Sergio BarrosoS. Nefrología

Hospital Infanta Cristina, Badajoz

DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA FUNCIÓN

RENALRENALI Congreso Regional I Congreso Regional

Analistas Clínicos de ExtremaduraAnalistas Clínicos de Extremadura

Principales funciones del Principales funciones del riñónriñón

Depuración solutos (Filtrado Glomerular)Depuración solutos (Filtrado Glomerular)

Ajuste volumen, hidroelectrolítico, A-BAjuste volumen, hidroelectrolítico, A-B(FG y función tubular)(FG y función tubular)

Endocrina (EPO, 1,25D, insulina, BMP-7)Endocrina (EPO, 1,25D, insulina, BMP-7)

Metabolización y excreción de tóxicosMetabolización y excreción de tóxicosexógenos y medicamentos (filtradoexógenos y medicamentos (filtradoglomerular y función tubular)glomerular y función tubular)

Mejor determinante de la Mejor determinante de la función global renalfunción global renal

¡¡ Filtrado ¡¡ Filtrado Glomerular !!Glomerular !!

Correlación entre funcionesCorrelación entre funciones

FG, ml/minFG, ml/min

8080

6060

4040

2020

00

1,25D1,25DPP

Excreción NaExcreción Navolumenvolumen

Acidosis metabólicaAcidosis metabólicaEPOEPO

HiperkaliemiaHiperkaliemia

Retención NitrogenadaRetención NitrogenadaAlteración Alteración metabolizaciónmetabolizacióntóxicos o tóxicos o medicamentosmedicamentos

Estadio 1Estadio 1

Estadio 2Estadio 2

Estadio 3Estadio 3

Estadio 4Estadio 4

Estadio 5Estadio 5

FG FG ml/min/1.73 mml/min/1.73 m22

9900

6600

3300

1155

LeveLeve

ModeradaModerada

SeveraSevera

TerminalTerminal

Rangos de Severidad de la IRCRangos de Severidad de la IRC

K / DOQI (NKF)K / DOQI (NKF)

Sustancias Retenidas en la IRSustancias Retenidas en la IR

UreaUrea Creatinina Creatinina ÚricoÚrico Potasio Potasio

Pm < 500Pm < 500A. orgánicosA. orgánicosFenolesFenolesC. guanidinicosC. guanidinicosmio-inositolmio-inositolpoliaminaspoliaminasaminas alifáticasaminas alifáticascresolcresolhipuratoshipuratosindoxil-sulfatoindoxil-sulfato

Pm 500 - 5000Pm 500 - 5000

conjugados betaconjugados betaglucurónicos delglucurónicos delac. hidroxi-hipúricoac. hidroxi-hipúricoHidroxibenzoicoHidroxibenzoicoPéptidos (PTH)Péptidos (PTH)AGEAGE

Pm > 5000Pm > 5000

Beta-2 microglob.Beta-2 microglob.RBPRBPFactor DFactor D

Cómo se mide o se estima el Cómo se mide o se estima el Filtrado GlomerularFiltrado Glomerular

• Medición directa mediante Aclaramiento sustanciasMedición directa mediante Aclaramiento sustanciasexógenas: Inulina, iohexolexógenas: Inulina, iohexol

• Medición mediante análisis reducción cinética Medición mediante análisis reducción cinética de sustancias exógenas con eliminación exclusiva a de sustancias exógenas con eliminación exclusiva a travéstravésdel filtrado glomerular: DTPA-Tc, I-Thalamato, Cr-EDTAdel filtrado glomerular: DTPA-Tc, I-Thalamato, Cr-EDTA

• Aclaramiento de sustancias endógenas (creatinina, Aclaramiento de sustancias endógenas (creatinina, urea)urea)

• Estimación del filtrado a través de las Estimación del filtrado a través de las concentraciones deconcentraciones desustancias que se retienen de una forma más o menossustancias que se retienen de una forma más o menosproporcional al grado de deterioro del filtrado proporcional al grado de deterioro del filtrado glomerularglomerular(urea, creatinina, cistatina C)(urea, creatinina, cistatina C)• Fórmulas de estimación del FG mediante estas Fórmulas de estimación del FG mediante estas sustanciassustancias

