SEP.-DIC. 18, 3 2011 · que se refiere al mantenimiento de un sistema mus - cular y óseo...

SEP.-DIC.VOL. 18, N.º 32 0 1 1

Editorial: Con nuestros mayoresA. Sastre Gallego

Proceso de envejecimiento y calidad de vida (III):la alimentación en los centros geriátricosC. López-Nomdedeu, P. Cervera Ral, L. Padró Massaguer

Alimentación artificial en el anciano.Nutrición enteralF. Cuesta Triana, P. Matía Martín

Trastornos digestivos, malnutrición.Úlceras por presiónS. Palma Milla, C. Gómez Candela

Papel de la dieta mediterránea en la prevenciónde la enfermedad cardiovascularR. Estruch

S U M A R I O

VOL. 18 SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2011 N.º 3

EditorialCon nuestros mayoresA. Sastre Gallego 49

Revisiones

Proceso de envejecimiento y calidad de vida (III):la alimentación en los centros geriátricosC. López-Nomdedeu, P. Cervera Ral, L. Padró Massaguer 51

Alimentación artificial en el anciano. Nutrición enteralF. Cuesta Triana, P. Matía Martín 56

Trastornos digestivos, malnutrición. Úlceras por presiónS. Palma Milla, C. Gómez Candela 61

Papel de la dieta mediterránea en la prevenciónde la enfermedad cardiovascularR. Estruch 65

04. SUMARIO:4. SUMARIO 15/12/11 07:57 Página 1

Es evidente que la humanidad se renueva con ca-da oleada juvenil y adquiere la experiencia de los quehan caminado las distintas rutas del mundo a lo lar-go de su vida.

En el año 2050 se calcula que la población mun-dial superior a 60 años se aproximará a los dos billo-nes de habitantes.

El problema no es solo llegar a ir ganándole añosa las estadísticas de supervivencia, sino hacerlo enlas mejores condiciones posibles.

La importancia genética es incuestionable; perolas condiciones que rodean al ser humano a lo largode su trayectoria marcan, con singular importancia,la calida de vida y la longevidad. Y una condiciónmuy importante es la que ser refiere a todas las inci-dencias relacionadas con la nutrición.

Sabemos que existen relaciones directas entre elgénero de alimentación y situaciones patológicas di-versas como la enfermedad cardiovascular, la diabe-tes mellitus, la osteoporosis, cataratas y alteracionescognitivas por afectación del sistema nervioso.

La nutrición puede actuar de modo eficazmentepreventivo y, en muchos casos, contribuir también altratamiento de pacientes con una afectación ya esta-blecida.

Mantener la salud de modo estable y reducir losriesgos patológicos son los mejores modos de llegara una edad avanzada con capacidades altamente sa-tisfactorias.

Se han creado una serie de “Recomendaciones”con el consenso de investigadores y profesionales dela salud enfocados a la geriatría, que incluyen y de-terminan los alimentos que deben aparecer diaria-mente en una dieta adecuada.

Seguir esta normativa puede yugular el mal efectodesencadenado por costumbres mantenidas durantela infancia, juventud e incluso la edad adulta. Modos

de alimentación de vida que han llevado a la socie-dad actual a la aparición de trastornos recurrentesen los pacientes ancianos.

La edad condiciona cambios fisiológicos en el or-ganismo humano. A partir de los 30 años aumentael tejido graso, mientras la masa muscular sufre undeclive.

Esto conduce, a una resistencia a la insulina conriesgo de desembocar en una diabetes de tipo 2, lla-mada del adulto. Tanto en este terreno como en elque se refiere al mantenimiento de un sistema mus-cular y óseo adecuados, es muy recomendable elejercicio físico y la huida del sedentarismo. Incluso,algunas formas de declive psicológico se combatenpositivamente con la actividad física.

El mantener el organismo correctamente hidratadotambién es otro cuidado a tener en cuenta ya que elanciano pierde, en cierta medida, la sensación de sed.

Es importante también adscribirse a una dieta ricaen vitaminas y minerales. Son especialmente impor-tantes los relacionados con procesos de antioxida-ción, como las vitaminas E y C, igualmente el zinc,la vitamina B6 y el selenio. Hemos de tener encuenta que hay procesos muy ligados a la edadavanzada como: la pérdida de memoria, algunas for-mas de depresión, la aparición de cataratas y dege-neración macular, así como descensos de la defensainmune y mayor riesgo ante la infección y el cáncer,que pueden estar ligados a situaciones de malnutri-ción sostenidas a lo largo del tiempo.

Por todo ello se ha pasado, desde los últimosaños del siglo XX, a considerar la dieta no solo co-mo cobertura de necesidades, sino como factor im-portante en la promoción de la salud y en la preven-ción de enfermedades. Es lo que se considera hoy,como nutrición óptima.

El futuro es enormemente atractivo, no sólo parala atención evidente de grupos poblacionales en eta-

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1136-4815/11/49-50ALIMENTACION, NUTRICION Y SALUD ALIM. NUTRI. SALUDCopyright © 2011 INSTITUTO DANONE Vol. 18, N.º 3, pp. 49-50, 2011

Editorial: Con nuestros mayores

pas de desarrollo, crecimiento, etc., sino para el es-tudio de esta última fase, cada vez más prolongada ysaludable, que hemos dado en llamar “tercera edad”o también “los mayores”.

En este horizonte, la dieta mediterránea siguemanteniendo sus características saludables, interna-cionalmente reconocidas, también para las personasque han doblado la esquina de la jubilación.

De esto se trata en nuestro número de ANS. Deponer de nuevo, en la mejor línea de actualidad, lascaracterísticas del vivir y alimentarse en esta área deedad, así como el análisis de las recomendacionesque hacen de nuestra dieta un seguro de vida conmayor y más grata longevidad.

A. Sastre Gallego

A. SASTRE GALLEGO ALIM. NUTRI. SALUD

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Proceso de envejecimiento y calidad de vida (III):la alimentación en los centros geriátricos

C. López-Nomdedeu1, P. Cervera Ral2, L. Padró Massaguer3

1ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD. INSTITUTO DE SALUD CARLOS III. MADRID. 2PRESIDENTAHONORARIA DE LA ASOCIACIÓN DE DIETISTAS-NUTRICIONISTAS (AEDN). BARCELONA.3DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y BROMATOLOGÍA. CAMPUS DE L’ALIMENTACIÓ.UNIVERSITAT DE BARCELONA

La alimentación saludable se estructura sobre la basede las siguientes características: suficiente, equilibrada, va-riada y adaptada. La alimentación es un vehículo esencialde bienestar y salud física, psíquica y social.

Los hábitos alimentarios de las personas mayores estánmuy arraigados y forman parte de su historia dietética.Muchas de las patologías que presentan tienen una estre-cha relación con la forma en que se alimentaron a lo lar-go de su vida.

Las personas mayores pueden vivir solos o en residen-cias, ambas situaciones tienen ventajas e inconvenientesque deben ser valoradas al diseñar planes de menús.

Existen diversos factores al planificar la alimentación delos mayores: hábitos alimentarios, estado emocional y sa-lud mental, capacidad de hacer vida social, grado de activi-dad , peso, capacidad digestiva, apetito, estado de su den-tadura, insomnio y patologías que obligan a restriccionesdietéticas.

Se han consensuado normas generales que facilitan laalimentación de los mayores, relativas al sabor, textura,consistencia, fraccionamiento de raciones, adecuación delvolumen, y control de determinados componentes comola sal, el azúcar, algunos tipos de grasas, etc. La calidad dela alimentación de las personas mayores ha de ser espe-cialmente controlada en términos de higiene/seguridad,valor nutritivo, aspectos gastronómicos y de servicio.

Las personas mayores sólo aceptan modificar sus hábi-tos alimentarios si se les convence y negocia adaptándo-los a su estilo de vida. La flexibilidad y comprensión, den-tro de unos límites, de quienes llevan a cabo programas demayores se consideran habilidades imprescindibles paraobtener éxitos duraderos.

Palabras clave: Centros geriátricos. Manual de dietas.Desnutrición. Enriquecimientos.

A healthy diet is based on the following charachter-istics: sufficient, balanced, diversified and adapted. It is anessential vehicle of well being and physical, psiquical andsocial health.

The dietetic habits of elderly people are very ingrainedand are part of their diet history. Many of the pathologiesthat they present have a close relationship with the eatingpatterns displayed during their life.

Elderly people can live alone or in elderly homes. Bothsituations have advantages and inconveniences that shouldbe taken into account when designing menu plans.

Several factors should be considered in the planificationof diets for elderly people: eating habits, emotional stateand mental health, social life potential, activity level,weight, digestive capacity, appetite, dental state, insomniaand pathologies that imply diet restrictions.

General norms to facilitate elderly people’s diet havebeen consensuated in relation to taste, texture, consisten-cy, portions, adequate volume, and control of several pa-rameters like salt, sugar and some fats. The quality of thisdiet has to take special control in the areas of safety/hy-giene, nutritional value, gastronomic aspects and service.

Elderly people only accept to modify their habits if theyare convinced and the changes are adapted to theirlifestyle. Professionals in these programs with flexibilityand understanding - within certain limits - are key to ob-tain durable success.

Key words: Elderly homes. Diets manual. Malnutrition.Enrichment.

RESUMEN ABSTRACT

La alimentación que se oferta en las diferentes mo-dalidades de Centros Geriátricos debe ajustarse a lasnecesidades del colectivo que atiende porque este ser-vicio que prestan tiene una gran trascendencia en elconjunto de cuidados que las personas mayores reci-ben y contribuye, de forma muy significativa, al mante-nimiento de su salud en todas las dimensiones. Uno delos aspectos más importantes a tener en cuenta es lanecesidad de que las personas usuarias y/o alojadas enestos centros, han modificado su estilo de vida y perdi-do la autonomía para el ejercicio de funciones tan bási-cas como: la decisión en su forma de alimentarse,compra, preparación y consumo de alimentos.

Los residentes delegan en estos Centros algo tanesencial y tan ligado a sus gustos, creencias y tradi-ciones como es su comida diaria. Esta situación lessupone en muchas ocasiones un cambio de hábitosalimentarios, disciplina en los horarios, aceptaciónde formas de relación y convivencia que cambia suscostumbres y, en definitiva, una adaptación en unperiodo de la vida en que las conductas están bienasentadas y la flexibilidad en su comportamiento, noes siempre fácil.

