SEPSIS DEL RECIÉN NACIDO

DRA. OLGA MOLINA CABEZAUNIDAD NEONATOLOGÍA

HOSPITAL SAN JUNA DE DIOS CURICO

CONTENIDOS DE ESTA CLASE

• ALGUNAS DEFINICIONES

• EPIDEMIOLOGIA

• FISIOPATOLOGIA

• CLASIFICACION

• FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES

• ELEMENTOS DIAGNOSTICOS

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• TRATAMIENTO

DEFINICIONES

• Se entiende por sepsis neonatal aquella situación clínica derivada de la proliferación e invasión bacteriana, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida.

• Síndrome clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica frente a una infección que puede inducir a una disfunción multiorgánica con hipoperfusión e hipotensión arterial.

• Con al menos un hemocultivo positivo.

EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia global: 1- 8 / 1000 RNV

• RNT: 1-2 /1000 RNV

• Tasa Mortalidad : 13 a 25 %

• Incidencia RN menor 1500 gr: 13 -27/1000 RNV

• Tasa ataque por SGB es 7 veces mayor en el < 1500 gr comparado > 2500 gr.

• Tasa de infección aumenta a menor edad gestacional

• Profilaxis AB durante el parto SGB : disminución de 1.6 (2000) a 0.25 / 1000 RNV (2011) por este agente sepsis temprana (USA) y de 2.4 /1000 (1996) a 0.84 /1000 RNV (España).

Incidencia evolutiva de las sepsis de transmisión vertical en el Grupo de Hospitales Castrillo 1996-2006. Datos globales y en niños con peso <1500gr (expresados por mil RN vivos).

Evolución de las sepsis verticales por EGB y E. coli (por mil recién nacidos vivos) en el Grupo de Hospitales Castrillo

FISIOPATOLOGIA

• Favorecida por estado inmunológico deficiente del RN :• Respuesta inflamatoria alterada• Quimiotaxis disminuida• Opsonización deficiente por complemento disminuido• Inmunoglobulinas bajo el rango normal (G y M)• Déficit vía alterna de activación del complemento y sistema properdina• Déficit fagocitosis.• Vulnerabilidad de piel y mucosas.• Especial relevancia en RN prematuros y de bajo peso de nacimiento en los cuales, la

inmadurez del sistema inmune se acompaña de otros factores de riesgo y de procedimientos invasores que aumentan la vulnerabilidad a infecciones.

CLASIFICACIONPRECOZ

• Primeras 72 hrs de vida.

• Origen Connatal

• Vía Ascendente

• RPM (> 18 a 24 h) por colonización genital materna.

• Corioamnionitis – parto prematuro

• Membranas ov. Intactas.

• Paso feto canal del parto

• Transplacentaria (viral – parasitaria)

• Amniocentesis

• Presentación rápida

• Mortalidad 40 a 58 %

TARDIA• > 72 hrs de vida.

• Vertical u horizontal

• Transmisión nosocomial

• Personal

• Otro (s) recién nacido (s)

• Mamaderas

• Microorganismos entorno ambiental

• Su madre

• Pueden ser origen connatal.

• Presentación insidiosa

• Mortalidad 10 a 15 %

AGENTES CAUSALES INFECCIONES BACTERIANAS MAS FRECUENTES RN

PRECOZ

• Streptococcus grupo B (Ia, Ib, Ic,II,III)

• Escherichia coli (K1)

• Listeria Monocytogenes

• Streptococo pneumoniae

• Haemophilus sp

• Streptococcus grupo A

• Staphylococcus aureus

TARDIA

• Streptococcus grupo b (tipo III)

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus epidermidis

• Klebsiella pneumoniae

• Escherichia coli

• Listeria monocytogenes

• Pseudomona

• Enterobacter

Bacterial speciesFrequency of isolation

Early-onset Late-onset

Group B Streptococcus +++ +++

Escherichia coli +++ ++

Klebsiella spp. + +

Enterobacter spp. + +

Listeria monocytogenes + +

Other enteric gram-negatives + +

Non-enteric gram-negatives* + +

Viridans streptococci + +

Staphylococcus aureus + +++

Citrobacter spp. 0 +

Salmonella spp. 0 +

Coagulase-negative staphylococci 0 +

Enterococcus spp. 0 +

+++: commonly associated; ++: frequently associated; +: occasionally associated; 0: rarely associated.* Includes nontypable Hemophilus influenzae and Neisseria meningitidis.Adapted from: Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease, 4th ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG. Elsevier Saunders, Philadelphia 2012.