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + +

EXACTITUDEXACTITUD

COSTE,COSTE,

SEGURIDAD SEGURIDAD Y Y

COMODIDADCOMODIDAD

Cr séricaCr sérica Cistatina CCistatina C Aclarami. Aclarami. Indicador Indicador radiactivoradiactivo

Acla. Acla. InulinaInulina

ClCr ClCr calculadocalculado

Métodos para medir el Métodos para medir el filtrado glomerularfiltrado glomerular

Concepto de AclaramientoConcepto de Aclaramiento

Cantidad de plasma que es depurado de una Cantidad de plasma que es depurado de una

sustancia en una unidad de tiempo (ml / min)sustancia en una unidad de tiempo (ml / min)

(conveniencia de normalizar a una superficie(conveniencia de normalizar a una superficiecorporal estándar 1.73 mcorporal estándar 1.73 m22))

Aclaramiento de sustancias Aclaramiento de sustancias exógenasexógenas

Administración Inulina o IohexolAdministración Inulina o Iohexol Medición inicial en sangreMedición inicial en sangre

Recolección orina enRecolección orina enun periodo determinadoun periodo determinado(sonda, vaciado vesical(sonda, vaciado vesicalprevio)previo)

Medición final en Medición final en sangresangre

C in = (Vm x In o ) / In pC in = (Vm x In o ) / In p

Inulina media Inulina media plasmaplasma

Inulina orinaInulina orina

Aclaramiento de un isótopoAclaramiento de un isótopo

Tc-DTPATc-DTPAI-I-thalamatothalamatoCr-EDTACr-EDTA

E = Dosis inyectada / Área Bajo la Curva

Tiempo

Tiempo

Método Bröchner-MortensenMétodo Bröchner-Mortensen

Cl = 0.990778 x E - 0.001218 Cl = 0.990778 x E - 0.001218 x Ex E22

GFR = (Cl - 3.7) x 1.10 ml/minGFR = (Cl - 3.7) x 1.10 ml/min

Aclaramiento Sustancias Aclaramiento Sustancias EndógenasEndógenas

Aclaramiento de Creatinina Aclaramiento de Creatinina Volumen orina 24 h / 1440 = Volumen orina 24 h / 1440 =

Volumen minutoVolumen minutoConcentración Creatinina orina = Concentración Creatinina orina =

CroCroConcentración Creatinina plasma = Concentración Creatinina plasma =

CrpCrpCcr = (Cro x Volumen minuto) / Ccr = (Cro x Volumen minuto) / CrpCrp

Correción superficie corporal estándar: Correción superficie corporal estándar: 1.73 m1.73 m22

En IR avanzada: Filtrado glomerular = (Ccr + En IR avanzada: Filtrado glomerular = (Ccr + Cu) / 2Cu) / 2

Errores más comunes en la Errores más comunes en la determinación Ccrdeterminación Ccr

Recolección muestra orinaRecolección muestra orinaPeriodo recolección distinto a 24 hPeriodo recolección distinto a 24 hOrina en botes separadosOrina en botes separados

Degradación solutos en orinaDegradación solutos en orinaTemperatura de almacenamientoTemperatura de almacenamientoInfección de orinaInfección de orina

Interferencia en medición orinaInterferencia en medición orinatrimetoprin, cimetidina, probenecid, amiloride,trimetoprin, cimetidina, probenecid, amiloride,espironolactona, triamterene, glucosaespironolactona, triamterene, glucosa

Control calidad Control calidad muestramuestra

Excreción Cr / Kg / 24 hExcreción Cr / Kg / 24 h

Medición ideal del Filtrado Medición ideal del Filtrado GlomerularGlomerular

• Sustancia de generación endógena y constanteSustancia de generación endógena y constante

• Filtrada por glomérulo sin manejo tubularFiltrada por glomérulo sin manejo tubular

• Tóxica por sí misma, representativa de otras Tóxica por sí misma, representativa de otras toxinastoxinasacumuladas en la insuficiencia renalacumuladas en la insuficiencia renal

