Seminario Nacional Acto Médico

SEMINARIO NACIONAL

ACTO MÉDICOACTO MÉDICO

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SEMINARIO NACIONAL

ACTO MÉDICOACTO MÉDICO

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Seminario Nacional �Acto Médico�

Octubre de 1998

© MINISTERIO DE SALUD

Av. Salaverry, cuadra 8 s/nTeléfono 432-3535, Fax [email protected]://www.minsa.gob.peJesús María, Lima-Perú

Ministerio de Salud

Dr. Marino Costa BauerMinistro de Salud

Dr. Alejandro Aguinaga RecuencoVice Ministro de Salud

Responsables de la Organizacíón:

Dr. Alejandro Velandres - Asesor del Despacho ViceMinisterial de Salud

Lic. Ruth Pérez - Directora General de la Oficina de Comunicaciones

Dr. Augusto Meloni - Director General de la Oficina de Financiamiento,Inversiones y Cooperación Externa

Drs. Pedro Mendoza, Ricardo Corcuera, Guillermo Frías, Diego González y Mario Ríos -Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA -BID)

Drs. Ariel Frisancho e Inés Romero - Proyecto «Generación de Capacidades en elMinisterio de Salud» (MINSA - DFID)

Auspicio:

Oficina de Comunicaciones del Ministerio de Salud

Proyecto «Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud» (MINSA - DFID)Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA - BID)

Editores:

Dr. Mario Ríos y Lic. Eduardo Arenas.

Especial agradecimiento a:

Dra. Ada Pastor - Instituto Peruano de Seguridad SocialDr. José Caballero - Universidad Peruana Cayetano HerediaDr. Alfredo Benavides - Colegio Médico del PerúDr. Guillermo Garrido - Asociación Peruana de Clínicas PrivadasDr. Marcial Rubio - Pontificia Universidad Católica del PerúDr. José Piscoya - Universidad Nacional Mayor de San MarcosAsí como a los ilustres abogados:Dr. Enrique Varsi y Dr. José Ugaz.

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ÍNDICE

PRESENTACIÓN 7

ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALESY ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO 9

Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco 9

PANEL Nº 1

EL ACTO MÉDICO,EL ROL DE LOS ACTORES 23

Posicionamiento institucional del IPSS 25

Dra. Ada Pastor 25

Las universidades y el acto médico 33

Dr. José Caballero 33

El Colegio Médico y el acto médico 39

Dr. Alfredo Benavides 39

Posicionamiento de la Asociaciónde Clínicas Privadas 49

Dr. Guillermo Garrido Lecca 49

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PANEL Nº 2

LOS DERECHOS DE LAS PERSONASY EL ACTO MÉDICO, ASPECTOSJURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL DE SALUD 59

Los derechos de la persona y el acto médico 61

Dr. Marcial Rubio 61

El acto médico en la Ley General de Salud 75

Dr. Diego Gonzalez 75

La formalidad del acto médico: la historia clínica 97

Dr. José Piscoya Arbañil 97

PANEL Nº 3

EL ACTO MÉDICO Y LA MALAPRÁCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDADPROFESIONAL E INSTITUCIONAL 111

Aspectos conceptuales relacionadossobre el acto médico y la mala prácticamédica, la responsabilidad penal 113

Dr. José Ugaz 113

Aspectos conceptuales al dañode la persona en el acto médicoy la responsabilidad civil 135

Dr. Enrique Varsi 135

PALABRAS DE CLAUSURA 151

Dr. Augusto Meloni Navarro 151

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PRESENTACIÓN

El 17 de julio en el local del Instituto Nacional de Enferme-dades Neoplásicas se llevó a cabo el Primer Seminario Na-

cional de Acto Médico organizado por el Ministerio de Salud conel apoyo del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Saludy el Proyecto de Generación de Capacidades.

Este Seminario marca el inicio de un debate tantas veces poster-gado en el Sector Salud, la responsabilidad frente al acto médicoy los derechos de las personas en los servicios de salud.

Se viene desarrollando una ciudadanía moderna que busca in-crementar la calidad de atención de los servicios de salud por lavía de los derechos de la persona, esto nos plantea nuevos retosen el ejercicio de la profesión y también la revisión de paradigmasen el proceso de nuestra formación. Esta en cuestión nuestroparadigma de beneficencia y cada vez más la tendencia es aldesarrollo del paradigma de la autonomía.

La relación médico � paciente no es más de subordinación y seda entre sujetos que juntos deben de participar en la toma dedecisiones con la finalidad de rehabilitar, recuperar, prevenir opromover la salud de las personas. Esta nueva circunstancia dedesarrollo del acto médico nos plantea cambios en la gestión delos servicios de salud y en los procesos de intervención quirúrgi-ca y en el itinerario terapéutico que debe realizar la persona.

Estos cambios se han visto reflejados en la Ley General de Salud,pero no basta la norma, también es necesario el compromiso delos diferentes actores involucrados en el ejercicio del acto médi-co para elevar la calidad del mismo.

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El seminario ha significado en este aspecto un paso importante en elcompromiso de los actores y en su involucramiento para construiralternativas serias y viables.

Con el presente documento el Ministerio de Salud quiere presentarlas distintas ponencias desarrolladas en el seminario y las conclusio-nes a las que se llegó, con la finalidad que sirva de aliento al debate ya la construcción de alternativas desde la perspectiva de los diferen-tes actores, en el camino de servir cada vez mejor a las personas.

Dr. Marino Costa Bauer

Ministro de Salud

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ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALESY ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO

Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

Viceministro de Salud

EXPOSICIÓN INAUGURAL

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Exposición Inaugural

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ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALESY ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO

Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO

Viceministro de Salud

Muy distinguido señor Director del Instituto Nacional de Enfermeda-des Neoplásicas, Profesor don Rodrigo Travezán. Muy distinguido se-ñor representante del Colegio Médico del Perú, Profesor Dr. don AlfredoBenavides, distinguidos colegas, distinguidos participantes.

Sean estas primeras palabras para darles la bienvenida, en este es-fuerzo que hace el Ministerio de Salud para poder llegar a conclusio-nes importantes sobre el acto médico y asimismo colocar en su exac-ta dimensión como protagonista, como actor de la salud, a todos losprofesionales médicos.

Mejoramiento de la situación de la salud en los noventas

El mejoramiento sostenido de la situación de la salud en nuestro paísen la década de los noventas, es un hecho reconocido por todos. Hanmejorado los indicadores epidemiológicos y demográficos correspon-dientes a la mortalidad infantil, la esperanza de vida al nacer, la tasaglobal de fecundidad, los porcentajes de población infantil con pro-blemas de malnutrición, las tasas de mortalidad materna, las tasas demorbilidad de la mayoría de enfermedades transmisibles, entre otras.

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Los grandes logros políticos y acciones sectoriales yextrasectoriales

Esta mejora de la situación de salud es consecuencia de accionessectoriales, específicamente sanitarias, y también es el resultado deesfuerzos extrasectoriales, dentro de los cuales destacan los progra-mas de lucha contra la pobreza, el mejoramiento de la educación yde las condiciones de vida de las poblaciones más vulnerables. En elplano de las grandes decisiones políticas, la estabilización de la eco-nomía al derrotar la inflación, la pacificación del país al vencer alterrorismo destructor y la reinserción en el circuito financiero inter-nacional, constituyen algunas de las constantes en esta ecuación demejoramiento progresivo que se ha mantenido en el Perú de los no-ventas.

Las Redes de servicios de salud del MINSA, del IPSS y del sectorprivado, se han ampliado y fortalecido. Tenemos más servicios y es-tán mejor equipados. El número de hospitales centros de salud ypuestos sanitarios del MINSA ha aumentado de tres mil novecientosen 1992 a cinco mil novecientos en 1996, y en todo el sector salud,de 4,630 establecimientos en 1992 se aumentó a 7,306 en 1996.

Además de inaugurarse centenares de nuevos establecimientos, losque ya existían se han reequipado mediante proyectos de inversiónen salud y se han fortalecido con ampliación de turnos de atención,con fondos del programa de salud básica para todos.

Inversión en tecnología

El mejoramiento de instrumental y equipos en las Redes del MINSA,del IPSS y del sector privado ha sido notable. El Sector Salud enconjunto -el MINSA, el IPSS y el sector privado- ha invertido cientosde millones de dólares para disminuir el rezago tecnológico que ha-bíamos acumulado durante décadas.

La medicina peruana de la década de los noventa ha incorporadoequipos de Resonancia Magnética Nuclear, Tomógrafo Axial


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computarizado, Tomografía por Emisión de Positrones, Litotrictoresde Masa, Cirugía Laparoscópica, Capnógrafos, Oxímetros, equipos ytécnicas de laboratorio modernos como la Reacción en Cadena de laPolimerasa, etc. Toda esta tecnología nos permite mejorar el diag-nóstico y el tratamiento.

Modernización de la gestión

También han sido introducidas una serie de mejoras significativas enla gestión en el ámbito de los establecimientos, de los hospitales y delos centros de salud, a partir de innovaciones en las estrategias políti-cas, como la focalización del gasto, el seguro escolar gratuito, el ma-yor énfasis en los programas de planificación familiar y de control deTuberculosis.

Los indicadores epidemiológicos, las inversiones, y las cifras de pro-ducción hablan por sí mismas. Para reconocer algo basta recordar yobservar. En este caso, también basta recordar y observar para reco-nocer que el avance del sector salud durante los noventa ha sido,gracias a Dios, formidable.

Queda mucho por hacer

Sin embargo, también es verdad que como consecuencia de ladesinversión acumulada hasta 1990, el retroceso tanto en el IPSScomo el MINSA y el subsector PRIVADO había sido enorme; por ello,y a pesar de tales avances, aún queda mucho por hacer.

En resumen nadie se atreve a señalar que estamos peor y, aunquetampoco se puede decir que estamos bien, el escenario sanitario delos últimos veinte años demuestra concluyentemente que estamosmejor.

Paradojas del progreso

Lo paradójico en esta atmósfera impregnada de la idea que las cosasmejoran, es que el tema que hoy nos convoca está estimulado por el

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cuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la acción de la medi-cina y de la atención de la enfermedad.

Empecemos por señalar que esta paradoja acontece en casi todos lospaíses. Al respecto un tratadista español del tema, el Dr. FernandoSánchez Calero, señala: La medicina, los médicos y cuantos los ayu-dan al cuidado de la salud, son víctimas en este caso de la responsa-bilidad civil de su propio éxito, ya que al observar los pacientes lostriunfos que va obteniendo la medicina, frente a la enfermedad, cul-pan con frecuencia al médico de no haberla vencido y con frecuen-cia los familiares del enfermo ante su fallecimiento no admiten quela muerte es un hecho ineludible y tratan de responsabilizar de elloa quien hizo todo lo posible por evitarlo.

No cabe duda que estamos frente a un proceso global de cambios,que debemos comprender y a los que tenemos que responder coninteligencia y con tino.

Cambios políticos sustanciales

Los noventa han sido un cambio político importante en el desarrollo,han surgido nuevos actores políticos y nuevos actores sociales.

Han aparecido nuevas formas de representación ciudadana. Es evi-dente que la legitimidad de la participación política no pasa ahorapor las estructuras tradicionales de los partidos políticos ni las for-mas de organización gremial clásicas.

En los últimos años, la población ha ido desarrollando un mayornivel de exigencia en la calidad de los servicios públicos que se leprestan. Con el objetivo de cautelar estos intereses y canalizar talesexigencias, se han ido generando, desde el Estado, diversos organis-mos con la finalidad de procesar los reclamos de los usuarios.

Defensorías y superintendencias

En ese sentido, la Defensoría del Pueblo ha nombrado un Defensor


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de los servicios públicos; se han generado superintendencias de con-trol en los servicios de comunicación, como OSIPTEL, en el caso delagua la SUNASS y en los servicios eléctricos OSINERG.

Derecho a exigir calidad

Los niveles de exigencia de calidad por parte de los ciudadanos sehan visto fortalecidos por el incremento de capacidades educativas yel mayor nivel de información que tienen las personas respecto a losservicios que reciben.

El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no sólo tiene lapotestad de elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectosdel gobierno sino que puede decidir sobre lo que consume y lo queusa. El respeto de los derechos humanos, el respeto a los derechospolíticos que permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobiernoconvoca elecciones, se ha extendido al respeto de los usuarios y losconsumidores, que se ejercen todos los días, y a cada paso, y sinnecesidad de convocatoria oficial. El derecho basado en el interéscolectivo, de grupo, ha sido desplazado por el ejercicio de derechosindividuales con los cuales se ejerce ciudadanía moderna.

Las exigencias de mayor calidad por parte de los usuarios, indepen-dientemente de los avances logrados en la mejora de la calidad de losprestadores de salud, han generado el cuestionamiento de las condi-ciones en las que se desarrolla el acto médico. Los medios de comu-nicación con creciente frecuencia se vienen ocupando de las denun-cias realizadas por personas que presuntamente habrían sufrido da-ños en un establecimiento de salud.

Exigencias sobre el acto médico

De pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se apre-cian en los países desarrollados, y este nuevo modo de posiciona-miento colectivo no tiene que ver sólo con la calidad global de losservicios, sino con el mejoramiento de la calidad de ciudadanía.

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El ciudadano ha cambiado su relación con la autoridad. Pero recor-demos que el médico, como el odontólogo, la obstetriz, la enfermeray todos los profesionales de salud que operan como proveedores pro-fesionales de servicios de atención, de algún modo somos autoriza-dos y tenemos autoridad para hacer algo que los demás ciudadanosno pueden hacer. Cuando decimos médico nos estamos refiriendo atodos lo profesionales.

La profesión como privilegio conferido por el Estado

El Estado, mediante la formalidad del derecho, establece privilegiospara los médicos y sanciones para quienes actúen como médicos sinposeer la titulación debida. Está penado el ejercicio ilegal de la medi-cina.

Estos privilegios que otorga el Estado al médico, no conllevan inmu-nidades ni prebendas sino responsabilidades y obligaciones, exigiblespor cualquier ciudadano que se sienta afectado por mala practica onegligencia.

La apreciación del acto médico, el enfoque que de él hacemos, de-pende de la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, sesujeta a consideraciones de carácter ético, legal, social, científico, tec-nológico y cultural. El acto médico está sujeto al cambio. Por ejem-plo, ahora no es dable una aproximación al acto médico centrado enel médico, el paciente es un actor fundamental.

Lex artis ad hoc

Al influjo de estos cambios en la apreciación del acto médico, enmuchos países se ha puesto en cuestión la �lex artis ad hoc�, quepuede entenderse como aquel criterio valorativo de la corrección delacto médico ejecutado por el profesional de la medicina � ciencia oarte médica- que tiene en cuenta las especiales características de suautor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital delactor, y, en su caso, de la influencia en otros factores endógenos �


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estado o intervención del enfermo- de sus familiares, o de la mismaorganización sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o nocon la técnica normal requerida.

Problemas por consecuencias indeseables del acto médico

Este cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca de los problemasque están subsistiendo para que se produzcan consecuencias inde-seables como producto del ejercicio del acto médico. Si bien es ciertoestos casos no son estadísticamente significativos, pero si generangran desconfianza de la población en los servicios de salud, puedenafectar la imagen de la institución y del establecimiento que es unrecurso importante porque le asegura legitimidad y credibilidad.

La especificidad del acto médico

En esta turbulencia de ideas sobre el cambio de apreciación del actomédico, conviene mantener el principio de especificidad del mis-mo, para que no sea asimilado incorrecta e indebidamente a unamera relación extracontractual o contractual, o de arrendamiento deservicios, porque el fundamento de la relación médico-enfermo radi-ca en el compromiso del médico de estar al servicio del paciente y dejamás causarle daño.

Acto médico: acto litúrgico

El acto médico NO es un acto litúrgico pero tiene semejanzas queayudan a comprenderlo.

Acto médico es un término añejo, acuñado por el ejercicio profesio-nal de la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litúrgico por-que sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural deuna existencia avasallada por el padecimiento de una enfermedad, deun episodio generalmente impregnado de dolor y tras el cual acechala muerte. En este acto los participantes se desprenden de la condi-ción individual de su existencia como ciudadanos comunes y, sólo

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después de haber cumplido este requisito, el enfermo, �aunque seamédico o juez� asume su rol de paciente, y el profesional asume einterpreta su papel de médico tratante. Como los roles familiares depadre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difícil instaurar larelación médico paciente dentro de los propios familiares del médico.

El médico, premunido de sus ornamentos, invocando los principiosde su ciencia, plantea un diagnóstico como fórmula sagrada paraconjurar un padecimiento, y después de ello oficia con su tecnologíatodo lo necesario para evitar la fatalidad de un destino. El actolitúrgico es competencia del médico de almas, el acto médico, del�físico��antes se nos llamó físicos� porque atendemos y curamos loscuerpos y no los espíritus.

Acto médico: acto jurídico

El concepto de acto médico tiene también connotaciones de formali-dad y trascendencia del acto jurídico. Se formaliza en una historiaclínica, sigue procedimientos pre establecidos y sólo puede ser ejecu-tado por personas competentes. El acto médico precisa un médicodebidamente titulado y colegiado para no ser considerado como vi-ciado o espúreo.

Acto médico y honorarios por servicio

Finalmente, el acto médico constituye, en algunos esquemas de pagopor prestación de servicios profesionales, la unidad de referenciapara determinar la retribución económica �como honorarios o comoincentivos- De este modo, el acto médico respalda el pago de hono-rarios.

Bases éticas del acto médico

El enfoque actual del acto médico, ha abandonado la actitudpaternalista del médico sobre el paciente, la nueva realidad sanitariaincorpora el rol del paciente y las responsabilidades vinculadas a pro-


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visión de los medios necesarios para atender la recuperación de susalud. Este cambio significa disminuir la hegemonía del supuestoético de beneficencia, en donde la acción se subordina a buscar elbien para el paciente, en una relación en la que el prestador es elúnico sujeto y el usuario que no es sujeto se toma como �cuasi-obje-to�. Aparentemente, el marco doctrinario de nuestra legislación hadado paso al principio de autonomía, en virtud del cual el pacientedecide y cogobierna el proceso de su recuperación.

Los cambios implican oportunidad

No podemos sustraernos a las condiciones del nuevo escenario, de-bemos tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducirsus perjuicios. Es posible, por ejemplo, orientar esta presión paraestimular el desarrollo de una medicina basada en evidencias y paradesarrollar la calidad en la atención de salud. Por el contrario tam-bién puede cautelarse el desarrollo de una medicina defensiva, queeleve significativamente los costos porque abusa de procedimientosinnecesarios con la finalidad de redundar en seguridades, o que de-termine prácticas inhibidas que den mayor peso a los riesgos delprofesional que a los beneficios que puede servir al paciente.

Sobre la base de estas reflexiones podemos intentar algunasalternativas para desarrollar el ejercicio del acto médico.

Idoneidad y competencia

En primer lugar, el concepto de acto médico lleva implícita la no-ción de idoneidad y de competencia de quien cumple el rol de médi-co tratante. Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismosapropiados para garantizar que quienes van a ser actores, es decirprestadores, sean, efectivamente, competentes para realizar satisfac-toriamente el tipo de acto médico en el cual participan. Este simpleenunciado anticipa una serie de medidas para auditar periódicamen-te las competencias exigibles tanto a médicos generales como a espe-cialistas. Implica un acuerdo entre actores sociales relevantes para

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establecer quién fija los estándares, quién elabora las pruebas derendimiento y de desempeño, quien audita o supervisa a los árbitros,quién o quienes fiscalizan las violaciones a la norma.

Además de actuar sobre los profesionales ya formados, con título ycon colegiación profesional, también hay que actuar en el nivel deformación de futuros profesionales, es decir del Pregrado Universita-rio, pero diferenciando las consecuencias inmediatas y las de largoplazo en cada intervención. En el caso de los estudiantes y de lasinstituciones del pregrado, los mecanismos de acreditación y evalua-ción en este nivel están orientados a proteger a los estudiantes deobtener un título que no va a tener vigencia, porque su formación nogarantiza la superación de las evaluaciones en el ámbito de profesio-nal formado. En el largo plazo se garantiza una mejora del recursoprofesional.

La evaluación de los profesionales colegiados tiene como efectoinmediato preservar a la sociedad de profesionales que, en el mo-mento de la evaluación, no cumplen los estándares exigibles. En ellargo plazo, los procedimientos de evaluación terminan por modificarla cultura profesional.

Este esquema de división de tareas y de responsabilidades suponeuna atmósfera de confianza, respeto y transparencia entre institucio-nes, el abandono de intereses subalternos de todo tipo y la priorizacióndel interés común debidamente traducido en misiones institucionalesconcretas.

Formalidad y profesionalismo

En segundo lugar, el acto médico supone una actuación formaliza-da, me refiero a la formalidad documental. Es imprescindible impul-sar un proceso de formalización extendida hasta la universalidad detodos los servicios y de todos los establecimientos, más allá de lasinstituciones académicas, a toda la práctica profesional.


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Los estímulos para la formalización proceden de las leyes y normasque marcan obligaciones, de la conducta ciudadana que exige el res-peto de sus derechos y de la cultura profesional que se transformainstaurando nuevas inteligencias colectivas.

Los dos primeros estímulos, el que procede de las leyes y de la socie-dad están en marcha. La Ley General de Salud, establece cómo noha de llenarse un certificado de defunción, y cómo debe formularseuna prescripción. Señala, además, que la copia de Historia Clínicadebe ser entregada al paciente cuando la solicite y que cada acciónestá sometida a su consentimiento informado.

Estos cambios están en marcha, son, sin duda, más lentos en lassubculturas profesionales, pero también se han iniciado las respues-tas adaptativas a las nuevas realidades y las propuestas para impulsarel desarrollo de la profesión bajo estas lógicas.

Dignidad como formalidad intangible

En tercer lugar, el acto médico conlleva una formalidad intangible,de estilos, de expectativas y de comunicación apropiada, que impo-nen al acto médico idóneo una majestad, una dignidad, un estilo derespeto consideración y mutua confianza. Nunca se insistirá suficien-temente en el componente no tecnológico de la atención, en la sensa-ción de compromiso y de interés, en la demostración de voluntad realde servir que subyace tras toda buena práctica médica. Después detodo, asumir el rol de paciente es practicar un acto de fe, basado en laconfianza inicial sostenida por una imagen institucional y un desem-peño profesional que la refuerzan.

Control institucional de los procesos

En cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales einstitucionales. Por ello las organizaciones deben responder apropia-damente, bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados quepermitan el control de las situaciones y de los procesos de produc-ción.

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Finalmente, los múltiples mecanismos de detección de fallas y decorrección de errores deben ser incorporados al manejo de la organi-zación. Tenemos que afrontar el reto de avanzar hacia la calidad totaldesarrollando buenas prácticas profesionales en el ámbito de cadaservicio y de cada establecimiento.

Deseando que la experiencia en la que hoy participamos marque unhito positivo en el desarrollo del sector salud, declaro inaugurado elSeminario Nacional sobre Acto Médico.

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EL ACTO MÉDICO,EL ROL DE LOS ACTORES

PANEL Nº 1

Presidente : Dr. Augusto Meloni Navarro

Relator : Dr. Pedro Mendoza Arana

Panelistas : Dra. Ada Pastor (IPSS)

Dr. José Caballero (Universidad)

Dr. Alfredo Benavides (Colegio Médico)

Dr. Guillermo Garrido (Sector privado)

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Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores

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POSICIONAMIENTO INSTITUCIONALDEL IPSS

Dra. ADA PASTOR

Gerente Central de SaludIPSS

Traigo el agradecimiento del Instituto Peruano de Seguridad Socialpor la cordial invitación recibida. Asimismo, la felicitación por la ini-ciativa al Ministerio de Salud y más aún la felicitación que me hagopersonalmente por la oportunidad de dirigirme ante tan selecta con-currencia.

El posicionamiento institucional del Instituto Peruano de SeguridadSocial, en su rol de prestador de servicios de salud, está regido por laLey 26790 y cubierto por la Ley de modernización de la seguridadsocial, así como reglamentado por el Decreto Nº 009.

El Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de sa-lud, prestaciones de bienestar y promoción social y prestaciones endinero.

Las prestaciones de salud en el Instituto Peruano de SeguridadSocial

Respecto a las prestaciones de salud, éstas comprenden una diversi-dad de acciones. Están diseñadas las prestaciones preventivo-promocionales en donde señalamos la importancia de lo que es la

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educación para la salud, evaluación y control de riesgos, donde inclui-mos también la evaluación y control de riesgos profesionales, lo quellamamos salud ocupacional y otras actividades relacionadas al obje-tivo de compartir la responsabilidad en salud con nuestros usuarios.

Además de las prestaciones preventivo-promocionales, el InstitutoPeruano de Seguridad Social brinda prestaciones de recuperaciónque incluyen la atención médica recuperativa habitual, tantoambulatoria como hospitalaria y también las atenciones de emergen-cia, da provisión de medicinas e insumos médicos y servicios de reha-bilitación. Asimismo, provee prótesis y aparatos ortopédicos de acuerdoa lo que estipula la Ley.

Para lograr tal cometido el Instituto Peruano de Seguridad Socialcuenta con 318 establecimiento de salud en todo el país, cada uno deellos con diferentes capacidades resolutivas, así como hospitales yservicios también en las partes alejadas del país.

Tenemos servicios extramurales, una característica de servicios dise-ñados que podemos brindar en hospitales de campaña, policlínicosmóviles, programas de atención ambulatoria descentralizada, progra-ma de atención domiciliaria, que llamamos PADOMI, y, asimismo,también proveemos el servicio de transporte asistido en ambulanciaspara atenciones de emergencia que se llama STAE.

Tenemos un Programa Nacional de Transplante de Organos y Teji-dos, un sistema para hacer consultas telefónicas, llamado Aló IPSS,Centros de Rehabilitación, así como programas locales para progra-mas preventivo � promocionales.

Contamos, además, con centros especializados como son los centrosde hemodiálisis, el Instituto del Corazón, el Instituto Peruano de Of-talmología y el Instituto de Medicina Tradicional, el IMET.


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Los protagonistas del acto médico

Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era él y sus circunstancias,igualmente en salud hablamos de que es el hombre y su entorno.Cuando hablamos de acto médico nos imaginamos y aplicamos tam-bién la palabra de que es el acto en el que hay dos personas, el queprovee el acto médico de salud y quien solicita el servicio, pero nosólo son estas dos personas que participan sino que estas dos perso-nas tienen un escenario y este escenario es justamente el entorno.

Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, médico �paciente, para que se configure totalmente el acto médico sino quehay estructuras y procesos que rodean a éste y que influyen en él.

Los problemas del IPSS

El IPSS ha venido pasando por circunstancias financieras muy difíci-les en el anterior quinquenio. A partir del año 90, el modelo financie-ro jugó un rol protagónico, sin el cual la marcha de la institución nohubiera sido viable en los últimos años y de no haberlo desarrollado,probablemente hoy no estaríamos aquí compartiendo con ustedeseste podio.

Recuerdo que en el año 1988, el 30 de agosto en una guardia noteníamos fluido eléctrico, no había agua, no teníamos medicamentosy había una crisis dentro del Instituto Peruano de Seguridad Social.Comprometidos, viendo la necesidad y el esfuerzo quedesarrollabamos, tuvimos que escoger un modelo financiero para poderllegar hasta hoy.

Nuestros trabajadores médicos y también no médicos, han tenidoque desarrollar un gran esfuerzo y un gran sacrificio personal parahacer esto posible. La productividad y los rendimientos hicieron visi-ble una demanda creciente del producto y también de una poblaciónde usuarios que iba recuperando su confianza en el sistema que pro-veía el Instituto Peruano de Seguridad Social, y evidenció una capaci-

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dad financiera que todavía no podía equilibrar las ofertas con lasdemandas.

Este escenario incluyó una política de reducción de costos, efectiva,que buscaba corregir el dispendio de recursos en busca de lograr unainstitución más preparada para el enfrentamiento hacia el futuro.

Los nuevos procesos en desarrollo en el IPSS

Nos hemos esforzado tanto que hemos llegado hoy, después de unosaños, a publicaciones periodísticas en donde se mencionadesconcertantemente que hay 1�700,000 soles no utilizados. En cir-cunstancias, en que probablemente nos damos cuenta que elequipamiento y otras necesidades, incluyendo honorarios profesiona-les, deberían ser mejorados.

Superada esta etapa, hoy estamos trabajando conjuntamente con losgremios en la búsqueda de definir los mejores instrumentos de con-trol de gestión, que optimicen productividad y calidad.

