Sepsis 2

HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL “SAN JUAN DE DIOS”

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

AUTORES: Dr. OSCAR PABLO TORO V

SANTA CRUZ DE LA SIERRA

2008

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

DEFINICIONESDEFINICIONES

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Respuesta generalizada del organismo ante determinados

estímulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no infecciosas

SEPSISLa respuesta del

organismo a la infección.

CRITERIOS DEL SINDROME DE CRITERIOS DEL SINDROME DE SRISSRIS

Fiebre > 38º C o hipotermia menor de 36º C Fiebre > 38º C o hipotermia menor de 36º C (temperatura central)(temperatura central)

Taquicardia (FC > 90 lpm)Taquicardia (FC > 90 lpm)

Taquipnea (> 20 rpm, o paCO2 menor de 32 Taquipnea (> 20 rpm, o paCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánicammHg), o necesidad de ventilación mecánica

Alteración del recuento de leucocitos ( > 12.000 o Alteración del recuento de leucocitos ( > 12.000 o < 4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de < 4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de cayados)cayados)

SINDROMES SEPTICOS (ESTADIOS SINDROMES SEPTICOS (ESTADIOS DE LA SEPSIS)DE LA SEPSIS)

SepsisSepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o : SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamentemicrobiológicamente

Sepsis graveSepsis grave:: sepsis con disfunción de órganos sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión o hipoperfusión. Sistema asociada a la sepsis, hipotensión o hipoperfusión. Sistema SOFA (renal, hepat, cardiovasc, hemat y neur.)SOFA (renal, hepat, cardiovasc, hemat y neur.)

Sepsis grave de alto riesgoSepsis grave de alto riesgo:: Sepsis con fallo de dos o Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II en las últimas más órganos, o con puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos24 horas de más de 24 puntos

Shock sépticoShock séptico

SHOCK SEPTICO

Estado de Hipotensión debida a la sepsis, que persiste a pesar de la

administración de líquidos, acompañada de

alteraciones de la perfusión

(acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o

disfunción de órganos. Onecesidad de fármacos

vasoactivos para mantener la presión

arterial

0 1 2 3 4

Respiratorio:

pO2FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 ≤ 100

Renal:

creatinina/diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ≥ 5 < 200 ml / Hepático

bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12

Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis

Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis

Cardiovascular NoHpT. PAM < 70 DA ≤ 5 ó DA >5 DA > 15 ó

DBT N/A ≤ 0,1 N/A > 0,1

Hematológico:

Plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Neurológico:

Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6

0 1 2 3 4

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA SEPSISSEPSIS

Infección, sospechada o documentada, y "algunos" de los Infección, sospechada o documentada, y "algunos" de los siguientes:siguientes:

Parámetros generalesParámetros generales: fiebre, hipotermia, taquicardia, : fiebre, hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental, aparición de edemas taquipnea, alteración del estado mental, aparición de edemas o balance hídrico positivo, hiperglucemia.o balance hídrico positivo, hiperglucemia.

Parámetros inflamatoriosParámetros inflamatorios: leucocitosis, leucopenia, desviación : leucocitosis, leucopenia, desviación izquierda, elevación de proteína C activadaizquierda, elevación de proteína C activada

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA SEPSISSEPSIS

Parámetros hemodinámicasParámetros hemodinámicas: hipotensión arterial, : hipotensión arterial, desaturación venosa mixta de oxígeno, índice cardiaco desaturación venosa mixta de oxígeno, índice cardiaco elevado, parámetros de disfunción de órganos, elevado, parámetros de disfunción de órganos, hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina hipoxemia arterial, oliguria aguda, aumento de creatinina sérica, prolongación de tiempos de coagulación (INR, sérica, prolongación de tiempos de coagulación (INR, TPT), trombopenia, íleo, hiperbilirrubinemia.TPT), trombopenia, íleo, hiperbilirrubinemia.