• La concentración en plasma refleja La concentración en plasma refleja exactamente suexactamente sutasa de aclaramientotasa de aclaramiento

Sustancias plasmáticas utilizadas Sustancias plasmáticas utilizadas como marcadores del filtrado como marcadores del filtrado glomerularglomerular

CreatininaCreatinina

UreaUrea

Cistatina CCistatina Csecreciónsecreción

reabsorciónreabsorción

reabsorción reabsorción y y

catabolizacióncatabolización

Ventajas e inconvenientes Ventajas e inconvenientes UreaUrea

Determinación barataDeterminación barataFiable (ureasa)Fiable (ureasa)

Gran manejo tubularGran manejo tubularInfluencia volumen circulante Influencia volumen circulante

efectivoefectivo

Relación ingesta proteicaRelación ingesta proteicaTasa catabolismo proteico Tasa catabolismo proteico

Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Ventajas e inconvenientes Ventajas e inconvenientes CreatininaCreatinina

Determinación barataDeterminación barataUn poco menos fiable (Jaffé)Un poco menos fiable (Jaffé)

Secreción tubular en IR avanzadaSecreción tubular en IR avanzada

Relación masa magra e ingesta de carneRelación masa magra e ingesta de carne(mujeres, desnutridos, amputados, atrofia muscular, hiper- o hipotiroidismo)(mujeres, desnutridos, amputados, atrofia muscular, hiper- o hipotiroidismo)

Influencia en determinaciónInfluencia en determinaciónAumento: cromógenos IRC, cefoxitina, glucosa, cetoacidos (flucitosina, Hb, prolina)Aumento: cromógenos IRC, cefoxitina, glucosa, cetoacidos (flucitosina, Hb, prolina)

Disminuye: bilirrubina, hemoglobina, N-acetilcisteina (metamizol, alfametildopa)Disminuye: bilirrubina, hemoglobina, N-acetilcisteina (metamizol, alfametildopa)

RabdomiolisisRabdomiolisis

Relación Cr con Filtrado Relación Cr con Filtrado GlomerularGlomerular

Filtrado Glomerular, ml/min

Cre

ati

nin

a,

mg

/ dl

Péptido no glicosiladoPéptido no glicosiladoBajo Pm (13 kD), inhibidor de proteinasas cisteinaBajo Pm (13 kD), inhibidor de proteinasas cisteinaProducción constante por células nucleadasProducción constante por células nucleadasNo influencia por estados inflamatoriosNo influencia por estados inflamatoriosFiltrado glomerular libreFiltrado glomerular libreReabsorción y catabolización tubular casi completaReabsorción y catabolización tubular casi completa

En comparación Cr, menor variabilidad interindividualEn comparación Cr, menor variabilidad interindividualNo correlación con edad, sexo, masa muscularNo correlación con edad, sexo, masa muscularEstimador del filtrado glomerular semejante CrEstimador del filtrado glomerular semejante CrInfluencia hipo- e hipertiroidismo (al revés que Cr)Influencia hipo- e hipertiroidismo (al revés que Cr)

Ventajas e inconvenientes Ventajas e inconvenientes Cistatina CCistatina C

164 pacientes estadios 2-3 NKF 164 pacientes estadios 2-3 NKF (30-89 ml/min(30-89 ml/min

Gold estándar Gold estándar 5151 Cr EDTA Cr EDTA

47% mujeres. Edad media 57.5 47% mujeres. Edad media 57.5 añosaños

Se midió Crp y Cist CSe midió Crp y Cist C

Fórmulas C & G y MDRDFórmulas C & G y MDRD

Ventajas e inconvenientes Ventajas e inconvenientes Cistatina CCistatina C

Sexo

Edad

mujer

hombremujer

hombre

> 65 años

< 65 años

> 65 años

< 65 años

r= 0.489r= 0.517

Valor predictivo FG < 15 ml/min/1.73 mValor predictivo FG < 15 ml/min/1.73 m22

Creatinina Cistatina C

0.673 p=0.004 0.633 p=0.003

Ventajas e inconvenientes Ventajas e inconvenientes Cistatina CCistatina C

Crp: 4.12 mg/dl S 63% E 66%Crp: 4.12 mg/dl S 63% E 66%CisC: 3.41 mg/L S 58% E 615CisC: 3.41 mg/L S 58% E 615