Luego de esta breve descripción del contexto en el que se ha venidodesarrollando el IPSS en esta labor, podemos decir que estamos apuertas de iniciar el nuevo siglo y que tenemos múltiples dificultades:

Nuestro rol como prestadores de salud frente al acto médico pasapor asegurar que el mismo se desarrolle y ejecute en el entorno máspropicio y adecuado, de ser posible en condiciones ideales, siempre ycuando la situación institucional y la situación del país así nos lopermita.

Para ello es necesario procurar instalaciones que reúnan todas lascaracterísticas arquitectónicas que el desarrollo sanitario actual nosexige. Actualmente nos encontramos revisando nuestra infraestruc-tura, nuestros modelos para proporcionar una atención más adecua-da a nuestros pacientes, a fin de proceder a reemplazar muchas deellas, toda vez que fueron acondicionadas, en varios de los casos,


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para desarrollar actividades de salud pero no fueron edificadas paraello.

Un ejemplo de lo mencionado es la carencia, muchas veces, de ascen-sores, de dimensiones apropiadas para poder movilizar camillas, o lafalta de rampas que faciliten una pronta evacuación en caso de si-niestros.

Otro hecho importante en el que estamos trabajando arduamente esla organización, que ha sido diseñada para responder a las exigenciasde oportunidad logística que un servicio de salud demanda, sin pres-cindir siempre que sea posible de las ventajas de la economía deescala.

La organización muestra cómo hemos ordenado los establecimien-tos de salud. En unas redes de referencia y contrarreferencia, redesde servicio de emergencia, redes de servicio de atención para el trans-porte asistido de pacientes en estado de emergencia por el STAE.

Se hace necesario también, optimizar los procedimientos de com-pras y para ello se requiere sistemas transparentes, tener directoriosactualizados de los proveedores, cumplir con los cronogramas delicitación y tener petitorios de medicamentos, instrumental, materia-les y equipos biomédicos. Debemos definir compras centralizadas ydescentralizadas.

El equipamiento para el ejercicio del acto médico

En lo que se refiere a los servicios de apoyo al diagnóstico y terapéu-tico, es necesario contar con capacidades de ejecución que garanti-cen distintos grados de respuesta, de modo tal que se pueda adecuarla oferta a las necesidades de los usuarios internos y externos.

Los medicamentos, materiales fungibles y no fungibles e insumosdeben contar con controles de calidad previos a la compra y posterio-res, en el transcurso de su uso y antes de ser dispensados. Para ello,es necesario contar con el apoyo de áreas especializadas.

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Los equipos biomédicos deben de responder permanentemente a lasexigencias mínimas que motivaron su adquisición, su manejo debede ser sencillo y el personal debe de estar familiarizado con el mismo.Es necesario, además, realizar un estudio detallado de todos los pro-cesos a fin de simplificar los procesos de atención.

Normas y protocolización de la prestación de los servicios

Luego de ello, se debe establecer normas que estandaricen estos pro-cesos y permitan resultados más o menos previsibles. Dentro de ellasson indispensables las relacionadas a indicadores y estándares derendimiento y calidad, en los que ya venimos trabajando desde hacetres años.

Es útil la aplicación de protocolos de diagnóstico y tratamiento, con-tamos con protocolos para el manejo de ayuda al diagnóstico, deradio diagnóstico, con protocolos para el manejo de emergencias,con protocolos para el manejo de las diez primeras entidadesnosológicas que vemos en consulta externa.

Estos protocolos es ideal que sean elaborados siempre por los pro-pios actores de la atención, para ello se deben brindar las facilidadespara acceder al material bibliográfico necesario.

Conducción institucional y la ética en el acto médico

Es igualmente importante normar la educación médica continua concarácter obligatorio.

Todo lo anterior no permite alcanzar los objetivos institucionales sino existen los principios o valores que trasciendan lo material, queestén incorporados dentro de la cultura organizacional y que debenestar resumidos en la misión y visión institucional.

La visión es: �nos constituiremos en una institución moderna, eficien-te y competitiva que conserve el principio de solidaridad y se caracte-rice por una alta especialización y capacidad de resolución. Al costo


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más adecuado, entregar en forma amable sus servicios que genereuna gran lealtad en sus usuarios y que al cultivar los más excelsosvalores de la humanidad vaya creciendo hasta alcanzar el postuladode la universalidad en la atención de la salud de la población al cualadherimos�.

La misión: �Somos una institución de ámbito nacional al servicio dela protección integral de las familias y empresas peruanas asegura-das. Brindamos prestaciones asistenciales, sociales, económicas y ase-soría técnica especializada. Respetamos los principios vigentes de laseguridad social de universalidad, solidaridad y equidad,enriqueciéndolos con los atributos de una moderna gestión referidosa eficiencia, calidad y calidez�.

Todos estos conceptos y la exigencia institucional de que se actúepermanentemente dentro de los cánones del Código de Etica y Deon-tología del Colegio Médico son las únicas herramientas que puedensalvaguardar el rol que les compete a las organizaciones prestadorasde salud en relación con el acto médico.

Producción de actos médicos en el IPSS

En estos momentos debemos mencionar que para una población deasegurados y de derecho habientes, de aproximadamente cinco mi-llones de personas, el IPSS atiende actualmente a 2�564,704consultantes en sus diversos establecimientos y de otro lado, sólorespecto de los cuatro hospitales nacionales, Rebagliati, Almenara, elde Arequipa y Chiclayo, existen en los servicios de historias clínicas yarchivo un aproximado de cuatro millones de historias clínicas.

Todo ello se orienta a la siguiente conclusión: el IPSS produce8�975,996 consultas a través de sus centros asistenciales y si a esacantidad agregamos aproximadamente el millón de consultas que sebrindan a través de sus servicios especiales, es decir, sólo en consul-tas el IPSS está ofreciendo un aproximado de diez millones de aten-ciones lo que implican actos médicos, a los cuales, a su vez, habría

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que agregar más de 300 mil egresos anuales que implican una multi-plicidad de actos médicos, sin incluirse las sesiones de hemodiálisis,más de 120 mil sesiones anuales, intervenciones quirúrgicas, más de200 mil anuales, 1�300,000 sesiones odontológicas, 1�453,000 aten-ciones de urgencia y 425 mil atenciones de emergencia.

Esta producción masiva de actos médicos se realiza, como se apreciaa través tanto de atenciones finales como intermedias, en la cual elelemento primordial de dichas prestaciones es el médico cirujano, enarmonía con las prestaciones que dan los distintos trabajadores de lasalud.

Esta es una somera descripción de cuál es el posicionamiento delIPSS, de una entidad prestadora de salud en relación al acto médico.

En cada una de estas actividades hay riesgo cada día y generalmentees preocupación de todos los medios de comunicación señalar lascantidades de actos médicos en dónde están los errores.

Tenemos la obligación en conjunto, de dar las normas y poner elcuidado para comprometernos cada vez más, y en eso estamos, detener cada vez menor cantidad de errores porque somos conscientes,como dijimos al inicio, de que nunca sabemos de qué lado de la mesavamos a estar sentados, y cada vez nos comprometemos más a brin-dar un mejor servicio y en apoyar a los profesionales de la salud paraque tengan las garantías suficientes para poder tener seguridad ensus actos médicos.

Muchas Gracias.


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LAS UNIVERSIDADES Y EL ACTO MÉDICO

Dr. JOSÉ CABALLERO

RepresentanteUniversidad Peruana Cayetano Heredia

En primer lugar, quiero agradecer al Ministerio de Salud por la invita-ción a la Universidad y quiero también felicitarlos por realizar activi-dades de este tipo, que creo que son bastante útiles para el bien delpaís.

Vamos a revisar un poco cuál es la función de la universidad en laformación de los profesionales de la salud que van a realizar un actomédico.

Empezamos un poco definiendo qué cosa es el Acto Médico.

Definición de acto médico

El Acto Médico es un conjunto de acciones que recibe el usuario opaciente en los servicios de salud, las cuales tienen como objeto larecuperación del paciente y son realizadas por un profesional de lasalud.

Este acto médico si bien típicamente lo realiza el médico, tambiénpuede ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llámeseodontólogo, obstetriz, enfermera, técnico, etc.

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Responsabilidad frente al acto médico

¿Quiénes son los responsables del acto médico? Vemos que hay tresniveles de responsabilidad.

Por un lado, tenemos al profesional de la salud que debe tener lasuficiente competencia para realizar el acto. Por otro lado, al usuarioque es la parte más importante de este acto, la responsabilidad delusuario es que debe cumplir racionalmente, dentro de lo que dicta larazón, las indicaciones del profesional de la salud para poder recupe-rar la salud del paciente. Y el tercer nivel es la institución donde serealiza el servicio, que tiene la responsabilidad de tener las condicio-nes adecuadas para el acto médico, llámese locales, todo lo que esimplementación de equipos, tiempo disponible para realizar el acto.

La universidad

Ahora, ¿cuál es el rol de la universidad? Las universidades en generaltienen la responsabilidad de preparar profesionales de la salud con lasuficiente competencia para que cuando realicen alguna prestaciónde salud, bajo las condiciones adecuadas, la posibilidad de cometerun error significativo que pueda ser catalogado al final como unanegligencia o mala praxis, sea mínima, realmente más ligada al azar oa la natural posibilidad de falibilidad que realmente tenemos comoseres humanos.

Las universidades tienen una serie de objetivos en la formación delmédico. Vamos a revisar algunos de ellos, que tienen mucha impor-tancia en la actividad del acto médico.

Un primer punto es que el médico no debe olvidarse que la medicinaes una profesión de servicio y para esto debe tener una actitud deservicio y tener también aptitudes para realizar este servicio. Por másnivel académico que pueda tener este médico, no debe sentirse unser superior sino realmente debe tener una actitud de servicio y darseal paciente.


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El otro punto es que el médico debe atender con eficacia, eficiencia ycon un enfoque integral los problemas de salud más frecuente delindividuo, la familia y la sociedad. Debe tener el criterio necesariopara conocer sus capacidades y limitaciones.

La medicina

La importancia de este objetivo es que actualmente la medicina estásumamente desarrollada. Hay diferentes subespecialidades y el mé-dico no puede ser un todista, debe saber hasta donde van sus cono-cimientos, debe aprender a trabajar en equipo y saber cuándo derivaro buscar la ayuda de otros profesionales, ya sean médicos u otrosprofesionales de la salud, sean éstos nutricionistas o enfermeras.

Actualmente el conocimiento científico está en un crecimientoexponencial, y si el médico no tiene una actitud de autoaprendizaje yde continuar su formación profesional, con el paso del tiempo o a lospocos años, probablemente lo que va aprendiendo ya no pueda seraplicable en muchos casos, entonces el médico debe seguir conti-nuando su formación profesional, se le debe fomentar elautoaprendizaje participando en programas de educación continua ode investigación.

El estudiante de medicina

Otra condición que debe aprender el alumno de medicina que va aterminar siendo médico es que debe evaluar su desempeño, ya sea ensu actividad personal como también el desempeño de la institucióndonde participa, para poder promover y sugerir las mejoras necesa-rias que faciliten una mejor atención y mejoren la atención de lospacientes.

La relación médico paciente

La relación médico-paciente es una condición que es muy importan-te recalcar y fomentar en nuestros alumnos. Hay digamos tres nivelesde relación médico-paciente.

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Hay una relación médico-paciente donde puede haber una actividadautoritaria del médico, donde el médico tiene el conocimiento y tratade imponer un tratamiento, muchas veces, sin dar explicaciones locual no es lo que uno fomenta en el médico.

Hay otra actitud que es más bien paternalista donde también se im-pone una condición, pero que realmente no es la mejor manera detratar a los pacientes. La mejor relación médico-paciente es la rela-ción de igualdad. Eso no quiere decir que el médico por sus conoci-mientos, en lo que es la parte de medicina evidentemente sabe mu-cho más que el paciente, pero eso no quiere decir que el paciente seainferior. Por otro lado, si el paciente es una persona muy importante,tampoco es superior al médico porque su cargo es de suma impor-tancia. Esta relación de igualdad es primordial para que se realice unacto médico adecuado.

Esa relación de igualdad en la relación médico-paciente es importan-te para conseguir este objetivo, el médico no debe ser solamente undiagnosticador sino debe además educar al paciente, debe motivar alpaciente o a la colectividad para que participe activamente en identi-ficar sus problemas de salud y en solucionarlos. El médico realmentedebe volcar sus conocimientos para que el paciente entienda su con-dición y acepte su tratamiento, sin que éste crea que es una imposi-ción del médico o tome las cosas y no sepa por qué las toma, sinoporque se las ha indicado el médico.

Para poder tener realmente una actividad educadora, el médico debeser un comunicador de salud que sepa llegar al paciente y comunicartodos los conocimientos que éste necesita para entender su enferme-dad y su tratamiento.

Ética en la formación médica

El otro punto importante y primordial es la formación y principioséticos en los estudiantes de medicina, y tal vez sea una de las cosasmás difíciles de enseñar. La ética no se enseña con una clase teórica.


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La preocupación de la universidad es tratar de enseñar con el ejem-plo, que los alumnos vean en sus profesores una imagen a seguir yque cumplen con los principios éticos.

Cuando uno habla de ética hay varios niveles en los cuales actuar.Uno es tener valores éticos o conocer sobre valores éticos, lo cual esmuy fácil, o sea, es muy fácil saber lo que está bien o está mal. Unodebe tener además una actitud ética, lo cual quiere decir que unoquiere actuar éticamente, tiene el deseo de actuar éticamente; y lomás difícil es tener la conducta ética, donde realmente la conductaque realiza el médico es realmente ética, es lo que al final se debeconseguir en los profesionales.

Recursos escasos para la práctica médica

En el Perú, por su situación de país de bajos recursos, estamos acos-tumbrados a trabajar con escasez de ellos, muchas veces tenemoslimitaciones en materiales de trabajo, en exámenes auxiliares; lospacientes mismo tienen limitaciones en recursos por lo que no pue-den costear tratamientos, no pueden costear algunos exámenes.

Entonces, en su preparación, el médico aprende mucho a trabajarcon pocos recursos, lo cual fomenta su capacidad de raciocinio. Cuandoestos médicos, que están bien formados, trabajan en lugares dondetienen disponibilidad de recursos, son médicos que sobresalen, peroesta limitación y esta racionalización puede ser una condición que sise lleva al extremo puede traer dificultades y errores.

La conclusión es que, en primer lugar, la responsabilidad del actomédico no es sólo del profesional de la salud, vemos que el pacientemismo tiene una responsabilidad, así como la institución donde sedesarrolla el acto médico.

En segundo lugar, la formación de los profesionales de la salud nosolamente debe basarse en conocimientos. Ya hemos hablado que esmuy importante la formación y educación del paciente en comunica-ción y en aspectos éticos para poder tener una persona bien formada.

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El rol de la universidad es preparar adecuadamente a los profesiona-les de salud, para que se reduzca al mínimo las posibilidades de co-meter un error significativo cuando actúan bajo situaciones adecua-das, cuando el entorno también es adecuado.

Muchas gracias


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EL COLEGIO MÉDICOY EL ACTO MÉDICO

Dr. ALFREDO BENAVIDES

PresidenteComité de Etica del Colegio Médico Peruano

Quiero felicitar de manera muy especial al Ministerio de Salud y a losorganizadores del evento al permitir que temas de actualidad, y queconstituyen probablemente la médula y la célula fundamental de laactividad profesional, se debatan.

Estamos convencidos que la medicina ha cambiado en los últimosdiez años. La mayor parte de nosotros hemos recibido de herenciauna medicina curativa, probablemente orientada a un aspecto emi-nentemente galenizado y que ha permitido desarrollarnos en esteámbito en condiciones lamentables.

La modernidad indudablemente ha constituido y constituye para elacto médico una innovación, que hoy día permite racionalizar de al-guna manera los escasos recursos con los que nuestro país cuenta,sobre todo, en las áreas de salud.

Por otro lado, en representación del Colegio Médico quisiera haceralgunas afirmaciones que creo que todos compartimos. El ColegioMédico es una institución descentralizada que tiene entre sus alcan-ces algunos objetivos que en su mayoría no han sido cumplidos.

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Los cambios y el ejercicio de la profesión médica

Empezamos casi exactamente con el tiempo en que el hombre pisóla luna y la tecnología que se ha desarrollado en los últimos añosevidentemente nos ha distanciado tremendamente de las condicio-nes del desarrollo médico sino de desarrollo.

Hoy día sabemos que la informática y la información han logradocambiar radicalmente las condiciones en general de las actividadeshumanas, creo que la medicina en especial es una de ellas.

La ética en el acto médico

Por otro lado, si ustedes revisan el código de Etica, los estatutos y laley, todos se reducen a dos cosas fundamentales, una es la preserva-ción del acto médico en defensa de la población y otro es el desarro-llo propio del médico.

El eje programático de la carrera es la ética, considerada como lateoría de la moral como un fenómeno de actividades que tiene mu-cha relación fundamentalmente con el proceso cultural y sociológicodel hombre, y de esa interpretación es que el médico toma los datosque requiere para que su ejercicio sea adecuado, pertinente y oportu-no.

De esta manera, nuestra misión como Colegio y nosotros como cole-giados es de mantener ese espíritu y esa contingencia que permitaque el acto médico sea siempre considerado como un acto adaptadoa la modernidad y a la proyección que le da las necesidades y eldesarrollo modernos.

Es por ello, que el hombre es el único primate responsable de susactos, que conlleva una serie de acciones que tiene que ver muchísi-mo con el desarrollo y el adelanto, tenemos que adaptarnos a la mo-dernidad y tenemos que ir al ritmo de ella para lograr nuestros propó-sitos.


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Es por esto, hoy en día, todos los miembros de la Orden, todo elsistema tiene que involucrar definidamente actitudes éticas que con-llevan entre otros un pensamiento, que de repente es filosófico y espragmático, porque los demás, los pacientes y los demás miembrosde la sociedad requieren que el médico trasunte su nivel.

Las universidades, hoy en día, deben tener un eje programático fun-damentalmente basado en problemas de consideraciones éticas.

La negligencia médica, hoy en día es el fiel, el termómetro y el temapor el cual el médico es considerado como parte, a veces peyorativa,de un sistema que tiene tantas ineficiencias como tantas otras áreasdel quehacer humano.

La mayor parte del directorio de hospitales, la mayor parte de res-ponsables del sistema se esmeran en ofrecer y en producir situacio-nes que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienenno siempre logran ofrecer un acto médico que tenga las característi-cas de equidad, igualdad, universalidad y otras que están programa-das y bien diseñadas y difundidas a nivel del mundo entero.

El Colegio Médico y los aspectos éticos

En el Colegio Médico, en una última reunión que tuvimos hace pocosmeses sobre el planeamiento estratégico del problema de la ética, setomaron dos puntos:

Primero, el Colegio Médico, pese a que es un formidable ejército con-formado por 33 mil médicos registrados, 22 mil de los cuales estamosen plena actividad, sin embargo, con todo ese potencial no teníamosla capacidad de definir algunos puntos importantes de su participa-ción en las toma de decisiones.

El Colegio fue descrito como una institución tradicional y burocráti-ca. Eso impacto enormemente y reconozco que en gran parte el Co-legio Médico se ha conformado de esa manera. Lo muestran la relati-va mora que tenemos en la respuesta que hay ante las denunciasmédico-éticas o las transgresiones al Código de Ética.

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Y por otro lado, es importante considerar que del presupuesto quetiene casi nada se invierte en acciones relacionadas con la ética médi-ca. Esta es una realidad que ha llamado la atención, entonces pode-mos analizar nosotros en el pasado qué hicieron las gestiones, a quése dedicaron las y por qué el instrumento, el más formidable del Co-legio profesional del país no logra arribar a algunos de los niveles queya debería tener.

Esto implica indudablemente que la gestión actual esta haciendo unareforma profunda de las estructuras, fundamentalmente doctrinariadel Colegio Médico y que reposan no sólo en los estatutos sino tam-bién en el Código de Ética del Colegio Médico del Perú.

En los últimos meses hemos estado trabajando con un espíritu decambio, orientado a involucrar la ética y la bioética dentro del contex-to que hoy día debe tener. Y en este aspecto hemos logrado haceruna serie de actividades, todas modestas y con una representación encantidad bastante magra, pero muy grande en calidad. Porque en losúltimos meses puedo percibir una orientación de muchos de los cole-gas a tocar los puntos de bioética.

Tenemos hoy día trabajando algunos temas, hemos trabajado a niveldel país descentralizadamente una serie de temas relacionados conbioética, hay una buena respuesta. Hemos logrado hacer un contactoa través de la OPS con el Capítulo de Bioética para Latinoamérica yel Caribe que tiene su sede en Chile, y tenemos la posibilidad hoy endía de implementar una actividad académica que permita involucrara un buen grupo de médicos a tocar los temas de bioética.

La bioética evidentemente es un elemento fundamental para el desa-rrollo institucional. Sería muy difícil si no tenemos estos conceptos debase que logremos tener resultados frente a problemas que hoy pa-decemos.

Los puntos que se han tocado anteriormente son insumos para po-der interpretar algunos de los resultados de lo que es el acto médico.


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La universidad, la formación profesional y el acto médico

El acto médico es producido por los profesionales médicos y encami-nada a la conservación, fomento, restitución y rehabilitación física opsicosocial de la colectividad que involucra la prevención, diagnósti-co, tratamiento de las enfermedades, determinación de las causas demuerte, peritaje, asesoramiento médico � forense, así como la investi-gación y docencia clínica en los seres humanos.

La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va del siglo repre-senta patrones clásicos de docencia cuyas características, indudable-mente, requieren una reforma profunda. En la medicina, por eviden-cia y las formas de integración lo más precozmente posible a lasactividades clínicas de parte de los estudiantes de medicina, queinvolucran el conocimiento de las áreas asistenciales así como de lasáreas éticas y de investigación son fundamentales.

El estudiante debe tener un perfil estudiantil vocacional o un perfilprofesional del futuro, que involucre definitivamente áreas relaciona-das con la ética, como eje formador, con la investigación como eje desuperación. No a la investigación de repente elitista de producir acti-vidad científica sino la actitud científica del médico para poder reno-var los conocimientos, y una muy importante de desarrollo de lasactividades relacionadas fundamentalmente con su quehacer princi-pal, el de la asistencia profesional.

El acto médico se remonta de repente a las épocas de las cavernas yseguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofistica-ción que fue muy dañina de alguna manera para el paciente. En laedad media, el acto médico era de repente más traumático y másterrible, porque durante toda esa época, casi hasta el 900, los proce-dimientos que conllevaban un acto médico eran verdaderamente agre-sivos en relación al médico.

Y esto genera estos elementos que hoy en día son parte de la bioética,la historia clínica con todas sus consecuencias y todas sus conclusio-

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nes, la confidencialidad que tiene características especiales hoy y lapresencia del secreto profesional, que hoy en día requiere de un ma-nejo más de bioética que desde el punto de vista legal o de cualquierotro, y que creo que es algo que nosotros debemos discutir y quetambién conlleva entre otros al elemento fundamental que es la pres-cripción médica. El médico se ha entronizado probablemente comoun nivel dentro de lo que es el acto médico, como un nivel de tera-peuta que le da ciertas características y que le llevan un poco al sesgo,porque el médico a través del acto médico no sólo debe comportarsecomo un prescriptor de medicamentos o de procedimientos sino comoun experto y las nuevas modalidades que hay de acto médico lo de-muestran. Hay un cambio que es observable en el acto médico.

Entonces el acto médico para el médico, especialmente el médicoperuano como ser humano, está en un contexto en el cual tenemostres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con todossus defectos, con todas sus deficiencias, con todas sus virtudes, contodas sus grandezas. Segundo, la producción irracional de profesio-nales en nuestro país que no solamente tiene que ver con el número,que esto todavía podría ser controlado de acuerdo a una redistribucióndel médico dentro del contexto nacional, sino también con la bajacalidad de algunas universidades y, tercero, el hecho que algunosmédicos ven en la educación médica un fin de lucro y no otro, el quedebe ser, el que la universidad conlleva.

Esto implica la capacitación continua, esto es un enorme capítulo,que solamente a través de la recertificación racionalizada sin toga ysin birrete, con características humanizadas del acto médico permiti-rán que éste alcance los niveles necesarios.

Y por otro lado, definitivamente, estamos sujetos a las normas queson las que debemos conocer y que debemos desempeñar a lo largode nuestra vida a través de la constitución, de los códigos sanitarios,los códigos de ética del Colegio Médico, los códigos universales segu-ramente podremos alcanzar un acto médico impecable en lo que lasnecesidades obligan.


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Y acá hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que sóloson para remarcar: el aspecto ético, el aspecto tecnológico y el aspec-to social. Los estudiantes de medicina siguen estudiando pensandoen el aspecto curativo de su actividad. Sin embargo, dentro de losaspectos éticos lo positivo es que permiten siempre valorar el actoprofesional como un acto que aún sigue siendo litúrgico.

Y por otro lado, los aspectos tecnológicos meramente asistencialesque son buenos, que recetan, que curan, y que hoy en día el conceptode cura y de alivio han entrado a tallar como elementos fundamenta-les y que conceden estos tres elementos que todos perseguimos y queno podemos negarnos como seres humanos y profesionales que sonel prestigio, el dinero y el poder.

Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno de los aspectosmás importantes está el del beneficio de la comunidad. Este es unelemento fundamental que es parte fundamental del desarrollo mé-dico. No habrá acto médico mientras no se considere y se conciba ala sociedad en su conjunto como elemento fundamental del objetivode nuestros esfuerzos.

Los factores extrínsecos e intrínsecos del acto médico

Acá hay algunos factores determinantes, podemos clasificarlos en fac-tores extrínsicos e intrínsecos. Dentro de los intrínsecos tenemos laestructura de las organizaciones, depende de cómo son, a dónde van,el liderazgo médico, la deshumanización de la relación médico � pa-ciente que son evidentes. Hay una serie de efectos tecnológicos queno permiten otro tipo de acercamiento.

Los procesos de desmoralización del médico, esto es un factor impor-tante que el Ministerio de Salud y las instituciones proveedoras desalud deben considerar. Nosotros cada día nos rebajamos más en elnivel profesional, no digo que las otras profesiones de salud, ni lasotras profesiones peyorativamente puedan tener menos alcances, sin

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embargo, se nota, se siente en toda la profesión médica una disminu-ción enorme a este respecto.

Dentro de los valores extrínsecos, indudablemente hay lo que noso-tros más o menos podemos percibir en lo que son las condiciones delambiente de trabajo y eso depende de la obsolescencia, de la sofisti-cación y tecnología que hoy día ofrece en resonancia magnética porun programa entero de cualquier área manejable de la atención pri-maria o de las atenciones de más complejidad, los conceptos de soli-daridad y competencia que son indudablemente relacionados tantopor el Ministerio como por los Colegios Profesionales, en especial elColegio Médico.

Analicemos algunos de los puntos dentro de las condiciones del am-biente de trabajo. Hay indudablemente lo que denominamos la infra-estructura inadecuada y obsoleta. Cada cinco años los aparatos pier-den vigencia y las casas que producen estos elementos asumen suscostos y esto trastoca todo el proceso del acto médico, la dificultadque existe para lograr estándares en un país tan variopinto, tan diver-so, tan culturalmente diferente.

Las limitaciones para el ejercicio de la docencia y la investigación,este es un elemento fundamental. La docencia y la investigación es-tán ligadas al quehacer médico y deben involucrarse desde los prime-ros años de formación profesional.

La desnaturalización del acto médico, donde la pérdida de la capaci-dad del médico para enfrentar problemas por una serie de razones, laincapacidad de superar paradigmas que están firmemente estableci-dos en la mayor parte de nosotros y que no nos permiten, a veces,avizorar los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles.Y la presión institucional, esta es una cosa fundamental, la presióninstitucional para alcanzar la productividad, el gran dios del últimosiglo.


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Relación médico-paciente

La deshumanización de la medicina como parte de la relación médi-co � paciente se puede definir entre estos elementos como son, hayuna distorsión de objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los elemen-tos, los funcionarios tienen una visión de la medicina y nosotros losmédicos tenemos otra visión de la medicina y los pacientes tienenotra visión de la medicina y la comunidad en general tiene otra visiónde la medicina. Se requiere de una comunicación social muy podero-sa que pueda alcanzar para que estas visiones sean más o menoshomogéneas.

