JORGE A. LOPEZ

Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. Sin embargo, en algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.

• Estetoscopio (para auscultar)• Oftalmoscopio (fondoscopía)• Otoscopio (nariz y oído externo)• Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe)• Baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).

Derecha del paciente

Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:

En donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe;

En general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.

Normal, microcefalia (menor a lonormal) y macrocefalia (mayor a lonormal). Este apartado es deimportancia pediátrica, para conocer eltamaño del cráneo en proporción a laedad. Proporcionalmente la cabeza deun RN es más grande que la de unniño, y a su vez, más grande que la deun adulto. Adulto = 1/9 volumen totaldel cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.

Se define como la igualdad entre el ladoizquierdo y derecho de un órgano. Enmedicina se describe simetría se utiliza enlos órganos únicos, cuando se comparanla parte derecha del órgano con laizquierda.A veces, se menciona simetría para

órganos pares, en donde se compara unlado de los lados de uno de los órganoscon el otro lado del mismo.Puede tomarse también entre los dosórganos pares.

Así, un órgano puede ser simétrico oasimétrico. Cuando la asimetría es de unode los órganos tenemos que especificar quela produce.Causas de asimetría pueden serprominencias, masas o depresiones.Cuando se describe que un órgano esasimétrico debe considerarse su causa ydescribirla. Ej. el cráneo es asimétrico porprominencia de temporal derecho(hemangioma o quiste).

Normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. Ej. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia

Prominencias o depresiones.Craneóstosis. Se describen lasregiones anatómicas como lasconocemos: en el cráneo lasregiones se describen según el huesosubyacente (región frontal, parietal,temporal, etc.)En el abdomen son cuadrantes (fosailíaca, hipogastrio derecho, etc.).Se debe describir la región especificade la anomalía

En el cuero cabelludo el métodoexploratorio más importante es lapalpación.Para examinar el cuero cabelludo sedebe separar el cabello para buscary describir cicatrices, lesiones,abrasiones, escaras, nódulos,quistes sebáceos, etc.,mencionando su localización ytamaño (lo más aproximado posibley en mm. o cm.)

El tamaño es importante describirlo en masas,quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hastaque consulta, con el objetivo de conocer suevolución. En general, los procesos malignos son decrecimiento rápido, mientras que los procesosbenignos son de crecimiento lento.

Lo segundo, se debe describir la presencia o node seborrea, y de ella describir su cantidad(escasa o abundante) y la región, y si no seencuentra, se menciona su negación. Laspatologías se deben de describir en el examenfísico como presentes o ausentes, por ejemplo"no se aprecia seborrea". Se debe negar,porque si no se niega no sabemos si es que elpaciente no tiene o no se buscó.

Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

• Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.

•Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchasveces de tintes, que cambian las características del cabello, puede seráspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe elcabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y sedesprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo(acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso yfácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.

•Cantidad: normal, escasa,abundante. Cuando el cabello esescaso (alopecia difusa) esimportante preguntar al pacientesi su cabello siempre ha sidoescaso, esto puede indicarnormalidad o consecuencia a unaenfermedad. A la pérdida decabello difusa o circunscrita se leconoce con el nombre dealopecia. Cuando exista alopeciadebe describirse el tipo

1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo.

2) Androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo

La alopecia puede ser siempre

clasificada como:

3) Areata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo

4) Difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.

•Carácter: liso, ondulado orizado, natural o artificial, secoo grasoso. Si está secopreguntar si recientemente seha lavado el cabello.

•Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel deimplantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones,sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en lanuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.

•Forma: no todas las orejas son normales. Hay unagran cantidad de patologías congénitas, genéticas ocromosómicas que tienen anormalidad en lasorejas. Tenemos que describir que tipo dedeformidad (en forma de copa, forma de coliflor),agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos otragos), disfunción. Describir ambos lados

•Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia

•Nivel de inserción: es importante.Normal o bajo. El nivel normal es aquel enel que la entrada del conducto auditivoestá a la altura de ángulo del ojo. Haymuchas condiciones en el que el nivel bajacomo en el Síndrome de Down.•Patologías: lesiones, quistes, tofos,cianosis, hemorragias, cicatrices. Describircon detalle la localización y el tamaño. Ej.tamaño de cicatriz, tofo, etc.

•Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. Enla palpación tenemos que mencionar si haydolor o si no hay dolor. Especialmente esimportante la palpación de los tragos (con eldedo índice y un lado primero y el otro ladodespués), porque el dolor en los tragos puedeindicar otitis externa. Con mucha más razón sebusca dolor en los tragos si hay historia defiebre.

Con el otoscopío se observan ambostímpanos. Debemos describir laintegridad o discontinuidad,prominencia, color, brillantez u opaca,cono de luz. Se exploran y describencada uno de los dos tímpanos. Cuandolos órganos son dobles, como lostímpanos, la descripción puedeabreviarse al escribir tímpanos en lahistoria: tímpanos con integridad,prominencia, color gris nacarado,brillante y cono de luz normales.

Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca elotoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que seobstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia ono de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgodebe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También sedescriben con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas.Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada,abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta,sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad devello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama laatención.

Se palpan. Las mastoides se palpan colocando lamano del examinador izquierda a la altura deloccipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y sepresiona la mastoides de un lado y luego del otro. Sedebe mencionar si las mastoides presentan edema osensibilidad dolorosa a la palpación.