Fórmulas para estimar el Fórmulas para estimar el filtrado glomerularfiltrado glomerular

Cockcroff-Gault (Ccr)Cockcroff-Gault (Ccr)JelliffeJelliffeHullHull

MawerMawerBjornssonBjornsson

GatesGatesEcuación MDRDEcuación MDRD

(Filtrado Glomerular corregido a 1.73 m(Filtrado Glomerular corregido a 1.73 m22))

Ecuación Cockcroff-GaultEcuación Cockcroff-Gault

Acl. Cr = (140 - Edad) x Peso / Crp x 72 (hombres)Acl. Cr = (140 - Edad) x Peso / Crp x 72 (hombres)Crp x 85 (mujeres)Crp x 85 (mujeres)

Estima el aclaramiento de creatinina y se Estima el aclaramiento de creatinina y se debe corregirdebe corregir

a la superficie corporal estándara la superficie corporal estándar

Ecuación MDRDEcuación MDRD

Ecuación 7 Ecuación 7

FG FG (ml/min/173 m(ml/min/173 m22)) = = 170 170 x (Crp, x (Crp, mg/dlmg/dl) ) -0,999-0,999 x ( x (EdadEdad, , añosaños) ) -0,176 -0,176

XX ( (0,7620,762 si mujersi mujer) x () x (Nitrógeno ureicoNitrógeno ureico) ) -0,170-0,170 x x ((Albúmina,Albúmina, g/dlg/dl) ) +0,318+0,318 x ( x (1,180 1,180 si negrosi negro))

Estudio original: exclusión de mayores 70 años, diabéticos con Estudio original: exclusión de mayores 70 años, diabéticos con insulina, Cr > 7 mg/dl, y pacientes con procesos comórbidosinsulina, Cr > 7 mg/dl, y pacientes con procesos comórbidos

FG FG (ml/min/173 m(ml/min/173 m22)) = = 186 186 x (Crp, x (Crp, mg/dlmg/dl) ) -1,154-1,154 x ( x (Edad,Edad, añosaños) ) -0,203 -0,203

x (x (0,7420,742 si mujersi mujer) x () x (1,210 1,210 si negrosi negro))

Ecuación abreviada (Levey) Ecuación abreviada (Levey)

Comparación entre fórmulasComparación entre fórmulas

Precisión de las ecuaciones para Precisión de las ecuaciones para estimar filtrado glomerular en IRC estimar filtrado glomerular en IRC (I)(I)

• Objetivo: comparar FG isotópico (Objetivo: comparar FG isotópico (9999 Tc DTPA) con el Tc DTPA) con el estimado por C&G 1.73 mestimado por C&G 1.73 m22 y MDRD (7). y MDRD (7).

• 99 pacientes estadíos 4-5 NFK. 59 mujeres. 6299 pacientes estadíos 4-5 NFK. 59 mujeres. 62±15 años±15 años

• Comorbilidad: 23 diabéticos. Indice Davies: Comorbilidad: 23 diabéticos. Indice Davies: 0=51%; 0=51%; 1=44%; 2=5%.1=44%; 2=5%.

• Características antropométricas: Características antropométricas: Peso 72±14 KgPeso 72±14 KgTalla 1.61±0.10 mTalla 1.61±0.10 mIMC 27.8±5.4 Kg/m2IMC 27.8±5.4 Kg/m2

•

Características BioquímicasCaracterísticas Bioquímicas

Cr 4.27±1.21 mg/dlCr 4.27±1.21 mg/dlUrea 151±51 mg/dlUrea 151±51 mg/dlAlbúmina 3.96±0.42 g/dlAlbúmina 3.96±0.42 g/dl

Precisión de las ecuaciones para Precisión de las ecuaciones para estimar filtrado glomerular en IRC estimar filtrado glomerular en IRC (IV)(IV)