La visión curativa del médico viene de hace siglos, hoy en día existe latendencia del médico a pensar y repensar que no solamente el médi-co cura, sino alivia y es asesor de otras áreas. Hay hoy día muchísimosprofesionales de la salud interesados en la administración, en la ges-tión, cosas tabú, que para los médicos era casi una violación de sudecisión personal. Había una resistencia tremenda para involucrarseen condiciones gestionarias que son las que benefician directamenteel acto de la salud, el acto médico.

La pérdida de las cualidades humanas del acto médico, hoy día cadavez somos más tecnológicos, hoy día se pretende y con buenos resul-tados hacer teleconferencias o teleconsultas que evidentemente vio-lan el Código de Etica pero que son de profunda trascendencia, elacto médico tiene que haber cambiado, definitivamente.

La cosificación de los pacientes, la numeralización de los pacientes.El paciente como un órgano y no como un todo. Los sistemas, losprogramas que no piensan en el paciente en sus efectos y sus tras-cendencias que son fundamentalmente de orden sicológico � social.

Las prioridades gestionarias que se autoimponen los sistemas, evi-dentemente con los objetivos muy claros y muy concretos y muchasveces utilitarios.

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Y, por último, la profesionalización y tecnología que se ha menciona-do donde existe indudablemente un tremendo despliegue de lo quees la automatización, que conlleva igualmente a una sofisticación delos procesos que son inalcanzables por nuestros criterios y nuestrapreparación, y por último, los costos inalcanzables de la medicinamoderna.

De esta manera, hemos podido observar algunos de los puntos tras-cendentes de lo que es el acto médico, reitero mi felicitación a losorganizadores, espero que de estas acciones podamos sacar conclu-siones que sean verdaderamente valederas.

Muchas gracias.


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POSICIONAMIENTO DE LA ASOCIACIÓNDE CLÍNICAS PRIVADAS

Dr. GUILLERMO GARRIDO LECCA

PresidenteAsociación de Clínicas Privadas

Agradezco a los señores organizadores del evento por la invitación yal mismo tiempo los felicito. Espero que éste sea el inicio de nuevosseminarios sobre temas tan importantes como por ejemplo, lo queacabamos de escuchar del representante del Colegio Médico, sobreética y que tiene puntos sumamente candentes y los deberíamos revi-sar periódicamente para la salud mental del médico.

El título dice �El rol de los actores�, con la venia de los organizadoresme gustaría cambiar el término actores por el de proveedores, tenien-do presente que hoy el llamado acto médico ha dejado de ser unaacción aislada para convertirse en la compleja operación proveedor �usuario � financiador.

El contexto de desarrollo del acto médico

Esta transformación es parte de los cambios socio-económicos en losque se ha visto envuelto el mundo principalmente después de la Se-gunda Guerra Mundial.

Hay que reconocer que en este cambiante universo, en el que nos hatocado vivir precipitadamente, la atención de los servicios de salud

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contemplado de manera global se ha visto asaltado por tres grandesproblemas, no sólo aquí sino en el mundo entero, lo que obliga aefectuar cambios radicales para poderles dar solución.

El primero de éstos, es el costo de los servicios. Los problemas sonprincipalmente el incremento de los costos de los servicios, que sedebe en gran parte al crecimiento demográfico. En el Perú, nos he-mos duplicado en 32 años. El progreso y cambios tecnológicos en eldiagnóstico y tratamiento que ya se ha mencionado. Y, en tercer lu-gar, la mayor expectativa y una mayor demanda del usuario por unamejor educación sobre su salud y la demanda sobre los servicios.

El segundo, es la restricción de las fuentes económicas, tanto guber-namentales como particulares, obedeciendo a teorías y tendenciaspolíticas modernas.

Y, en tercer lugar, el problema es la confrontación de los resultadosde los servicios de salud, como elementos de inversión que han fraca-sado y que no han mostrado en ningún momento un auténtico pro-greso en la salud pública. No han mejorado la salud de la poblaciónsignificativamente para el dinero invertido.

Se demostró una incompatibilidad fundamental entre los suminis-tros del recurso del sector y en la satisfacción de la demanda en losservicios.

El IPSS, por ejemplo, en más de 60 años sólo atiende al 22% de lapoblación y tiene una reserva de más de 1�700,000 soles, con unagran parte de su infraestructura ociosa, y sin embargo, hay una granpoblación no servida.

El Ministerio de Salud tiene también áreas y tiene también zonas degran demanda y otras con infraestructura ociosa. Existe, pues, unverdadero caos dentro de lo que son los servicios de salud.

Pero, veamos al proveedor, es decir al profesional médico que es elque me corresponde dentro de todo esto. ¿Qué papel juega?


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Dejemos la organización financiera y estructura del sistema porque letoca a la política del Estado, pero tengamos presente que el médicosiempre cumplió su papel de cuidar y sanar al enfermo, que es para loque fue educado. Pero, esto no quiere decir que no tengamos voz yvoto en cuanto se refiere a ese cuidado del paciente y lo qué hay quehacer para mantener al ciudadano sano y produciendo, vale decir enla medicina preventiva.

Los sistemas de servicio de salud en el Perú

Con estos problemas por delante hemos tenido tres grandes sistemasde servicio de salud, con un sinnúmero de variantes, según las cir-cunstancias que acontecieron en el Perú. Estos sistemas están enprueba y en ejecución porque aún no se encuentra la solución atodos, pero las mencionaré para ver al médico en las prestaciones deservicios de salud.

El primero es el sistema Beveridge, también llamado sistema esta-tal, nacional o simplemente sistema de salud. Está financiado por elpresupuesto general de la República y por impuesto directos o indi-rectos. Hay una cobertura total, un control gubernamental, fondo so-bre el presupuesto respectivo, infraestructura hospitalaria pública,algunos hospitales públicos, algunos especializados privados, bajocontrato y los países ejemplo son Inglaterra, Italia y Suecia.

El médico ahí está asalariado por determinado número de horas,algunos privados o por contrato. No ha dejado de existir un pequeñosector privado dentro de �este sistema. Por ejemplo en Inglaterra,donde evidentemente la política de Margaret Thatcher hizo grandescambios dentro del sistema, con tendencia de darle mayor cabida alsector privado.

El sistema privado, mal llamado también neoliberal, la financia-ción es de fuente privada y de libre competencia entre las personas oempresas y en la mayoría de los casos los empleadores cubren elcosto según la planilla. La cobertura es limitada a la póliza seleccio-

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nada, y hay también selección adversa, es decir se selecciona ciertostipos y se excluye otros de mayor riesgo. El riesgo se selecciona den-tro de las pólizas al asegurado.

El control es privado o mixto, dependiendo de la financiación. Losfondos son particulares y la infraestructura privada, contratada o depago por servicios. Los países ejemplo son Estados Unidos y Chile.Esos son típicos, sobre todo los de Estados Unidos y Chile. Aún enEstados Unidos tienen ya más de veinte tipos diferentes de sistemas ydentro de ellos hay más de 300 variedades de servicios de los siste-mas MHO, PPOD y una serie de otros que aparecen según las cir-cunstancias de cada Estado.

El médico aquí trabaja por tarifas prospectivas renovables periódica-mente. En algunos hay pago por servicio. Hay libertad de escoger sumédico y hospital. La libre competencia juega un papel importantísimodentro de este sistema.

Y por último el sistema bismarkiano, conocido también como elhíbrido, por ser hasta cierto punto una mezcla de los dos anteriores.Esta financiada por un determinado porcentaje del salario y la plani-lla a que contribuye el empleador y el empleado. La cobertura estotal, el control es autónomo o tripartito. Fondos de las aportacionesde los contribuyentes o partes integrantes del sistema. La infraestruc-tura en la mayoría es privada o contratada, algunos tienen propia.Los países ejemplo son Holanda, Francia y Japón. Los médicos sonasalariados a tiempo completo y parcial.

La existencia de varios sistemas y muchas veces la combinación deéstos para tratar de satisfacer la demanda, demuestra que no existeun modelo perfecto en el mundo, ni tampoco podrá tenerse un siste-ma puramente privado o puramente público, ya que el primero essumamente oneroso para todos e injusto para los que no puedenpagar, y el segundo es un deber social ineludible y una obligaciónsolidaria y de equidad, que el gobierno está obligado a atender en lamejor forma y la sociedad a contribuir y mantener.


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Sistemas de Pago. Son muchos los sistemas y seguros de salud quecalculan los gastos del médico, incluyendo lo que el usuario desem-bolsa como franquicia o pago deducible, etc., que vienen a ser losmecanismos de control sobre la demanda de los servicios que esta-blecen las financieras y, por otro lado, existen los honorarios quegeneralmente se aportan o pactan previamente.

Sobre los primeros, sólo las financieras tienen el control, mientrasque sobre los segundos debemos llegar a un acuerdo periódico quedesgraciadamente en este país, por lo general, son unilaterales eimpositivos. A esto es a lo que me quiero referir.

Dentro de cada uno de los sistemas de seguro debemos separar dosgrandes categorías: los retrospectivos y los prospectivos.

Los primeros, poco a poco han ido desapareciendo y los segundosson los que subsisten. Ya que las financieras requieren fijar sus presu-puestos de donde deben salir los cálculos de las primas y que es hoyla modalidad predominante.

En la última década, los economistas al tratar de ajustar las finanzasde los Estados se han ido introduciendo en las ciencias sociales debi-do a los gastos que éstas representan dentro de la economía estatal yconsecuentemente han tocado la medicina, convirtiéndola en unamercancía más, incluyéndola en el mercado y midiendo el dineroinvertido contra el beneficio obtenido. Y a decir verdad, al analizar ycomparar los resultados de la salud de la población no han ido pare-jo. La desigualdad acusa injusticia y frustración.

Por eso, todos estamos de acuerdo en corregir el desbalance. El pro-blema viene ahora, ¿cómo?

Dentro de los sistema de salud mencionados se han presentado unaserie de métodos y claro está, mejor funciona donde mejor se adapte,según las circunstancias de cada país, dando lugar a la aparición demuchas modalidades, pero con la tendencia egoísta innata cada unodefiende a ultranza la preservación de su método sin querer cambiar

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en gran parte, siguiendo el instinto conservador que tenemos, perolas cosas no son así y el cambio y la evolución, sin llamarla moderni-zación no se puede dejar de atender, ni tampoco se puede detener,viene de todas maneras.

Lo sucedido en el Perú

Veamos suscintamente lo que ha sucedido en el Perú. Cuando nacióaquí la seguridad social para la población asalariada fue un sistemanetamente bismarkiano, pero como he dicho con una modalidad,porque no había un sector privado lo suficientemente capaz de so-portar esta súbita y creciente demanda de los servicios.

El sistema creó su propia infraestructura y además absorbió el rubrode pensiones, generándose así una modalidad sui generis y complica-da. La gran mayoría de la población y de los indigentes eran y aúnson atendidos por el Ministerio de Salud, y una minoría que no llegaal 18% por el sector privado.

Así ha venido funcionando por muchos años la atención de la saluden nuestro país, hasta que después de la II Guerra comenzaron apresentarse los factores que han invadido la ciencia médica y susservicios y tanto aquí como en el mundo entero que obligan a efec-tuar cambios para mejorarla.

El sector privado, aunque yo diría que se está volviendo un factordependiente, ha venido sufriendo una profunda transformación, hadejado de ser netamente privado en el sentido de la independencia ysu clientela es prácticamente dependiente de las compañías de segu-ros y autoseguros surgidos para poder hacer frente al creciente costode la atención, primordialmente a la terapéutica, vale decir, a los pre-cios de los medicamentos, a los métodos de diagnóstico, al gastohospitalario, mucho más que al honorario médico.

Situación actual del acto médico

El acto médico es hoy malbarateado, primero por el subempleo de la


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profesión y también por el desempleo, porque muchos son los cole-gas que por falta de trabajo aceptan honorarios, que si se le puedellamar así son de miseria, porque la necesidad que tienen es grande.

Segundo, por la falta de seguridad en lo económico frente a los pre-supuestos respectivos que las compañías presentan, no somos capa-ces de mostrar unidad.

Tercero, el cabal cumplimiento del Código de ética y deontología denuestro Colegio Médico, pero, el principal motivo de la baja cotiza-ción de los honorarios del acto médico es el hecho que al caer elseguro de salud en manos de las compañías de seguros generales, yal verse éstas frente a una nueva rama como algo necesario y tenerque vender pólizas de seguro de salud, sin saber exactamente de quese trataba y lo complejo que es el tema, han querido simplificarlo sincomprender bien lo que vendían, tratando de reducir gastos, desco-nociendo procedimientos, objetando tratamientos, olvidando que loque aseguraban era la salud de las personas y obligando al médico atener que disfrazar métodos y sistemas en bien del enfermo y no enperjuicio de la compañía, como ellos creen.

Viene aquí el penoso tema de las revisiones y auditorías de las com-pañías de seguros, en el que la Asociación ya se ha presentado alColegio Médico con el fin de constituir un tribunal, porque la decisiónde las compañías de seguros es totalmente unilateral. Las clínicas ylos hospitales particulares acatan la decisión de las compañías deseguro sin tener ninguna autoridad, ni tampoco un tribunal al queacudir que sea dirimente.

Por eso, hemos acudido al Colegio Médico con el afán de que seconstituya una autoridad a la que se pueda apelar, que esté constitui-do por un miembro del Colegio Médico, más los especialistas de lassociedades en cuyo ámbito el problema surja, además un represen-tante de la clínica, así como un representante de la compañía deseguros para poder deslindar responsabilidades en casos que sonobviamente erróneos.

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Es por eso que esperamos muy pronto tener una respuesta y poderver nuestras ansias satisfechas, porque tenemos un problema suma-mente serio con algunas de ellas, a tal punto, por ejemplo, que lascompañías de seguros no reconocen el pago de análisis, que sonnormales, porque dicen que por qué se pidió un análisis si es normal.

A ese extremo hemos llegado. Los médicos no podemos seguir ejer-ciendo una profesión ni cuidando al enfermo bajo estas reglas, ¿por-que restringir el acto médico?, cuando se actúa con honestidad, sefavorece la salud del asegurado.

Los costos y la distribución de los ingresos en el sistema deseguros

Bien decía un editorial de los anales de medicina interna del Colegiode Internistas de los Estados Unidos: si es verdad que se ha traídouna mejor eficiencia y reducido en el gasto, también es verdad que seha traído una creciente sensación de que un profundo error estáafectando la medicina. Más aún la fijación de tarifas para estos actosmédicos es para satisfacción de las financieras e injusto para el médi-co. Esto ha movido las raíces de la profesión, hasta la ética se ha vistoafectada.

Así decía un comentarista sobre el tema. La ética médica y la econo-mía médica están en creciente conflicto y yo añadiría por culpa delmaltrato del acto médico.

Si examinamos el destino de los ingresos, como lo hemos hecho en laAsociación, y cogemos para ello, una clínica que estrictamente semueve sobre seguros, encontraremos que el 99% de su movimientoes a base de seguros y autoseguros.

La estructura de gastos esta compuesta por impuestos, pagos demedicamentos (farmacia), hospitalización y honorarios. El objetivo delas compañías de seguros ha sido reducir los gastos en honorarios y


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hospitalización, jamás han discutido lo que se gasta en farmacia y enimpuestos.

Lo más trascendental para la solución integral del problema de losservicios de salud es la dación de una ley de seguros de salud y laadopción de las empresas prestadoras de salud en la realidad nacio-nal, ya que estas últimas no podrán funcionar eficientemente sin cam-bios sustanciales, mientras tanto el acto médico no podrá ser consi-derado como un acto digno.

Muchas gracias.

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LOS DERECHOS DE LAS PERSONASY EL ACTO MÉDICO, ASPECTOS

JURISDICCIONALES, LA LEY GENERALDE SALUD

PANEL Nº 2

Presidente : Dr. Guillermo Frías

Relator : Dr. Mario Ríos

Panelistas : Dr. Marcial Rubio

Dr. Diego González

Dr. José Piscoya

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Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,Aspectos Jurisdiccionales, La Ley

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LOS DERECHOS DE LA PERSONAY EL ACTO MÉDICO

Dr. MARCIAL RUBIO

ProfesorFacultad de Derecho Pontificia Universidad Católica

Esta es una exposición desde la perspectiva de un abogado.

He tratado de considerar los derechos que de diversas maneras inter-vienen en lo que uno podría imaginarse como la relación entre elmédico y un paciente, entre el médico y un ser humano que debe seratendido por él.

Indudablemente, los matices y la variedad de situaciones que puedenpresentarse solamente podrán salir a la luz de un debate creativo ycrítico entre abogados y médicos.

Hay aproximadamente doce derechos establecidos en la Constitu-ción y en el Código Civil. La Ley General de Salud hace un detallemuy específico de ciertos derechos en su título preliminar.

Derecho a la vida y la salud

Los dos primeros son el derecho a la vida y el derecho a la salud.Entre médicos yo no voy a pretender pontificar sobre estos derechos,que ustedes conocen con toda seguridad, con mayor detalle..

Uno tiene, desde el punto de vista del derecho, derecho a la vida o

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derecho a la salud, pero no tiene un derecho sobre su vida y underecho sobre su salud. Es decir, tiene derecho a mantenerlos perono a terminar con ellos.

Este es un aspecto en el cual la práctica médica puede tener infinitasconexiones con la realidad, cuando alguien esté protegiendo su vidao protegiendo su salud y cuando alguien está disponiendo de partede ello.

Derecho a la integridad

Hay otro derecho establecido en la Constitución y también en CódigoCivil que es el llamado derecho a la integridad física.

Desde el punto de vista jurídico, este derecho tiene cuando menostres contenidos. Tres contenidos que la doctrina del derecho conside-ra indesligables, unidos entre sí, aunque probablemente los ha idotomando prestados de las ciencias médicas, uno tras otro.

El primero es que las partes del cuerpo permanezcan en el cuerpo,así de simple. Seguramente partes del cuerpo es un conceptopicapedresco frente a Uds., pero Uds. tendrán muchas maneras espe-cíficas de llamar a las partes del cuerpo, órganos, tejidos, en fin, sabeDios.

Pero, un primer sentido que en el derecho tiene la integridad física, esque la persona dentro de lo posible debe mantener en su cuerpotodo aquello que naturalmente le pertenece a él.

Hay una segunda dimensión que se toma en el derecho, no basta contener las partes del cuerpo, hay que tener también las funciones. Unopuede mantener todas las partes pero perder ciertas funcionesartificialmente. La idea es que la integridad física también mantieneesas funciones.

Y una tercera idea en la integridad física, es que esto tiene una pro-yección en el tiempo, que obviamente se va perdiendo calidad confor-


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me la edad de la persona avanza y crecen otros factores que atentancontra todas las posibilidades somáticas que tiene una persona des-de el inicio de su vida, pero la idea es que además en el tratamientocon la persona, esas habilidades, capacidades, partes, funciones per-manezcan con la persona tanto como sea posible.

Derecho a la buena reputación

Hasta aquí unos derechos casi materiales de la persona: la actividadfísica, la vida y la salud no son sólo materiales, pero digamos quetienen una traducción material.

Ahora, me quisiera referir a derechos que están un poco más aleja-dos de los que en la medicina y tal vez también un poco más lejanosde la reflexión usual de una persona que ha estudiado derecho.

Uno de ellos, es quizás, el derecho a la buena reputación. El derechoa la buena reputación consiste en que yo tengo derecho a que losdemás tengan una buena opinión de mí. La persona recibe un agra-vio en su derecho a la buena reputación no solamente cuando semiente sobre ella, cuando se le asigna un defecto que no tiene sinotambién cuando se dice públicamente un defecto que la persona tie-ne, pero que no debiera saberse, porque permanece en la esfera ínti-ma de la persona.

Aquí hay una conexión muy estrecha con otro derecho que vamos aver después, que es el de la intimidad. La intimidad protege casi esainformación.

La buena reputación protege a la persona de la apreciación que losotros hagan de ella.

Generalmente divulgar algo cierto o falso que desamerite esa acredi-tación que los demás hacen de uno será pues, al margen de que seacierto o falso, un agravio a la buena reputación.

El profesional de medicina estará vinculado con veinte mil detalles

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que cada uno de nosotros tiene y que podrían malograr su reputa-ción, tanto en general como en aspectos específicos, como por ejem-plo, el aspecto laboral o en fin muchos otros de la vida cotidiana.

Derecho al honor

El derecho al honor es el derecho de la propia valoración de la perso-na. Nosotros solemos usar el derechos al honor como el derecho a labuena reputación, es decir, el derecho al honor ante los demás, peroen el derecho se distingue el derecho al honor y el derecho a la buenareputación, en el texto de la Constitución y en el texto del CódigoCivil también.

El derecho al honor es un derecho a la propia valoración. Es underecho subjetivo de la persona para sí misma. Es su autovaloración.

Cuando se hace o se dice de manera que la persona pierda esa valo-ración de sí misma, entonces estamos afectando su honor.

La forma más extendida de afectar el honor de la persona es humi-llarla, de tal manera que ella se avergüence de sí misma.

Una mujer violada, por ejemplo, en el derecho, es el caso típico. Laviolación generalmente no ocurre delante de las personas, pero nohace falta que ocurra delante de alguien, basta que suceda el hechopara que la persona afectada sienta una desvalorización, al margende que pueda o no evitarlo, en fin, de que sea una circunstanciacompletamente ajena a su voluntad y aún a sus previsiones.

Es no solamente el daño sino la desvalorización que la persona sufrede sí misma en su autoapreciación.

Un médico puede tirar al piso el honor de una persona, obviamentecon sólo contar qué tiene determinada enfermedad. Este es uno delos aspectos que es más complicado en la discusión entre el derechoy la medicina a propósito del acto médico.


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Derecho a la identidad

Otro derecho que está vinculado a esto, es el derecho a la identidadque la persona tiene a identificarse consigo mismo. No es en estecaso la valoración que los demás tienen que es la buena reputación,no es su autovaloración, es su autoidentificación.

Es como si nosotros le borráramos su nombre, si nosotros le borra-mos el nombre a una persona, le prohibimos usar su nombre, lequitamos el nombre, la persona ya no tiene identidad ni consigo mis-ma ni en la relación con los demás.

Pero la identidad de la persona es mucho más que eso. Va desde susrasgos físicos. Yo me identifico porque tengo una nariz grande, por-que tengo cejas de tal tipo o por lo que fuera, hasta porque yo creo enestas cosas. Mi religión es una manera de autoidenficarme tremenda-mente potente. Probablemente más potente que el tamaño de minariz.

El derecho a la identidad en los diversos aspectos no puede ser toca-do porque es un derecho de la persona.

La medicina, indudablemente, tendrá muchísimas formas de acercar-se a la identidad de las personas, desde el punto de vista anatómico,de imagen, de funcionalidad y aún de probabilidades de realización ode capacidades de realización.

Este es otro inmenso campo, como el derecho al honor en el cualsólo podemos decir un párrafo y dos más. Un párrafo escrito y dosmás dichos, pero es un mundo abierto a la forma como se realiza larelación entre un ser humano y un médico. Como una relación entreun ser humano y su profesor o cualquier otro.

Derecho a la libertad

Otro factor que puede ser alterado o tocado en el acto médico es lalibertad.

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En derecho hay muchas definiciones de la libertad. Hay una libertadética, hay una libertad religiosa, bueno, muchas.

En el derecho nosotros osamos decir que la libertad consiste en de-terminarse por sí mismo, teniendo como únicos límites los estableci-dos dentro del derecho, digo del derecho porque el derecho puedeser la ley de hecho, es la ley, pero no sólo es la ley.

El derecho es muchas más cosas además de la ley, son principiosgenerales, reglas universales, uno se choca con los principios genera-les; por ejemplo, para tocar un tema que yo conozco vinculado a lamedicina, aunque obviamente habrá muchos más vinculados a lamedicina, cuando hay un vientre alquilado para gestar un niño y en-tregárselo a otra persona, ¿quién será la madre legal?, si a pesar deque hay contrato y eventualmente un pago, esa madre que dio a luzdice no, este hijo es mío y me lo quedo.

Entonces, esto es una cosa que no se puede resolver con las leyes,entre otras cosas, porque las leyes no han previsto esta posibilidad,por lo menos en el Perú. No la habían previsto en el sistema norte-americano, cuando el caso efectivamente se produjo y tuvo que dárselesolución, entonces ahí entran a jugar otros elementos de juicio queson los principios generales y con los cuales, como ustedes saben, seha tendido a preferir a la madre que efectivamente gestó y dio a luz alniño por sobre las otras, no importa los derechos que tengan lasotras.

Esto es aplicación de principios generales del derecho, concretamen-te el principio de que la que parió es la madre. El derecho ha dicho: lamadre siempre es cierta porque es la que ha dado a luz. Hoy día yaesto se ha complicado mucho pero es un principio de derecho que seaplicó concretamente en un caso.

El caso este al que me estoy refiriendo es mucho más complejo por-que intervenía un padre al cual se le dio la patria potestad, perodetalles de por medio, el principio de que la madre que gesta y da a


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luz es la que tiene el primer derecho sobre un niño en el que hahabido reproducción humana asistida, no parte de la leyes, parte delderecho.

La libertad está restringida por las leyes, pero también por otros as-pectos del derecho. Este caso es un caso típico, la mujer que organizótodo para acabar siendo la madre sin gestar al niño pierde un dere-cho concreto que le da la ley. La obligación de cumplir los contratos,porque hay un derecho mayor, natural diríamos, en este caso, de laotra persona para quedarse con el niño. De hecho, así se ha hecho enlas soluciones concretas.

La libertad, teniendo como únicos límites los establecidos dentro delderecho, así en sus términos generales, puede ser vulnerada, tocadaen el acto médico en multitud de circunstancias.

Imaginemos solamente a aquéllos a quienes la religión les prohibeuna transfusión sanguínea o a aquéllos que creen que no puedenusar sustancias artificiales, no sé ahí hay veinste mil circunstanciastremendamente complicadas en las cuales la libertad puede ser toca-da.

Derecho al trato humano, no al trato humillante

También hay la prohibición del trato inhumano o humillante que esuna norma recogida en la Constitución del Estado.

El trato inhumano es aquel que no corresponde a la forma de relacio-narse con una persona entendida como un ser humano, sino a laforma de relacionarse con un animal o una cosa. Esto se puede decirde muchas maneras, pero no es inexacto decir, tratar a una personacomo si fuera un animal o una cosa o aún en el intermedio en el tratoque se debe como ser humano y como cosa. Una persona podrá sertratada como cosa muchas veces, en la ciencia médica.

Recuerdo una película, MASH creo que se llamaba, donde DonaldSoutherland, hace de médico y viene un pobre hombre que estaba

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herido y le dice: ¿puntada gruesa o delgada? Es sargento, le dicen, ¡ah!puntada gruesa nomás. Si era coronel le hacía puntada delgada.

Bueno, es el ejemplo que se me ha ocurrido por absurdo, pero quepuede demostrar que puede haber un trato no humano a las perso-nas por las diferencias que tienen encima del hombro.

El trato humillante ya no tiene que ver con lo anterior, tiene que vercon la dignidad de la persona. Hay un respeto que la persona debetener y que cuando es vulnerado se afecta.

No es un trato de animal o de cosa, por ejemplo, el hacer esclavo aalguien. Se decía que el esclavo era una cosa pero en realidad, nisiquiera eso es un trato de cosa, eso es un trato humillante ya queafecta a la dignidad de ser humano, hacer que dependa enteramentede otro.

Puede ser que el borde entre lo inhumano o lo humillante sea unborde difícil, porque tal vez lo humillante es una especie de un géne-ro que se llama inhumano, porque todo lo humillante será inhuma-no, aunque no necesariamente todo lo inhumano sea humillante.

En realidad, en todo esto hay otro mundo abierto a la relación delmédico con el ser humano al que atiende y que solamente podemosdelinear aquí.

Derecho a la intimidad

La intimidad abarca todos los aspectos que corresponden a la dimen-sión íntima de la persona o de ella y de su familia, y que no puede serdivulgado porque al pertenecer allí, sólo puede ser divulgado porquela persona decide o porque la familia, en caso de que sea la familia,decide.

La intimidad no significa no revelar lo malo, puede ser no revelar lobueno, puede ser que alguien sabe que una persona que pasa pormuy rica y muy vanidosa, en realidad es una persona muy desprendi-


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da y da todos sus bienes a la caridad, pero revelar eso es violentar laintimidad. Revelar que alguien es superdotado puede ser violentar laintimidad.