Parámetros de perfusión tisularParámetros de perfusión tisular: hiperlactacidemia, : hiperlactacidemia, relleno capilar lento, livideces relleno capilar lento, livideces

ESQUEMA DE CLASIFICACION PARA ESQUEMA DE CLASIFICACION PARA SEPSISSEPSIS

Esquema "PIRO"Esquema "PIRO"

PP:: de factores de factores PPredisponentes (comorbilidades redisponentes (comorbilidades y factores genéticos)y factores genéticos)

II:: de de IInfección (foco, microorganismo y nfección (foco, microorganismo y extensión)extensión)

RR:: de de RRespuesta del huésped (mediadores y espuesta del huésped (mediadores y marcadores biológicos)marcadores biológicos)

OO:: de disfunción de de disfunción de ÓÓrganosrganos

ESQUEMA PARA EL MANEJO DE LA ESQUEMA PARA EL MANEJO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SEPTICOSEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SEPTICO

1.- Resucitación inicial2.- Tratamiento de la infección:

Diagnóstico: del microorganismo y de localización

Tratamiento: antibiótico y cirugía del foco, cuando esté indicada

3.- Tratamiento de la sepsis:Proteína C activadaCorticoides

4.- Tratamiento de soporte

HIPOTENSION,

HIPOPERFUSION Y ACIDOSIS LACTICA OBJETIVOS

1. PVC entre 8 y 12 mm Hg (entre 12 y 15 mmHg en pacientes en ventilación mecánica o con aumento de la presión intraabdominal)

2. PAM superior a 65 mm Hg,

3. Diuresis superior a 0,5 ml/kh/hora,

4. Saturación venosa central o venosa mixta de oxígeno superior a 70%.

CRISTALOIDES A 20-30 ml/kg en los primeros 30 min (1.500-2.000 ml para sujetos de 70 kg)

Si hay hipotensión, 500 ml de cristaloides cada 30 min

Noradrenalina

Transfusión

Dobutamina con este esquema terapéutico.

6H

MANTENER HTO ≥ 30 Y HB ≥ 10

TRATAMIENTO DE LA INFECCIONTRATAMIENTO DE LA INFECCION

SIMULTANEAMENTE AL PROCESO DE RESUCITACION SE INCLUYE EL DIAGNOSTICO DEL MICROORGANISMO BASANDOSE EN:

Toma de muestras, siendo obligada la toma de hemocultivos, y del foco sospechoso.

La localización de la infección (exploración física y pruebas de imagen)

Inicio de tratamiento antibiótico empírico adecuado (y casi siempre de amplio espectro) por vía intravenosa

TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTO DE LA SEPSIS

Tratamiento de la sepsis grave con proteína C Tratamiento de la sepsis grave con proteína C activadaactivada::

INDICACIONES:INDICACIONES:

Sepsis grave con riesgo elevado de muerte Sepsis grave con riesgo elevado de muerte Shock séptico o insuficiencia respiratoria inducida por la Shock séptico o insuficiencia respiratoria inducida por la sepsis que requiera ventilación mecánica sepsis que requiera ventilación mecánica En pacientes con dos o más fallos de órganos En pacientes con dos o más fallos de órganos En pacientes con una puntuación APACHE-II superior En pacientes con una puntuación APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas previas a 24 puntos en las 24 horas previas

TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTO DE LA SEPSIS

Tratamiento del shock séptico con corticoides

INDICACIONES:

De hidrocortisona (200-300 mg/día en dosis divididas o en infusión continua, durante un máximo de siete días, sola o asociada a fludrocortisona enteral

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Manejo de líquidos y vasopresores

Hemoderivados: Se recomienda mantener las cifras de hemoglobina mediante transfusiones de concentrados de hematíes entre 7 y 9 g/dl, salvo durante la resucitación inicial, en presencia de hemorragia activa, acidosis láctica o enfermedad coronaria

Ventilación mecánica en lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo

Manejo de la analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular

Control de las glucemias y prioridad de la nutrición enteral: Se recomienda el control estricto de las glucemias en cifras lo más cercanas posibles a la normalidad (por debajo de 150 mg/dl)

Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la hemorragia digestiva por úlceras de estrés

PAQUETE DE MEDIDAS EN LAS PRIMERAS 6 HORAS

1. Medición del lactato sérico2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico3. Inicio precoz del tratamiento antibiótico:

A En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgenciasB En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias

4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:

A Iniciar la resucitación con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de coloides) B Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la resucitación con líquidos


5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:

A Medir la presión venosa central (PVC) y mantener la PVC ≥ 8 mmHg

B Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno, y mantener la ScO2 ≥ 70% mediante transfusión si el Hto < 30% y/o dobutamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla por encima del 65%


1. Administrar corticoides a dosis bajas en el shock séptico* según el protocolo asistencial de cada centro

2. Administrar proteína C activada en la sepsis grave de alto riesgo, en ausencia de contraindicaciones, según el protocolo asistencial de cada centro

3. Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl

4. En los pacientes que reciben ventilación mecánica, mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O

ACINETOBACTER SPP

Entre las especies de Acinetobacter spp, la que con mayor frecuencia se asocia a infecciones nosocomiales es Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia clínica son Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii.