Una buena organización y planificación de la ali-mentación en estos Centros contribuye muy directa-mente al bienestar de las personas mayores y a sumejor integración social. Por esta razón hay que po-tenciar estos servicios y utilizar profesionales espe-cializados que serán la mayor garantía de calidad.

—Calidad nutricional: la alimentación y/o dietasdeben garantizar la cobertura de los requerimientosdel colectivo, procurando que la densidad energéticay nutritiva esté de acuerdo con las posibilidades rea-les de ingesta de los comensales. Este punto es vitalpara la prevención de la malnutrición frecuente enestas edades.—Calidad higiénica: se debe garantizar la mani-

pulación higiénica de los alimentos y de todas las pre-paraciones, estableciendo un protocolo adecuadoque asegure el control sanitario de los manipuladoresy de todos los puntos críticos de la cadena desde lacompra, recepción, almacenamiento, elaboración,conservación, distribución y consumo (cocina, come-dor,…) y vigilancia de las sobras y eliminación dedesperdicios.—Calidad sensorial: control máximo de las ca-

racterísticas organolépticas de las preparaciones (co-lor, sabor, olor, texturas,…) así como la buena diges-tibilidad de las comidas servidas para asegurar lamáxima calidad gastronómica.

—Calidad de servicio: cuidar con esmero las pre-sentaciones de los platos y el buen ambiente del co-medor y la buena compañía, ya que este punto inci-de en el bienestar social de los mayores y ayuda aprevenir muchos trastornos físicos y psíquicos.

La planificación de la alimentación en un Centro Ge-riátrico debe realizarse en colaboración con el Serviciode Restauración y el Personal Sanitario, teniendo muypresentes las preferencias y costumbres de este colecti-vo, y estableciendo un Manual de Dietas y BuenasPrácticas, donde se reflejen las dietas disponibles en di-cho Centro y las normas que afectan a su elaboración.

Estas dietas se basarán en un completo análisisnutricional según las ingestas recomendadas para laspersonas mayores.

De forma resumida se enumeran los condicionan-tes esenciales que afectan a esta planificación de die-tas en Centros Geriátricos:

—Datos generales del centro geriátrico:• Tipo de centro asistencial (válidos, incapacita-

dos, asistidos…): patologías habituales; centros dedía; residencias; etc.

• Número de camas y periodo de ocupación• Características de los residentes: procedencia,

edad media, sexo, etc.• Ubicación geográfica: zona climática, hábitos

alimentarios y gastronómicos, etc.• Objetivos y finalidad del centro. Organigrama.—Datos del servicio de restauración:• Tipo de gestión: propia o subcontratada. En

ambos casos, organización del servicio y prestacio-nes que ofrece.

• Sistema de elaboración y distribución de las co-midas.

• Logística y sistemas de comunicación.• Relaciones con otros departamentos.—Datos de recursos humanos del servicio de

restauración:• Plantilla disponible.• Cualificación profesional.• Organización del trabajo.—Datos técnicos, materiales y de gestión:• Instalaciones, maquinaria y utensilios.• Gestión de presupuestos y compras.• Informatización del servicio.

CARACTERÍSTICAS DEL MANUAL DEDIETAS PARA CENTROS GERIÁTRICOS

Las características básicas a considerar para laplanificación y confección de un Manual de Dietasson las siguientes:

C. LÓPEZ NOMDEDEU, ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD

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INTRODUCCIÓN

CRITERIOS DE CALIDAD QUE DEBECUMPLIR LA ALIMENTACIÓN DE UNCENTRO GERIÁTRICO

MANUAL DE DIETAS PARA CENTROSGERIÁTRICOS

—Viabilidad: que puedan ponerse en prácticacon los recursos que se disponen.—Eficacia: que se consigan los objetivos pro-

puestos.—Criterios dietéticos y gastronómicos.—Hábitos alimentarios: es fundamental la adap-

tación de los menús a los hábitos y necesidades delas personas mayores y al grupo de población al quepertenecen.

El diseño y planificación, debe partir de la deno-minada “Dieta Basal”, es decir aquella que respondea las características generales dominantes del gruposin requerimientos dietoterápicos específicos. A par-tir de ahí se harán las diversificaciones y modificacio-nes cualitativas o cuantitativas que requieran las dis-tintas patologías más comunes en cada Centro. Porello es importante que las dietas incluidas en un ma-nual reflejen las necesidades reales de cada CentroGeriátrico. Teniendo en cuenta estas informaciones,se diseñarán y definirán las líneas maestras de la pla-nificación de dietas así como la confección de me-nús de la institución. Igualmente, se establecerá laposibilidad de ofrecer “menú opcional” (para elegir).Por último cabe recordar que es necesario definir elsistema de información del Plan Alimentario estable-cido tanto a los propios residentes como a sus fami-liares.

El problema de la desnutrición, en general y muyespecialmente en los ancianos, lleva años siendo ob-jeto de la preocupación de sanitarios y clínicos–cuando deben ser hospitalizados– en sus dos ver-tientes: a la llegada de paciente anciano en condicio-nes de un estado nutricional inadecuado y lo que estodavía más penoso al darles el alta hospitalaria enestado nutricional precario.

Varios son los aspectos que contribuyen a esta si-tuación que, hasta el momento, no se han resueltosatisfactoriamente: los antecedentes personales delanciano que accede al hospital y la propia organiza-ción del centro hospitalario en lo relacionado conlos servicios de alimentación y dietética. En muchasocasiones el servicio de comidas se ve interferidopor pruebas y actuaciones médicas que dificultan loshorarios y la secuencia de comidas de los pacientesprovocando ayunos prolongados; la planificación delas dietas no siempre cumple las dimensiones de va-riedad, cantidad apropiada, preparación culinariacuidadosa, temperatura correcta de los alimentos,respeto al patrón cultural alimentario del pacienteen la medida de lo posible, etc.

A nuestro juicio la alimentación adecuada de losancianos es un componente esencial del manteni-miento de su salud. Por ello cuanto se haga para po-tenciar el consumo de una dieta saludable y adapta-da será un excelente punto de partida en la lucha

contra la enfermedad. Igualmente los servicios hos-pitalarios deberán cuidar al máximo la gestión de losservicios de alimentación y dietética con el fin decontrarrestar los aspectos negativos que provocaninapetencias y rechazos por la propia vivencia origi-nada por las circunstancias del paciente.

El 11/12 de junio de 2009 tuvo lugar en Praga unaConferencia organizada con representaciones de losministerios de salud de los Estados Miembros de la UE,la presidencia checa de la UE, médicos expertos, ofi-ciales de la salud, representantes de grupos de segurosde la salud, ESPEN (European Society for Parenteraland Enteral Nutrition) y ENHA (La Alianza de SaludNutricional Europea) bajo el título: “STOP a las enfer-medades relacionadas con la desnutrición y enferme-dades debidas a la desnutrición”. Este tema ya fue ob-jeto de la Resolución: ResAP (2003) (3), sobrealimentación y Atención Nutricional en Hospitales,donde se alertaba de este escenario preocupante y degran trascendencia clínica. El grupo llegó a una conclu-sión unánime en la Declaración Final: la desnutrición,incluyendo la desnutrición relacionada con la enferme-dad, es un problema urgente de salud pública y de cui-dados sanitarios en Europa. Es necesario llevar a caboactuaciones adecuadas para prevenir la desnutricióndado que compromete la calidad de vida de los pacien-tes y causa morbilidad y mortalidad a la par que socavala eficacia de los sistemas sanitarios europeos.

Hay que adoptar un enfoque más holístico de lanutrición y la desnutrición, junto con la obesidad,una prioridad clave en el ámbito de la salud insistien-do en los aspectos relativos a la investigación, laeducación y la promoción de la salud.

La nutrición inadecuada, pese a los avances médi-cos, sigue siendo un problema prevalente de salud pú-blica de los países desarrollados. La malnutrición en lasvertientes de obesidad y desnutrición, representa unaimportante carga sanitaria y económica en la sociedad.La prevalencia de la desnutrición en Europa es del 5 al15% y el 40% de los pacientes ingresados en el hospi-tal y el 60% de los admitidos en residencias para an-cianos están desnutridos o en riesgo de desnutrición.

Al igual que la obesidad, la desnutrición son pro-blemas para la salud de la población en sí mismos ycomprometen seriamente los resultados de otrascondiciones subyacentes como el cáncer o las enfer-medades cardiovasculares.

La desnutrición puede retrasar la recuperación yprolongar la hospitalización; conducir a una mayorsusceptibilidad a la infección; comprometer la inde-pendencia y la calidad de vida de los pacientes e in-cluso aumentar su riesgo de muerte.

La población de edad avanzada es más vulnerablea la desnutrición. Con demasiada frecuencia los pa-cientes de mayor edad, pese al éxito del tratamientode una enfermedad concreta, se sienten incapacesde volver a casa y hacen estancias más prolongadasen hospitales de lo que sería deseable.

La prevención de las causas de la desnutrición sedebe abordar dentro de la comunidad. El tratamien-

Vol. 18, N.º 3, 2011 PROCESO DE ENVEJECIMIENTO Y CALIDAD DE VIDA (III)

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LA DESNUTRICIÓN

C. LÓPEZ NOMDEDEU, ET AL. ALIM. NUTRI. SALUD

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to de la desnutrición debe convertirse en un compo-nente clave de las buenas prácticas clínicas para to-das las condiciones.

Son necesarias campañas educativas eficaces pa-ra aumentar la conciencia entre el público en gene-ral de que la desnutrición es muy frecuente y absolu-tamente prevenible.

A nivel del sistema europeo de asistencia se de-ben desarrollar y aplicar directrices para la preven-ción de la desnutrición en enfermedades y áreasprioritarias.

Quienes trabajan en atención comunitaria, hospi-tales, residencias de ancianos y en atención domici-liaria, así como los profesionales de atención prima-ria, deben tener la formación alimentaria-nutricionalcomo un requisito de su currículo, convirtiéndose enun componente obligatorio de su educación inicial ycontinua.

La prevención apropiada, atención y seguimientode la desnutrición deben integrarse en los planes na-cionales de la atención nutricional en toda la UE.

Para prevenir la desnutrición se aconseja hacerperiódicos test de cribaje, de los que existen algunosmuy sencillos y fáciles de llevar acabo. La pérdida nodeseada de peso es también un signo de alarma.Frente a una evaluación nutricional no satisfactoriao frente a una pérdida de peso involuntaria es nece-sario detectar la o las deficiencias específicas me-diante un registro alimentario o un cuestionario deconsumo, para poder posteriormente programar laintervención oportuna.