Porque la intimidad tiene que ver con un espacio secreto, bueno omalo. No todo lo que viola la intimidad viola la buena reputación, noes así. La intimidad por eso es un derecho más amplio.

El médico podrá conocer intimidades de la persona o su familia quetampoco puede revelar por más buenas que sean, no sólo porquesean malas.

Derecho al libre desarrollo

El libre desarrollo es un derecho que está también en la Constitucióny que consiste en que la persona tenga la posibilidad de desarrollartodas sus virtualidades. Por ejemplo, si esa persona tiene cualidadesinnatas para el deporte, pues las puede desarrollar al margen de suscualidades intelectuales, que también la puede desarrollar, y si ade-más tiene un sentido para la música también puede desarrollar lamúsica y si además puede ser malabarista y hacer malabarismos, conseis pelotas en 28 de julio en un circo, también.

El derecho al libre desarrollo protege a la persona en todas esasposibilidades de desarrollo. Es muy claro que en la relación médico �paciente cuando hay que elegir entre curarle esto, que le puede pro-ducir este otro efecto secundario, o no curarle nada y que se vayacuesta abajo, se elegirá probablemente sacrificar algunas virtualidadesde la persona para asegurar ciertos otros bienes.

Bueno, esto es un aspecto que se vincula mucho con la libertad de lapersona. La persona tiene que saber que se están recortando esasposibilidades. Puede ser que en ese momento no le interesen, tieneque ser libre su decisión.

Uno puede ser un muy buen pianista a partir de los 40 años, asícomo Arthur Rubinstein, y puede ser que entre los 20 y los 40 no le

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haya preocupado esa posibilidad y sólo sea un mal pianista, pero quedespués decida desarrollarse como él, Arthur Rubinstein fue así, re-cortarle eso porque a los 30 años ha decidido que todavía no estáseguro de ser pianista, sería en el médico atentar contra el libre desa-rrollo si tomara una decisión de curación o de lo que fuere, que pu-diera atentar contra eso sin tener la autorización de la persona.

Derecho a la reserva de la información

La persona tiene derecho a que la información sea reservada, no sóloa que no se divulgue, porque eso afectaría la intimidad o la buenareputación, sino a que la información sólo sea utilizada para los finesque esa persona ha autorizado y no para otros.

Esto está estrechamente vinculado al secreto profesional, que comoustedes saben, es un derecho del profesional, el derecho de proteger-se y de no decir, pero también, al mismo tiempo, es un deber comosecreto que es frente al paciente.

La vinculación entre reserva de información y secreto profesional esmuy estrecha y es bastante distinta por estas razones de lo que son laintimidad y el derecho a la buena reputación, que si bien tiene co-nexiones, porque si alguien viola la reserva de información puedeafectar aquellos otros dos derechos. Sin embargo, podría ser que nose afecte ninguno, ni la intimidad, ni la buena reputación y que sinembargo el propio médico utilice esa información para fines distintospara los que ha sido encargada a él. También ahí se estaría violandola reserva de información.

Mecanismos de protección jurisdiccional

Todo esto se protege con tres acciones constitucionales que se lla-man:

Una es el habeas corpus, la otra es el habeas data, la otra es el ampa-ro. Hay más acciones que éstas y muchas más no constitucionales:acción de daños y perjuicios, en fin, lo que fuera.


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Pero desde el punto de vista constitucional, los derechos se defien-den principalmente con estas tres acciones.

El habeas corpus que defiende la libertad. Todo lo que violente lalibertad en general, puede haber excepciones, pero en general se tra-mita con un habeas corpus, que es una acción muy rápida.

En la acción de habeas corpus, presentada la acción lo que debeocurrir es que el juez toma un taxi va a donde está la persona agravia-da y en el acto decide y si debe respetarse su libertad, hace que serespete en ese momento, la saca del calabozo, la saca de la cama, sela lleva a la calle, lo que fuera.

El habeas data, que está referido simplemente a recibir la informa-ción mía que yo tengo derecho a tener porque es mía o a que quientenga información mía no se la da a terceros.

Y el amparo, es el cajón de sastre, que defiende todos los demásderechos.

Muchas gracias.

Respuestas del Dr. Marcial Rubio

Obligación de los familiares

En esto hay lo que se llama el derecho de alimentos que es el dere-cho que otra persona nos sufrague los alimentos y desde esa perspec-tiva, quien debe alimentos deberá atender las necesidades de saludque son elementales.

Ya en la forma cómo esto se lleva a cabo es totalmente distinta, si esel hijo evidentemente el padre o la madre, pero ya si es el tío, elsobrino, el primo, entonces los procedimientos son un poco más com-plicados, pero debe regirse por esas reglas.

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La negligencia médica es delito en el Perú, ¿cómo está tipificado en elCódigo Civil?

Normalmente tendría una dimensión penal cuando intencionalmenteo por negligencia causa un daño grave a ciertos bienes protegidospenalmente como la salud y la vida, sino hay una intención específicade dañar así entonces normalmente habrá una consecuencia civil. Laconsecuencia civil en el daño es la indemnización.

Cuando hay un daño hay dos obligaciones, una obligación es restituira la situación anterior, si es posible, a veces será posible, depende dequé se trata. Otras veces, si ya no es posible revertir el daño, entonces,la consecuencia es la indemnización. Hay otras consecuencias civilesque podrían caber en la relación con un médico pero en realidad laprimera consecuencia es la de cumplir las obligaciones que uno tie-ne, si uno se comprometió a tratar a un paciente y después le dice yano, tiene un contrato obligatorio, pero no se puede ejecutar directa-mente porque se atentaría contra la libertad.

En realidad la diferencia es la indemnización en el ámbito civil y lacárcel en el ámbito penal o la pena equivalente.

Si el director o autoridad es autocrático y atropella la dignidad delmédico, ¿puede el médico hacer uso de la acción de amparo?

Desde que el médico es persona por supuesto que puede. Hay unaserie de requisitos adicionales, que efectivamente haya una violacióndel derecho al honor, a la reputación o a la dignidad de la persona yque ese derecho sea remediable, pero si esas condiciones se cum-plen, por supuesto que sí y también a favor del hijo por el padre, porsupuesto, con mayor razón en una relación que no es tan íntima.

Paciente: objeto de enseñanza

Lo que hay que resguardar es la intimidad y el respeto a la reserva yel secreto profesional, pero si se presenta un caso, de tal manera enque el paciente no puede ser identificado, no hay ningún inconve-


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niente del paciente a restringir ese uso porque lo importante es queno sea identificado. Habrá que tomar las precauciones del caso paraque esto sea así y si no pudiera ser, es decir, si el paciente siemprepudiera ser identificado, entonces si estaríamos violando sus dere-chos porque estaríamos exponiendo algo a conocimiento público.

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EL ACTO MÉDICO EN LA LEY GENERAL DE SALUD

DIEGO GONZALEZ

Doctor en Medicina y Master of Public HealthConsultor de Programa de Fortalecimiento de

Servicios de Salud del Ministerio de Salud

La civilización puede tomarse como una expansión bipolar: de laresponsabilidad de la persona y de sus derechos. Se piensa que lassociedades primitivas, los �bárbaros�, son menos civilizados pues semanejan sin derechos, en la informalidad y en la arbitrariedad. Espertinente recordar que los derechos están acotados por leyes, espe-cialmente ahora que vamos a examinar el acto médico en la LeyGeneral de Salud.

Complejidad y Especificidad tras el concepto de �acto médico�

Se ha planteado el acto médico como un concepto complejo y añejo.En realidad el �acto médico�, a juzgar por lo que se puede encontraral revisar las publicaciones y las páginas WEB, es un concepto másantiguo que actual. Por ello, ha sido apropiado catalogarloanalógicamente como un acto litúrgico, que tiene solemnidad reli-giosa que emana del sacerdote, del altar, de la fe y de la creencia; entanto que el acto médico está revestido de solemnidad vital, del ciru-jano, del quirófano, de otra fe y otra creencia.

El �acto médico� está gobernado por la ética, por la norma moral ypor el deber que se expresan a través de la conciencia moral delfacultativo.

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No hay �acto médico� abstracto, sin paciente. Ahora menos quenunca, el �acto médico� mal puede tomarse como la pura acción delmédico, pues es acción médica en el substrato de la expectativa quetiene el paciente de ser sanado y la obligación de curarlo que asumeel médico. Hay, pues, en el �acto médico� la concurrencia de dosintenciones claras y precisas que se dan encuentro a través de laactividad del facultativo, tal como ocurre con una transacción o uncontrato, donde similarmente se articulan dos intenciones sobre algoque se contrata.

Pero no es por la analogía con la transacción o con el contrato que el�acto médico� puede ser enfocado como un acto jurídico, o másbien como un hecho jurídico, sino por las formalidades inherentes delas que ambos deben estar revestidos. Sin formalidad no hay ni�acto médico� ni hecho jurídico.

En el plano de lo económico, contable, o meramente retributivo, el�acto médico� tiene que ver con la actividad prestacional, con loshonorarios, en donde pasa a ser el referente de la unidad de produc-ción y de facturación.

Se ha reclamado que el acto médico debe ser específico y no circuns-cribirse a las condiciones de un contrato o de un arrendamiento o deuna relación extracontractual.

Como acabamos de ver, el concepto de �acto médico� cubre unagama de connotaciones que van de la liturgia a los honorarios, es unconcepto muy amplio que, además, está en evolución.

Como ejemplo de esta evolución, señalaremos que Lain Entralgo,uno de los más ilustrados pensadores, al revisar la relación médico �paciente, considera que el paciente no es más un ens indigens, yano es un «ser indigente» en una dualidad en la que el médico solía serel protector, el beneficente, o el salvador de tal ens indigens. En esteseminario, el Doctor Garrido Lecca, hacía notar en su presentacióncómo el acto médico no podrá más circunscribirse a los dos actores y


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a su escenario, sino que deberá tener en cuenta, además del profe-sional y del paciente, una interferencia inexorable, porque siempreestá presente en todas las sociedades modernas: el financiador. Estoreplantea la relación, Laín Entralgo da por concluida la condiciónindigens del paciente, Garrido Lecca da por concluida la dualidadpura. Esto demuestra la evolución del concepto.

El �acto médico�, como concepto, es complejo y añejo, pero es lapiedra angular de varias cosas que aparecen mirando al futuro, entreotras, la ¨buenas prácticas profesionales¨, que es un concepto dela industria que viene de Good Manufacturing Practices, vale decir deBuenas Prácticas Médicas o de un concepto muy similar que searrastra también desde el derecho romano con la idea de lex artis adhoc, o sea, hacer las cosas bien, y cuando se tiene en mente estascondiciones uno ésta pensando en calidad total.

La ley

Digamos, para trasmitir la idea, que hay LEYES con grandes letrasmayúsculas, leyes corrientes y leyes con letritas tan chiquitas que casino se ven porque no tienen mayor impacto.

Por ejemplo, cuando recordamos algo que se reconoce como Miran-da o Ley Miranda1 , que en realidad no es una ley sino una disposi-ción de la Corte Suprema de Estados Unidos que procede del caso�Miranda versus Arizona�, en 1966, el cual ha tenido un impacto tre-mendo sobre los derechos humanos en el mundo.

Cada vez que un policía norteamericano captura un sospechoso, enla vida real como en la TV, le lee un mensaje rutinario2: Tiene dere-cho a guardar silencio, todo lo que diga puede ser usado en sucontra, Ud. tiene derecho a tener un abogado y si no lo puede pagar

(1) Where rights secured by the Constitution are involved, there can be no rule makingor legislation which would abrogate them», Miranda vs. Arizona 384 US 436 p.491.

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tiene el derecho que el Estado se lo pague. Sin ninguna duda Mi-randa versus Arizona ha tenido un impacto terrible en las leyes detodo el mundo, en los derechos humanos de todo el mundo, y hadesterrado esa práctica policial que antes era autónoma y que podíaser arbitraria y hasta abusiva, y que ahora, por el contrario, requierede los fiscales, en casi todos los países.

Entonces, aunque formalmente todas tienen vigencia y todas rigen,cuando se avanza más allá de la pura formalidad, hay leyessupremamente importantes, otras de menor trascendencia y otrasque no tienen ninguna.

Leyes en salud

En la medicina peruana, la ley que más importancia ha tenido, y quemantiene su vigencia efectiva aún después de derogada3, es la Ley deEmergencia 19609, promulgada en 1972 por el gobierno militar. LaLey de Emergencia significó un cambió en el derecho positivo de las

(3) La Ley General de Salud incorpora la Ley 19609 cuando señala: Artículo 39.-Los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados a prestar atenciónmédico-quirúrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el esta-do de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones que estableceel reglamento.

(2) MIRANDA WARNING:1. You have the right to remain silent,2. Anything you say can and will be used against you in a court of law,3. You have the right to talk to a lawyer and have him present with you while being

questioned,4. If you cannot afford to hire a lawyer one will be appointed to represent you before

any questioning,5. You may also waive the right to counsel and your right to remain silent and you

may answer any question or make any statement you wish. If you decide to answerquestions you may stop answering questions at any time, to consult with an attorney,

6. Do you understand what I have told you?


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personas porque marcó la obligación de los establecimientos y de losprofesionales para dar atención de salud en situaciones de emergen-cia. Es un punto de quiebre en los derechos de los peruanos. Alprincipio, adoptar esta ley y adaptarse a ella, costó mucho trabajo alos médicos y a las instituciones, porque no es fácil cambiar paradigmas,especialmente en las personas que tienen más consolidados los mo-dos antiguos de ver el mundo. La LGS mejora la Ley de Emergenciaporque la aborda desde el lado de las obligaciones de los estableci-mientos4 y de los derechos del paciente 5. Una cosa es que los esta-blecimientos estén obligados, como en la Ley 19609 y otra, que losciudadanos tengan, además derechos exigibles.

La Ley General de Salud

La Ley General de Salud, Ley Nº 26842, corresponde al grupo deleyes potencialmente potentes porque, a partir de una serie de con-ceptos nuevos, introduce innovaciones sustantivas en el modo de re-lacionar la medicina y el derecho en nuestro país. Advertimos quepor limitaciones de tiempo sólo vamos a revisar algunos de los aspec-tos más saltantes en relación con el acto médico.

¿Qué reflexiones podemos plantear para enfocar los cambios vincula-dos a esta ley? En primer lugar que el derecho es lento, el derechoconsolida lo que ya está en el mundo, no es socialmente innovador.

Diremos que en el campo de la atención de salud, en lo que respectaa América Latina, el Perú tiene una posición más avanzada respecto

(4) Artículo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados aprestar atención médico-quirúrgica de emergencia, a quien la necesita y mientrassubsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condicionesque establece el reglamento.

(5) Artículo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento desalud, atención médico-quirúrgica de emergencia cuando la necesite y mientrassubsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud.

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de buen número de países que todavía no han asumido el reto dedefinir los derechos de las personas, de los usuarios y de los pacien-tes, a pesar que la tendencia universal va por ahí. El ciudadano estáen el escotoma6 de estas legislaciones.

En el título preliminar, define nítidamente la responsabilidad que elEstado tiene en salud colectiva y la diferencia de otras responsabili-dades que el Estado tiene en materia de salud individual7.

En este sentido, la Ley General de Salud, a la que en nos referiremospor sus siglas LGS, plantea que la salud pública es responsabilidadprimaria del Estado. Para el Estado moderno la salud pública, es lorelacionado con el colectivo, lo que tiene externalidades, es decir atri-butos o consecuencias que afectan la salud de terceros. En saludpública la responsabilidad primaria, hegemónica e ineludible corres-ponde al Estado y marginalmente a los individuos. La responsabili-dad en materia de salud individual, en cambio, es compartida por elindividuo, la sociedad y el Estado.

Anteriormente el Estado era tomado como algo superior al individuoy, en tal virtud, no cabía diferenciar la salud individual de la saludcolectiva. En la actualidad, se ha dado un cambio sustantivo en laslegislaciones modernas que termina por limitar la hegemonía del Es-tado sólo al campo de la salud pública. Esto explica por qué la legis-lación anteriormente sancionaba la huelga de hambre, que es unadecisión personal que ocasiona un problema de salud individual, ypor qué las legislaciones modernas en lugar de castigar al huelguista,por el contrario, obligan a respetar la voluntad del actuante.

(6) Area ciega dentro del campo visual.

(7) TITULO PRELIMINAR IV. La salud pública es responsabilidad primaria del Esta-do. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el indi-viduo, la sociedad y el Estado.


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El acto médico es expresamente mencionado en los artículo 15, 25,29, 40 y 42 de la LGS, pero tiene que ver con toda la LGS y con todoel cuerpo legal del Estado peruano.

La LGS dice, �VI. Es de interés público la provisión de servicios desalud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Esresponsabilidad del Estado promover las condiciones que garanti-cen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la pobla-ción, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportuni-dad y calidad� De este modo está calificando como de interés públi-co el acto de dar servicios de salud y esto implica que es Estadopueda tener una intervención en cualquiera que sea el tipo de servi-cios que se presten.

Aquí está traduciendo unos conceptos de la Constitución: �el Estadopromueve el aseguramiento universal y progresivo de la población�.Es decir, tendemos hacia el seguro universal y garantiza la libre elec-ción de sistemas previsionales, ojo, eso está en la Constitución. Seña-la además: �sin perjuicio de un sistema obligatoriamente impuestopor el Estado para que nadie quede desprotegido�.

El Estado se compromete a dar seguridad social, a obligar a la segu-ridad social, pero permitir la libre elección dentro de lo que puedandar los sistemas previsionales, y esto es constitucional.

La LGS señala: �VIII. El financiamiento del Estado se orienta prefe-rentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar total oparcialmente la atención médica a las poblaciones de menores re-cursos, que no gocen de la cobertura de otro régimen de prestacio-nes de salud, público o privado�. La idea de que el Estado tenga quesubsidiar a las poblaciones de menores recursos es un imperativouniversal.

La otra opción es que el Estado pretenda subsidiarlo todo. Pero eneste momento para todos los Estados, esto es prácticamente inalcan-zable y tiene que fijar sus compromisos en poblaciones específicas yen este caso se señala las de menores recursos.

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Derechos de las personas

Como ya se ha visto, la LGS recoge el derecho de las personas y laobligación de los establecimientos en materia de atención de emer-gencia. No sólo se recoge sino que se perfecciona esa leyimportantísima del gobierno militar.

Consentimiento8. En realidad no debemos hablar de autorización sinode consentimiento informado. Ninguna persona puede ser sometidaa tratamiento médico o quirúrgico sin su consentimiento previo o elde la persona llamada legalmente a darlo.

¿Qué significa esto? Significa que el paciente deja de ser un objetomanipulable arbitrariamente bajo la voluntad y el buen entendimien-to del médico, porque tiene que tomar parte en estas decisiones, tie-ne que dar su consentimiento y expresar su voluntad para lo cualdebe esta apropiadamente informado.

Este es un movimiento mundial, esto cambia totalmente losparadigmas de la medicina tradicional y nos pone en situaciones queson desconocidas en buena parte de la práctica médica.

(8) Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúr-gico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisitolas intervenciones de emergencia.

La negativa a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidadal médico tratante y al establecimiento de salud, en su caso.

En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de losrelativamente incapaces, a que se refieren los numerales 1 al 3 del Artículo 44 delCódigo Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgicode las personas a su cargo, el médico tratante o el establecimiento de salud, en sucaso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditaslas acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de losmismos.

El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben obser-varse para que el consentimiento se considere válidamente emitido.


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Y aquí, ciertamente, hay que entender que las nuevas realidades se-rán siempre más fáciles de asimilar para los jóvenes que para laspersonas que tienen esquemas que están muy enraizados dentro detoda su estructura mental.

Entonces, el hecho de pasar al consentimiento informado, significareplantear totalmente la relación médico-paciente. Imagínense cuándifícil es tener que conseguir el consentimiento informado de unapersona de menor cultura o de una persona que está en un trance deenfermedad psiquiátrica, modernamente, aún a los pacientes psiquiá-tricos, se les trata de conseguir consentimiento, en todos los casosque esto se pueda.

El consentimiento informado no es universal en la LGS9. Se exceptúade este requisito todas las intervenciones de emergencia, o sea, si hayun paro cardíaco no vamos a esperar a que haya un consentimientoinformado para que haya la maniobra de reanimación, eso sería inau-dito, pero en todos los demás casos, siempre que se pueda esta for-malidad tendrá que llenarse y ser cuidadosos.

La LGS nos obliga a emplear términos que sean comprensibles10 porel paciente, emplear formatos para dejar evidencia que en efecto sehan cumplido con las formalidades y no dar la impresión que se estácoaccionado, porque si se coacciona no se dan las condiciones paraformar debidamente una voluntad y una decisión.

(10) Artículo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: ... h) Aque se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimientoinformado, previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento, asícomo negarse a éste;

(9) Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúr-gico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisitolas intervenciones de emergencia.

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Este artículo cuarto sigue con la idea de quien puede dar consenti-miento y las personas que están llamadas a darlas de acuerdo alcódigo civil.

Aquí queda muy claro que para la aplicación de cualquier métodoanticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. Laidea es consentimiento informado y que, en caso de métodos definiti-vos, la declaración del consentimiento debe constar en un documen-to escrito. Los métodos definitivos son métodos quirúrgicos y lamedicina ya venía, en la mayoría de hospitales, en todos diría yo,llevando adelante la práctica de formalizar las �autorizaciones� parael procedimiento quirúrgico.

Insistimos que, en realidad, no se trata de autorizaciones, el médicono está autorizado por el paciente, porque el paciente no tiene auto-ridad sobre el médico. Ambos construyen una relación distinta, unarelación de igualdad en donde el médico explica y da información, ysobre esa base de una buena información real, sin exageraciones ysin omitir información sustantiva, el paciente decide.

Entonces, eso de hablar de autorizaciones no se ajusta a la realidad yes lo primero que tendría que cambiar.

Los discapacitados11 deben estar priorizados en nuestro sistema deatención. En la mañana ya ha habido varios mea culpa, estos meaculpa reconocen que buena parte de nuestras instituciones no estánpreparadas para atender pacientes en sillas de ruedas ni en los con-sultorios, ni en los servicios higiénicos, ni en los departamentos deexamen.

Respecto al derecho a la salud mental, señalamos que el Estado reco-noce la prioridad de la salud mental. El alcoholismo, la fármaco-de-

(11) V. Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas dedesnutrición y de salud mental de la población, los de salud ambiental, así comolos problemas de salud del discapacitado, del niño, del adolescente, de la madrey del anciano en situación de abandono social.


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pendencia, los trastornos psiquiátricos, y los de violencia familiar seconsideran problemas de salud mental. Esto es muy importante enlas políticas de salud, porque significa abrirse hacia la calidad de viday no quedarse únicamente en objetivos y metas de supervivencia, quedicho sea de paso, hasta la década del 90, los hemos avanzado nota-blemente en el desarrollo de la salud en el Perú.

Responsabilidades de la familia. Queda bien claro que no es dableque el Estado asuma la responsabilidad del manejo y atención detodos los individuos. En principio cada individuo está respaldado porla responsabilidad de sus propios familiares. Y creo que esto tieneuna proyección fundamental dentro de nuestra cultura, porque paí-ses como el nuestro, sustentan su propia seguridad social en el apoyofamiliar, antes que en la previsión de sistemas financieros que pue-dan servir para la compra de servicios sustitutorios de lo que unafamilia tiene y debe dar, a todos sus miembros, en cuanto pueda.

Los derechos de los ciudadanos en una sociedad moderna, tienenque estar adecuadamente vigilados. Hay derechos individuales que sepueden exigir como usuarios de servicios de salud, y aquí recalcamosel respeto a su personalidad, dignidad e intimidad, los cuales, traduci-dos en los reglamentos significan una serie de prácticas concretasque deberán incorporarse al manejo corriente de los establecimien-tos.

Esto quiere decir, por ejemplo, que no hay derecho para trataranónimamente al usuario, ni desde la identificación como un núme-ro de historia clínica o rebautizando al paciente con el nombre de suenfermedad. Por la misma razón, tampoco podemos tratarlo desde elanonimato del proveedor.

Por eso es que, en todos los servicios del mundo moderno, lleva iden-tificación el que provee el servicio y esto de por sí genera una atmós-fera de respeto y de buen trato que eleva naturalmente el manejo delas instituciones.

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Otro de los derechos es exigir la reserva de información relacionadacon el acto médico y su historia clínica.

La persona tiene derecho a no ser sometida sin su consentimiento aexploración, tratamiento o exhibición con fines docentes. Es decir, alpaciente hay que pedirle consentimiento para todo y tiene derechopara dar consentimiento, para revocarlo o rehusarse.

El usuario de los servicios de salud tiene derecho a que se le dé, entérminos comprensibles, información completa y continuada sobresu proceso

Las leyes son principios generales y, a veces, pueden haber colisionesde derechos, por ejemplo, algunas personas pudieran sentirse afecta-das al conocer realmente cuál es el diagnóstico ominoso que les co-rresponde, pero la mayoría va a ganar y la ley tiene que ponerse en lascondiciones de beneficio mayoritario y ha tomado esta opción.

Otro de los puntos que se pone en este artículo es a que se le comu-nique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento infor-mado. O sea, no se trata de que firme una autorización o un formula-rio mecánicamente o se va, no, hay que informarle para que tome sudecisión.

Y finalmente vemos que tiene derecho a que se le entregueautomáticamente el informe de alta. Al finalizar su estancia en elestablecimiento y si lo solicita copia de la epicrisis y de su historiaclínica. Esto rige, me parece, a partir del 16 de enero de este año y datodo un enfoque distinto sobre la propiedad de la información de lahistoria clínica.

Autoridad de salud y la certificación de salud

La autoridad no puede exigir certificados a la persona. Este artículoes sumamente importante porque refleja el cambio de posicionesentre el individuo como ciudadano, el Estado como ente que reguladerechos, libertades, responsabilidades y obligaciones y las organiza-ciones intermedias de la sociedad civil.


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La autoridad de acuerdo a la ley de salud no tiene derecho a pedir nicarné de salud, ni ninguna certificación masiva para que demuestreel ciudadano que está sano.

La única excepción prevista que permite a la autoridad exigir certifi-cación de la salud de la persona es para poder cumplir las exigenciasde una licencia de manejo de vehículos, pero para todo lo demásninguna autoridad puede exigir certificados de salud o certificadoque no tienen parásitos, ni a los ambulantes, ni a los vendedores dedólares.

Dicho sea de paso, generalmente, es absolutamente inútil la prácticade pedir certificados de salud para hacer prevención de salud. Lascosas funcionan vigilando el estado de salud de los proveedores deservicios en formas mucho más directa, con un monitoreo constante,pero un certificado de salud es, obviamente, apenas un medio derecaudación de fondos para las entidades.

Del ejercicio de los profesionales de la salud

Expedición de recetas. En este caso la Ley General de Salud es muypuntual. Un artículo específico de la ley señala que la expedición derecetas y certificados e informes directamente relacionados con laatención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirúrgicas, laprescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquierproducto, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención otratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesio-nal de la medicina y están sujetos a la vigilancia de los colegios profe-sionales12 correspondientes.

Esto cambia la posibilidad de acción de los colegios profesionales, lespermite abordar no sólo la ética sino todo el ejercicio de la profesión.A la larga esto significa una serie de cambios que van a generar nue-

(12) Artículo 24.- La expedición de recetas, certificados e informes directamente rela-cionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirúrgicas,la prescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquier produc-

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vos espacios para la disciplina, para las buenas prácticas médicas ypara la adecuación tecnológica.

Toda información relativa al acto médico tiene carácter de reservado,pero aquí el asunto es que se penaliza la difusión de esta informa-ción. Esto es muy importante. Cuando se muestra a un paciente consu diagnóstico en la televisión, si uno no tiene autorización, dado queaquí si se requiere autorización porque el paciente sí tiene autoridadsobre la información que concierne a su persona, se corre el riesgo deser enjuiciado por haber vulnerado una serie de disposiciones lega-les.

Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos den-tistas y las obstetrices, que en la OIT también se consideran comoprofesiones médicas, pueden hacerlo dentro del ámbito de su profe-sión, los demás no pueden hacerlo.

Esto significa que profesionales no médicos, incluyendo internos demedicina, incluyendo enfermeras y técnicos incurren en algo ilegal sisuscriben recetas.