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES

• FACTORES RIESGO SEPSIS DE TRANSMISIÓN VERTICAL:

• Prematuridad

• Rotura Patológica MO, tanto Rotura Prematura como Rotura Prolongada (12, 18, 24 hrs)

• Signos de corioamnionitis: Fiebre materna, leucorrea de mal olor.

• Líquido amniótico de mal olor

• Reanimación RN

• Infección Urinaria Materna no tratada o tratamiento incorrecto.

• Presencia en canal del parto gérmenes patógenos (Streptococcus Agalactiae)

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES

• FACTORES RIESGO SEPSIS TRANSMISIÓN HORIZONTAL:

• RNMBP (defectos inmunitarios, largo tiempo hospitalización)

• Catéter (s) Intravascular (s): edad, técnica y permanencia.

• Presencia de TET, válvula derivación, sondaje.

• Nutrición Parenteral y Lípidos

• Uso y abuso de antibióticos.

• Uso de corticoides

• Exanguinotransfusión

• Malformaciones congénitas.

• Cirugía neonatal

ELEMENTOS DIAGNOSTICOS : CLINICA

• El diagnóstico inicial de sepsis es clínico, pero es un desafío…• Examen físico detallado.• Manifestaciones clínicas inespecíficas y sutiles• Poca frecuencia de aparición rápida (shock séptico)• Distres respiratorio : pausas de apnea Insuficiencia respiratoria severa• Transtornos cardiocirculatorios : taquicardia, bradicardia,hipotensión• Transtornos neurológicos: Irritabilidad, hipotonía, tremor, convulsiones• Digestivos: rechazo alimentario, mala tolerancia digestiva, distensión abdominal, deposición sanguinolenta.• Piel: pálido - grisácea (“terrosa”), petequias, ictericia• Transtornos termorregulación o inestabilidad térmica.• Llene capilar > 3 segundos

Finding Frequency*

Hyperthermia +++

Respiratory distress ++

Anorexia ++

Vomiting ++

Jaundice ++

Hepatomegaly ++

Lethargy ++

Cyanosis +

Hypothermia +

Irritability +

Apnea +

Abdominal distension +

Diarrhea +

Clinical findings in neonatal sepsis

* +++: commonly associated (≥50 percent of cases); ++: frequently associated (25-50 percent); +: occasionally associated (<25 percent).Data from: Nizet V, Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington JS, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2010. p.244.

ELEMENTOS DE LABORATORIO

Las dificultades para identificar a un RN séptico han dado lugar a que se valoren muchas pruebas coadyudantes que puedan indicar infección, pero que no identifican el microorganismo causal. Los indicadores evaluados están lejos de ser los ideales (rápido, alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo), por lo que se investigan nuevos marcadores y mientras tanto se efectúa la valoración conjunta de varias pruebas con el fin de aumentar la sensibilidad y el VPN.

ELEMENTOS DE LABORATORIO

• Hemograma

• PCR

• Procalcitonina

• Interleucina 6

• Hemocultivo

• Punción Lumbar

• Urocultivo

• Cultivo de aspirado traqueal

HEMOGRAMA

• A las 12 a 24 hrs de vida y se sugiere no antes.

• Leucocitos < 4000 o > 25000 (> 30000)

• Neutropenia menor 1750 es sugerente de infección severa.

• Neutropenia puede asociarse a HTA materna, asfixia perinatal severa y hemorragia intracraneana.