El enriquecimiento de las recetas culinarias median-te alimentos complementarios debe ser la primera op-ción y es útil en la mayoría de los casos, también pue-de recurrirse a la suplementación entre comidassiempre que no impida el consumo de los alimentosde las comidas principales. Solamente cuando los ali-mentos resultan insuficientes debe recurrirse a otrosproductos nutritivos, respetando la vía oral. Sólocuando esta se hace inviable se utiliza a la alimenta-ción por sonda con preparados correctos tanto desdeel punto de vista nutricional como higiénica. La ali-mentación por vía parenteral debe reservase para loscasos en que el sistema digestivo sea inviable.

A modo de ejemplo se esquematizan las reco-mendaciones para paliar la desnutrición y las inges-tas bajas:

OBJETIVOS

1. Procurar un buen estado nutricional y un pesosaludable.

2. Favorecer un buen estado de hidratación.

3. Conseguir un aporte energético adecuado alas características individuales.

4. Promocionar el consumo de una alimentaciónvariada para asegurar los aportes vitamínicos y mi-nerales.

5. Ofrecer comidas poco abundantes y frecuentes.6. Aumentar la densidad nutricional de las recetas

culinarias para cubrir las necesidades en nutrientes.7. Utilizar suplementos nutricionales cuando con

la ingesta de alimentos no se puede conseguir unaalimentación suficiente.

ENRIQUECIMIENTOS

Antes de proponer un enriquecimiento se debe dedeterminar el objetivo del mismo (objetivo energéti-co, proteico, mineral, etc.).

MEDIOS DE ENRIQUECIMIENTO

—Alimentos naturales.—Productos de alimentación básica adaptada

(ABA)*.—Productos farmacéuticos (alimentación enteral).—Productos de alimentación infantil.*Triturados; cereales; postres; batidos normo-

o hipercalóricos; batidos normo o hiperproteicos;módulos de proteínas, maltodextrinas, fibras,...espesantes.

ENRIQUECIMIENTOS CON ALIMENTOS

—Con lácteos:• Leche desnatada en polvos añadida a la leche

líquida, a los yogures, postres lácteos y a los purés.• Salsa besamel añadida a las recetas culinarias

de pescado, pasta o de verduras cocidas.• Queso, rayado, fundido, troceado añadido a

sopas, purés, ensaladas, patatas, arroces, verduras,salsas.

• Yogur, requesón, queso fresco mezclado confrutas cortadas, mermelada, miel, cereales,…

—Con huevo:• Clara de huevo (siempre cocida) rayada o bati-

da en sopas, purés, verduras añadida en tortillas (tor-tilla de un huevo entero y una clara).

• Huevo entero (siempre cocido) en sopas, puréde verduras, guisos, batidos con leche semidesnata-da.

—Con carne, pollo o pescado:• Carne, pollo (mejor muslo) o pescado guisado

o a plancha troceado o triturado en sopas, potajesde legumbres, purés de patatas, purés o cremas deverduras.

—Con frutos secos (triturados o en polvo):• Preparaciones saladas: añadidos a guisos de

carne, pollo o pescado, en preparaciones al horno,

PREVENCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

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en recetas de verduras, en sopas de pescado.• Preparaciones dulces: añadidos en yogures, re-

quesón, batido, cremas, flanes y en postres comotortas o similares.

—Con legumbres:• Legumbres enteras o trituradas añadidas en pu-

rés, verduras, sopas, caldos…—Con cereales:• Biscotes, galletas, cereales en polvo añadidos a

zumos, leche, yogures...

EJEMPLOS DE PREPARACIONESENRIQUECIDAS

—Batidos:• Batidos con sabores: café, chocolate, vainilla,

canela, jarabes de frutas: añadir una cucharada so-pera de leche descremada en polvo a un vaso de le-che entera y/o fruta fresca, desecada, fruta seca gra-sa, galletas, biscottes... y triturar.

• También se puede añadir azúcar o miel, hela-dos...

—Sopas y estofados:• Añadir una cucharada de judías secas cocidas

enteras o trituradas o pasadas por el pasa-purés a lasopa o a los estofados de patata,...

• Añadir una clara de huevo duro a las sopas o alos purés.

• Añadir una cucharada de postre de almendraen polvo a las sopas o purés.

—Bebidas:• Añadir una cucharada de cereales en polvo o

un biscotte o dos galletas trituradas a un vaso de le-che o zumo.

• Añadir una cucharada sopera de judías secas

cocidas pasadas por el pasa-purés a una taza de cal-do.

• Añadir tres dedos de grosella o menta a un va-so de leche o agua.

1. Cervera P, Clapés J, Rigolfas R. Alimentación y dietotera-pia. 4ª ed. Madrid: Interamericana Mc Graw-Hill; 2004.

2. Consejo de Europa. Comité de Ministros. Resolución Re-sAP(2003)3 Sobre alimentación y atención nutricional enhospitales. Aprobado por el Comité de Ministros el 12 denoviembre de 2003 durante la reunión número 860 de losrepresentantes de los ministros; 2003.

3. Declaration: Stop disease-related malnutrition and diseasesdue to malnutrition. Prague: Aquapalace Hotel; 11-12 june2009.

4. La malnutrición en las personas mayores. Guía para la de-tección y corrección. Concejalía de Gobierno de Seguridady Servicio a la Comunidad. Dirección General de Salud Pú-blica y Drogodependencia. Ayuntamiento de Madrid; 2004.

5. Royo Taberner R. Guía básica de alimentación en residen-cias para personas mayores. Generalitat Valenciana (Comu-nidad Autónoma); 2001.

CORRESPONDENCIA:Pilar CerveraAsociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN)Barcelonae-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA

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La desnutrición proteico-calórica es frecuente enel anciano y su prevalencia se incrementa de formaproporcional al grado de institucionalización (1). Es-te hecho se traduce en mayores estancias hospitala-rias debidas a complicaciones y morbimortalidad (2).En muchos casos esta situación pasa desapercibida,especialmente en el entorno hospitalario, donde elpropio ingreso supone un mayor riesgo de presentardesnutrición (3). Una de las consecuencias es la pér-dida de masa muscular, hecho denominado sarcope-nia, estrechamente ligada a la realización de ejerci-cio físico y al estado nutricional del sujeto. Por tanto,el adecuado estudio de la situación nutricional del su-jeto anciano requiere de una valoración geriátrica in-

tegral. La intervención terapéutica incluye la modifi-cación de la dieta habitual o la nutrición enteral enaquellos casos en los que no se logran cubrir los re-querimientos energéticos (4). Esta última engloba lasuplementación oral y la nutrición por sonda o gas-trostomía, cuando la deglución es imposible y eltracto digestivo es funcionante. Se denomina nutri-ción enteral (NE) a la administración de una soluciónde nutrientes por vía oral o sonda con la intenciónde cubrir los requerimientos de nutrientes y energíacalculados.

Las guías ESPEN (5) plantean una serie de pre-guntas que deberían ser resueltas antes de pautarnutrición enteral:

—¿Existe un beneficio para la enfermedad del pa-ciente?


Alimentación artificial en el anciano. Nutrición enteral

F. Cuesta Triana1, P. Matía Martín2

1SERVICIO DE GERIATRÍA. 2UNIDAD DE NUTRICIÓN. SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA YNUTRICIÓN. HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS. MADRID

INTRODUCCIÓN

El planteamiento de nutrición artificial en ancianosrecoge la dificultad de alcanzar los requerimientos diariosmediante la dieta tradicional debido a múltiples causas en-tre las que destacan la demencia y los accidentes cerebro-vasculares. En ambas entidades se incrementa la incidenciade disfagia como uno de los condicionantes fundamentalesde la prescripción de nutrición enteral. Los beneficios sonevidentes en muchos aspectos y las guías habitualmenteutilizadas defienden su empleo en pacientes con fractura decadera, pacientes en situación de riesgo de presentar úlce-ras por presión y ciertos subgrupos de ancianos denomina-dos frágiles.

Palabras clave: Envejecimiento. Nutrición enteral. Dis-fagia.

The indication of artificial nutrition in elderly peopleshows the difficulty to cover the adequate daily require-ments by traditional diet. Causes are multiple but demen-tia and stroke are the most frequent, with dysphagia asone of the most important reasons to indicate enteral nu-trition. Positive impact is evident and usual guidelines re-commend its use in certain pathologies: hip fracture, pres-sure ulcer risk situations and some subgroups of fragileelderly.

Key words: Aging. Enteral nutrition. Dysphagia.

RESUMEN ABSTRACT

—¿Su empleo condiciona una mejoría en el pro-nóstico o acelera la recuperación?

—¿Se puede mejorar la calidad de vida o el bie-nestar del anciano, aunque la enfermedad sea irre-versible?

—¿Cuál es la relación riesgo-beneficio?

—¿Hay aceptación por parte del paciente y su fa-milia?

Los metaanálisis realizados sobre suplementaciónperfilan como candidatos ideales a sujetos desnutri-dos, mayores de 70 años y libres de enfermedad neo-plásica, que reciben el suplemento (400 kcal) al me-nos durante 35 días. En las siguientes actualizacionesse incluyen datos relacionados con la ubicación, yaque la prevalencia de desnutrición es superior en po-blación institucionalizada. En la última revisión Coch-rane (6) se analizan 62 estudios con una muestra totalde 10.187 sujetos en los que la duración máxima dela intervención nutricional con suplemento fue de 18meses. En 42 estudios se demuestra una gananciaponderal media del 2% sin poder establecer clarasconclusiones en cuanto a mortalidad de forma globalen sujetos sin desnutrición. Los resultados interpreta-dos como ganancia funcional o mejora en la estanciamedia no son concluyentes.

A continuación se intentará responder a los obje-tivos fundamentales que se plantean en toda inter-vención nutricional mediante nutrición enteral:

—Asegurar la provisión de macro y micronutrien-tes.

—Mejorar la situación funcional del paciente.

—Mejorar la calidad de vida.

—Disminuir morbimortalidad.