¿Cómo debe hacerse la receta? La ley es muy precisa13. Al prescribirmedicamentos, deben considerar obligatoriamente la denominacióncomún internacional, no solamente el nombre comercial sino el DCI,

to, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención o tratamiento de en-fermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y estánsujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes.

(13) Artículo 26.- Sólo los médicos puedes prescribir medicamentos. Los cirujano-dentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro del áreade su profesión.

Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su DenominaciónComún Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la forma farmacéu-tica, posología, dosis y período de administración. Asímismo, están obligados ainformar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas einteracciones que su administración puede ocasionar y sobre las precaucionesque debe observar para su uso correcto y seguro.


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también pueden poner el nombre de marca si lo tuvieran, la formafarmacéutica, posología, dosis y periodo de administración.

Asimismo, están obligados a informar al paciente sobre los riesgos,contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su ad-ministración puede ocasionar y sobre las precauciones que debenobservar para su uso correcto y seguro.

Si ustedes chequean este artículo de la ley con las prácticas prevalentesde prescripción, probablemente muchos van a estar en una posiciónincorrecta legalmente.

La ley señala que los profesionales están obligados a sus pacientes.El médico tratante, así como el cirujano dentista y la obstetriz estánobligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tra-tamiento y manejo de su problema de salud.

¿Por qué la ley señala esta obligación? ¿Qué es lo que trata de com-pensar? La ley lo que trata de compensar es una tradición de mutis-mo profesional. Te dan una receta, te despiden, no demuestra que lesinteresa lo que tienes. Eso, ahora, es ilegal.

El acto médico y la historia clínica

Acto médico sustentado en historia clínica. La LGS señala que el actomédico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficien-te, que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al pacientepara resolver el problema de salud diagnosticado. El desarrollo de lahistoria clínica es el documento fundamental de la relación médico- paciente.

Comentamos que cuando el derecho empieza a impregnar cada vezmás la medicina, la trinchera de la medicina, de la buena medicina,está en una buena historia clínica. Y, esto es uno de los campos endonde es necesario efectuar una serie de desarrollos, especialmenteen aquellas instituciones en donde no hay práctica docente. Porqueexistiendo una práctica docente las historias están, habitualmente,

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bien hechas o al menos, son extensas en virtud del trabajo y el aportede los propios estudiantes.

La LGS señala que hay obligación de comunicar las reacciones ad-versas a drogas. Esto permite hacer una vigilancia de los efectos inde-seables de las sustancias terapéuticas que empleamos.

También la LGS señala: Quienes desarrollan actividades profesiona-les técnicas o auxiliares a las relacionadas con la salud de las perso-nas se limitarán a ejercerlas en el área que el título certificado uautorización legalmente expedidos determinen.

Ello significa que, las acciones que se llevan a cabo en los programasde salud pública, a través de proveedores de salud que no son profe-sionales, tendrán que ceñirse a protocolos diseñados y supervisadospor profesionales, que amparen su acción. De manera que esto no losfaculte para ejercer una medicina respecto de la cual no tienen títu-los.

Responsabilidad profesional

Responsabilidad Profesional. La LGS señala en su Artículo 36 �Losprofesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, sonresponsables por los daños y perjuicios que ocasionen al pacientepor el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus activida-des�.

También es necesario comprender de que estos aspectos del dere-cho, probablemente van a tener un desarrollo conceptual muchomayor, separando responsabilidad y culpa, separando negligencia delo que es mal praxis.

De hecho, en este artículo se están trasladando conceptos del CódigoCivil, si no fuese así hubiese sido mucho más difícil su incorporaciónen la Ley General de Salud.


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Las auditorías médicas en la ley

Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presentecapítulo quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y a lasauditorías que disponen la autoridad de salud.

Aquí, estamos hablando en la idea de auditorías médicas, de las bue-nas prácticas profesionales. No de las auditorías tradicionales quecorresponden a los organizamos de control que llevan a cabo funciónpública.

Todo acto médico que se lleva a cabo en un establecimiento de saludo servicio médico de apoyo es susceptible de auditorías externas. Estorompe la idea de que las cosas tenían que verse en casa.

En el futuro, en esta nueva situación lo más probable es que lasprácticas de control y supervisión externa se lleven a cabo por otrasinstancias que no son las propias.

Los establecimientos de salud

Los establecimientos obligados a atender emergencias, mantienenlos principios de la Ley 19609 que obliga a dar atención de emergen-cia en los establecimientos de salud.

Los establecimientos también están obligados a actuar bajo la prácti-ca del consentimiento informado, el derecho penal es personalísimodicen, sólo se va a sancionar a los profesionales, es uno de los rasgosque tiene el manejo de derecho en la medicina actual, es personalísimoy especial.

Pero en este caso la Ley General de Salud establece responsabilida-des para los establecimientos, este es un aporte importante.

En los establecimientos de emergencia no están obligados a actuarbajo consentimiento informado. Esto es una práctica corriente en

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todo el mundo también y no tendría por qué ser diferente en nuestropaís.

La obligación de dar informe de alta, copia y epicrisis de la historiaclínica también corre a cargo de los establecimientos y se pide quelos establecimientos tomen en cuenta que están obligados a practicarnecropsia por razones clínicas, pero pidiendo autorización de los fa-miliares.

Los establecimientos tienen responsabilidad, este concepto es impor-tante.

Los certificados de defunción

Respecto de la causa de muerte, hay una precisión también muy claraque trata de mejorar la información que contienen nuestros certifica-dos de defunción expedidos por profesionales médicos. Recordemosque existe la inveterada e incorrecta costumbre de poner como cau-sa de muerte paro cardíaco o paro cardio-respiratorio, no sien-do ésta la causa, sino la característica de la muerte.

Por lo tanto, por ley ninguno de estos criterios paro cardíaco o parorespiratorio deben figurar como causa de muerte y la gente debeestar atenta a esta situación, porque indicaría falta de competenciaen quienes ni siquiera tengan en cuenta a lo que está dispuesto porley.

La definición de muerte está claramente expuesta en la LGS. La muertepone fin a la persona, esto generalmente corre a cargo de un médicoy tiene una gran trascendencia en los derechos de la persona.

Muchas Gracias.


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Respuestas del Dr. Diego González

La auditoría

La auditoría médica es una actividad bastante diferente a las auditoríascontables que practica la contraloría.

La historia clínica y el derecho a la información

Cada vez que preguntan por qué tenemos que entregar copia de laHistoria Clínica, recuerdo una pregunta parecida hace 25 años: ¿Conqué derecho el gobierno nos obliga a atender una emergencia? Alprincipio cuesta aceptarlo, y hay gente que nunca va a entender esto,pero en todo el mundo se hace así, y creo que nosotros, felizmente eneste caso, no nos podemos librar de esta realidad.

Protección de los pacientes y medios de comunicación

En general, el paciente muchas veces necesita que su condición nosea conocida. Un paciente en televisión con un informe periodísticopuede ser condenado de antemano en el caso de estar implicado enuna situación vedada.

El paciente debe tener el derecho a ser protegido por la institución,no podemos impedir en cambio, que el paciente ofrezca cualquierdeclaración. Esto es lo que no podemos hacer, pero sí estamos obli-gados -a defender su voluntad y sus intereses-, a proteger que la pren-sa lo aborde.

Hay un cambio de la situación. En la lógica de quienes más añostienen, los artículos 72 y 74 de la ley 11377 del servicio público, nosimpedían dar declaraciones. Esta situación un poco que ha cambia-do, de lo que se trata es impedir el ejercicio de la prensa que vulnerela reserva de la información.

Respecto a la exoneración de responsabilidad médico tratante y elhospital, solamente ocurre porque el paciente desiste de seguir ex-

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presamente en la institución. Es su retiro voluntario, lo puede hacer amedia noche, lo puede hacer cuando guste. No nos exonera de res-ponsabilidad, nos puede cobrar culpas por lo que aconteció antes desu egreso.

Receta por médicos ¿y los paramédicos?

La ley es lo que dice la letra, si quieren salvar a víctimas de futurosdesastres, hagan protocolos y asuman la responsabilidad tras un pro-tocolo precondicionado para actuar completamente.

Respecto de si el certificado de defunción en las emergencias debeser llenado en 24 � 48 horas de llegar. Esas son disposiciones del año23 ó 24 y una resolución ministerial, creo del 3 ó 4 de setiembre queha venido haciendo tradición.

El médico en emergencia sólo puede dar certificado de defunción sidescarta que exista una situación que lo compromete a él mismo, alpaciente o a sus familiares. Es decir, que no haya indicios de acciden-tes, violencia o suicidio o de enjuiciamiento por mala práctica o negli-gencia a la propia institución.

Si creen que va a ocurrir cualquier cosa de éstas, mejor soliciten laintervensión del Ministerio Público para que envíen el cadáver a lamorgue, para que allí se dé el certificado, y si no denlo de inmediatopara que los familiares no sufran.

En cuanto a las ligaduras, ¿es legal que se haya excluido alesposo para dar la autorización?

Por supuesto, la mujer tiene suficiente competencia sobre su propiocuerpo para autorizar, para dar consentimiento de lo que necesitahacer. Era un atraso el que el marido esté autorizando a que sumujer se haga una operación. Imaginémonos al revés, sería tambiénun atraso para que la mujer diera una autorización para que se prac-tique al marido una vasectomía.


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Pacientes de SIDA y la confidencialidad

Hay que tener especial cuidado con los pacientes de SIDA, tienen ungran apoyo en toda la sociedad, su manejo tiene que ser hecho contodas las reservas del caso y no se les puede discriminar.

¿La exigencia de productividad disminuye la calidad deatención?

Tenemos dos exigencias de productividad. Una exigencia de produc-tividad al estilo de la salud pública clásica, más atenciones, más ren-dimiento por hora, por supuesto que esto altera netamente la cali-dad. Pero cuando se tiene un trabajo más gerenciado, con protocoloscon estándares de atención, la productividad tiene que ceñirse a eso.

Modernamente no tiene que haber tanto conflicto entre uno y otro¿qué es lo que nos pasa? Seguimos con criterios de trabajo muy anti-guos.

Copia de la historia clínica y la opinión de otro

El paciente tiene derecho a tener una copia de la historia y está en sudecisión someter esta información a la opinión de otro profesional.

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LA FORMALIDAD DEL ACTO MÉDICO:LA HISTORIA CLÍNICA

Dr. JOSÉ PISCOYA ARBAÑIL

DecanoFacultad de Medicina

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Asistimos a múltiples cambios en todo orden de cosas que se suce-den a un ritmo vertiginoso, los que pueden describirse como revolu-ciones.

Arnold Rellman, editor emérito de New England Journal Medicine,describe la revolución actual en tres fases:

La primera, iniciada en los años �40, se caracteriza por una gran ex-pansión de la actividad médica, íntimamente relacionada con el des-lumbrante desarrollo tecnológico.

La segunda, a partir de la década de los �80, dirigida básicamente atratar de limitar los costos corrientes de la práctica médica.

Y, finalmente, una tercera que se caracteriza fundamentalmente porla calidad de la atención médica.

Nuevo escenario e intereses en la práctica médica

Otra variante en el escenario de la salud está dada por la actitud delos pacientes, de interesarse, cada vez más en la naturaleza de sus

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enfermedades y de los médicos por el renovado interés de reconocermedios y tratar la iatrogenia, surgiendo aquí terceros, que se aprove-chan de la deficiente comunicación entre médicos y pacientes, la po-bre cultura médica, la prensa, legisladores y abogados que analizandesde su propia óptica esta problemática, condicionando una inter-pretación sesgada de los hechos.

Calidad de atención y auditoría médica

Precisamente la Ley General de Salud, en su título preliminar, en elartículo sexto, décimo quinto, décimo sexto, como en el título prime-ro y más explícitamente en el capítulo segundo. Se refieren puntual-mente a la auditoría de salud, tema que nos convoca y en el cualpresentaremos alguna contribución de nuestra experiencia profesio-nal, desarrollada en casi una década de ejercicio cotidiano como res-ponsable de la oficina de auditoría médica del Hospital Almenara.

Tenemos los participantes directos, llámense facultades de medicina,sus organismos efectores, la responsabilidad de conducir un debateque garantice un modelo equitativo y estimulante cuyo único objetivosea mejorar la calidad y la eficiencia de la atención al paciente, en elmarco de una competencia regular.

Esta innovación requiere disponer de indicadores que permitan cuan-tificar y comparar la calidad de la atención dispensada, tarea básicaque se constituye en una de las prioridades de los programas degarantía de calidad en salud, orientándose hacia un modelo concep-tual que sea fiable, esto es que tenga consistencia interna,reproducibilidad, validez y factibilidad en su uso.

La historia clínica

Sobre el concepto de la historia clínica. Siendo el instrumento básicode la auditoría médica, la historia clínica ha merecido tradicional-mente abordajes diferentes, tanto en los centros hospitalarios estata-les como en la práctica privada, con disimilitudes notables en losservicios docentes y no docentes, como ha sido señalado también,


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olvidándose que es el documento fundamental en la relación médico� paciente, y probablemente por la escasa o nula normatividad legalal respecto.

Asistimos, en este momento, a su revalorización y al surgimiento deinterrogantes como su propiedad, la naturaleza, su contenido, el des-tino, las características comunes, etc., que se hacen más patentes porsu rol protagónico en la nueva ley de salud.

El diccionario de la Real Academia de la lengua Española, señala quela historia es la narración y exposición ordenada de hechos pasadosy memorables y como acepción del término historia, exponer las vici-situdes por las que ha pasado una persona mientras que clínico oclínica es la parte práctica de la enseñanza de la medicina.

Analizando el concepto gramatical es insuficiente tanto desde la óp-tica médica, como la jurídica; pues la historia clínica no sólo es lanarración de hechos, juicios o informaciones pasadas, sino que se vaconstruyendo en la expresión de la relación médico � paciente. Debeañadirse además, desde el punto de vista jurídico, la garantía deconfidencialidad y la obligación de su conservación.

Aunque existen pocos conceptos médicos doctrinales sobre la histo-ria clínica, se acepta que es el relato escrito o verbal de la enfermedaddel paciente, pudiendo obtenerse a través del propio paciente o através de terceros.

La historia clínica en la Ley General de Salud

La Ley General de Salud pone a disposición de los enfermos la histo-ria clínica, salvaguardando la intimidad personal y familiar, el deberde guardar secreto de quien en virtud de sus competencias tengaacceso a ésta.

Desde el inicio en el servicio de auditoría médica pasamos por unaproblemática que es común en los centros hospitalarios. Esto es ladisponibilidad de la historia en los archivos y su provisión cuando esnecesaria.

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También existe asimetría en cuanto a los formatos en diferentes ser-vicios y en diferentes hospitales. Su elaboración es tarea al parecersencilla, pero sin embargo se tarda en constituir un modelo úniconacional.

Teorías de la propiedad de la historia clínica

La teoría de la propiedad del paciente se cimienta en el hecho que seredacta en beneficio del paciente, refiriéndose a su identificación, asu salud y a su intimidad, por lo que algunos autores sostienen que espropiedad del paciente, debiendo entenderse como que lo proceden-te es la utilización de los contenidos en la historia en su beneficiopersonal.

Hay quien sostiene que es propiedad del médico en cuanto propie-dad intelectual y científica, refiriéndose a tribunales norteamericanosque niegan al paciente el derecho de la historia clínica. Sin embargo,esta concepción pierde validez cuando el tratamiento se produce encentros hospitalarios en los que hay una dependencia laboral o defuncionario por parte del médico.

La propiedad del centro sanitario es una postulación meramenteadministrativa, al ser el hospital el que provee el soporte para reali-zarla y está obligado a conservarla.

Al no haber consenso en las afirmaciones anteriores, se buscan posi-ciones conciliadoras que más allá del derecho de propiedad se refieremejor al acceso, disposición, utilización y por cierto a las obligacio-nes del secreto y su conservación.

La historia clínica y su uso adecuado

Cada especialista aspira a tener un modelo de historia ad-hoc y estoda lugar a confusiones en el acto médico, así como dificulta notable-mente el proceso de evaluación rutinaria.

Diariamente señalo que si todos los médicos practicáramos la semio-


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logía, como la aprendimos en las facultades de medicina, garantiza-ríamos una buena práctica médica. Sin embargo, su homogenizaciónsigue siendo un reto institucional e interinstitucional.

Se señalan algunos detalles relevantes que básicamente se refieren asi la historia es completa, si es precisa, ya que con frecuencia asisti-mos a la evaluación de historias incompletas, no sólo en los datos defiliación sino en la falta de un responsable.

Por ello, insistimos en que cada historia debe llevar al inicio de ella elnombre del médico tratante, tipificación exacta que acredita la res-ponsabilidad del contenido, por lo general realizada por el externo, elinterno, el médico residente o un asistente.

El completar los datos señalados nos permitirá una visión objetiva dela actuación profesional, en lo que se refiere a si la admisión fuepertinente o no, si los tiempos de hospitalización fueron los necesa-rios, los exámenes auxiliares, el tratamiento y las complicaciones, siéstos se enmarcan en los estándares.

Un aspecto crítico es respecto a la evolución, que debe ser diaria,legible, completa, precisando todas las indicaciones, análisis einteracciones.

En el Hospital Almenara se ha establecido como rutina, que todos losmédicos tengan un sello autoportable de modo tal que no existanactos anónimos, e insistimos permanentemente en incorporar, comoparte de la rutina, la suscripción de la fecha y hora del acto médico,no sólo en las unidades de alta complejidad sino en todos los ámbi-tos del hospital.

De más está señalar, que la redacción debe ser cuidadosa tanto en suortografía como en la escritura, con buena caligrafía o mecanografia-da.

No voy a insistir sobre las partes de la historia clínica y su secuencia,pues sería materia de un ciclo de reuniones. Enfatizo sí en la epicrisis,

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que debe ser un resumen claro y preciso y no una repetición de lahistoria clínica, teniendo la necesidad de incorporar rutinariamenteun plan post alta para los pacientes hospitalizados.

La historia clínica y la auditoría médica

Se asocia la frase auditoría médica con gran recelo, como si se tratarade una amenaza de inspección o crítica, cuando implica simplementecomparación mediante un proceso de evaluación del grado de aten-ción dados a los pacientes contra protocolos y estándares, conocién-dose ello como calidad de la atención médica.

Por un proceso de eliminación, podemos concordar que la única fuentepráctica de información es la historia clínica y esto se refleja en ladefinición que presentamos, enfatizando que un componente muyimportante del procedimiento es el proceso educacional que conlle-va.

Los procedimiento de auditoría médica establecen un proceso deenergía autogenerada que demanda la evaluación de las propias nor-mas, la revisión de la atención y la continua valoración de esa aten-ción. El resultado de un sistema educativo extremadamente dinámi-co y altamente motivado.

Por ello, la auditoría médica, originalmente establecida como un mé-todo para detectar problemas ha evolucionado hacia un sistema di-námico y efectivo de educación continuada del cuerpo médico. Ade-más, se ha desarrollado una metodología, por medio de la cual, uncuerpo médico puede vigilar convenientemente toda la atención ytodo el proceso de auditoría puede ser satisfactorio.

La mejora en la calidad de la atención de los pacientes es la razón deser de la auditoría médica. Segundo Anabedia, uno de los autoresclásicos en calidad de atención en salud, dice que la calidad de losservicios sanitarios tiene tres componentes fundamentales: compo-nente técnico, interpersonal y de amenidad.


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Los elementos técnicos se refieren a investigación, tratamiento, inter-venciones, es prácticamente el ámbito de la auditoría médica. Losinterpersonales incluyen la comunicación y consideración al pacientey la amenidad a las consideraciones del entorno y la hotelería. A estohabría que agregarle la accesibilidad, relevancia de la necesidad, equi-dad, aceptabilidad social, eficiencia y efectividad.

Desde el punto de vista práctico puede interrelacionarse la calidadpara el paciente, la calidad administrativa y la calidad profesional.Dimensiones que se sobreponen, pues ninguno de ellos por sí solospueden lograr un mejoramiento continuo.

Calidad de atención y auditoría médica

Esta aproximación a la calidad tiene muchas repercusiones, una deellas el costo económico tan relevante en los actuales sistemas desalud, ya que un aumento de la calidad reduce los costos, a través deincurrir en menores faltas o errores como son duplicación de accio-nes, readminisiones, dilaciones y negligencias, entre otros.

De las tres dimensiones de la calidad señaladas, nos centramos enuna de ellas: la calidad profesional o auditoría médica, insistiendoque son indesligables y por ello es recomendable una aproximaciónsistemática para guiar acciones futuras y reevaluar lo que se estáhaciendo, única garantía de sostenibilidad de procedimientos.

Se han postulado muchos conceptos alrededor del término auditoría,el mejor referente es uno del Servicio Nacional de Salud británicoque la define como el análisis crítico y sistemático de la calidad de laasistencia médica, incluyendo procedimientos y diagnósticos tera-péuticos. El uso de recursos y los resultados de los mismos, en cuantoa desenlaces clínicos y calidad de vida del paciente.

El análisis sistemático alude al hecho de que la mejora de la calidadno tiene un punto final, y por lo tanto su aplicación debe ser conti-nuada, lo que se trata de expresar con la respuesta de un ciclo de

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auditoría, siendo los dos primeros puntos: el formular estándares decalidad y observar y medir la práctica habitual, los más controversialespor la dificultad que encierran, pues los estándares tienen que serexplícitos.

Luego de contrastar con estándares, debe plantearse el cambio, ana-lizar los efectos del cambio y continuar con el ciclo, que para algunosmás que un proceso circular es un proceso en espiral ascendente, endonde los criterios o estándares deben ser continuamente replanteadospara mantener el proceso de mejoramiento continuo y por ello lasalud de los pacientes.

La auditoría como proceso educativo y de mejora de la calidadde atención

Las diferentes metodologías aplicadas a la auditoría, y descritas en laliteratura, incluyen revisión de historias clínicas, análisis de los datosde los servicios recogidos rutinariamente, auditoría basada en los cri-terios de asistencia, revisión por pares y descripción de acontecimien-tos adversos. En base a este histórico es que marcamos algunas dife-rencias de la auditoría que el ejercicio demuestra por su mayor vigen-cia a escrutar efectos adversos o a investigar confidencialmente muertesperioperatorias o muertes obstétricas.

Coincido con Ortega Benito cuando dice que elegir la auditoría eselegir un marco que no amedrente a los neófitos, que excite a losexpertos y que incite a los recalcitrantes, recalcando que para mante-ner una correcta distensión, para limar asperezas o disipar amenazasel procedimiento debe ser confidencial.

Si la educación se puede definir como la transmisión de la herenciacultural, la iniciación a modo de comportamientos válidos y el fomen-to al desarrollo individual, la auditoría se orienta a estos dos últimosaspectos: conduce a la mejora de la práctica clínica por medio demecanismos educativos, ya que condiciona la autoevaluación y eldesarrollo profesional a través de revisiones del rendimiento.


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Debe estimularse la autoevaluación y no ser ejercicio de control ysupervisión ejercido desde arriba.

En resumen el Programa de garantía y calidad debe reducir lamorbilidad y la discapacidad, los problemas iatrogénicos y aprove-char mejor los recursos económicos, pero además de resultados cuan-titativos, debe haber satisfacción de los pacientes y sus familiares.

Experiencia de auditoría médica

La experiencia nacional está resumida en el cuadro, destacándosepor el tiempo de vigencia el servicio de auditoría médica del hospitalAlmenara, del Instituto Peruano de Seguridad Social, que fue creadaen 1991 y funciona ininterrumpidamente desde esa fecha, iniciándosecon un compromiso sólido del cuerpo directivo y del cuerpo médicoque tuvo y tiene una participación preponderante desde el diseño dela organización, pasando por la adecuación de métodos y procedi-mientos y sobre todo por la confiabilidad, luego de superar en losalbores un manejo inadecuado de la información.

Aún cuando la autocrítica es implícita en el ejercicio de la medicina,el procedimiento de la auditoría médica, efectuada en forma sistemá-tica y ordenada es relativamente reciente, es a través del conocidoInforme Flexner en 1910, el cual es una severa crítica a las condicio-nes en las que se practicaba la medicina en Norteamérica en esetiempo, que se inició un movimiento para mejorar la educación médi-ca.

Posteriormente, el Colegio Norteamericano de Cirujanos, ACS porsus siglas en inglés, pone en marcha en 1917 normas para la acredi-tación hospitalaria y esto concluye en 1952, con la constitución deuna comisión conjunta para la acreditación de hospitales donde ac-túan mancomunadamente el Colegio Norteamericano de Cirujanos,el Colegio Norteamericano de Médicos y la Asociación Médica Norte-americana.

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Al mismo tiempo en 1950, se forma una comisión similar en Michigan,la cual analiza en dos subcomisiones el estudio y la actividad profe-sional y un programa de auditoría médica. Actualmente el procedi-miento está incorporado como rutinario y con matices en todos loshospitales que hayan pasado un proceso de acreditación.

Inicialmente, y en forma periódica realizamos un análisis para cimen-tar el procedimiento, de él tomo solamente el aspecto de debilidades,en el entendido que un auditorio plurinstitucional debe conocerlopara abordar tempranamente estos aspectos y evitar desfases en elprocedimiento que pueden ser previsibles.

El compromiso de la organización, y dentro de ella una alianza estra-tégica entre los niveles gerencial y el cuerpo médico, es condiciónsine qua non para el desarrollo de la auditoría médica. Por ello, unade las primeras tareas que se abordó fue la reunión con la directivadel cuerpo médico y el comité de gerencia, involucrando a los nivelesjefaturales de los departamentos y servicios.

Un detalle significativo es el trabajar con protocolos y estándares,mayormente internacionales por lo deficitario de los nacionales.

El cambio de cultura organizacional, es un proceso que se da enmayor o menor grado a nivel del país y se superan las organizacionesque lo logran.

Respecto a los términos de auditoría y fiscalización si bien a priori sepiensa que son lo mismo y eventualmente se confunden sus alcances,se presentan aquí algunas diferencias significativas.

Auditoría y fiscalización

En cuanto a objetivos, la auditoría es educación médica continua, lafiscalización es el control de normas y procedimientos, las funcionestambién se enmarcan en lo que es educación médica para la auditoríay la racionalización del trabajo médico para la fiscalización.


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El instrumento básico para la auditoría es la historia clínica, en elcaso de la fiscalización son las normas y reglamentos. En la auditoríael sujeto de la observación es todo el proceso de atención médica, enla fiscalización es toda la documentación que avala la atención, inclu-yendo la factura.

El informe final citando los mecanismos de corrección es con fines deretroalimentación, en tanto es proceso educativo. La auditoría es decorrección o adecuación de contratos con la realidad vigente en ca-sos de fiscalización.

Básicamente la auditoría se puede dividir en interna y externa. Laque se realiza en Almenara es interna, realizada por los propios mé-dicos, es incoveniente e innecesario establecer comités externos, por-que crearía un clima de inestabilidad que sería la antítesis de lo pos-tulado como básico para la persistencia del procedimiento y conse-cuencia del fracaso de su implementación en otros hospitales.

La auditoría de estructura está en relación directa al análisisorganizacional del sistema prestador. La auditoría del proceso sigueel análisis de la oferta en su relación directa con el requerimiento dela demanda y da en consecuencia un perfil epidemiológico de la aten-ción brindada; y la auditoría de resultado analiza un conjunto deindicadores que da cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad de lacobertura del sistema prestacional vigente, de la aceptabilidad o de lasatisfacción del beneficiario.

Muchas gracias.

Respuestas del Dr. José Piscoya

La Confidencialidad

La experiencia que tuvimos en el Almenara al inicio del proyecto, enel año 91, es que teníamos los archivos de las auditorías médicas

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abiertos para quienes los solicitaran eventualmente, como hacen losque trabajan en el Seguro y quienes no trabajan allí. Tenemos mu-chos mecanismos de control en el Seguro Social, tenemos contraloría,inspectoría y consejo de vigilancia.

Incidentalmente, por decirlo de alguna forma, inspectoría pidió lasauditorías para ver el avance del procedimiento y luego de tenerlas amano seleccionó algunas e hizo denuncias contra los médicos demala práctica. Esto por cierto fue un problema notable en las relacio-nes con el cuerpo médico, hubo una retracción con el cuerpo médico,natural porque habíamos insistido en que el procedimiento es confi-dencial, pero al no haber tomado las precauciones debidas en la ins-titución, tuvimos necesidad de solicitar a nivel más alto de la institu-ción que nos diera una nueva excepción para retener estos archivosde auditoría en forma confidencial.