No se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puedehaber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado aneoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber vistoo palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión,porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia deinflamación.

La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero haycasos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y porencima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que selocaliza en o dentro del cráneo puede deberse a placasateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformacionesvasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, ocompresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo quesimula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefaleasevera o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar deauscultarse el cráneo.

Lo más útil es una arteriografía cerebral.

En la cara debemos describir si es simétrica,si los movimientos son normales, las facies,si hay anomalías en la piel y a qué nivelcomo edema angioneurótico o edemafacial, rash malar, acné, urticaria gigante oenfermedad el Quincke etc. Cualquierenfermedad o anomalía debe describirse.

Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación

Observar si son completas, si estánpobladas o si son escasas. Debeobservarse anomalías: tumoraciones,quistes sebáceos, arrugas, etc. En estosórganos, como todos los órganos largos,se mencionan anomalías en tercios: tercioexterno, medio o interno.

•Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado),Miosis (diámetro pupilar disminuido).•Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de losdos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derechanormal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierdamidriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Esde recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. Eldiámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz yvisión cercana.•Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y elreflejo consensual.

La descripción del cuello tiene serdetallada y completa. Primero semencionan las características generalescomo: si es simétrico o asimétrico, en elcaso de ser asimétrico explicar por qué(masa o una lesión); si los movimientosson normales o no, y si no son normalesen qué consiste; si hay tortícolis

la configuración del cuello, normal o muycorto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales,entonces el cuello es muy corto, casoscontrarios hay ocasiones en el que el cuello esmuy largo, por eso lo llamados "cuello deganso" o "cuello de cisne". Hay que observar lapiel del cuello si es intacta o si hay lesionescomo cicatrices, escrófulas, abscesos, ulcerasetc., describiendo la región y el tamaño.

En el caso de carótidas hay queinspeccionar, palpar y auscultar.A la palpación notamos las pulsacionesy cómo son (normales, aumentadas odisminuidas).A la auscultación se verifica lapresencia o no de soplos, describiendosu intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con elpulso.Su configuración elongación,tortuosidad, aneurismas, cuello deganso, y si hay Thrill a la palpación.

Mencionar si están distendidas enforma permanente o si hayingurgitamiento venoso.Colocar al paciente en la posiciónacostada y luego sentarlo paradescribir si las yugulares se vacían a90º.

Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en elesófago o bocio puede desplazar a la tráquea. Si no está desplazada semenciona que no está desplazada.Describir si hay protrusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Sihay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tirajenegarlo.Debe palparse la tráquea con los dedos índice y pulgar para determinar suconsistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.

El tamaño normal de los ganglioslinfáticos del cuello no permite que seanni palpables ni mucho menos visibles,pues son muy pequeños.

Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos

patológicos, y se debe detallar:

El número (si son muchos se mencionan "múltiples" más

de 4)

Tamaño (mm. o cm.)

Si están aislados o confluentes.

La confluencia es importante porque hay patologías como elLinfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen variosganglios formando una masa como pelota.

Otras características a observar son:

Movilidad (móviles o adheridos a piel o planos

profundos)

Consistencia (blandos, duros o pétreos, o de

consistencia)

Localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la

palpación).

También al explorar losganglios del cuello debe derecordarse los ganglios deotras partes del cuerpo, lospre y retroauriculares,axilares, epitrocleares einguinales.

LA PALPACIÓN DE LOS GANGLIOS SE DEBE EFECTUARSIGUIENDO EL PRESENTE ORDEN:

Ganglios preauricular

es.

Ganglios retroauricular

es.

Ganglios occipital

es.

Ganglios submentonia

nos

Ganglios submaxilare

s.

Ganglios cervicales anteriores

.

Ganglios cervicales posteriore

s.

Cadena

cervical profund

a

Ganglios supraclavicula

res

La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situadapor delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior delcartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) midenalrededor de 5cm de largo y 3cm de espesor, son irregulares y de formacónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculoesternocleidomastoideo.

Al momento de su exploración sedebe mencionar si es visible o si sepalpa. Si no se mira se tiene queescribir "no visible", si no se palpa"no palpable". No se escribe "tiroidesnormal", porque no se sabe, puedeque no la tenga –resección quirúrgica,atrofia, agenesia-.

• Tener al paciente sentado frente al paciente en unaposición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar aun lado y al otro.• Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedosmedio y anular en la línea media de los dos lados.• La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durantela deglución.• La inspección y palpación digital se efectúa desdedelante con los dedos índice y pulgar.• Colocar la cabeza en hiperextensión.• Girar la cabeza a ambos lados• Palpación bimanual desde atrás, colocando la puntade los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

LA TÉCNICA PARA EXPLORAR LA TIROIDES ES LA SIGUIENTE:

Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con

los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.

Las características a observar en la inspección de la tiroides

son:

Crecimiento: este puede

ser nodular o difuso,

uninodular y multinodular

Tamaño: pequeño (se

palpa no visible),

moderado (se mira), grande,

gigante.

Consistencia: puede ser

blanda, firme, dura, pétrea o renitente.

Movimiento: fija, móvil,

desplaza con la deglución.

Superficie: lisa, rugosa.

Sensibilidad: dolorosa a la palpación,

calor, eritema local.

En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo essospecha de hipertiroidismo.