Tanto el empleo de nutrición enteral mediantesonda nasogástrica como el empleo de suplementosmejoran la ingesta energética. La nutrición por gas-trostomía consigue este objetivo de forma más efi-caz. Sin embargo interesan factores como la adhe-rencia al tratamiento o la tolerancia al suplemento,que mejoran modificando el horario de las tomas ocambiando la consistencia y el sabor del productoseleccionado. En cualquier caso se debe evitar la dis-minución de la ingesta alimentaria global.

En el apartado de recuperación funcional, los es-tudios (7) son también escasos. Una adecuada situa-ción nutricional conlleva una menor incidencia decaídas en ancianos de la comunidad, un mayor nivelde actividad en unidades de larga estancia o una me-joría en la capacidad para realizar actividades bási-cas de la vida diaria tras fractura de cadera. Otros es-tudios ofrecen conclusiones contradictorias.

Los datos referentes a calidad de vida tampocoson concluyentes, ya que la tipología del paciente(pacientes con deterioro cognitivo y funcional) no

permite en muchos casos obtener una informaciónadecuada y generalizable. Por otra parte, el empleode nutrición enteral por sonda o gastrostomía con-lleva otras incomodidades que interfieren en la per-cepción de la calidad de vida.

A la hora de valorar el efecto sobre mortalidaddestaca la dificultad que supone el estudio de unamuestra heterogénea en la que el planteamiento dela intervención nutricional implica ya un estadoavanzado de enfermedad.

Antes de indicar un soporte nutricional resulta útilestablecer un nivel de riesgo nutricional mediante al-gún cuestionario específico (8) para población ancia-na como el MNA (Mininutritional Assessment) (9) ycontinuar con una valoración nutricional más exten-sa en aquellos sujetos desnutridos o en riesgo (10).En general el perfil queda definido por una ingestainadecuada con pérdida ponderal involuntaria supe-rior al 5-10% en un periodo de 3 a 6 meses (11). Enla tabla I se señalan los beneficios más evidentes dela intervención nutricional en ancianos.

El caso más frecuente es el del anciano con disfa-gia, donde el empleo de nutrición enteral mediante

Vol. 18, N.º 3, 2011 ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL EN EL ANCIANO. NUTRICIÓN ENTERAL

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INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL

TABLA I

BENEFICIOS EN ANCIANOS CON NUTRICIÓNENTERAL SEGÚN LA EVIDENCIA CLÍNICA DISPONIBLE

Beneficios Efecto Grado deevidenciacientífica

Aporte de suficiente energía, proteínasy micronutrientes (mejor resultadocon GP) Sí Ia

Mantenimiento o mejoría de estadonutricional Ia

Mantenimiento ponderal (SNG) Sí IIIMantenimiento o elevación de albúminasérica (SNG) III

Mantenimiento o mejoría de capacidadfuncional (GP o SNG) Resultados inconsistentes

Reducción de estancia media (GP o SNG)Mejoría de calidad de vida (SNG)Aumento de supervivencia (SNG)

GP: gastrostomía; SNG sonda nasogástrica; Ia: metaanálisis deensayos clínicos aleatorios; III: estudios bien diseñados, pero noexperimentales (descriptivos, de correlación o casos control). Mo-dificado de Volkert et al.

gastrostomía ofrece mejores resultados que la sondanasogástrica en términos de cumplimiento terapéuti-co. Siempre debe insistirse en una adecuada valora-ción, sin olvidar las terapias encaminadas a recupe-rar una deglución adecuada, sobre todo en elcontexto del accidente cerebrovascular. Es impor-tante recordar que la disfagia puede ser reversibletras el evento vascular, y existen datos que apuntana una recuperación espontánea de la deglución en el73-86% de los casos a lo largo de dos semanas y es-tudios que señalan recuperaciones de hasta el 29%en los primeros meses, independientemente de laedad. En el caso de no conseguir una adecuada de-glución el empleo de nutrición enteral debe ser pre-coz, si es posible dentro de los primeros 5 días, yaque el sujeto anciano es más sensible a la depriva-ción energética.

Otra de las indicaciones habituales es la interven-ción nutricional en el sujeto con demencia. En todoslos casos tiene interés conocer el mecanismo subya-cente: anorexia, apraxia, trastorno de conducta ali-mentaria, discapacidad o yatrogenia y algunas esca-las específicas facilitan esta labor. En las fases másavanzadas (12) la decisión es compleja y depende delos deseos del paciente y el núcleo familiar en fun-ción de la situación cognitiva, la calidad de vida per-cibida y la comorbilidad. El riesgo de aspiración yneumonía aumenta tanto en pacientes con sondacomo en aquellos con gastrostomía (13). La existen-cia de nutrición enteral es un factor de riesgo de as-piración independiente. El empleo de suplementa-ción parece asociarse con una disminución en laincidencia de úlceras por presión en sujetos en ries-go (14).

Especial atención merecen los pacientes someti-dos a cirugía ortopédica, donde es habitual la dismi-nución de la ingesta alimentaria, con mayor riesgode desnutrición y una menor capacidad de recupe-ración funcional. El suplemento estaría indicadocon el fin de reducir morbimortalidad y complica-ciones (tardías y tempranas). La eficacia sobre otrosparámetros (estancia media, coste hospitalario, cali-dad de vida o capacidad funcional) no ha sido de-mostrada (15), aunque parece existir una tendenciaa la reducción en la estancia media hospitalaria. Loque resulta evidente es una menor incidencia decomplicaciones y mortalidad en el periodo postope-ratorio en el grupo de intervención con suplemen-tos orales (16).

Si se prevé que el paciente requiere nutrición ente-ral durante más de 4 semanas se planteará nutriciónpor gastrostomía, que permite la infusión de mayorescantidades de alimento con menor tasa de complica-ciones. Incluso la colocación precoz de la gastrostomía

facilitaría las estrategias de recuperación de la deglu-ción. En cuanto al momento de inicio de la alimenta-ción, tanto tolerancia como seguridad son similarescuando se inicia de forma precoz, dentro de las prime-ras 3 horas. El tipo de formulación debe incluir unacantidad adecuada de fibra para mejorar el tránsito in-testinal. Las indicaciones fundamentales, por orden deprevalencia, son los eventos cerebrovasculares, las en-fermedades neurodegenerativas (17) y las neoplasias.Dado el perfil de paciente susceptible de esta medida,se hace imprescindible definir un grupo de sujetos conmortalidad precoz: aquellos con accidentes cerebrovas-culares hemorrágicos, bajo nivel de conciencia, situa-ción basal de alta dependencia, edad muy avanzada,presencia de patología tumoral avanzada, hipoalbumi-nemia o antecedentes de neumonía aspirativa. El em-pleo de gastrostomía percutánea en estos subgruposno incrementa la supervivencia ni mejora la situaciónnutricional.

Tras colocar la sonda se debe confirmar su posi-ción. El estudio más fiable es el radiológico. Poste-riormente se debe vigilar la posibilidad de desplaza-miento, tanto distal como proximal. Para ello puedeser útil la medición de la porción externa de la son-da. La infusión de la nutrición puede realizarse enforma de bolo, intermitente o continua. Los pacien-tes con estabilidad clínica pueden recibir los requeri-mientos calculados máximos en el plazo de 24-48horas, con incrementos de 60-120 ml cada 8-12horas (18). Si se requiere un mayor aporte de aguapara cubrir necesidades se debe administrar de for-ma intermitente, a lo largo del día, monitorizando latolerancia y el volumen de residuo gástrico. La ali-mentación mediante bolo conlleva la administracióndel alimento con jeringa durante unos 15 minutos yla intermitente mediante bolsa a gravedad en 30-45minutos. En el caso de infusión sobre intestino del-gado en pacientes inestables se prefiere el empleode bomba de perfusión, comenzando con 10-40ml/hora e incrementando 10-20 ml cada 8-12 ho-ras, según la tolerancia. En un estudio realizado so-bre sujetos inmovilizados con gastrostomía, el em-pleo de bomba de infusión se asociaba con menosepisodios de regurgitación, vómitos, neumonías as-pirativas y diarrea (19). La postura inclinada unos30-45º parece disminuir las posibilidades de bronco-aspiración, aunque no las elimina (20). Para evitar laobstrucción del sistema, frecuente tras la administra-ción de fármacos, se debe lavar el sistema con 30 mlde agua cada 4 horas, en caso de administracióncontinua, o antes y después de la toma, si se trata deinfusión intermitente. En muchos casos se debe ad-ministrar medicación por la sonda por lo que es pre-ciso triturar y dispersar el fármaco en agua hasta ob-tener una mezcla homogénea. Esta acción nuncadeberá llevarse a cabo con formulaciones retarda-das, puesto que conlleva un exceso de riesgo deefectos adversos asociados a dosis excesivas del fár-maco. También es interesante conocer la existenciade interacciones e incluso incompatibilidades entre

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ASPECTOS PRÁCTICOS

los diferentes fármacos y las diversas fórmulas deNE. Lo recomendable es detener la infusión del ali-mento cuando se administre el fármaco el tiemponecesario para no limitar la absorción del mismo. Enla figura 1 se hace referencia a algunas de las carac-terísticas fundamentales de la nutrición enteral.

Una de las dimensiones que definen la calidad devida es la satisfacción con el proceso de alimenta-ción. El concepto es multidimensional y engloba as-pectos relacionados con la situación funcional, emo-cional, social y el estado de salud. A pesar de que la

prescripción de nutrición por sonda pueda ser vitalen determinados casos, las preferencias médicas nosiempre coinciden con los deseos del paciente. Paraeste cobran una mayor importancia cuestiones rela-cionadas con el gusto, la deglución, la masticación oel apetito. Esta decisión plantea además una pérdidade interacción social, que se relaciona directamentecon la calidad de vida deseada por el anciano. Todaaproximación a la calidad de vida debe considerar laexistencia de alteraciones sensoriales y deteriorocognitivo, que limitan la obtención de resultados fia-bles y generalizables. Algunos autores dudan de queescalas comúnmente utilizadas como la de Kar-nofsky puedan expresar de alguna forma el grado decalidad de vida percibido.

Toda intervención nutricional conlleva una discu-sión acerca de los beneficios y los riesgos que puedesuponer para el paciente, más aún si las evidenciasdisponibles no están perfectamente establecidas.Las decisiones deben ser dinámicas y plantearse a lolargo de todo el proceso para evitar caer en una te-rapéutica inútil. Los clásicos principios bioéticospueden ayudar en este razonamiento.