Y nos dieron la excepción, pero exceptuando a los pedidos de puntode vista legal, o sea, desde el punto de vista legal hay que proveer losinformes de auditoría, están abiertos para ellos, no hay forma de ob-viar esto.

¿Como evaluar calidez del acto médico?

Básicamente, a través de la auditoría podemos valorar la calidez delacto médico. Existen otras metodologías, la encuesta a la salida delpaciente del consultorio o la entrevista a los familiares, que objetiva-mente hechas en base a unas fichas prediseñadas pueden darnosuna idea cabal de la calidez del acto médico.

La historia clínica como fuente de información

El avance de las tecnología prácticamente hace que las puedan cui-dar ad infinitum, si podemos ponerla en una base de datos organiza-da.

En los hospitales normalmente, y la experiencia del Almenara es queya no teníamos espacio, ocupábamos dos habitaciones grandes en el


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hospital para acumular las historias. Se han reordenado las historias,y existe el proyecto, pero aún no están pasadas a una base de datos,cuando se haga esto permitirá tenerlas en un archivo permanente.

¿No cree ud. que las Auditorías Externas son imprescindiblesen aras de velar por la transparencia de las AuditoríasInternas?

Esto sería dudar de la honorabilidad del cuerpo médico y de quieneshacemos este procedimiento rutinariamente, sea bajo el nombre deauditoría, como conversatorio clínico patológico, clínico radiológico,conversatorio de muerte, etc., o la discusión a la cabecera del pacien-te. En mi entender, en la experiencia que tengo y en la experiencia deotros hospitales, las auditorías externas han sido un fracaso.

El Almenara empieza el título de auditoría el 87, cuando Carl Lewis,un experto de OPS viene a hacer un proyecto de auditoría y terminaordenando el archivo de historias clínicas, porque no trabajaba con elcuerpo médico. El cuerpo médico simplemente no participaba y si noparticipa el cuerpo médico, no hay auditoría que tenga validez.

Esta es una concepción adecuada a nuestra realidad, porque todossabemos que en otros países desarrollados el Comité de Auditoría,como en los hospitales norteamericanos, está conformado por nomédicos, por profesionales de la salud, tecnólogos médicos, obstetrices,químicos farmaceúticos, odontólogos, etc., pero trabajan bajo proto-colos y estándares y nosotros no los tenemos y nuestra cultura no nospermitiría en el momento actual hacerlo de esta manera.

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Presidente : Dr. Diego González

Relator : Dr. Gustavo Franco

Panelista : Dr. José Ugaz

Dr. Enrique Varsi

EL ACTO MÉDICO Y LA MALAPRÁCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD

PROFESIONAL E INSTITUCIONAL

PANEL Nº 3

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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,Aspectos Jurisdiccionales, la Ley

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ASPECTOS CONCEPTUALES RELACIONADOSSOBRE EL ACTO MÉDICO Y LA MALA PRÁCTICA

MÉDICA, LA RESPONSABILIDAD PENAL

Dr. José Ugaz

El tema que me toca desarrollar es un tema de gran complejidad, sinduda, no es un tema específico, aún en la dogmática penal, pese a lacantidad de años que se viene trabajando. Constantemente surgennuevas circunstancias, por el propio desarrollo de la ciencia médica yla tecnología, que hacen que el tema de agenda en la noticia, casiconstantemente, sea el tema de las responsabilidades penales quepueden derivarse del ejercicio de la profesión médica.

Tenemos todavía un amplio debate sobre el tema de las esterilizacio-nes, por ejemplo, hasta qué punto los profesionales médicos asumenresponsabilidad por la toma de ese tipo de decisiones y algunos otrosresultados derivados de la intervención médica. Como puede ser elresultado muerte o como puede ser el resultado daño en la salud,daño no deseado, por supuesto, en la salud de una persona.

Antes de entrar propiamente a dar algunos conceptos básicos quepermitirán posteriormente tener un debate más sobre las preguntas einquietudes que Uds. formulen, y dado que asumo que la mayoríaaquí no son abogados, voy dar una brevísima presentación de unesquema que permite afirmar cuando estamos frente a un hechodelictivo.

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Bienes jurídicos protegidos por el Estado

Hay ciertas conductas que afectan, lo que los abogados llamamosbienes jurídicos. Los bienes jurídicos en términos sencillos no sonotra cosa que determinados valores que el Estado considera que hayque proteger.

El máximo valor de protección, sin duda alguna, es la vida, pero hayotros muchos valores de inferior jerarquía que vienen detrás de lavida como son la salud, el honor, la propiedad, la correcta administra-ción de justicia, la administración pública, etc.

El Estado procura protección a estos bienes jurídicos o a estos valo-res a través de un sistema gradual. Por ejemplo, el derecho adminis-trativo, es un elemento de protección, el derecho civil es otro y así, seempieza por los llamados medios de control no institucionalizadoscomo pueden ser la educación, los medios de comunicación, lasicología, la religión y hay también los llamados instrumentos de con-trol o medios de control institucionalizados que se traman básica-mente en el derecho.

Rol punitivo del derecho penal

De los medios jurídicos de protección de determinados bienes, elderecho penal constituye el de máximo rigor. Por eso se dice que elderecho penal es la última ratio, la última razón del Estado, sólo sepuede apelar al derecho penal cuando han fracasado todas las ins-tancias de control social.

Esto para ponerlo en términos simples equivale a la corrección de unniño: si un niño está jugando en la sala y hay un jarrón de porcelanael padre lo llama y le dice: oye no juegues que se puede romper eljarrón. Si el chico insiste probablemente lo amenace con un castigo;te vas a ir a tu cuarto y no vas a salir hoy día. Pero si la criatura noacepta a pesar de ese castigo modificar su conducta, es probable quelo obliguen a poner la pijama y guardarlo en el cuarto, pero si a pesarde eso insiste se va a llegar a que la última alternativa sea el manazo.


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Y el manazo es el derecho penal, es la respuesta violenta del Estado,es la última respuesta para tratar de proteger determinados valores.

Por eso digo, siendo una respuesta violenta y que no soluciona lo quequiere corregir, se le reserva como último remedio no deseado, peroalgunas veces necesario.

El Código Penal y las conductas delictivas

Esas conductas que afectan estos valores que el Estado consideravitales para la convivencia en sociedad, están en un catálogo quecontiene el llamado Código Penal.

En el Código Penal hay una lista de conductas que se considerandelictivas, quien incurra en esas conductas comete un delito.

Básicamente hay dos tipos de delitos que se consideran en este siste-ma, los llamados delitos dolosos que son delitos intencionales, queme atrevería a decir son aproximadamente el 95% de los delitos, yexcepcionalmente existen algunos denominados delitos culposos odelitos por negligencia.

Son aquellos que se cometen cuando el autor de esa conducta noactúa con la intención de producir el resultado, sino que se produceel resultado por un acto culposo, un acto negligente.

Es evidente que quien desenfunda un revólver y le dispara cuatrobalazos a otra persona y la mata ha actuado intencionalmente. Esapersona será responsable de homicidio si es que no puede justificarsu conducta, por supuesto a título doloso. Se le aplicará el artículo106 del Código, que describe el acto de matar interncionalmente.

Pero si esa persona viene en su vehículo a excesiva velocidad con lasluces bajas, probablemente distraído, escuchando música, está llo-viendo, no ha prendido los limpiaparabrisas, etc., y siendo su inten-ción llegar a casa, en el camino a la casa se le cruza una persona y lamata.

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Esa persona también será responsable de homicidio pero no puedeser equivalente esa responsabilidad a la de la otra persona que sacóun revólver y causa la muerte intencionalmente.

Ahí hay un resultado dañoso que afecta un interés, el de máximaprotección que es la vida, pero no se produce intencionalmente, esees un típico acto de negligencia.

Delitos por negligencia y la especialidad de la ley penal

Los delitos por negligencia entonces son delitos no intencionales, sonmuy escasos, la ley exige que tengan que estar específicamente des-critos, que el artículo que los contempla diga que son delitos pornegligencia.

Así que uno no puede ir asimilando a cada delito dolo, tiene quehaber un texto expreso de la ley que diga que determinados actos denegligencia constituye un delito.

Por ejemplo, las lesiones culposas o lesiones por negligencia, el homi-cidio culposo, de homicidio por negligencia y algunos otros pocosdelitos, el incendio por negligencia, el peculado por negligencia, noson más de seis.

Entonces la excepción en el código son estos delitos negligentes y deeso nos vamos a ocupar hoy día porque evidentemente no es usual nies el tema de preocupación actual el caso de aquel médico que ejer-ciendo su profesión intencionalmente mata a otro. Esos, normalmen-te, son casos que pertenecen a la siquiatría forense y que no es elcaso analizar ahora.

La mala práctica y los delitos culposos

En el ejercicio de la profesión médica se producen resultados nodeseados, por eso no son delitos intencionales, no son dolosos, peroque causan daño en la salud o pueden generar el resultado muerte.


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Vamos a hablar solamente de los casos culposos derivados de la prác-tica médica, lo que en el sistema anglosajón se denomina mal practice.

Y estamos hablando de la regulación de la mal practice en el Perú,que básicamente está contemplada en dos artículos: en el artículo111 del Código Penal de 1991, que tipifica el homicidio por negligen-cia, y en el artículo 124 del mismo Código que tipifica las lesionesculposas o lesiones por negligencia.

¿Qué protegen estas normas? Decíamos que detrás de cada normahay un interés que el Estado quiere proteger. En el caso de los delitosde homicidio, de la normas que sancionan los delitos de homicidio, elinterés protegido es la vida y jurídicamente definimos la vida como launidad bio-sicosocial y eso es lo que el Estado pretende defender.

Cuando se afecta la vida, entonces se produce un resultado dañosoque constituirá delito de homicidio culposo si ha sido por un acto denegligencia o delito de homicidio doloso si ha habido unaintencionalidad detrás.

La vida: bien jurídico protegido por el Estado

Alrededor del bien jurídico vida, hay temas mucho más complejos. Sediscute hace mucho tiempo en el Derecho, cuándo empieza la vida.La constitución dice que la vida se inicia con la concepción, perojurídicamente hablando el tema no es tan simple. Por ejemplo, estotiene que ver con actividades de la profesión médica, ¿el dispositivointrauterino es o no es un microabortivo?

Porque si asumimos que se produce la vida o se genera la vida jurídi-camente hablando desde el momento de la concepción, podría consi-derarse que este dispositivo que es aplicado legalmente en nuestromedio y promovido por el Estado, muchas veces, entra dentro de unaconducta prevista en la ley como delito.

La otra pregunta es ¿cuándo termina la vida? Hay distintas teorías alrespecto, la más aceptada hasta hoy es que la vida termina con el

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cese irreversible de la función cerebral y asume que, la mayoría de losdogmáticos en materia penal, para efectos prácticos y concretos, des-de el punto de vista jurídico � penal me refiero, independientementede una posición ética, valorativa o de otro tipo o biológica, incluso, lavida empieza en el momento de la implantación del embrión en elútero de la mujer.

Este bien jurídico vida, entonces, es el bien jurídico más importante ypor eso la sanción prevista para este tipo de conductas es una san-ción muy rigurosa, hoy día distorsionada, por supuesto, con todosestos decretos de seguridad ciudadana, la vida ha pasado ahora deser el bien más protegido a ser un bien de tercer o cuarto orden,porque hay cadena perpetua para otros delitos como el asalto, etc.,mientras que no lo hay para el caso de homicidio.

El homicidio por negligencia

Sin embargo, tratándose de homicidio culposo u homicidio por negli-gencia, dado que se asume que el autor no ha actuado con intenciónsino con imprudencia, la sanción es una sanción relativamente me-nor. Dice el artículo 111 que comete homicidio culposo el que porculpa, es decir por negligencia, ocasiona la muerte de una persona yla pena aplicable, en este caso, será privación de libertad no mayor dedos años y/o prestación de servicios comunitarios.

Como ven ustedes, es una pena relativamente modesta, más aún sitenemos en cuenta que en el sistema penal peruano, no puede haberdetención cuando las sanciones están por debajo de los cuatro añosde privación de libertad. Lo que quiere decir que jamás un homicidioculposo va a generar un acto detención.

Las lesiones culposas

La segunda norma que nos interesa recordar aquí es el artículo 124.El artículo 124 prevé el delito de lesiones culposas. ¿Cuál es el bienjurídico protegido detrás de esta descripción normativa del artículo124? Ciertamente, ya no es la vida, para eso está el homicidio. En este


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caso el bien jurídico protegido será la salud y como dice el OrganismoMundial de la Salud, la salud, valga la redundancia, no es un estadode mera ausencia de enfermedad sino más bien es un estado debienestar integral, de bienestar bio-sicosocial.

Las lesiones culposas son aquellas conductas en las que se causa undaño a la salud sin intención, pero como consecuencia de un actonegligente, dice el artículo 124 que comete delito de lesiones culposasel que por culpa, es decir, por negligencia, causa a otro un daño en elcuerpo o en la salud, y la pena aplicable, en este caso, es prisión nomayor de un año.

Causas atenuantes o agravantes de la sanción penal

En el caso del homicidio culposo hay un segundo párrafo de la nor-ma que establece una circunstancia agravante. Normalmente en laley penal se describe la conducta que constituye delito, pero hay cier-tas circunstancias que pueden hacer que ese delito sea agravado oatenuado, es decir, que la pena se aumente cuando concurra en de-terminadas circunstancias o se reduzca.

Por ejemplo, el que mata a otro bajo el imperio de una emociónviolenta, conforme está descrito en la ley, tendrá una pena menor queaquel que mata intencionalmente sin que haya una alteración emo-cional.

Mientras que en el caso del homicidio culposo u homicidio por negli-gencia se agrava la sanción cuando el autor es un profesional y hacometido el delito en el ejercicio de la profesión. Dice el segundopárrafo que la pena aumentará de dos a seis años cuando son variaslas víctimas del mismo hecho o el delito resulte de la inobservanciade reglas técnicas de profesión u ocupación. Claramente, este su-puesto comprende el ejercicio de la profesión médica.

Un médico que en el ejercicio de su profesión incurre en negligencia,en los términos que vamos a expresar en un momento, está dentro dela circunstancia agravada del segundo párrafo del artículo 111, por lo

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tanto el supuesto de pena, el supuesto punitivo de este caso sube deun máximo de dos años a un máximo de seis años de privación delibertad.

En el caso de las lesiones culposas o lesiones por negligencia no hayestas circunstancias agravantes, es decir, la regulación será siemprela propia norma establecida en el primer párrafo del artículo 124.

¿Cuándo es que se comete, entonces, un delito de lesionesculposas o de homicidio culposo?

Hay que verificar para poder determinar la existencia de un delito laconcurrencia de dos tipos de elementos:

En primer lugar, tiene que presentarse la conducta que está descritaen la ley, es lo que llamamos tipicidad objetiva, es decir, tiene quehaber una conducta objetivamente descrita en la ley. En este caso,para el caso de homicidio, tiene que haber una muerte y esa muertetiene que haber producido sin duda el término del bien jurídico vida.Mientras que en el caso de las lesiones, la conducta prevista en la leyes la causación del resultado afectación de la salud.

Esa es la dimensión objetiva del delito, pero a diferencia del derechoadministrativo, por ejemplo, en el derecho penal no basta la sola pro-ducción del resultado, y ésta es la gran base de arbitrariedad quetiene el sistema con el que nosotros trabajamos, porque la ley penalobliga a indagar sobre el mundo subjetivo de la gente.

Si se produce un resultado y el agente no quiso causarlo, ni pudoprever que eso iba a ocurrir, entonces ese resultado es penalmenteirrelevante. Como dirían algunos penalistas sería como matar unamosca. Por eso el penalista, el juez, el fiscal que investiga un caso nodebe ver simplemente si se ha producido el resultado objetivo, sinoque tiene que entrar en el mundo del autor para saber por qué actuóde esa manera y ver si lo hizo con intención, si lo hizo con negligenciao si actuaba bajo un supuesto de error, por ejemplo.


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Aquel cazador, que está cazando, que está haciendo caza mayor es-cucha ruidos detrás de un arbusto, cree que es un venado, dispara ymata al compañero que estaba agazapado detrás de los arbustos. Enel caso evidentemente ha habido intención pero no de matar a unhombre, ha habido intención de disparar y generar un resultadopensando que era un animal, actuó bajo una situación de error. Ha-brá que ver si habrá sido diligente y según eso se le sancionará o nodesde el punto de vista penal.

Entonces, hay dos elementos a tener en consideración cuando seevalúa si se ha cometido o no un delito. Primero si la conducta estádescrita en la ley penal como un delito y segundo si el autor de esaconducta ha actuado, subjetivamente hablando, con intención en estecaso, en el caso que nos interesa ahora, si ha actuado negligentemen-te.

Por eso, es muy importante para los delitos culposos saber cuándo seproduce la negligencia, en qué casos y cómo se va a agravar unaconducta para tildarla de negligencia.

En el caso de la conducta objetiva, no es difícil, porque la ley en esesentido es clara. Cuando se comete un homicidio, cuando se produceuna muerte, lo que queda averiguar es cuándo esa muerte puede serimputada a una persona a título de negligencia.

¿Cuándo se produce la negligencia?

Básicamente, diríamos entonces que la estructura del delito culposoes la siguiente; conducta objetiva descrita en la ley, resultado, que enel caso del homicidio será la muerte y en el caso de las lesiones, dañoa la salud, tiene que haber un nexo causal que una al resultado con laconducta de la gente. Ese nexo casual tiene que ser atribuido a títulode la negligencia.

¿Cuándo, entonces, estamos hablando de negligencia? Fundamental-mente, establece la dogmática penal que se produce negligencia cuan-

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do ocurre lo que llamamos nosotros la falta al deber objetivo de cui-dado.

¿Qué es la falta al deber objetivo de cuidado? No es otra cosa que laausencia de diligencia.

Y ¿cuándo estamos ante una conducta que no puede ser consideradade diligente o inversamente debe ser considerada como negligente?

Fundamentalmente, cuando quien ha realizado la conducta lo hahecho saliéndose de lo que se estima una conducta promedio.

Antiguamente los romanos hablaban del modelo del buen padre defamilia, el ciudadano promedio. Hay muchos estándares que se handesarrollado para tratar de medir una conducta medianamente dili-gente. Como ven ustedes es absolutamente subjetivo y arbitrario ha-cer asignaciones de este tipo, pero lamentablemente no se han en-contrado mejores categorías.

Habrá negligencia, entonces, cuando quien actúa, lo hace con falta aldeber objetivo de cuidado. ¿Cómo se mide esa falta al deber objetivode cuidado?

La lex artis

Primero, comparando su conducta con la conducta media exigida aun ciudadano promedio. Esto que puede ser pasto para muchas arbi-trariedades, ha tratado de afincarse de una manera más concreta, yen el caso de la profesión médica se regula fundamentalmente lafalta al deber objetivo y cuidado, con lo que se denomina la violacióna la lex artis, es decir, cuando hablamos de lex artis estamos hablan-do de un conjunto de reglas técnicas y éticas que regulan la conductade un médico.

Habrá que ver, entonces, cuáles son los reglamentos que establecendeterminadas obligaciones para el médico al momento de realizaruna operación, habrá que ir a la ley de salud y ver si ahí se imponen


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determinadas obligaciones, habrá que verificar más allá de lo propia-mente reglamentario, si es que ese médico ha procedido en el ejerci-cio de su profesión cumpliendo los estándares medios de diligencia.Y ahí tiene que entrar todo el tema de la ciencia médica, qué estable-cen los manuales, qué establece la literatura médica para la realiza-ción de una determinada conducta.

Por eso el debate no es un debate jurídico, pero eso yo siempre se lohe manifestado a los médicos o familiares de víctimas que me hanvenido a pedir asistencia legal, en realidad el abogado funciona sim-plemente como un moderador, el debate más bien como un debatetécnico � médico para determinar si el profesional a quien se le impu-ta un resultado de lesiones por negligencia u homicidio por negligen-cia se ha salido de los estándares que establecen las reglas jurídicas,las normas jurídicas que regulan la medicina o se ha salido de losestándares no reglamentarios, pero que están establecidos en la lite-ratura médica para realizar determinado tipo de conductas.

Hay por supuesto, desde casos gruesos hasta casos muy sofisticados.

Hace algunos años vino a buscarme una mujer que había sido opera-da varios años antes, en víspera de navidad se sintió mal, tres o cuatroaños después de la operación a la vesícula, me parece que había sidoun éxito aparentemente, tres o cuatro años después se siente mal, lallevan de emergencia, le hacen una radiografía y encuentran un cuer-po extraño en la zona donde había sido operada, es intervenida deemergencia y encuentran que habían olvidado, tres años antes, lagasa que tiene un aro de metal, además, según me explicaron poste-riormente, justamente para que cuelgue fuera de la herida y que nosea olvidada, el médico a la hora de cerrar cerró con gasa y anillodentro, se formó un tumor, en fin, y tuvieron que extirparle tres cuar-tos de estómago.

Ese es un caso de negligencia grave. Es evidente que hay una serie deprocedimientos que tienen que ir chequeando las enfermeras con los

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médicos al momento de ir cerrando. En este caso éstos fueron viola-dos y se causó un grave daño en la salud de esta persona.

Hay casos mucho más complejos, porque la ciencia médica tampocoes unívoca, hay teorías como en la ciencia del derecho, hay quienessostienen que frente a un determinado diagnóstico siempre hay queoperar, otros dicen que no, cuando abren y encuentran una situacióncolateral, algunos son partidarios de seguir, en el caso de la vesículapor ejemplo, otros son más moderados y no hay, incluso, en la doctri-na médica, en la literatura médica una sola posición respecto a deter-minados tratamientos o formas a seguir. Eso hace que el debate seamuy complejo. Por supuesto que es un tema de alta controversia. Lasposibilidades de imputar negligencia al profesional que ha actuadosegún algunas posiciones y consecuente con esa posición, son esca-sas.

Ahí creo que sería difícil imputarle a una persona negligencia cuandoha optado por una posición, que es una posición válida desde laperspectiva científica de la medicina.

Este es un primer elemento a tener en cuenta, para ver cuando se haincurrido en negligencia, si se han violado o no las normas de la lexartis, estamos hablando entonces de reglamentos que puedan existirsobre la práctica médica, manuales, conductas éticas previamentedescritas y sobre todo la literatura científica que orienta el procederde la medicina en el diagnóstico y la práctica misma.

El consentimiento del paciente

Otro tema fundamental para determinar si ha habido delito es ver sise contó o no con el consentimiento del paciente. Este que parece untema irrelevante, en realidad no lo es. Necesariamente para procedermédicamente y exonerarse posteriormente de responsabilidad deberecabarse el consentimiento del paciente, si un médico procede auna operación.


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Y ¿por qué es necesario recabar el consentimiento?, porque la medi-cina tampoco es una ciencia exacta, es una ciencia que admite már-genes de error, hay muchas contingencias que pueden determinarque el resultado deseado no sea el que se produzca y que se produz-ca un resultado no deseado con perjuicio para la salud o la vida delpaciente. Ahora, el paciente debe ser consciente desde el momentoen que se somete a una práctica médica que hay un margen de errorque él admite y expresamente admite con el consentimiento. Si no serecaba el consentimiento, hay el serio riesgo de asumir, por parte delmédico, el íntegro del resultado, y ahí, si no entra para un delito delesiones u homicidio podría entrar en un delito contra la libertad porno haber sido consultado el que va a ser objeto de la práctica médica.

Sobre esto hay casos de permanente controversia.

En el caso de los Testigos de Jehová que no admiten transfusionessanguíneas, qué pasa con el médico de una emergencia que recibe aun Testigo de Jehová que requiere de una transfusión sanguínea in-mediata y que se niega a hacerlo pues su religión se lo prohibe. Algu-nos son partidarios de que hay que obviarlos porque primero está lavida y hay que proteger esa vida.

Los dogmáticos europeos, en su mayoría, sostienen que eso no debeser así y que la persona si no consiente la transfusión, el médico nopuede obligarla, que esa persona asume su propio resultado y verá laforma de asumir las consecuencias que de eso se derive.

En España hubo un caso, hace algunos años, que llegó hasta la CorteSuprema, al Tribunal Supremo español, en virtud de cuando un mé-dico entra a operar a un paciente por una hernia inguinal, cuando haabierto y está en plena operación cree advertir que hay un sarcomaen el pene y decide en ese momento de operación extirparle el pene.Por supuesto esto no le podía ser consultado al paciente, no le fueconsultado a sus familiares, posteriormente se hace la biopsia y nohabía tal sarcoma.

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¿Quién asume la responsabilidad en ese caso? ¿El médico que decidevariar la razón por la cual entró al acto quirúrgico por su propiadecisión? Evidentemente al no haber recabado el consentimiento yhaber entrado en un campo que no era el autorizado por el paciente,incurrió en un acto arbitrario y en este caso debió asumir integramentela responsabilidad por delito de lesiones graves al haber extirpado unmiembro a una persona sana.

Esto, entonces, como ven ustedes no es un tema de mucha exactitud.

El riesgo quirúrgico

Aquí entramos en un campo muy arenoso. Evaluar si hubo o no hubonegligencia es un tema de una base subjetiva sumamente amplia. Sinembargo, los elementos y los criterios a tener en cuenta oscilan entreestos dos parámetros, fundamentalmente verificar si se han cumplidocon todas las normas reglamentarias que orientan la medicina, porejemplo, todo el tema de riesgo quirúrgico.

Si una persona es sometida a una operación y no se han cumplidolas normas que establecen cual es la verificación para el riesgo qui-rúrgico. Esto también varía mucho en función de las circunstanciasconcretas que se presenten, estamos hablando de comisiones de tiem-po y de lugar.

Eso mismo, ¿se puede exigir la misma diligencia en materia de eva-luación, por ejemplo, a los médicos de turno del Hospital de SanAntonio que reciben permanentemente emergencias? Ese médico querecibe un accidente de tránsito o de ómnibus donde hay 25 personasque atender, ¿debe respetar escrupulosamente las normas que esta-blecen ciertas verificaciones?, si no hay personal médico de asisten-cia, ¿cómo hace?

Eventualmente, en esos casos deberá atenderse también a la circuns-tancia en la que se produce la intervención del médico.

No se puede medir a todos en una misma tabla y en ese caso tratar


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de evaluar la conducta de ese médico bajo los estándares del JohnHopkins. Evidentemente ahí hay otras condiciones.

El médico que trabaja en una zona rural sin el adecuado instrumen-tal quirúrgico, que no cumple con algunas normas de desinfección,etc., ¿existe las condiciones y posibilidades para que cumpla con losestándares promedio? En fin, es un tema de gran debate.

Respuestas del Dr. José Ugaz

La subjetividad como criterio legal

Bueno, definitivamente el elemento subjetivo es un elemento funda-mental para determinar la responsabilidad de una persona. El delitotiene dos realidades que deben ser verificadas por el juez.

La realidad objetiva, que nosotros llamamos de tipo objetivo, dondese verificará si su conducta cumple con los requisitos de la conductaque se ha descrito en la ley, pero además el juez tiene que verificarpara poder condenar a una persona que ese resultado objetivo hasido realizado o con intención o con negligencia, según sea el casoque establece el artículo que regule esa conducta. Por lo tanto, nopuede haber, y lo dice expresamente el Código Penal en el títulopreliminar, no puede haber responsabilidad penal por el solo resulta-do, tiene necesariamente que verificar si esa persona actuó con inten-ción, y en el caso de los delitos que hemos mencionado que actuófaltando al deber objetivo de cuidado, es decir actuó negligentemen-te.

Por lo tanto, la respuesta es sí. Necesariamente para emitir una sen-tencia que determine o declare responsabilidad penal, el elementosubjetivo es un elemento fundamental.

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Valor probatorio de la historia clínica

Un acto médico que se ventila en la vía penal, ya sea por lesiones opor homicidio no es un acto que va a ser decidido fundamentalmentecon criterios jurídicos. El juez en estos casos descansa en las infor-mes periciales. Lamentablemente, hay que decir, que por una malasolidaridad muchas veces ha sido difícil conseguir médicos que obje-tivamente apunten dónde ha habido responsabilidad de algunos co-legas. Yo creo que eso no le hace bien a la profesión médica sino todolo contrario.

Esa tendencia está cambiando, si bien es cierto que no estamos enlos niveles de Estados Unidos y ojalá nunca lo estemos, tampoco creoque la cobertura de un paciente es adecuada en estos momentos.