Diversos estudios epidemiológicos y clínicos sugieren que las cepas de Acinetobacter baumannii responsables de las infecciones nosocomiales derivan de las cepas ya existentes como flora habitual humana. Aunque no es un germen entérico, se ha demostrado que el tracto digestivo es el mayor reservorio en las epidemias de infección por Acinetobacter baumannii.

Análisis multivariante de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de bacteriemia por Acinetobacter baumannii

Factores de riesgo OR IC 95% p

Sepsis previa 4,36 1,82-10,31 < 0,001

Ingreso no programado 3,29 1,27-8,53 0,008

Inmunosupresión 2,99 1,26-7,13 0,019

Fallo respiratorio al ingreso 2,90 1,45-5,82 0,003

Antibioterapia previa 2,35 1,10-5,03 0,025

FACTORES DE RIESGO

FARMACOS ACTIVOS CONTRA ACINETOBACTER

Carbapenemes

Imipenem y Meropenem

SulbactamNo induce aparición de

betalactamasas. Además de ser un inhibidor de las

betalactamasas, el sulbactam es bactericida

frente a Acinetobacter baumannii.

La dosis es de 0,5-1 g cada 6-8 h.

Polimixina

Rifampicina

Tetraciclina

Pseudomona aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa es un germen frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs); su origen es principalmente nosocomial, pero en algunas patologías comunitarias que precisan ingreso en estas unidades, también tiene un papel preponderante.

Hace mas de 30 años cuando P. aeruginosa comenzó a ser uno de los principales patógenos en las bacteriemias por gram negativos y las opciones terapéuticas eran mínimas, la mortalidad asociada rondaba el 90%. Desde la progresiva introducción de diferentes antibióticos antipseudomónicos, las tasas de supervivencia han mejorado, aunque las infecciones causadas por P. aeruginosa continúan asociadas a una elevada morbilidad y a tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%

Tratamiento empírico recomendado en infección grave conposibilidad etiológica de Pseudomonas aeruginosa

Cefepime o Piperacilina-tazobactam (1) o Carbapenem (2)+

Aminoglucósido (Tobramicina o Amikacina según sensibilidad del hospital)

(1) Elegir uno u otro según sea el foco de infección y la necesidad o no de cubrir anaerobios de forma empírica(2) Usar inicialmente carbapenémicos sólo si P. aeruginosa Multirresistente(3) Considerar sustituir aminoglucósidos por ciprofloxacino en caso de insuficiencia renal.



Dosificación de antibióticos en infección grave por Pseudomonasaeruginosa en pacientes con funciones renal y hepática normales

Betalactámicos antipseudomonas

Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv cada 6 horas Ceftazidima2 g iv cada 6.8 horas Cefepine2 g iv cada 8 horas Imipenem1 g iv cada 6-8 horas Meropenem1-2 g iv cada 8 horas

AminoglucósidosAmikacina 20 mg/kg/día iv una vez al díaTobramicina 7 mg/kg/día una vez al díaFluorquinolonas

Ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 horas

Staphylococus aureus resistente a meticilina

Betalactámicos (Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, monobactámicos y asociaciones con inhibidores de betalactamasas)

Aminoglucósidos: (Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): No son fármacos antiestafilocócicos de primera elección, y sólo se usarán en combinación con glucopéptidos, por su posible efecto sinérgico

Glucopéptidos (Vancomicina y teicoplanina): Constituyen aún el tratamiento de referencia para las infecciones causadas por SARM.

Staphylococus aureus resistente a meticilina

Linezolid antibiótico sintético, del grupo de las oxazolidinonas, con acción bacteriostática que actúa a nivel del complejo 50S del ribosoma, impidiendo el ensamblaje del RNA

Otros antiestafilocócicos : rifampicina otros fármacos que actualmente están en investigación, aparte de los ya mencionadosanteriormente, son: lipopéptidos (daptomicina), glicopéptidos(oritavancina y dalbavancina), derivados de la minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas .

Sepsis 2

Health & Medicine

Transcript of Sepsis 2