—Beneficencia. En toda indicación de alimentaciónse buscan múltiples objetivos: prolongar la vida, mejo-rar la situación funcional, evitar la sensación de ham-bre, mejorar el confort, prevenir la desnutrición, dismi-nuir la incidencia de úlceras por presión y minimizarepisodios de broncoaspiración, entre los más impor-tantes. Sin embargo estos no siempre se consiguen.

—No maleficencia. En el caso de indicar nutri-ción artificial por sonda puede requerirse una suje-ción mecánica, lo que reduce la sensación de con-fort del paciente.

—Autonomía. Es difícil conocer los deseos delpaciente cuando coexiste deterioro cognitivo y noexisten unas directrices anticipadas. En la mayoríade los estudios realizados los sujetos encuestadospreferían nutrición enteral cuando se vislumbraba unbeneficio razonable a medio plazo.

—Justicia. No se debería denegar la posibilidadde nutrición enteral si hay una posibilidad razonablede beneficio.

El empleo de nutrición enteral en los casos indica-dos es fundamental. En la práctica diaria la mayoríade las prescripciones de nutrición enteral domicilia-ria (NED) se realizan por vía oral a sujetos con enfer-

Vol. 18, N.º 3, 2011 ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL EN EL ANCIANO. NUTRICIÓN ENTERAL

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NUTRICIÓN ENTERAL Y CALIDAD DEVIDA

CONSIDERACIONES ÉTICAS

CONCLUSIÓN

Nutrición artificial: (parenteral si el tracto digestivo no es funcionante)

—Tipos de nutrición enteral– Densidad calórica

• Normocalórica: 1 kcal/ml• Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml• De inicio: 0,5 kcal/ml

– Contenido proteico• Normoproteica: 12-18% de calorías totales• Hiperproteica: > 18%

– Complejidad• Poliméricas: grandes moléculas-menor osmolaridad• Oligoméricas predigeridas: mayor osmolaridad (indicado en una menor

capacidad anatómica o funcional intestinal)• Elementales: con fibra, etc.• Especiales

—Duración:– Sondas nasoentéricas (< 4-6 semanas)

• Cuidados:• Limpiar ventanas nasales diariamente• Cuidados de la boca• Fijación de sonda• Comprobar permeabilidad y movilizar diariamente

– Sondas de enterostomías (> 6 semanas)• Cuidados:• Limpiar con agua y jabón• Vigilar aspecto perisonda• Comprobar permeabilidad y posición

—Recomendaciones de administración:– Progresiva desde el inicio– Comenzar con ritmo de infusión lento, nunca > 200 ml/h– Incrementar primero el volumen, después la concentración– No diluir la fórmula. Administrar fórmulas de inicio, especialmente tras

reposo intestinal prolongado– Mantener en ángulo de 30-45º, hasta 30 minutos tras infusión. Si es

continua cabecero siempre elevado– Comprobar residuo gástrico (> 150 ml en nasoentérica, > 100 ml en

gastrostomía). Si elevado esperar al menos 1 hora. Regular velocidad degoteo

– Administrar agua si precisa

Fig. 1. Datos fundamentales y prácticos de la nutrición artifi-cial.

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medades neurológicas o neoplásicas. Diversos estu-dios han profundizado en el ahorro potencial asocia-do al empleo de estos productos en relación con laestancia media y la incidencia de complicaciones enservicios quirúrgicos. Por otra parte interesa desta-car la importancia de los condicionantes éticos, tanpresentes en la población anciana con demencia,que justifican un abordaje multidisciplinar que permi-ta una aproximación basada en criterios científicosmodulados por la opinión del paciente y su familia.

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CORRESPONDENCIA:F. Cuesta TrianaServicio de GeriatríaHospital Clínico San CarlosMadrid

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN ENEL ANCIANO

Gracias a los avances experimentados a nivel so-cioeconómico y sanitario, la esperanza de vida haaumentado de forma considerable en los últimos

años, hecho que determina que las personas mayo-res de 65 años formen, hoy por hoy, un colectivopoblacional importante. Así, según los datos publi-cados por el Instituto Nacional de Estadística, en elaño 1900 la esperanza de vida era de 33,9 y 37,7años para varones y mujeres respectivamente, mien-tras que en los años 90 era de 74,3 y 81,6 y se es-pera que para el año 2020 sea de 76 y 84 años res-pectivamente.

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Trastornos digestivos, malnutrición.Úlceras por presión

S. Palma Milla, C. Gómez Candela

UNIDAD DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID

Gracias a los avances tecnológicos y socio-sanitariosla esperanza de vida de las poblaciones ha adquirido unatendencia in crescendo en los últimos años. Como conse-cuencia, estamos asistiendo a un envejecimiento progresi-vo de la población, de forma que los pacientes mayores de65 años, conforman, actualmente un sector poblacionalimportante. Aunque muy heterogéneo, podemos identifi-car algunos elementos comunes: entre ellos la pérdida decapacidad funcional, la dependencia, pluripatologías, plu-rifarmacia, etc. Se debe reconocer al paciente anciano co-mo un paciente de riesgo para el desarrollo de malnutri-ción, y asimismo reconocer la desnutrición como un factorque incrementa las tasas de morbimortalidad. Los trastor-nos digestivos son frecuentes en estos pacientes, especial-mente la diarrea y el estreñimiento. La disfagia destacapor su prevalencia pero también por su trascendencia.Por último, las úlceras por presión, son una patología fre-cuente en esta población que podría beneficiarse de unabordaje nutricional adecuado.

Palabras clave: Ancianos. Desnutrición. Disfagia. Úlce-ras por presión.

Thanks to technological and socio-medical ad-vances, population’s life expectancy has developed an increscendo trend in recent years. As a result, we are wit-nessing a gradual aging of the population, so that patientsover 65 make up, now, a major population sector. Al-though very heterogeneous, we can identify some com-mon elements, which include the loss of functional capaci-ty, dependency, diseases, multiple drugs, etc. Elderlypopulation must be recognized as a group at risk for devel-oping malnutrition, and we also should recognize malnu-trition as a factor that increases morbidity and mortalityrates. Digestive disorders are common in these patients,especially diarrhea and constipation. Dysphagia is notablefor its prevalence but also because of its importance. Fi-nally, pressure ulcers are a common pathology in thispopulation that could benefit from appropriate nutritionalapproach.

Key words: Elderly. Malnutrition. Dysphagia. Pressureulcers.

RESUMEN ABSTRACT

MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO

Es importante recordar que la calidad de vida delas personas mayores de 65 años es muy variable yheterogénea, y que, con frecuencia, presentan al-gún grado de discapacidad, deficiencia o minusva-lía (57%), porcentaje que puede llegar al 90% sinos centramos en los mayores de 85 años. Ade-más, con el envejecimiento van apareciendo unaserie de cambios en parte fisiológicos, pero tam-bién patológicos, que pueden influir en el estadonutricional, favoreciendo el desarrollo de malnutri-ción en el paciente anciano. En este sentido, el im-pacto o las consecuencias de la desnutrición sobrela calidad de vida, capacidad funcional y patologíasde base del anciano son muy negativas, asociándo-se a un incremento de la morbi-mortalidad, delriesgo de padecer infecciones, complicaciones qui-rúrgicas, estancias hospitalarias prolongadas, peo-res respuestas a los tratamientos o las reaccionesadversas a los mismos.

A diferencia de lo que ocurre en otras etapas dela vida, en los pacientes mayores la desnutrición su-pera a la obesidad, alcanzando cifras de prevalenciaentre el 15% en población ambulatoria, pasandopor el 50% a nivel hospitalario, para llegar al 85%entre los pacientes institucionalizados.

Por todo lo anteriormente expuesto, se consideraimprescindible la implementación de estrategias quenos permitan evitar el desarrollo de malnutrición enel paciente anciano, y/o tratarla precozmente, conel objetivo de revertirla o minimizar sus consecuen-cias, cuando ya se haya establecido.

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA DELA DESNUTRICIÓN EN EL ANCIANO

En lo que respecta a la etiología de la desnutriciónen el anciano, de un modo didáctico podríamos en-cuadrarla en los siguientes puntos:

—Pérdida de apetito: relacionada con la pluripa-tología, polifarmacia, restricciones alimentarias tera-péuticas, alteraciones del estado de ánimo, etc.

—Dificultades para una ingesta adecuada: secun-daria a la falta de piezas dentarias, disfagia de dife-rentes causas, dependencia de otras personas, difi-cultad de manejo de los utensilios.

—Factores sociales: aislamiento, estados de áni-mo depresivos, falta de apoyo familiar a la hora dehacer la compra o preparar la comida, bajo poderadquisitivo.

—Patología de base: por las limitaciones que oca-sione, por las restricciones que imponga, porque in-cremente el gasto energético, por las reagudizacio-nes, etc.

DIAGNÓSTICO DE LA DESNUTRICIÓN ENEL ANCIANO

Los métodos para el diagnóstico de la malnutri-ción en este colectivo poblacional no difieren de losempleados en el resto de la población (antropome-tría, encuestas dietéticas, determinaciones biológi-cas, cribados: valoración subjetiva global, etc.) sibien, merece la pena detenerse en aquellas herra-mientas que se diseñaron de forma expresa para suaplicación en ancianos.

MNA Mini Nutritional Assesment: creado parasu aplicación en ancianos independientemente de sise encontraban o no hospitalizados o institucionali-zados. Valora 18 ítems agrupados en 4 grupos: an-tropometría, parámetros generales de la poblacióngeriátrica, hábitos dietéticos y percepción de salud.Se puntúa un total de 30 puntos estableciéndose eldiagnóstico de desnutrición por debajo de 17.

El NSI Nutritional Screening Initiative, por elcontrario, se creó específicamente para detectar elriesgo de desnutrición en ancianos sanos no institu-cionalizados. Valora 10 ítems a los que puntúa enfunción de su impacto sobre el estado nutricional, amayor puntuación, mayor es el riesgo de desnutri-ción. Este test de cribado valora la calidad y cantidadde la ingesta, la pérdida de peso, las limitaciones físi-cas y sociales, etc.

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAMALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO

Los objetivos del tratamiento nutricional podríanresumirse en los siguientes: a) garantizar un aporteadecuado a sus necesidades de energía, proteínas ymicronutrientes; b) mantener o mejorar el estadonutricional del paciente; c) mantener o mejorar lacapacidad funcional y actividad del paciente o su re-habilitación; d) mantener o mejorar su calidad de vi-da; e) disminuir la tasa de morbi-mortalidad en estapoblación en cierto modo inmunocomprometida yfrecuentemente pluripatológica.