• Relación NI/NT > 0,2 (< 0,2 VPN 98- 99% y 50 % a 55% para sepsis precoz y tardía respectivamente)

• NI > 500 mm o > 10 %

• Plaquetas < 100. 000

VALORES HEMATOLOGICOS EN EL RNTCORDON 1 A 12 H 12 A 48 H 48 A 72 H 3 A 10 DIAS

Hb (g/L) 168 (140-200) 184 178 170

Hto (%) 53 (43-63) 58 55 54

VCM (um3) 107 (100-120) 108 99 98

Reticulocitos(%) 3-7 3-7 1-3 0-1

Leucocitos 18,1 (9-30) 22,8 (13-38) 18,9 (9,4 – 34) 12,2 (5-21)

Neutrófilos 11,1 (6-26) 15,5 (6-28) 11,5 (5-21) 5,5 (1,5-10)

Linfocitos 5,5 (2-11) 5,5 (2-11) 5,8 (2 – 11,5) 5,0 (2 – 17)

Monocitos 1,1 1,2 1,1 1,1

Eosinófilos 0,4 0,5 0,5 0,5

Plaquetas 150 - 350 150-350 150-350 150-350 150-350

PROTEINA C REACTIVA

• Reactante de fase aguda. Se eleva ante infección o inflamatorio por encima rango normal.

• Determinación seriada de 2 o mas PCR con intervalo de 24 hr es la de mayor VPN para excluir sepsis (cercano 100%).

• Está demostrada su utilidad como marcador de sepsis bacteriana neonatal.

• Cifra normal hasta 1,5 md/dl.

• Se eleva frente a asfixia y aspiración de meconio.

• Util para evaluar eficacia terapia antimicrobiana

PROCALCITONINA

• Molécula similar a la etapa inmadura de la calcitonina.

• Representa un buen marcador de infección bacteriana.

• Mayor utilidad las primeras 12 hrs. evolución sepsis ya que se eleva 4 a 6 hrs. antes que la PCR.

• Elevación fisiológica los primeros 2 días de vida hasta 3 ng/ml, después es normal valores menores de 0,5 ng /ml

• Tiene una alta sensibilidad y VPN cercano 100%

• Diversos estudios han demostrado a Procalcitonina como marcador útil en el diagnóstico precoz de infección neonatal respecto a PCR.

• Marcador útil también para decidir inicio de antibioticoterapia y evaluar respuesta clínica en el tiempo.

INTERLEUCINA 6

• Se eleva muy precozmente (1 hora evolución) alcanzando pick 4 a 6 hrs y desaparece a las 48 hrs.

• Producida por LT, LB, monocitos, células endoteliales, epiteliales y fibroblastos

• Estímulo: antígenos, endotoxinas, TNF, IL1• Ventana de utilidad es reducida.• Sensibilidad precoz 80 a 100%• La combinación de procalcitonina e IL6 mejora sensibilidad 80 a 100%

HEMOCULTIVO

• Es el examen gold estándar frente a sospecha clínica y factores de riesgo.

• Deben ser 2 de sangre periférica, simultáneos y en sitios diferentes (1cc)

• Su positividad no supera 10 % por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta infección.

• Dos Hemocultivos (+) constituyen infección real, un hemocultivo (+ ) en general corresponde a contaminación.

OTROS EXAMENES

• PUNCIÓN LUMBAR: debe realizarse en todo RN sintomático. Se excluye solo a RN con SDR sin otro compromiso clínico.

• UROCULTIVO: Tomar muestra de orina por catéter urinario o punción suprapúbica. Tiene escaso valor en sepsis precoz, a menos que existan antecedentes de malformación de las vías urinarias. Mayor utilidad en sepsis tardía.

• CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL : Ideal en la primera intubación y antes de las 12 hrs de vida. Puede ser (+) hasta en el 44% de las neumonias connatales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Shock hipovolémico secundario a hemorragia oculta (intracraneana o abdominal)

• Shock cardiogénico secundario a cardiopatías congénitas severas.

• Errores innatos del metabolismo.

TRATAMIENTO : MEDIDAS GENERALES

• HOSPITALIZAR EN UCIN.