Los extremos de los Estados Unidos los conocemos. Es el costo de lamedicina de los seguros, por esta excesiva responsabilidad que hangenerado los abogados y las cortes. Un caso famosísimo en los últi-mos años: una mujer va a una operación del cerebro, la operación esun éxito, se va a su casa, ella feliz, el médico feliz y a los seis meses lellega una demanda millonaria al médico. ¿Qué había pasado? La se-ñora alegaba que antes de operarse tenía facultades parasicológicas yque las había perdido después de la operación.

Curiosamente le pagó al médico y hubo que pagarle después indem-nización.

El otro extremo es el nuestro, donde un laboratorio equivoca la fór-mula de una pastilla, se vende esa pastilla, se causa daño a la salud, yen este país hay personas que han recibido como compensación aese daño, el sólo hecho de que se han atendido gratis por un médicoo por un fin de semana en Huampaní. Increíble.

Los abogados que vinieron del extranjero para negociar lasindemnizaciones, no podían creer que hubiera una falta de concien-cia tan extendida en nuestro medio acerca de las indemnizacionespor negligencia vinculada a los actos médicos.


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Responsabilidad institucional

La responsabilidad penal es personal, no pueden haber delitos come-tidos por personas jurídicas o por entes jurídicos. El responsable es elmédico, el que atendió al paciente, él en persona asume la responsa-bilidad penal, será él el procesado y será él el sancionado, si es que sele encuentra responsabilidad en el acto de la profesión.

La institución asume la responsabilidad patrimonial que se deriva deuna eventual sentencia condenatoria.

Toda condena penal trae dos efectos el privativo de la libertad y elpatrimonial. Además de la sanción penal se impone una reparacióncivil, una indemnización que normalmente es muy ridícula pero quesimbólica o no ahí está. La responsabilidad patrimonial es solidariaentre la institución que representa el médico y el propio médico queasume la responsabilidad personal.

Eutanasia

No es posible generar actos de eutanasia en nuestro medio. La únicaposibilidad atenuada que contempla la ley penal es el denominadohomicidio por piedad, es decir, quien mata a otro por ruego de éstepor estar sufriendo, dice la ley, una enfermedad dolorosa e incurable.Solamente en esos casos la responsabilidad penal que existe se dis-minuye.

Pero en todos los demás casos, sobre todo en eutanasia activa, haydelito de homicidio, que será en su momento atenuado por el móvil,pero que sin duda alguna genera responsabilidad penal.

Si los jueces y fiscaIes son ingnorantes en materia médica ¿porqué acusan sin efectuar las diligencias correspondientes?

No deberían, en realidad es cierto que muchas veces se dictan sen-tencia sin haber hecho las evaluaciones periciales adecuadas. Peroeso no solamente es un drama de los médicos, sino es un drama de

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los ciudadanos de este país en general. La justicia en el Perú estámuy mal, lo sabemos todos y lo que ustedes ven sectorialmente desdela perspectiva de médicos que son llevados a sentencias sin que exis-tan elementos, es un drama de todos los días y de mucha gente eneste país.

Consentimiento

Hay dos preguntas sobre el tema de consentimiento, qué pasa cuan-do el paciente se retira, se niega a ser internado, tratándose de unestado de intoxicación alcohólica o de farmaco-dependencia, o depadres que retiran a sus hijos pese a la indicación del médico. Quéresponsabilidad asume el médico.

Bueno, si se deja constancia evidente y expresa de que es una deci-sión del paciente retirarse, pese a la advertencia del médico, ya seapor él o por decisión de sus padres, evidentemente ahí no se asumeninguna responsabilidad.

Penalmente hablando, un médico no puede coaccionar a una perso-na a que se quede internada si no desea hacerlo, en ese caso seexonera de toda responsabilidad, siempre y cuando puedan dejarefectiva constancia de que se ha retirado esta persona por decisiónpropia.

Ante la falta de estándares, tratándose del empleo de nuevas tecnolo-gías, se incurre en faltas agravantes.

Evidentemente en el caso de nuevas tecnologías donde no hay mu-cha literatura y procedimientos preestablecidos, la negligencia debe-rá evaluarse en función a los elementos que se tengan en ese mo-mento. En todo caso, si es un tratamiento experimental el médicoestá en la obligación de hacérselo saber al paciente y recabar el con-sentimiento expreso de éste en el sentido de que sabe que está asu-miendo, por tratarse de una tecnología nueva, un riesgo mayor que elque asume en un tratamiento tradicional. Con la salvedad del pleno


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consentimiento por parte del paciente, se exoneraría el médico deestas tecnologías experimentales o de prueba.

Implementación de los servicios médicos

Hace poco vimos en televisión una discusión entre la plana médicade un hospital y su director por la falta de implementación de ele-mentos básicos como aire acondicionado en la sala de operaciones,etc.

Evidentemente, las circunstancias en las que se ve obligado a trabajarel médico, por razones de instrumental deficiente, de malaimplementación, falta de medicinas o lo que fuera tendrá que serevaluada al momento de determinar la responsabilidad, porque lanegligencia disminuye o se elimina si es que no es un acto propio delmédico, sino que son las condiciones en que está obligado a trabajar.

Imaginemos una posta médica en la que no hay materiales de desin-fección, por ejemplo, y se produce un accidente que requiere unaintervención. El médico en el máximo de su diligencia tratará de este-rilizar los instrumentos con lo que tenga a la mano pero no puedeoperar porque puede generar una septicemia o algún otro tipo decircunstancia.

Las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar el médico sonuno de los elementos que debe ser necesariamente evaluado parapoder acusar a esa persona de haber actuado de manera negligente ocon poca diligencia. Sin duda es un elemento que determina el gradode responsabilidad y puede reducir sustancialmente la responsabili-dad o incluso eliminarla.

Responsabilidad del cirujano y del jefe del departamento

Si el jefe de departamento o las instancias superiores jerárquicas nohan tenido nada que ver con esa intervención, no tienen por quéasumir responsabilidad penal.

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La responsabilidad penal se genera en tres niveles: el del autor, quienes el que interviene en el acto, el del coautor, que es el que intervieneen la comisión del delito y el del cómplice. Además está el del instiga-dor, llamado algunas veces autor intelectual.

Pero si un jefe de departamento que tiene bajo su supervisión a 25médicos va a asumir la responsabilidad por cada uno de los actos deéstos, evidentemente no es otra cosa que un fusible; está ahí para ir alos juzgados permanentemente y ése no es el caso.

La responsabilidad la asume el profesional, administrativamente ha-blando el jefe de departamento puede eventualmente responder porno haber evaluado convenientemente a su personal, por no haberreportado a un médico deficiente, impreparado, o lo que fuera. Esaresponsabilidad administrativa se regula por las normas del Ministe-rio y se sanciona por las normas institucionales, pero nada tiene quever con la responsabilidad penal. Sólo asumen responsabilidad pe-nal los que actúen en el hecho delictivo, participando plenamente enél o ideándolo y motivando a otro a cometer un delito.

Mala práctica dolosa de los abogados

Hay dos posibilidades, la primera llevarlo al Colegio de Abogados, locual lamentablemente es bastante complicado y difícil porque galli-nazo no come gallinazo, dicen y es difícil, pues también entre losabogados existe esta mal entendida solidaridad y es difícil llevar a losabogados a una sanción por el tribunal de ética del Colegio. Esoaparentemente está cambiando.

La otra es la responsabilidad penal que se deriva de la conductailegal de un abogado. Un abogado que denuncia a sabiendas que esadenuncia es falsa contra un médico, asume responsabilidad por deli-to de calumnia o por delito de administración de justicia si es quefalsea las pruebas, falsea la verdad, etc. Hay posibilidad de llevar a losabogados a los propios tribunales penales y sancionarlos cuando hanactuado de manera ilegal.


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Homicidio culposo en los servicios de emergencia

Evidentemente que sí. Lo que habrá que evaluar es que la situaciónde emergencia es una situación distinta a la norma en la cual elmédico tiene, con la calma del caso, hacer ciertas evaluaciones máspautadas, etc.

Pero si hay que atender una emergencia también, entiendo, los servi-cios de emergencia tienen sus estándares de calidad. Hay ciertas prue-bas básicas, ciertos procedimientos que deben respetarse. Si esosprocedimientos especiales para los servicios de urgencias no son res-petados, se incurre en acto de negligencia y por lo tanto hay respon-sabilidad penal.

Inicio de la vida en la ley penal

En realidad no es un problema de la ley, es un problema de la doctri-na. Y la doctrina mayoritaria hoy día, sobre todo la que sigue el Perúque es básicamente la europea, sostiene que por razones prácticasdebe entenderse que la vida empieza con la implantación del em-brión en el útero, porque el tema de la concepción es un tema quegenera materia de prueba sumamente complicada.

Auditoría externa y valor probatorio

No existen pruebas plenas en materia penal. No hay ninguna solaprueba, a diferencia de otros procedimientos legales que en penal seconsidere como prueba plena, ni siquiera la propia existencia de uncadáver en caso de homicidio.

El juez siempre tendrá criterio de conciencia para decidir y evaluartodas las pruebas. Hay pruebas más importantes que otras y la auditoríamédica debe ser tomada como una prueba valiosa, aunque siempredeberá ser sujeta a análisis y evaluación, porque también en la auditoríamédica podría haber un sesgo para pretender encubrir determinadasresponsabilidades que pueden generar problemas administrativos paraalgunos que han intervenido en la propia auditoría, por ejemplo.

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En fin, debe ser una prueba importante que ilustre al juez sobre losprocedimientos seguidos o los procedimientos violados pero, insisto,no hay prueba plena, por lo tanto, no necesariamente el juez tieneque seguirla al pie de la letra conforme aparece.

La responsabilidad administrativa, independientemente de lacivil y la penal

La responsabilidad administrativa se ventila en su campo que es elcampo administrativo. Mientras una persona, un médico puede serllevado a proceso penal y procesado penalmente, simultáneamentetambién puede ser procesado en la vía civil si se cumplen con ciertosrequisitos, de retirarse como parte civil el agraviado del proceso pe-nal, y además puede ser procesado administrativamente. No hay nin-gún impedimento para que eso ocurra. La única limitación es que sies sancionado patrimonialmente en la vía civil o es sancionadopatrimonialmente primero en la vía penal ya no se puede volver acobrar en la otra vía, es decir, se estaría violando el principio de nonvisim idem. Solamente se puede ser sancionado patrimonialmenteuna vez, pero independientemente de eso puede ser procesadopenalmente y recibir una sanción penal, puede ser procesado civil-mente y recibir una sanción patrimonial y puede ser procesadoadministrativamente y recibir una sanción administrativa con unasuspensión, una multa o una expulsión del centro de trabajo.

La enfermera tiene responsabilidad en el acto médico

Las enfermeras también están comprendidas dentro de las cláusulasde la lex artis, ellas deben seguir ciertas normas profesionales almomento de cumplir con su función y si violan esas normas, si violanesos procedimientos, si son negligentes, es decir, están fuera de la lexartis.

Ellos han recibido un título a nombre de la nación, han sido prepara-dos para cumplir esa función y por lo tanto no deberían incurrir enactos negligentes y eso le da una mayor gravedad al reproche jurídicoen este caso.


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ASPECTOS CONCEPTUALES AL DAÑODE LA PERSONA EN EL ACTO MÉDICO

Y LA RESPONSABILIDAD CIVIL

Dr. ENRIQUE VARSI

Y que mayor derecho de la persona que la vida y la salud, que estáníntimamente relacionadas con la medicina.

Ahora, que comenzaba el moderador esta charla me entraba a míuna duda. Creo que los médicos y los abogados siempre tenemos queestar comunicados con nuestros clientes o con nuestros pacientes.

Qué significaría el hecho de que algunos de ustedes médicos apa-guen ahorita su celular o desconecten su beeper y reciban algunallamada de urgencia de alguno de sus pacientes. Estaría incurriendoallí en responsabilidad, qué tipo de responsabilidad sería.

Y esto entraba a colación porque el código de ética de la provincia deMendoza de Buenos Aires establece que una de las principales obli-gaciones del médico es atender cualquiera sea la llamada o los re-querimientos de los pacientes, porque esa es la función del médico.

Estar al tanto y estar pendiente de lo que es la salud, la integridad ensí de la persona.

Bueno, yo voy a tocar muchos temas que están relacionados con loque ha expuesto mi amigo José, pero básicamente dadas al ámbito

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civil, él ha tocado el ámbito penal, a mí me interesa el ámbito civilrelacionado con el tema de la indemnización por aquellos daños cau-sados por algún tipo de culpa médica.

La indemnización y la responsabilidad civil

El derecho y la persona

La función del derecho en esencia es dictar normas que se encar-guen de regular la vida en sociedad, eso es el derecho. Al derecho leinteresa que la sociedad se desenvuelva y camine en base a los prin-cipios de equidad y de justicia.

Pero el ente fundamental del derecho es la persona y esa persona esla que tiene que ser cuidada en base a todas las medidas de correc-ción correspondientes. Entonces, si alguien daña a la persona o al-guien intenta perjudicar el interés de la persona, que puede ser uninterés patrimonial o un interés extrapatrimonial, inmediatamenteentra el derecho para sancionar, desde el punto de vista penal o parafijar una determinada reparación como consecuencia del daño cau-sado a esa persona. Ahí está el ámbito civil.

La responsabilidad civil

Entonces la responsabilidad civil desde la óptica jurídica está justa-mente vinculada con el hecho de regular aquellas relaciones que traencomo consecuencia un daño y que ese daño tiene que ser resarcido,ese daño tiene que ser indemnizado y ese daño tiene que ser repara-do adecuadamente.

La responsabilidad de nuestro sistema civil es de dos tipos: una deresponsabilidad subjetiva y otra de responsabilidad objetiva.

La responsabilidad subjetiva es aquélla en la cual la persona actúa deuna manera diligente y no existe ningún tipo de medio peligroso porla cual pueda causar un daño, esa es la responsabilidad subjetiva.


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Mientras que la responsabilidad objetiva es aquélla en la que la per-sona actúa de una manera dolosa o de una manera culposa yadicionalmente tiene un elemento que sí puede causar un peligro porlas consecuencias dañosas contra otra persona.

La responsabilidad civil tiene una tríada en base a la cual surge, ycuando hablamos de responsabilidad civil hablamos de la existenciade un daño, de la existencia de una reparación, pero que tiene quehaber un nexo causal. Es decir, tiene que haber una consecuencialógica de la existencia del daño causado y quien, supuestamente, oca-sionó ese daño.

Entonces, cuando hablamos de daño estamos hablando de una de-terminada lesión a un interés que tiene la persona.

El daño y la indemnización

Cuando hablamos de una reparación estamos hablando de unaindemnizaciòn, pero ojo, no todo daño puede ser reparado económi-camente, no todo daño puede ser resarcido inmediatamente despuéspor una retribución económica, de allí que exista toda una teoríaacerca de los daños que se le pueden causar a una persona.

Vamos a ver que según esta clasificación existe de acuerdo a la natu-raleza del ente afectado un daño subjetivo, fíjense ustedes otra vez loque es el aspecto subjetivo el cual está referido básicamente a lo quees la persona.

Es decir, afecta en esencia al ser humano. Entonces este daño puedeser un daño sicosomático, en el cual se está atentando básicamentecontra la libertad, contra el honor, contra la creencia de una personay surge aquí lo que es el daño biológico, el daño en sí mismo a lapersona, pero también puede haber una daño a la salud, en el cualno afecto básicamente lo que es la psique de la persona sino queafecto ahora el soma de la persona, lo que es el cuerpo de la personay este es el denominado daño a la salud.

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Por otro lado, también tenemos lo que es el daño a la libertad y esedaño a la libertad es aquella acción que frustra un determinado pro-yecto de vida de la persona, por ejemplo, aquella persona a la cual sele extirpa, de una manera negligente el pene, a esa persona aparte dehaberle causado ahí un daño, un daño biológico, un daño a la saludindiscutiblemente también un daño a la libertad, porque esa personahabría querido seguir manteniendo sus relaciones sexuales y másaún habrá querido tener sus hijos.

Entonces, indiscutiblemente acá se le va a causar más que un daño ala salud una frustración a la persona y ese tipo de frustración econó-micamente no puede ser reparado, no hay precio para poder indem-nizar a esa persona por el daño que se le ha causado, entonces estoha llevado a la doctrina jurídica a establecer determinadas formas dereparación.

Estas formas de reparación están dadas específicamente por una ta-bla de valores. Entonces, no es lo mismo, por ejemplo como estable-cen las leyes laborales, no es lo mismo que a un trabajador comoconsecuencia de su actividad pierda un dedo o que pierda una manoo que pierda las dos piernas.

¿Qué pasa cuando esta tabla de valores la tratamos de aplicar a laactividad médica?, no tiene ningún tipo de consecuencia, no tieneningún tipo de efecto, entonces, vamos a ver que en nuestro medio laactividad médica o aquellos tipos de responsabilidad médica no tie-nen una base, no tienen un criterio jurisprudencial claramente esta-blecido.

Es esencialmente necesario responder algunas preguntas, ¿cuál es lafunción del médico?, ¿de qué se encarga el médico?, ojo, yo estoyhablando desde el punto de vista jurídico, cómo es que lo ha com-prendido la jurisprudencia o los tratados que sobre este tema existen.

Relación jurídica médico-paciente

La relación jurídica médico � paciente está básicamente orientada a


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que el médico está obligado a la recuperación del paciente, es decir aaplicar técnicas curativas. De allí que exista un área de la medicinaque esté básicamente investigando todo lo que es la curación delpaciente.

Pero, sin embargo, la medicina no se agota allí. Sino que la medicinatambién tiene dentro de sus obligaciones y deberes lo que es la laborde conservación de salud del paciente o de la vida del paciente. Y estarelación de conservación está vinculada también con la obligación deprevenir determinadas enfermedades.

Entonces, vamos a ver que la labor de prevención como de conserva-ción busca lo que es la protección de la vida. La salvaguarda de lasalud y la integración de este derecho básico de la persona que es laintegridad para que pueda desarrollarse de una manera amplia y deuna manera cabal.

¿Cómo probar una culpa médica?

Ahí sí hay un grave problema. Existe un aforismo en el derecho queestablece que todo aquel que alega un hecho debe probarlo. ¿Cómoprobar que el médico actúo con toda la diligencia del caso?, ¿cómopoder comprobar que el médico puso a disposición de la atención delpaciente todos los conocimientos que en la universidad, en sus con-gresos, seminarios, había adquirido? Es una cuestión bastante subje-tiva y justo sobre este tema se ha discutido bastante en derecho,acerca de qué tipo de obligación es la que tiene el médico.

Y sobre esto tenemos que diferenciar nosotros que en derecho haydos tipos de obligaciones: una obligación de medios y una obligaciónde resultados. Entonces, por ejemplo, a mí como abogado me encar-gan un caso y me dicen: doctor ¿Ud. va a ganar ese caso? Bueno, yovoy a poner todo de mi parte para poder ganar el caso pero si yoresolviera y yo defendiera le doy si es posible seguridad. Pero le co-rresponde a él solo dar una respuesta, dar una salida eficiente a esecaso.

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Entonces estamos en la obligación, y no es una obligación de resulta-dos sino una obligación de medios, que voy a poner toda la inteligen-cia del caso para poder ganar ese caso. Esa también es la obligacióndel médico, una obligación de medios, no es una obligación de resul-tados.

De allí que al ser una responsabilidad de medios, la responsabilidaddel médico es una responsabilidad subjetiva. Es decir, que debemosprobar la culpa, la negligencia o la impericia del galeno para poderestablecer el grado de responsabilidad y la consecuente indemniza-ción del caso.

Sin embargo, el médico se compromete a obtener un resultado a unpaciente, inmediatamente esta obligación deja de ser de medios y setransforma en una obligación de resultados y allí su responsabilidadno sería una responsabilidad subjetiva sino que sería una responsabi-lidad objetiva y tenemos que comprobar aquí que el dolo o la actitudmaliciosa del médico de utilizar a esta persona para poder obtenermás que un beneficio de la misma, una determinada ganancia econó-mica o una determinada experimentación de la misma.

Entonces, esto trae como consecuencia el hecho de que la probanzay la culpa médica sea lo más difícil de establecer para lograr unaindemnización del caso.

La labor en esencia del derecho es tratar, en lo que respecta a laresponsabilidad médica, de establecer cuáles son las obligaciones,cuáles son los deberes de médico.

Deberes y derechos del paciente

Pero ojo, acá no se inicia ni se agota el tema sino que ahora tambiénhablamos de unas determinadas obligaciones y deberes del paciente.El paciente sabe a qué va y el médico sabe que debe aplicar susconocimientos en base al juramento hipocrático.

Pero también sabemos nosotros que ese paciente, que ese enfermo,


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que va en busca de atención debe tener la diligencia del caso para seratendido como él se merece y como él quiere.

Cuántos casos hemos visto de que una persona que tiene una deter-minada afección gastrointestinal a veces, va al traumatólogo para quela atiendan y el traumatólogo muy suelto de huesos lo atiende, y leprescribe determinada receta.

Pregunto ¿la responsabilidad ahí de quién es?, ¿en quién se inicia laresponsabilidad?

Este señor, imaginémonos que es Juan, sabía pues que su primo estraumatólogo y por no pagar la consulta va a visitarlo a él, pero él esquien está actuando desde un inicio mal. Pero el médico aquí es elque está olvidando todas sus obligaciones y todos sus deberes natu-rales para poder cumplir con esa situación.

Médico-paciente, relación contractual y extracontractual

El hecho coyuntural también desde el punto de vista jurídico es quetipo de relación hay entre el médico y el paciente, ¿es una relacióncontractual o una relación extracontractual?

Cuando hablamos de una relación contractual. Nosotros sabemosque el contrato es una relación que genera un beneficio económico,es todo aquello que esté orientado a generar una ganancia. Pero paraque el contrato exista no solamente tiene que estar escrito, puede serun contrato verbal.

Entonces, qué relación hay entre médico � paciente, hay una relaciónjurídica contractual o hay una relación jurídica extracontractual.

En esencia, la relación médico � paciente es una relación contractual,una relación contractual verbal, tácita por excelencia, la cual no leexime de responsabilidad y cuántas veces también hemos visto noso-tros que alguna persona quiere evadir responsabilidad y hace unaredacción de una cláusula de lo más bonitas, unas cláusulas dignas

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de Gabriel García Márquez por el contenido literario de la misma,que se exime de responsabilidad por todos aquellos actos que comoconsecuencia de este contrato surjan.

Ese tipo de cláusulas de exoneración de responsabilidad no tienevalidez, son nulas. Sobre todo cuando está de por medio el ejerciciode una profesión, indistintamente, sea cual sea esta profesión. Enton-ces, no necesariamente tenemos que ver un contrato físicamente, porqué tenemos que redactar un contrato para decir que hay una rela-ción contractual. La relación médico paciente es una relación con-tractual verbal en este sentido.

Sin embargo, vamos a ver que esta relación contractual surte efectocuando es el paciente el que pide la atención del caso, cuando no esel paciente el que pide la atención del caso esta relación contractualse convierte en una relación extracontractual. Cuando son terceros,cuando son familiares y no es el propio paciente el que pide la aten-ción del caso esta relación jurídica médico � terceros, médico � fami-liar se transforma en una relación extracontractual. Entonces, en estesentido vamos a ver que existe una doble diferenciación en cuanto alos efectos y los tipos de responsabilidad en cada uno de estos casos.

Dolo y culpa en la ámbito civil

Hay algunas situaciones que debemos de diferenciar. En el ámbitopenal existe el dolo y la culpa y en el ámbito civil también nosotrostenemos la existencia de un dolo, un dolo civil y una culpa, una culpacivil que tiene una connotación distinta a la del ámbito penal y porejemplo siempre, cuando hablamos de culpa médica, debe de probar-se todo, mediante todos los medios necesarios cual ha sido la diligen-cia del médico para poder lograr la cura o la sanación de su paciente.

Y acá se habla de un término que es la necesaria inferencia médica ycitamos algunos casos:

¿En qué casos habría una real negligencia médica? Un caso seríaobjetos que se han dejado caer en el paciente durante una cirugía,


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daño a una parte saludable del cuerpo en el área de tratamiento, auna parte remota al área de tratamiento bien sea que sea saludable ono, la remoción equivocada del cuerpo cuando otra parte fue la in-tencionada, dientes que se dejan caer en la tráquea, por ejemplo en elcaso de los dentistas, en el caso de los odontólogos, quemaduras delámparas, calentadoras de radiografías, vaporizantes, productos quí-micos, en fin. Infección resultante de instrumentos sin esterilizar, lanegativa a tomar radiografías, la fractura colocada tan equivocada-mente que hace una deficiencia en el trabajo, la incapacidad que haresultado directamente en la inyección de una droga al cuerpo, laexplosión de gases tóxicos.

El acto médico desde el punto de vista jurídico

Y esto nos lleva a establecer qué cosa es acto médico, lo podemosentender en dos sentidos. El acto médico puro es aquél que realiza elgaleno, es aquél que realiza el médico, y hay un acto médico impuroo un acto médico impropio, que es el que se produce por la presta-ción de determinado servicio, entonces el acto médico puede generarun determinado daño si es éste puro o propio, cometido por el médi-co en sí, pero también a través de los servicios que presta el médicose pueden producir daños.

El hecho está en valorar cuál de estos dos tiene más valor que otros,en qué casos hay una indemnización por el actuar de la persona y enqué casos hay una indemnización por la mala conservación de losinstrumentos que se utilizan para poder brindar una atención al pa-ciente.

Entonces, imaginemos nosotros que la máquina que sirve para tomarlos rayos X esté mal calibrada y esto cause determinada afección desalud en la persona. De quién es la culpa, la culpa es del radiólogo,del técnico que tuvo que saber del mantenimiento de la máquina oen todo caso la culpa recae en el médico quien fue que prescribió quese debía tomar una placa en ese lugar.

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Entonces, vamos a ver nosotros que cuando hablamos de acto médi-co no tenemos que responsabilizar al médico en sí, sino que vamos averificar si el daño se ha producido por su actuar o por el servicioprestado o por alguna consecuencia que el paciente dejó de informaral médico.

La falta de información del médico

Ustedes, mejor que yo pueden conocer que un paciente va a infor-marles, doctor me duele la barriga, ¿desde cuándo?, desde ayer doc-tor. No era desde ayer, era desde hace cinco meses, pero siente untemor de que usted le de una mala noticia o que le diga que tienealgo que le va a producir un internamiento, la muerte.

La falta de información del médico, podemos decir que lo exime deculpa, pero ahí está también la responsabilidad del paciente de infor-mar completamente acerca de su estado de salud. Esto nos lleva apensar de que en la realidad actual, y sobre todo en nuestro medio, laresponsabilidad del acto médico no está teniendo la acogida del caso.

Debemos decir que los médicos tienen ahorita una cierta liberalidad,una cierta libertad para poder hacer lo que mejor les plazca y que nohay una legislación que esté brindando una protección adecuada alpaciente, pero ¿esto es beneficioso o es perjudicial?

Esto, en pocas palabras viene a ser muy perjudicial para el médico,porque lo mejor es tener una legislación, lo mejor es contar con unajurisprudencia que vaya fijando ya los parámetros del acto médico ysobre todo establecer los niveles de responsabilidad y que se vayanbrindando todas las medidas de protección al paciente.

El derecho médico y la Ley General de Salud

Felizmente la ley de salud ha sido un gran paso, un gran paso parapoder hablar sobre derecho médico en el Perú, así como se habla deun derecho médico en todo el mundo.


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Sin embargo, esta ley de salud no agota el tema de la responsabilidadcivil, la denominada objeción de conciencia, en los casos que porcreencias los pacientes no quieren transfusión de sangre, felizmenteha sido solucionada por la ley general de salud, el médico está en laobligación de salvar la vida, por sobre la libertad, por sobre la creen-cia o por sobre la razón de la persona.

Ahí se aplica lo que es la teoría de la ley del balance y qué cosa es loque vale más en la persona, la vida o la libertad. La vida o la creencia.

Antiguamente, la dogmática de la teoría del derecho civil había llega-do a establecer que más vale la libertad de una persona frente a suderecho a la vida y cuántos casos de prisión de conciencia, cuántoscasos de Testigos de Jehová llegaron a derivar en grandes demandascontra los médicos.

Quienes han tenido la oportunidad de estar en el extranjero, sobretodo en Estados Unidos, han visto que hay incluso propagandas detelevisión, propagandas que hacen nuestros colegas los abogadoscontra los médicos.