Contamos con varias estrategias de tratamientode la desnutrición en el paciente anciano que inclu-yen recomendaciones dietéticas generales, específi-cas por síntomas o patologías, alimentación básicaadaptada, suplementación oral, nutrición enteral y,finalmente, nutrición parenteral. La complejidad deltratamiento aumenta conforme progresamos en lalista citada, mientras que la satisfacción y las caracte-rísticas organolépticas van disminuyendo.

Probablemente la alimentación básica adaptada ylos suplementos orales sean las modalidades más uti-lizadas, por lo cómodo que resulta para el paciente,si bien, no debemos descuidar el consejo dietético,

S. PALMA MILLA Y C. GÓMEZ CANDELA ALIM. NUTRI. SALUD

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debiendo reforzarlo siempre que sea posible. De for-ma específica, en los últimos años se han ido comer-cializando suplementos orales en cuya formulaciónse incluyen nutrientes específicos para patologíasmuy prevalentes en esta población como es el casodel hidroximetilbutirato, con un papel potencial enla prevención y tratamiento de la sarcopenia o la co-lina, uridilmonofosfato y DHA en el caso de las en-fermedades neurodegenerativas.

ENVEJECIMIENTO Y APARATO DIGESTIVO

El envejecimiento es un proceso inevitable y pro-gresivo que afecta a todas las células de nuestrocuerpo y que supone una pérdida de la capacidadfuncional y biológica que, en última instancia, deter-minan una peor respuesta frente a la enfermedad yotras agresiones externas. En este sentido, la afecta-ción del tubo digestivo está presente y adquiere unarelevancia doble, por un lado, porque puede deter-minar la aparición de una serie de síntomas quemermen la calidad de vida del individuo, de otro por-que contribuye al desarrollo de desnutrición comohemos señalado anteriormente, con todas las conse-cuencias negativas que ello conlleva.

PATOLOGÍAS DIGESTIVAS MÁSFRECUENTES EN EL ANCIANO

El aparato digestivo envejece a lo largo de toda suextensión, con la pérdida de piezas dentarias o re-ducción de la capacidad funcional de las glándulassalivales en la boca, la afectación de la mucosa gás-trica, pérdida de vellosidades intestinales y/o la apa-rición de divertículos a nivel de intestino grueso.

Probablemente los problemas más frecuentes esténrelacionados en cierto modo con la motilidad intesti-nal: estreñimiento y diarrea. Definir ambas patologíases complicado, y con frecuencia, el paciente consideraque tiene diarrea o estreñimiento cuando en realidad,tiene un patrón defecatorio normal. En la tabla I se ex-ponen los criterios Roma II para el estreñimiento.

A pesar de que la edad no es un factor de riesgopara el desarrollo del estreñimiento, en los pacientesancianos se dan muchos de los factores de riesgo:sedentarismo, ingesta pobre de alimentos ricos en fi-bra, hidratación inadecuada, polifarmacia,... Las re-comendaciones en lo que respecta a la ingesta de fi-

bra no están establecidas de forma específica paraeste colectivo, si bien, se mantienen las del adulto,esto es, 25-30 g de fibra al día o bien 10-13 g porcada 1.000 Kcal ingeridas, manteniendo la ratio 1:3para las fibras solubles/insolubles. En definitiva, lasrecomendaciones van digeridas a asegurar la ade-cuada hidratación, favorecer el consumo de fibra através de alimentos ricos en ellas y fomentar la acti-vidad física dentro de las posibilidades de cada pa-ciente de forma individualizada. Hace unos años, sepublicó un estudio en el que se mostraba un menorconsumo de laxantes en pacientes geriátricos institu-cionalizados cuando recibían un suplemento con fi-bra goma guar parcialmente hidrolizada.

La diarrea es un motivo de consulta habitual delpaciente anciano. En este caso, sí que existe un pa-pel potencial del envejecimiento en la etiopatogenia,en tanto que la atrofia de la mucosa intestinal podríaintervenir en el desarrollo de la misma. Sin embar-go, no podemos olvidar que nos encontramos antepacientes que, con frecuencia, consumen un núme-ro elevado de fármacos que podrían ocasionar dia-rrea como efecto secundario, por lo que resulta im-prescindible la valoración de los tratamientos quetoma el paciente para hacer una adecuada evalua-ción del origen de la diarrea. En los últimos años seestá investigando por la capacidad de diferentes fi-bras solubles (goma guar parcialmente hidrolizada,fructooligosacáridos) en el tratamiento de la diarreay/o normalización del tránsito intestinal.

La disfagia es otro de los trastornos digestivosmás frecuentes en el anciano, y a diferencia de losanteriores, es una situación que incrementa clara-mente el riesgo de desarrollar desnutrición en rela-ción con la dificultad a la ingesta que genera. Sinembargo, la consecuencia más grave de la disfagiaes la neumonía por aspiración, un proceso gravepotencialmente mortal. La causa más frecuente dedisfagia también en este colectivo son los acciden-

Vol. 18, N.º 3, 2011 TRASTORNOS DIGESTIVOS, MALNUTRICIÓN. ÚLCERAS POR PRESIÓN

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TRASTORNOS DIGESTIVOS EN ELANCIANO

TABLA I

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTREÑIMIENTO,ROMA III, 2006

1. Deben observarse 2 o más de los siguientes síntomas:• Esfuerzo excesivo como mínimo en > 25% de las

deposiciones• Bolas o heces duras como mínimo en > 25% de las

deposiciones• Sensación de evacuación incompleta como mínimo en >

25% de las deposiciones• Sensación de bloqueo/obstrucción como mínimo en > 25%

de las deposiciones• Menos de 3 defecaciones a la semana

2. La presencia de heces liquidas es muy rara sin el uso delaxantes

3. No deben tener los pacientes criterios diagnósticos desíndrome de intestino irritable

tes cerebro-vasculares. El abordaje de la disfagia nodifiere para el paciente anciano e incluye el apren-dizaje de una serie de maniobras que permiten unamejor deglución, modificaciones de la textura apro-piadas en función del tipo de disfagia, así como lavigilancia exhaustiva de la situación nutricional yevaluación del riego asociado a la ingesta oral decara a establecer pautas de alimentación alternati-vas como la nutrición enteral cuando la ingesta obien es insuficiente a la hora de dar cobertura a losrequerimientos calórico-proteicos o comporta unriesgo de aspiración inasumible.

EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DELAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Una úlcera por presión es una lesión cutáneaque aparece como resultado de la existencia deuna presión mantenida en el tiempo, sobre la piel ytejidos blandos de una zona concreta del cuerpo,generalmente, sobre una prominencia ósea. Esteaumento de presión determina una dificultad parael adecuado riego sanguíneo de la zona, lo que setraduce en isquemia y en el acúmulo de productostóxicos, que, en última instancia, acaban produ-ciendo necrosis y ulceración de la piel y de los teji-dos blandos adyacentes en diferente grado de seve-ridad (Tabla II).

En tanto que traducen los cuidados que recibe unpaciente institucionalizado/hospitalizado, son consi-deradas indicadores de calidad asistencial. Los ancia-nos españoles presentan úlceras por presión en unporcentaje entre el 6-14%.

La desnutrición favorece el desarrollo de úlceras porpresión, en tanto que determina el adelgazamiento dela piel, de los tejidos subcutáneos y su capacidad defen-siva frente a la agresión y reparadora de la lesión, fa-voreciendo de ese modo la aparición y/o perpetuaciónde esta lesión e incrementando el riesgo de infecciónde la misma. Además de la desnutrición, hay que seña-lar otros factores de riesgo para el desarrollo de UPPcomo la inmovilización prolongada, alteraciones de lasensibilidad cutánea como ocurre en la diabetes avan-zada, el envejecimiento de la piel, etc.

ABORDAJE NUTRICIONAL DE LASÚLCERAS POR PRESIÓN

Ante la aparición de una úlcera por presión, esfundamental hacer una evaluación nutricional delpaciente, con el objetivo de realizar las modificacio-nes y/o intervenciones pertinentes para disminuir elcomponente etiopatogénico dependiente de la des-nutrición. Generalmente, se aboga por reforzar elaporte de proteínas de alto valor biológico y reforzarla ingesta de micronutrientes, especialmente aque-llos que están más implicados en el proceso de cica-trización como es el caso de la arginina, la vitaminaA y la C. Actualmente, existen en el mercado suple-mentos orales diseñados de forma específica para eltratamiento nutricional de las UPP y que incluyenestos nutrientes en su composición.

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ÚLCERAS POR PRESIÓN

S. PALMA MILLA Y C. GÓMEZ CANDELA ALIM. NUTRI. SALUD

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TABLA II

ESTADIOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Estadio I Eritema cutáneo, piel íntegra. No palidece a lapresión externa. Puede presentar diferentescoloraciones.

Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel. Úlcerasuperficial con aspecto de abrasión, presenciade ampolla.

Estadio III Pérdida total del grosor de la piel, con datos dedestrucción y/o pequeñas áreas de necrosis.Extensión en profundidad sin afectar a la fasciasubyacente.

Estadio IV Pérdida total del grosor de la piel, condestrucción y necrosis extensa de piel, músculo,tendones. Presencia de trayectos sinuosos,fístulas.