• MEDIDAS GENERALES:

1. Régimen cero

2. Ambiente térmico neutral

3. Oxigenación adecuada

4. Balance hídrico adecuado

5. Monitoreo contínuo de la PA, idealmente invasivo.

6. Acceso vascular venoso adecuado

7. Diuresis horaria estricta

TRATAMIENTO : MEDIDAS GENERALES

• 8. Exámenes de laboratorio inicial:

Hemocultivo (2)

Hemograma con recuento de plaquetas

PCR

Pruebas de coagulación

GSA

Glicemia, calcemia, magnesemia

ELP, BUN, creatinina

Rx de tórax

Ecocardiograma

TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS

• De acuerdo a los microosganismos que participan en estas infecciónes (vía del parto y tiempo transurrido) el tratamiento antibiótico de primera línea deberá incluir AMPICILINA y AMINOGLICÓSIDO (gentamicina o amikasina) en sepsis temprana. Una vez que el patógeno se identifica la terapia AB debe ajustarse.

• Si se sospecha la existencia de meningitis asociada, el tratamiento sugerido es ampicilina y cefotaxima

• AB de amplio espectro bi o triasociaso frente a sospecha de sepsis neonatal tardía.

• La terapia antimicrobiana de debe interrumpir a las 48 a 72 hrs si hay antecedentes clínicos y de laboratorio suficientes para descartar infección.

• Dosis de NEOFAX 2012

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• DOS SITUACIONES A CONSIDERAR:

1. Hemocultivo negativo a las 48 – 72 horas:

Antecedentes perinatales + laboratorio no concluyente, sin clínica: 2 a 3 días

Antecedentes perinatales + laboratorio sugerente, sin clínica: 5 días

Con o sin antecedentes + laboratorio sugerente, con clínica: 7 días

2. Hemocultivo positivo las 48 a 72 horas:

Sin clínica: 7 días

Con clínica: 10 días

Con compromiso meníngeo: 15 días

TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS• Aporte de volumen con SF, plasma fresco congelado, glóbulos rojos y

plaquetas.

• Evaluar PA, Presión Venosa Central, diuresis mayor 1 cc/Kg/hora, perfusión cutánea, saturometría.

• Realizar ecocardiograma : contractibilidad, dilatación de cavidades, precarga.

• Inicio de drogas vasoactivas ante fracaso de aporte de volumen con dopamina, dobutamina, adrenalina, amrinona, milrinona y corticoides (hidrocortisona o dexametasona) en shock refractario.

• Aporte nutricional parenteral una vez estabilizado el RN para evitar catabolismo endógeno.

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS• Medidas comprobadas en prevención de sepsis neonatal

• Lavado de manos

• Uso racional de AB

• Alimentación con leche materna

• Profilaxis AB intraparto.

• Profilaxis con cefadroxilo en REN con anormalidades del tracto urinario

• Profilaxis con cefazolina en paciente quirúrgicos programados

• Uso de técnica sética en todos los procedimientos invasivos

• Reducción del tiempo de catéteres vasculares

• Reducción del tiempo de ventilación mecánica

• Cuidados de la piel

• Vigilancia epidemiológica de las infecciones}supervisión y capacitación a todo el personal

• Aplicación de guias clínicas y protocolos.

ALGUNAS CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONESEl diagnóstico y manejo RN con sospecha de sepsis neonatal se basa en principios científicos modificados por el arte y la experiencia del profesional. Los siguientes son conceptos bien establecidos en relación al tema:

1) La sepsis neonatal es una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal.

2) Los test diagnósticos para sepsis precoz (No sean hemocultivo o cultivo de LCR) son útiles para identificar a RN con una baja probabilidad de sepsis, pero no en la identificación de los RN con probable infección.

3) Un ml de sangre tomado antes de iniciar terapia AB es necesario para detectar bacteremia si se usa un frasco de hemocultivo pediátrico.

4) Los cultivos de zonas corporales superficiales, aspirados gástricos y urocultivo no tienen ningún valor en el diagnóstico de sepsis neonatal precoz.

5) La Punción lumbar no es necesaria en todos los RN con sospecha de infección bacteriana, pero debe realizarse en TODO RN CON SIGNOS CLINICOS y/o de laboratorio de sepsis que puedan someterse en forma segura al procedimiento.