Precisión globalPrecisión global

P<0.0001P<0.0001 NSNS

16.24±4.3816.24±4.3813.58±4.2713.58±4.27

16.77±4.6516.77±4.65

Causa de las variaciones de Causa de las variaciones de lo estimado con el FG lo estimado con el FG isotópico (II)isotópico (II)Correlación lineal diferencias CG1.73 con FG isotópicoCorrelación lineal diferencias CG1.73 con FG isotópicoCreatinina séricaCreatinina sérica Beta: -0.494Beta: -0.494 p<0.0001p<0.0001EdadEdad Beta: -0.614Beta: -0.614 p<0.0001p<0.0001IMCIMC Beta:+0.256Beta:+0.256 p=0.005p=0.005¡¡ Cuanto más alta Cr o mayor edad, o menor IMC¡¡ Cuanto más alta Cr o mayor edad, o menor IMCinfraestimación FG !!infraestimación FG !!

Correlación lineal diferencias MDRD con FG isotópicoCorrelación lineal diferencias MDRD con FG isotópicoCreatinina séricaCreatinina sérica Beta: -0.399Beta: -0.399 p<0.0001p<0.0001SexoSexo Beta: +0.203Beta: +0.203 p=0.045p=0.045PesoPeso Beta: -0.226Beta: -0.226 p=0.019p=0.019

¡¡ Cuanto más alta Cr y peso, o sexo femenino mayor ¡¡ Cuanto más alta Cr y peso, o sexo femenino mayor infraestimación FG !!infraestimación FG !!

Estimación de FG en Tx renalEstimación de FG en Tx renal

Berg UB, et al. Renal function before and long after liver transplantation in children. Transplantation 2001; 72: 631–637

Cantarovich M, et al. . Correlation between serum creatinine, Correlation between serum creatinine, creatinine clearance, the calculated creatinine clearance and creatinine clearance, the calculated creatinine clearance and the glomerular filtration rate in heart transplant patients. the glomerular filtration rate in heart transplant patients. J Heart Lung Transplant 2002; 21: 815–817J Heart Lung Transplant 2002; 21: 815–817

Infraestimación FG por Cr y sus fórmulas en Infraestimación FG por Cr y sus fórmulas en relación medicaciónrelación medicaciónanticalcineurínicosanticalcineurínicos

95 pacientes tx renal. 38 95 pacientes tx renal. 38 mujeresmujeres

Medición FG Medición FG 99 99 Tc DTPATc DTPA

Estimación FG mediante C & Estimación FG mediante C & G, MDRD abrevi, MDRD 6 y G, MDRD abrevi, MDRD 6 y MDRD 7MDRD 7

108 pacientes tx renal. 45 108 pacientes tx renal. 45 mujeresmujeres

Medición FG Medición FG 99 99 Tc DTPATc DTPA

Medición Crp y Cist CMedición Crp y Cist C

Estimación FG mediante MDRD Estimación FG mediante MDRD y mediante fómulas con Cist Cy mediante fómulas con Cist C

Conclusiones (I)Conclusiones (I)

El FG es el método más preciso para valorar de El FG es el método más preciso para valorar de forma global la función renal, aunque no hay que forma global la función renal, aunque no hay que olvidar el resto de las funcionesolvidar el resto de las funciones

En la práctica clínica, no hay actualmente ningún En la práctica clínica, no hay actualmente ningún método que no esté sujeto a error en la método que no esté sujeto a error en la determinación del FGdeterminación del FG

La valoración de la Creatinina sérica es la principal La valoración de la Creatinina sérica es la principal fuente de errorfuente de error

En estadios terminales de la IRC, el error inducido En estadios terminales de la IRC, el error inducido por la Creatinina se puede potenciarpor la Creatinina se puede potenciar

Conclusiones (II)Conclusiones (II)

En espera de nuevas sustancias, se debe En espera de nuevas sustancias, se debe continuar utilizando la Cr sérica, el Ccr con continuar utilizando la Cr sérica, el Ccr con orina 24 horasorina 24 horas(valoración según estado masa magra y (valoración según estado masa magra y calidad recogida de muestra)calidad recogida de muestra)

En casos dudosos, contrastar Cr-CysC, o En casos dudosos, contrastar Cr-CysC, o medición FG isotópicomedición FG isotópico