CORRESPONDENCIA:S. Palma MillaUnidad de Nutrición Clínica y DietéticaHospital Universitario La PazMadrid

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Papel de la dieta mediterránea en la prevenciónde la enfermedad cardiovascular

R. Estruch

COORDINADOR DEL ESTUDIO PREDIMED. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITALCLINIC. UNIVERSIDAD DE BARCELONA. CIBER FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD Y LANUTRICIÓN. INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

Actualmente, se considera que la mayoría de enfer-medades crónicas como la enfermedad coronaria, los acci-dentes vasculares cerebrales, la diabetes mellitus y nume-rosos tipos de cáncer son, en gran medida, preveniblescon medidas higiénicas y dietéticas. No obstante, en elámbito de la Atención Primaria, los tratamientos "preven-tivos" más utilizados son los basados en fármacos, comohipolipemiantes, antihipertensivos y otros, en vez de darprioridad a la educación para modificar los estilos de vidapoco saludables. Ello es debido a que casi no existen ensa-yos de gran envergadura que hayan evaluado eventos "du-ros" (hard end-points) como variable final para la medidahigiénico-dietética más importante, el seguimiento de unadieta saludable. Afortunadamente en España, en el año2003 se pudo poner en marcha un gran ensayo aleatori-zado, el estudio "PREDIMED" (PREvención con DIeta ME-Diterránea) que trata de demostrar con la evidencia cientí-fica de la máxima calidad que una dieta saludable como ladieta mediterránea previene realmente de las enfermeda-des más prevalentes en nuestro entorno como son las en-fermedades cardiovasculares. Los primeros resultados deeste estudio muestran que una intervención con una dietamediterránea suplementada con aceite de oliva virgen ofrutos secos mejora metabolismo de la glucosa, reduce lapresión arterial, mejora el perfil lipídico, y disminuye la in-cidencia de síndrome metabólico. Asimismo, se ha com-probado que esta intervención reduce la concentraciónplasmática de LDL-colesterol oxidada y otros marcadoressistémicos de oxidación, así como los parámetros inflama-torios celulares y séricos relacionados con la aparición yprogresión de la arteriosclerosis. Por todo ello, merecedestacarse que la dieta mediterránea resulta ser un armaaltamente útil en la prevención de diabetes mellitus y tam-bién de todos los otros factores de riesgo vascular.

Palabras clave: Dieta mediterranea. Enfermedad cardio-vascular. Enfermedad coronaria. Diabetes mellitas. Hiper-tensión.

Nowadays, it is considered that the most prevalentdegenerative disease such as coronary heart disease,stroke, diabetes mellitus and several types of cancer maybe prevented, at least in part, by dietary measures. How-ever, in Primary Health Care, most of “preventive” treat-ments are based in drugs (hypolipemiants, anti-hyperten-sives and others) instead of favor education to modifylifestyle habits. This fact may be due to the lack of largerandomized clinical trials which have evaluated hard-endpoints, as final variable, for the most important dietarymeasure, a healthy diet. Fortunately, in Spain, a large ran-domized feeding trial called PREDIMED (PREvention conDIeta MEDiterránea) which was started in 2003 tries todemonstrate with the highest level of scientific evidencethat Mediterranean diet may prevent the most prevalentdiseases of the world, that is, cardiovascular diseases. Thefirst results of this trial have shown that an interventionwith Mediterranean diet supplemented with virgin olive oilor mixed nuts improve glucose metabolism, reduce bloodpressure, improve lipid profile and reduce incidence ofmetabolic syndrome. In addition, we have also observedthat an intervention with Mediterranean diet reduces plas-ma concentration of oxidized LDL-cholesterol particlesand other biomarkers of oxidation status, as well as cellu-lar and serum inflammatory biomarkers related to appear-ance and development of atherosclerosis. Thus, we canconclude that Mediterranean diet may be a useful tool toprevent diabetes mellitus and all other cardiovascular riskfactors.

Key words: Mediterranean diet. Cardiovascular disease.Coronary disease. Diabetes mellitus. Hypertension.

RESUMEN ABSTRACT

La dieta mediterránea se define como el patrónde alimentación propio de los países del área me-diterránea donde crecen los olivos (Creta, Grecia ysur de Italia y España) de finales de la década de los50 y principios de los 60. Aunque no existe unadieta mediterránea única, se considera que susprincipales características son las siguientes: a) unalto consumo de grasas (incluso superior al 40% dela energía total), principalmente en forma de aceitede oliva (más del 20% de la energía total); b) unelevado consumo de cereales no refinados, fruta,verdura, legumbres y frutos secos; c) un consumomoderado-alto de pescado; d) un consumo mode-rado-bajo de carne blanca (aves y conejo), y pro-ductos lácteos, principalmente en forma de yogurto queso fresco; e) un bajo consumo de carne roja yproductos derivados de la carne; y f) un consumomoderado de vino con las comidas (1,2). Este pa-trón alimentario y las proporciones de los distintosalimentos que lo componen se muestra gráfica-mente en forma de una “pirámide alimentaria” quese va actualizando (Fig. 1). Merece destacarse queen esta pirámide de alimentación se han añadidootros aspectos relacionados con hábitos de vida,

como el ejercicio físico, la sociabilidad y el compar-tir la mesa con familiares y amigos.

DIETA Y PREVENCIÓN DE LASENFERMEDADES CRÓNICAS

Se estima que las enfermedades crónicas son res-ponsables de más del 40% de las muertes en los paí-ses desarrollados (3). Este grupo de enfermedadesincluyen principalmente patologías como la enfer-medad coronaria, los accidentes vasculares cerebra-les, la diabetes mellitus y los cánceres de pulmón,colorrectal, mama y estómago. Existen numerosasevidencias científicas que sugieren que todas estasenfermedades son, en gran medida, prevenibles conmedidas higiénicas y dietéticas (3-22), de ahí las re-comendaciones de numerosas sociedades científicasy organismos oficiales dirigidas a lograr una dieta sa-ludable y un estilo de vida sano. Este tipo de medi-das deberían ser siempre el ingrediente indispensa-ble de toda prevención, y el primer escalón de todotratamiento. Aunque esto parezca evidente, la reali-dad española es muy distinta, puesto que en la prác-tica tales medidas se post-ponen o se obvian fre-

R. ESTRUCH ALIM. NUTRI. SALUD

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Fig. 1. Pirámide de la dieta mediterránea confeccionada por la Fundación de la Dieta Mediterránea de Barcelona (2010) (Source:Mediterranean Diet Foundation, www.dfmed.org).

DEFINICIÓN DE DIETA MEDITERRÁNEA

cuentemente (23,24). En concreto, en el ámbito dela Atención Primaria, los tratamientos "preventivos"más utilizados son los basados en fármacos, comohipolipemiantes, antihipertensivos y otros, en vez dedar prioridad a la educación para modificar los esti-los de vida poco saludables. En otras palabras, se so-brevalora la prevención secundaria por encima dela primaria. Sin negar la eficacia de estos fármacos,la postergación de la prevención primaria con medi-das higiénico-dietéticas, además de incrementarenormemente el gasto farmacéutico, no alcanza laefectividad deseada porque se suele llegar tarde (22).Un uso más extenso de medidas higiénico-dietéticasno sólo disminuiría el gasto sanitario, sino que tam-bién lograría la reducción de co-morbilidades y efec-tos adversos que se derivan del amplio uso que se daa los fármacos.

Los resultados positivos de ensayos clínicos degran envergadura que han evaluado eventos "duros"(hard end-points) como variable final, habitualmen-te financiados por la industria, han contribuido a di-fundir el uso de fármacos "preventivos". Sin embar-go, casi no existen ensayos del mismo tipo, conresultados basados no sólo en marcadores interme-dios, sino también en eventos clínicos "duros" (casosincidentes de enfermedad cardiovascular, cáncer odiabetes), para la medida higiénico-dietética más im-portante, el seguimiento de una dieta saludable.

Afortunadamente en España, gracias a las estruc-turas de investigación cooperativa, se pudo poneren marcha un gran ensayo aleatorizado, el estudio"PREDIMED" (24). Se trata de un gran ensayo decampo aleatorizado que pretende demostrar con laevidencia científica de la máxima calidad que unadieta saludable como la dieta mediterránea previenerealmente de las enfermedades más prevalentes ennuestro entorno como son las enfermedades cardio-vasculares.

DIETA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

A pesar de estar nuestra época marcada por la“medicina basada en la evidencia”, resulta paradóji-co que tanto en las guías alimentarias y recomenda-ciones poblacionales generales, como en la prácticaclínica habitual, se haya abogado por el objetivo dedisminuir el consumo de grasas totales como pa-radigma de dieta saludable (25). Sin embargo, noexiste suficiente evidencia científica como para reco-mendar la reducción de todas las grasas como reali-za el National Cholesterol Education Program delos Estados Unidos. Además, se trata de una estrate-gia que resulta mucho más difícil de mantener en eltiempo. En cambio, un patrón alimentario tipo Me-diterráneo, rico en grasas de origen vegetal, puedeconstituir un modelo teóricamente excelente de die-

ta saludable y, como resulta mucho más apetecible,es más fácil de mantener en el tiempo. Además, nohay que olvidar que una dieta baja en todo tipo degrasa puede llegar a ser, incluso, contraproducente.Si se reduce excesivamente la ingesta de grasa, lafuente principal de energía pasan a ser los hidratosde carbono y dada la abundante disponibilidad dealimentos ricos en carbohidratos refinados en nues-tro medio, con una alta carga glucémica, las dietasricas en carbohidratos (26,27) acaban conllevandoun aumento del riesgo de desarrollo de resistencia ala insulina y de diabetes, dos factores muy importan-tes de riesgo vascular.

En muchas revisiones sobre dieta y riesgo de en-fermedad cardiovascular (6,23), se resaltan, por en-cima de cualquier medida dirigida a reducir la ingestatotal de grasa, los patrones ricos en grasas monoin-saturadas como fuente principal de lípidos, abundan-tes en cereales integrales como fuente principal dehidratos de carbono, y que incluyan una ingesta ele-vada de frutas, verduras, y alimentos ricos en ácidosgrasos omega-3 (pescado), como la dieta mediterrá-nea, ya que el consumo de estos alimentos y nu-trientes pueden aportar una mayor protección fren-te a la cardiopatía isquémica y los accidentesvasculares cerebrales. Sin embargo, estos datos pro-ceden de estudios observacionales y no se han tradu-cido nunca en grandes ensayos de prevención pri-maria con “eventos duros” (hard end-points) comovariable final de análisis principal.

En Grecia, país que tradicionalmente ha consumi-do una dieta rica en grasas monoinsaturadas, frutasy verduras, pero baja en cárnicos, similar a lo que estradicional en la cocina española, el estudio de unagran cohorte (8) encontró un papel protector signifi-cativo para este patrón de dieta mediterránea ricaen grasa monoinsaturada, frente a mortalidad total,enfermedad cardiovascular y cáncer. Este hallazgotambién ha sido observado en los de otros estudiosde cohortes, que se han integrado en dos metaanáli-sis publicados en el 2010 (27,28) y confirma el pa-pel protector de la dieta mediterránea sobre mortali-dad total, mortalidad cardiovascular y por cáncerreferido en varios estudios observacionales.

