer colorrecta

2. Carreño, M.a C.: Análisis de las sentencias oncológicas de la

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José Abascal 40 · [email protected]

Serie Ciencias Biomédicas. La prevención del cáncer colorrectal en España

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