En nuestro país, un estudio de casos y controlesencontró que el seguimiento de un patrón alimenta-rio rico en aceite de oliva, fibra, frutas, verduras, le-gumbres, pescado, y alcohol, pero pobre en produc-tos cárnicos y alimentos con elevada cargaglucémica prevenía la ocurrencia de infarto agudode miocardio (9). Posteriormente, dos estudios decohortes observacionales en España han confirmadola asociación inversa entre adherencia a la dieta me-diterránea y reducción del riesgo cardiovascular(29,30).

Tras los resultados obtenidos en estos estudiosobservacionales, el siguiente paso en la medicina ba-sada en la evidencia es la realización de estudios ale-

Vol. 18, N.º 3, 2011 PAPEL DE LA DIETA MEDITERRÁNEA EN LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

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atorizados de intervención, ya que aportan el mayorgrado de evidencia posible. A este respecto cabríapensar que el ensayo francés Lyon Diet HeartStudy (14), ya ha sentado la eficacia de este patrónalimentario. Sin embargo, a pesar de tratarse de unensayo aleatorizado abundantemente referenciado,presenta graves limitaciones metodológicas (31) querestringen su utilidad como base de las recomenda-ciones en Salud Pública. Estas limitaciones se refie-ren a que: a) sólo es aplicable para prevención se-cundaria, pues analizó los re-infartos y muertescoronarias en pacientes que ya habían sufrido unevento coronario; b) la fuente de grasa que se em-pleó (ácido linolénico en una margarina ad hoc) especuliar y no se encuentra comercializada ni, portanto, disponible para el público; c) la dieta del gru-po control era más rica en grasa que la del grupo deintervención; d) el tamaño muestral era reducido (14eventos en un grupo y 44 en otro); e) el seguimientofue breve por haberse detenido precozmente el estu-dio a los 27 meses; y e) la valoración dietética duran-te el seguimiento no fue completa.

Más importante es el ensayo publicado en 2006que se denominó Women´s Health Initiative Die-tary Modification Trial (32). Se trata de un ensayoclínico de una envergadura sin precedentes, en elque se incluyeron 48.835 mujeres que fueron asig-nadas aleatoriamente a una dieta baja en grasas o aun grupo control y seguidas durante una media de8,1 años. La intervención se enfocó a la utilizaciónde patrones alimentarios completos como medidade intervención, una dieta baja en todo tipo de gra-sa. Su resultado no fue el esperado. Tras observar3.445 eventos cardiovasculares mayores, no se evi-denció que esta dieta redujese ni el riesgo de enfer-medad coronaria, ni el de ictus, ni el de enferme-dad cardiovascular total. Estos resultados sonconsistentes con los datos obtenidos de estudios ob-servacionales previos (4,5). Así, pues, se deduce quela clave para la reducción del riesgo cardiovascularno radica en una reducción de la ingesta total degrasas.

Es necesario, por tanto, ensayar otro tipo de in-tervenciones y otros paradigmas de “dieta saluda-ble”. El ensayo PREDIMED (Prevención con DietaMediterránea) con una envergadura muy superior alde Lyon viene a cubrir esta importante laguna de co-nocimientos.

EL ESTUDIO PREDIMED: DISEÑO YMÉTODOS

El ensayo clínico PREDIMED se diseñó para de-mostrar, con el máximo nivel de evidencia científica,los efectos de una dieta mediterránea tradicional enla prevención primaria de la enfermedad cardiovas-

cular (24,33). En total se incluyeron 7.447 partici-pantes, de edad entre 55 y 80 años (varones) o 60 y80 años (mujeres) y sin manifestaciones clínicas deenfermedad cardiovascular en el momento de la in-clusión, pero con una alta probabilidad de presentar-las, ya que se trata de sujetos con alto riesgo vascu-lar. La mitad, aproximadamente, presentan diabetesmellitus y la otra mitad, tres o más factores de riesgovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipe-mia -LDL-colesterol elevado y/o HDL-colesterol ba-jo-, sobrepeso u obesidad, o historia familiar de car-diopatía isquémica precoz). Estos participantes seasignaron de forma aleatoria a tres grupos de inter-vención dietética: a un grupo se les aconsejó seguiruna dieta mediterránea suplementada con aceite deoliva virgen (2.487 participantes), a otro grupo se-guir una dieta mediterránea suplementada con fru-tos secos (2.396 participantes) y al tercer grupo se-guir una dieta baja en todo tipo de grasa (2.349participantes). De todos ellos se les recogió tambiéninformación sobre el consumo de bebidas alcohóli-cas, principalmente vino y cerveza, aunque no se re-alizó ninguna intervención en este sentido por moti-vos éticos. A todos ellos se les convocó a una sesiónindividual y grupal con una dietista cada 3 meses yfueron evaluados anualmente. Está previsto que elestudio finalice a finales del año 2011, lo que impli-cará un seguimiento medio de 6 años de los partici-pantes. Trascurrido este tiempo se ha calculado quese dispondrá de suficientes eventos cardiovascularespara poder obtener diferencias significativas entrelos tres grupos de intervención.

Tras la visita basal, todos los participantes son en-trevistados por la dietista del PREDIMED, entrevistaque incluye: a) Una valoración simplificada de la adhe-rencia al patrón tradicional de dieta mediterránea. b)Administración de recomendaciones para seguir unadieta baja en grasa (guías de la American Heart Asso-ciation, AHA y del NCEP, Adult Treatment PanelIII -ATP III-) o una dieta mediterránea tradicional. c)Entrega de folletos con recomendaciones escritas pa-ra el seguimiento de la dieta correspondientes, que in-cluye un listado de la cesta de la compra adaptado a laestación de año y una lista de 14 menús, que sirvande ejemplo. d) Intervención individual en función delos resultados del cuestionario de 14 puntos en la queel participante recibe consejos personalizados de loscambios que debe introducir en su alimentación, diri-gidos a la adquisición de un patrón de dieta mediterrá-nea tradicional o de dieta baja en grasa. Los partici-pantes asignados al grupo de dieta mediterráneasuplementada con aceite de oliva virgen reciben unfolleto adicional con los beneficios para la salud, eluso y conservación del aceite, mientras que los asig-nados al grupo dieta mediterránea suplementada confrutos secos reciben información sobre los tres tiposde frutos secos usados en el ensayo (ver www.predi-med.org). d) Programación de sesiones grupales tri-mestrales para insistir en el seguimiento de las inter-venciones mencionadas.


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En el grupo dieta mediterránea y aceite de oliva,el objetivo es consumir > 40 g/d de aceite de olivavirgen, porque es el consumo medio que se ha vistoprotector en países con una incidencia baja de en-fermedad cardiovascular (34,35). Los participantespertenecientes al grupo dieta mediterránea y frutossecos reciben nueces, avellanas y almendras. Comohay evidencia acerca de un efecto cardioprotectorde alimentos ricos en ácido alfa-linolénico, especial-mente presente en las nueces, el aporte de nueceses mayor (36). A pesar de que los ensayos de camponutricionales a corto plazo (37) empleen dosis de 50g/d o aún mayores, una ingesta media de 30 g/dparece ser más aceptable para una consumo a largoplazo durante 4 a 6 años. Los efectos beneficiososañadidos de una ingesta a largo plazo a dosis simila-res o menores probablemente sean el origen de laprotección frente a cardiopatía isquémica que se ob-serva en estudios epidemiológicos (38-41).

Los participantes incluidos en el PREDIMED sonevaluados anualmente, momento en el que se les re-pite las mismas mediciones y exploraciones realiza-das en la visita inicial. El objetivo principal del estu-dio es la valoración de la eficacia de la dietamediterránea en la prevención de un agregado queincluye como variables primarias la mortalidadcardiovascular, infarto de miocardio y accidentevascular cerebral. Otras variables que se considerancomo resultados con carácter secundario (secondaryend-points) son la incidencia de cáncer (mama, co-lorrectal, pulmón y gástrico), diabetes y la mortali-

dad global. También se valoran los efectos sobrepresión arterial, adiposidad, glucemia, perfil lipídicoy marcadores sistémicos de enfermedad cardiovas-cular.

PRINCIPALES RESULTADOS DEL ESTUDIOPREDIMED

Aunque los resultados finales no se tendrán has-ta principios del año 2012, actualmente ya dispo-nemos de interesantes resultados sobre los efectosde una intervención con dieta mediterránea sobrelos factores de riesgo vascular y otras variables in-termedias relacionadas con la enfermedad cardio-vascular. Así, en un estudio piloto realizado conlos 772 participantes incluidos durante los prime-ros 6 meses del proyecto, pudo comprobarse queuna intervención con una dieta mediterránea su-plementada con aceite de oliva virgen o frutos se-cos mejoraba a los 3 meses el metabolismo de laglucosa, reducía la presión arterial, mejoraba elperfil lipídico y disminuía los marcadores de infla-mación relacionados con la arteriosclerosis (24).En estudios posteriores, se comprobó además queesta intervención también reducía la concentra-ción plasmática de LDL-colesterol oxidada y otrosmarcadores sistémicos de oxidación (42), así comolos parámetros inflamatorios celulares y séricos re-lacionados con la aparición y progresión de la ar-teriosclerosis (43). Al año de intervención, se hacomprobado que una dieta mediterránea suple-mentada con aceite de oliva virgen o frutos secosademás de reducir la presión arterial en los sujetoshipertensos provoca cambios en la composición li-pídica y propiedades estructurales de las membra-nas de los eritrocitos (44) y paralelamente tambiénreduce la incidencia de síndrome metabólico (45).Estos efectos son independientes de los polimor-fismos de los principales genes implicados en loscambios lipiditos (46) o la respuesta inflamatoria(47). Finalmente, merece destacarse que la dietamediterránea sin restricción calórica es un armaaltamente útil en la prevención de diabetes melli-tus en los pacientes con alto riesgo vascular (Fig.2) (48).


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CORRESPONDENCIA:R. EstruchCoordinador del Estudio PREDIMEDDepartamento de Medicina InternaHospital ClinicUniversidad de BarcelonaCiber Fisiopatología de la Obesidad y la NutriciónInstituto de Salud Carlos III

Fig. 2. Diferencias en el periodo libre de enfermedad (inciden-cia de diabetes) en los tres grupos de intervención del estudioPREDIMED (modelo de regresión de Cox). Obsérvese que laincidencia de nuevos casos de diabetes es mucho menor (ma-yor periodo libre de enfermedad) en el grupo del dieta medite-rránea suplementada con aceite de oliva (a) (línea verde) y enel grupo de dieta mediterránea suplementado con frutos secos(b) (línea marrón) que en el grupo control (c) (línea azul).

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