¿Recibió mal tratamiento médico? Nosotros inmediatamente le bus-camos una buena indemnización.

Fíjense ustedes lo que es el lucro de la actividad jurídica, contra unosprofesionales que son los médicos, que buscan siempre curar, siem-pre sanar. Pero debemos partir de que el médico siempre busca ago-tar todos los medios necesarios para sanar a una persona.

Nunca puede ofrecer un resultado efectivo, pues no depende de élsino depende del tratamiento en sí del paciente.

Es necesario tomar en cuenta de que la medicina comporta un deberhumanitario y altruista, de consagrar al enfermo todo el saber univer-sitario y todo el saber humano. Nosotros los abogados lo único quebuscamos es la compenetración con la medicina a efectos de lograr

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una seguridad en lo principal que hay en nuestra sociedad, la perso-na humana.

Muchas gracias.

Respuestas Dr. Enrique Varsi

Responsabilidad médica

Hasta qué punto existe una responsabilidad del médico cuando elpaciente no cumple con el tratamiento por falta de medicinas e ins-trucción o por falta de recursos de la familia. ¿El médico está obliga-do a cubrir esta necesidad por su propio peculio? ¿Debería ser o no?

Indiscutiblemente este es un caso bastante común, en el cual el pa-ciente no sigue el tratamiento del caso, sea por una negligencia, notiene tiempo, no tiene la fe sobre la cura que le va a producir eltratamiento o por último no tiene la plata necesaria para poder com-prar las medicinas del caso.

La situación está en que el médico se eximiría de responsabilidad sies que llega a probar de que su paciente no ha cumplido con lasdosis o con la prescripción del caso, pero de ninguna manera vamosa permitir de que el médico subvencione todos los gastos de curaciónde su paciente.

El consentimiento

El consentimiento es la regla básica o la regla primaria dentro de laestructura jurídica y así está tomada en cuenta en la ley general desalud. Es decir, el consentimiento del paciente para poder intervenirloquirúrgicamente. Hay algunos casos en los cuales el paciente estáprivado de su discernimiento, es decir, no tiene la capacidad de podercomunicarse o está privado de la capacidad de poder mantener unaconversación con el médico.


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Si es ése el caso, el médico puede actuar de una manera libre siem-pre y cuando esté justificada su intervención, si actuó en defensa dela vida o defensa de la salud. Sin embargo, si el paciente por su pro-pio interés le dice al médico que no quiere ser intervenido, que noquiere ser curado y que lo deje ir, el médico se puede eximir ahí de laresponsabilidad, pero esa eximencia de responsabilidad ¿cómo seríalegítima?, ¿a través de qué medio sería legítima?

Claro, sería legítima a través de un documento que firme la persona,la cual se está retirando de una manera voluntaria de la clínica. Peroojo, esto debe ser tomado en cuenta con mucha delicadeza porqueen algunos casos hay personas que se retiran de la clínica sufriendoestados emocionales. Entonces, estos documentos pueden carecerde valor porque la persona carecía de un discernimiento completo.Son documentos que deben ser tocados con mucho cuidado.

¿Cuándo es que un familiar o un tercero puede firmar elpermiso operatorio?

Justamente cuando la persona o el paciente está imposibilitado demantener una conversación o una comunicación con el médico.

Seguros por la mala praxis médica

Sinceramente creo que no. Al menos por el momento no creo, por-que el seguro tiene una finalidad, que es anticiparse a la reparaciónde un daño. Mientras que los sistemas de salud tienen como conse-cuencia la reparación inmediata de un año. Claro, el problema estáen tratar de comprender cuál es política del sistema de seguro priva-do que se vaya a aplicar.

La confidencialidad y los seguros

Los seguros no deberían solicitar información que pertenece sólo alos pacientes. A propósito, es bueno relacionar con este tema quetoda persona tiene un derecho y es el derecho a la intimidad. Y estederecho a la intimidad relacionada con su salud, implica de que la

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prescripción médica, la historia clínica y todos los antecedentes desalud que tiene una persona debe de guardarse con la mayorconfidencialidad, con el mayor secreto y con todas las reservas delcaso.

Es más, algunas compañías de seguro condicionan la suscripción dela póliza si es que la persona no presenta un examen genético acercade determinadas enfermedades que pueda tener o que puedan afec-tarle. Indiscutiblemente, este es un atentado y este es un acto ilegal.

Formalización del consentimiento con conocimientos deriesgos

Se puede formalizar el consentimiento a través de un contrato dondese hagan las especificaciones del riesgo pre y post operatorio.

Pero, lo que no podemos nosotros es establecer una exoneración encuanto a la responsabilidad. El médico se responsabiliza y el médicose obliga a actuar con la mayor diligencia del caso, aplicando todoslos conocimientos que el médico haya adquirido. Insisto, el médicono puede asegurar un resultado pero sí tiene que cumplir con losmedios necesarios para lograr la sanación de su paciente.

Docencia médica en fiscalías y juzgados

Si debe existir. Porque ahora nadie más que el fiscal, nadie más queel juez y los abogados y sobre todo toda la sociedad debería tener losconocimientos mínimos de lo que es la medicina, los objetivos de lamedicina, la finalidad de la medicina y sobre todo tener en cuenta loque es un tratamiento, un acto médico o la responsabilidad médicaen sí.

Responsabilidad de los medios de comunicación

Bueno, acá hay un tema fundamental porque es el honor profesional.Nadie tiene el derecho de denunciar sin ningún fundamento a otrapersona, o hablar mal de otra persona ni crear ningún tipo de suspi-


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cacias en cuanto al ejercicio de este profesional, puesto que esto aten-taría contra el honor del profesional, contra su reputación y el decoroy en sí contra su personalidad, y el honor es uno de los derechosmorales más importantes que tiene la persona. Tanto el honor comola vida son los derechos fundamentales, son los derechos básicos.

A una persona se le puede afectar el honor, pero ésta tiene los me-dios o los mecanismos judiciales adecuados para poder denunciar elatentado contra ese derecho. Puede sufrir una injuria, una difama-ción o una calumnia según sea el caso.

¿Cuáles con los derechos de los médicos en el Perú?

Bueno, ese tema nos lleva a pensar de que actualmente no existe unalegislación que proteja de manera adecuada o de manera conscientelo que es la actividad médica. Tenemos lo que es la ley general desalud, que por desgracia no ha tenido la adecuada difusión del caso.

Fíjense, la ley más importante que regula la actividad médica pero enla cual no están fijados los derechos de los médicos pero si estánfijadas sus obligaciones, pero hay que tener en cuenta que toda obli-gación trae como consecuencia la existencia de un derecho que es laprotección de la facultad que tiene toda persona para poder actuarde una manera adecuada o de una manera consciente en la socie-dad.

Responsabilidad en las AQV

La situación es la siguiente, ¿qué pasa si a una mujer a la cual se leliga las trompas llega a gestar?, ¿tiene responsabilidad el médico ono? Si a un hombre se le hace la vasectomía y llega a procrear conuna mujer, ¿tiene responsabilidad el médico? ¿Por qué le van a echarla culpa al médico en este caso o debemos echarle la culpa?

Acá, hay varias situaciones, primeramente, fíjense si existe una rela-ción matrimonial en la persona a la cual se le va a hacer la histerecto-

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mía o se le va a hacer la vasectomía ¿se requiere la autorización delcónyuge?

Primera pregunta, ¿qué pasa si el médico no cumple con esa diligen-cia de pedir la autorización al cónyuge?, la mujer puede denunciar almédico por haber dispuesto de una manera ilegítima, o de una mane-ra inadecuada, de la integridad de su cónyuge limitando su derecho aprocrear, que no sólo es de él sino también es de ella. ¿Puede denun-ciar la mujer al médico? En todo caso, ¿puede la mujer ahora teneruna causal de divorcio válida contra el marido por haber dispuestoilegítimamente de su cuerpo sin haberle pedido su autorización?

Porque claro, si yo me voy a hacer la vasectomía debo preguntarle ami mujer, ¿hijita estás de acuerdo que haga la vasectomía? Si me diceque no, no lo puedo hacer.

Claro, distinto es que yo quiera donar un riñón o que quiera donar unpoco de piel, para eso no requiero de consentimiento del cónyuge y¿por qué si requiero de consentimiento para lo otro?

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Dr. AUGUSTO MELONI NAVARRO

PALABRAS DE CLAUSURA

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Palabras de Clausura

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Señoras y señores, distinguidos panelistas, distinguidos partici-pantes, hemos recibido el encargo especial de la alta dirección de

acudir a este evento a su momento de clausura, sin embargo, consi-deramos que probablemente un evento como este no puede ser clau-surado, más que una clausura se necesita la continuación de un de-bate, que requiere no solamente comprensión sobre el proceso sinofundamentalmente tomar acciones y decisiones que hagan que lasalud de la población atendida mediante actos médicos tenga mejo-res productos.

De las discusiones y debates tenidos en el día de hoy identificamosque hay una base de consenso, que radica en el hecho de que existeuna responsabilidad compartida en relación a las condiciones nece-sarias para que el acto médico cumpla sus fines.

Por ello requerimos una acción de consenso que implica encontrarsalidas integrales a un problema, más allá de encontrar exclusiva-mente responsables o culpables.

Una salida integral, por tanto, debería de considerar entre otros ele-mentos, el que existan mecanismos apropiados para garantizar quelas prestaciones se realicen con la competencia e idoneidad necesa-ria.

En ello, es importante como se ha visto, la participación de las institu-ciones formadoras universitarias y un proceso de adecuación y edu-cación permanente, continuo. La participación de los colegios profe-sionales es un aspecto fundamental.

Otro elemento crítico para estas opciones integrales, ante la proble-mática derivada del acto médico, es que el acto médico tiene que serformalizado en todos sus niveles, incluyendo los registros en las his-torias clínicas.

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Otro elemento importante, es tratar de estandarizar o protocolizar enlo posible una relación tan compleja como es la relación entre losprofesionales médicos y sus pacientes. Es obviamente más sencilloprotocolizar otros procesos de producción, pero un proceso tan com-plejo, si bien es cierto es difícil de protocolizar, no significa que nopodamos avanzar en ese camino. Ligado a este proceso deprotocolización es necesario también precisar las responsabilidades ylos criterios de operación de los establecimientos de salud donde seproducen los actos médicos.

Y en relación a ello, debemos tomar en cuenta el entornointrainstitucional de estos establecimientos, en relación no sólo a lainfraestructura sino al equipamiento y a las condiciones generales enque se desarrolla el acto médico, pero adicionalmente pensamos queuna solución integral u opciones integrales deben incluir estableceruna serie de normas, tanto en lo que es el nivel de establecimientoscomo la certificación del personal de salud.

Pensamos que este taller contribuye al desarrollo del compromiso decada uno de nosotros y que luego de esta reunión se podrá alcanzarestos consensos que nos lleven a una mejora continua de calidad yentender que este proceso es cotidiano.

Evidentemente, encontramos que como producto de las discusionestenidas el día del hoy, podemos afirmar que frente a la situación, en eldebate entre profesionales al interior del gremio médico, de los gre-mios de la salud, con la participación de otros profesionales y otrasdisciplinas, existe una actitud distinta para abordar el problema.

Por tanto, ya hemos resuelto el primer problema, que es reconocerjustamente que este es un problema que requiere de un abordajedistinto, pensamos que lo fundamental es reconocer los derechos delos pacientes y entendiendo como ha sido mencionado en el curso delas discusiones que el paciente es un sujeto con derechos y no sim-plemente un paciente cuasi objeto, y estos derechos inalienables sonla vida, la salud, la identidad, la reputación, la confidencialidad, el

Palabras de Clausura

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honor, la libertad, la autonomía de su voluntad, la identidad, la infor-mación.

Por tanto, esto genera obligaciones de parte del personal tratante.Todo ello, nos lleva obviamente a modificar paradigmas. Ha sido men-cionado también que con todos estos procesos globales de desarrollotecnológico, cambios en los sistemas de información -caracterizadopor una información abundante- y mayor ciudadanía, se están modu-lando y dinamizando no sólo los cambios de relación al interior delacto médico sino los cambios de relación entre las instituciones, elEstado y las personas, como ha planteado el Ministerio de Salud alproponer un concurso de reformas que intentan justamente lograrequidad, calidad y eficiencia.

Estamos seguros que este seminario, que ha convocado un númeroimportante de profesionales de la salud y de otras especialidades, vaa ser un paso importante en este proceso en el que todos tenemos unrol y no sólo beneficios y derechos, sino también obligaciones, a efec-tos de alcanzar algún día el ideal que creo que todos compartimos detener más y mejor salud para todos los peruanos.

Por todo ello, en nombre del señor Ministro de Salud, quiero agrade-cer muy especialmente la participación de los excelentes ponentesconvocados para el presente seminario, y a todos ustedes por su acti-va participación y por haber discutido en torno a este tema.

A nombre del señor Ministro declaro clausurado el Seminario Nacio-nal Acto Médico.

Muchas gracias.

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LEY GENERAL DE SALUD

PANEL Nº 3

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Ley General de Salud

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LEY Nº 26842

EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

POR CUANTO:

El Congreso de la República ha dado la Ley siguiente:

EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA;

Ha dado la ley siguiente:


CONTENIDO

TÍTULO PRELIMINAR

TÍTULO PRIMERO: Derechos, deberes y responsabilidades concernientesa la salud individual.

TÍTULO SEGUNDO: De los deberes, restricciones y responsabilidades enconsideración a la salud de terceros.

Capítulo I : Del ejercicio de las profesiones médicas y afines y de las activida-des técnicas y auxiliares en el campo de la salud.

Capítulo II : De los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.

Capítulo III : De los productos farmacéuticos y galénicos, y de los recursosterapéuticos naturales.

Capítulo IV : Del control nacional e internacional de las enfermedades trans-misibles.

Capítulo V : De los alimentos y bebidas, productos cosméticos y similares,insumos, instrumental y equipo de uso médico-quirúrgico u odontológico,productos sanitarios y productos de higiene personal y doméstica.

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Capítulo VI : De las sustancias y productos peligrosos para la salud.

Capítulo VII : De la higiene y seguridad en los ambientes de trabajo.

Capítulo VIII : De la protección del ambiente para la salud.

TÍTULO TERCERO : Del fin de la vida.

TÍTULO CUARTO : De la información en salud y su difusión.

TÍTULO QUINTO : De la Autoridad de Salud.

TÍTULO SEXTO : De las medidas de seguridad, infracciones y sanciones.

Capítulo I : De las medidas de seguridad.

Capítulo II : De las infracciones y sanciones.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS Y FINALES

TÍTULO PRELIMINAR

I. La salud es condición indispensable del desarrollo humano y mediofundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo.

II. La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsa-bilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.

III. Toda persona tiene derecho a la protección de su salud en los térmi-nos y condiciones que establece la ley.

El derecho a la protección de la salud es irrenunciable.

El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud.

IV. La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsa-bilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo,la sociedad y el Estado.

V. Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemasde desnutrición y de salud mental de la población, los de salud am-biental, así como los problemas de salud del discapacitado, del niño,del adolescente, de la madre y del anciano en situación de abandonosocial.

VI. Es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera seala persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estadopromover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de


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prestaciones de salud a la población, en términos socialmente acepta-bles de seguridad, oportunidad y calidad.

Es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisión de serviciosde salud pública. El Estado interviene en la provisión de servicios deatención médica con arreglo a principios de equidad.

VII. El Estado promueve el aseguramiento universal y progresivo de la po-blación para la protección de las contingencias que pueden afectar susalud y garantiza la libre elección de sistemas previsionales, sin perjui-cio de un sistema obligatoriamente impuesto por el Estado para quenadie quede desprotegido.

VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las accio-nes de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atenciónmédica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de lacobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado.

IX. La norma de salud es de orden público y regula materia sanitaria, asícomo la protección del ambiente para la salud y la asistencia médicapara la recuperación y rehabilitación de la salud de las personas. Nadiepuede pactar en contra de ella.

X. Toda persona dentro del territorio nacional está sujeta al cumplimien-to de la norma de salud. Ningún extranjero puede invocar su ley terri-torial en materia de salud.

XI. En caso de defecto o deficiencia de la norma de salud, se aplican losprincipios generales del derecho.

XII. El ejercicio del derecho a la propiedad, a la inviolabilidad del domici-lio, al libre tránsito, a la libertad de trabajo, empresa, comercio e indus-tria así como el ejercicio del derecho de reunión están sujetos a laslimitaciones que establece la ley en resguardo de la salud pública. Lasrazones de conciencia o de creencia no pueden ser invocadas paraeximirse de las disposiciones de la Autoridad de Salud cuando de talexención se deriven riesgos para la salud de terceros.

XIII. El uso o usufructo de los bienes en condiciones higiénicas y sanitariasinaparentes para el fin al que están destinadas, constituye un abusodel derecho, cualquiera que sea el régimen a que están sujetas.

XIV. La información en salud es de interés público. Toda persona está obli-gada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le seaexigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es dedominio público, con las excepciones que establece la ley.

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XV. El Estado promueve la investigación científica y tecnológica en el cam-po de la salud, así como la formación, capacitación y entrenamiento derecursos humanos para el cuidado de la salud.

XVI. El Estado promueve la educación en salud en todos los niveles y mo-dalidades.

XVII. La Promoción de la medicina tradicional es de interés y atención pre-ferente del Estado.

XVIII. El Estado promueve la participación de la comunidad en la gestión delos servicios públicos de salud.

TÍTULO I

DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADESCONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL

Artículo 1.- Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones desalud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

Artículo 2.- Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados ala atención de su salud correspondan a las características y atributos indica-dos en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autori-zación.

Así mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para laatención de su salud cumplan con los estándares, de calidad aceptados enlos procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.

Artículo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier estableci-miento de salud, atención médico-quirúrgica de emergencia cuando la nece-site y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud.

El reglamento establece los criterios para la calificación de la situación deemergencia, las condiciones de reembolso de grados y las responsabilidadesde los conductores de los establecimientos.

Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico oquirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legal-mente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se excep-túa de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibirtratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad al médico tratan-te y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que los representanteslegales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a


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que se refieren los numerales 1 al 3 del Artículo 44 del Código Civil, negarensu consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico de las personas asu cargo, el médico tratante o el establecimiento de salud, en su caso, debecomunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las ac-ciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mis-mos.

El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que debenobservarse para que el consentimiento se considere válidamente emitido.

Artículo 5.- Toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente in-formada por la Autoridad de Salud sobre medidas y prácticas de higiene,dieta adecuada, salud mental, salud reproductiva, enfermedades transmisi-bles, enfermedades crónico degenerativas, diagnóstico precoz de enfermeda-des y demás acciones conducentes a la promoción de estilos de vida saluda-ble. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos que ocasiona eltabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, la violencia y los accidentes.

Asimismo, tiene derecho a exigir a la Autoridad de Salud a que se le brinde,sin expresión de causa, información en materia de salud, con arreglo a lo queestablece la presente ley.

Artículo 6.- Toda persona tiene el derecho a elegir libremente el métodoanticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, concarácter previo a la prescripción o aplicación de cualquier método anticon-ceptivo, información adecuada sobre los métodos disponibles, sus riesgos,contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos físicos, fisiológicos opsicológicos que su uso o aplicación puede ocasionar.

Para la aplicación de cualquier método anticonceptivo se requiere del con-sentimiento previo del paciente. En caso de métodos definitivos, la declara-ción del consentimiento debe constar en documento escrito.

Artículo 7.- Toda persona tiene derecho a recurrir al tratamiento su inferti-lidad, así como a procrear mediante el uso de técnicas de reproducción asis-tida siempre que la condición de madre genética y de madre gestante recaigasobre la misma persona. Para la aplicación de técnicas de reproducción asis-tida se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biológi-cos.

Está prohibida la fecundación de óvulos humanos con fines distintos a laprocreación, así como la clonación de seres humanos.

Artículo 8.- Toda persona tiene derecho a recibir órganos o tejidos de sereshumanos vivos de cadáveres o de animales para conservar su vida o recupe-rar su salud. Puede, asimismo, disponer a título gratuito de sus órganos y

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tejidos con fines de transplante, injerto o transfusión, siempre que ello noocasione grave perjuicio a su salud o comprometa su vida. La disposición deórganos y tejidos de seres humanos vivos está sujeta a consentimiento expre-so y escrito del donante. Los representantes de los incapaces, comprendidosdentro de los Alcances del Artículo 4 de esta ley, carecen de capacidad legalpara otorgarlo.

Para la disposición de órganos y tejidos de cadáveres se estará a lo declaradoen el Documento Nacional de Identidad salvo declaración posterior en con-trario hecha en vida por el fallecido que conste de manera indubitable y loscasos previstos en el Artículo 110 de la presente ley.

En caso de muerte de una persona, sin que ésta haya expresado en vida suvoluntad de donar sus órganos o tejidos, o su negativa de hacerlo, correspon-de a sus familiares más cercanos disponerlo.

Artículo 9.- Toda persona que adolece de discapacidad física, mental o sen-sorial tiene derecho al tratamiento y rehabilitación el Estado da atenciónpreferente a los niños y adolescentes.

Las personas con discapacidad severa, afectadas además por una enferme-dad, tienen preferencia en la aleación de su salud.

Artículo 10.- Toda persona tiene derecho a recibir una alimentación sana ysuficiente para cubrir sus necesidades biológicas. La alimentación de laspersonas es responsabilidad primaria de la familia. En los programas denutrición y asistencia alimentaria, el Estado brinda atención preferente alniño, a la madre gestante y lactante, al adolescente y al anciano en situaciónde abandono social.

Artículo 11.- Toda persona tiene derecho a la recuperación, rehabilitación ypromoción de su salud mental. El alcoholismo, la farmacodependencia, lostranstornos psiquiátricos y los de violencia familiar se consideran problemasde salud mental. La atención de la salud mental es responsabilidad primariade la familia y del Estado.

Artículo 12.- Las obligaciones a que se refieren los Artículos 10 y 11 de lapresente ley, son exigibles, por el Estado o por quienes tengan legítimo inte-rés, a los responsables o familiares, con arreglo a lo que establecen los Artí-culos 473 y siguientes del Libro Tercero, Sección Cuarta, Título 1, Capítulo I,de los «Alimentos», del Código Civil. Tratándose de niños o adolescentes seestará a lo que dispone la ley de la materia.

En los casos que, por ausencia de familia, la persona se encuentredesprotegida, el Estado deberá asumir su protección.


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Artículo 13.- Toda persona tiene derecho a que se le extienda la certifica-ción de su estado de salud cuando lo considere conveniente.

Ninguna autoridad pública podrá exigir a las personas la certificación de suestado de salud, carné sanitario, carné de salud o documento similar, comocondición para el ejercicio de actividades profesionales, de producción, co-mercio o afines.

Lo dispuesto en la presente disposición no exime a las personas del cumpli-miento de las disposiciones relacionadas con el carné o certificado devacunaciones, de conformidad con lo que establece la norma de salud, ni deaquellas relacionadas con la certificación de su estado de salud como requi-sito para obtener licencias para conducir vehículos naves y aeronaves, o ma-nejar armas o explosivos con arreglo a la ley de la materia.

Artículo 14.- Toda persona tiene el derecho de participar individual oasociadamente en programas de promoción y mejoramiento de la saludinvidual o colectiva.

Artículo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho:

a) Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad;

b) A exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico ysu historia clínica, con las excepciones que la ley establece;

c) A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento oexhibición con fines docentes;

d) A no ser objeto de experimentación para la aplicación de medicamen-tos o tratamientos sin ser debidamente informada sobre la condiciónexperimental de éstos, de los riesgos que corre y sin que medie previa-mente su consentimiento escrito o el de la persona llamada legalmen-te a darlo, si correspondiere, o si estuviere impedida de hacerlo;

e) A no ser discriminado en razón de cualquier enfermedad o padeci-miento que le afectare;

f) A que se le brinde información veraz, oportuna y completa sobre lascaracterísticas del servicio, las condiciones económicas de la presta-ción y demás términos y condiciones del servicio;

g) A que se le dé en términos comprensibles información completa ycontinuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico yalternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindica-ciones, precauciones y advertencias de las medicamentos que se leprescriban y administren;

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h) A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su con-sentimiento informado, previo a la aplicación de cualquier procedi-miento o tratamiento, así como negarse a éste;

i) A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en elestablecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de suhistoria clínica.

Artículo 16.- Toda persona debe velar por el mejoramiento la conservacióny la recuperación de su salud y la de las personas a su cargo.

El deber personal de atender conservar la propia salud sólo puede ser exigi-do cuando tal omisión es susceptible de incidir negativamente en la saludpública o en la de terceras personas.

Artículo 17.- Ninguna persona puede actuar o ayudar en prácticas que sig-nifiquen peligro, menoscabo o daño para la salud de terceros de la pobla-ción.

Artículo 18.- Toda persona es responsable frente a terceros por el incumpli-miento de las prácticas sanitarias y de higiene destinadas a prevenir la apari-ción y propagación de enfermedades transmisibles, así como por los actos ohechos que originen contaminación del ambiente.

Artículo 19.- Es obligación de toda persona cumplir con las normas deseguridad que establecen las disposiciones pertinentes y participar y colabo-rar en la prevención y reducción de los riesgos por accidentes.

Artículo 20.- Es deber de toda persona participar en el mejoramiento de lacultura sanitaria de su comunidad.

Artículo 21.- Toda persona tiene el deber de participar y cooperar con lasautoridades públicas en la prevención y solución de los problemas ocasiona-dos por situaciones de desastre.

TÍTULO II

DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES ENCONSIDERACI�ÓN A LA SALUD DE TERCEROS

CAPÍTULO I

DEL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MÉDICAS Y AFINES DE LASACTIVIDADES TÉCNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD

Artículo 22.- Para desempeñar actividades profesionales propias de la me-dicina, odontología, farmacia o cualquier otra relacionada con la atención de


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la salud, se requiere tener título profesional en los casos que la ley así loestablece y cumplir con los requisitos de colegiación, especialización, licen-ciamiento y demás que dispone la ley.

Artículo 23.- Las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones así comoel régimen de sanciones aplicables a los profesionales a que se refiere elpresente Capítulo, se rigen por los Códigos de Etica y normas estatutarias delos Colegios Profesionales correspondientes.

Artículo 24.- La expedición de recetas, certificados e informes directamenterelacionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervencionesquirúrgicas, la prescripción o experimentación de drogas, medicamento ocualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevencióno tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional dela medicina y están sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales co-rrespondientes.

Artículo 25.- Toda información relativa al acto médico que se realiza, tienecarácter reservado.

El profesional de la salud, el técnico o el auxiliar que proporciona o divulga,por cualquier medio, información relacionada al acto médico en el que par-ticipa o del que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal,según el caso, sin perjuicio de las sanciones que correspondan en aplicaciónde los respectivos Códigos de Etica Profesional.

Se exceptúan de la reserva de la información relativa al acto médico en loscasos siguientes:

a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente;

b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente;

c) Cuando fuere utilizada con fines académicos o de investigación cientí-fica, siempre que la información obtenida de la historia clínica se con-signe en forma anónima;

d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente conel propósito de beneficiarlo, siempre que éste no lo prohiba expresa-mente;

e) Cuando versare sobre enfermedades y daños de declaración y notifica-ción obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad deSalud;

f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administra-dora de financiamiento vinculada con la atención prestada al paciente

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siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscali-zación o auditoría; y,

g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atenciónmédica al paciente.

La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos alos que se refiere el Artículo 30 de esta ley, deberá ser proporcionada a laautoridad policial o al Ministerio Público a su requerimiento.

Artículo 26.- Sólo los médicos puedes prescribir medicamentos. Los ciruja-nos-dentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentrodel área de su profesión.

Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denomi-nación Común Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la for-ma farmacéutica, posología, dosis y período de administración. Asimismo,están obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones,reacciones adversas e interacciones que su administración puede ocasionary sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.

Artículo 27.- El médico tratante, así como el cirujano- dentista y la obstetrizestán obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico ,pronóstico, trata-miento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos yconsecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizarpruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica ofísicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito suconsentimiento informado.

Artículo 28.- La investigación experimental con personas debe ceñirse a lalegislación especial sobre la materia y a los postulados éticos contenidos enla Declaración Helsinski y sucesivas declaraciones que actualicen los referi-dos postulados.

Artículo 29.- El acto médico debe estar sustentado en una historia clínicaveraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados alpaciente para resolver el problema de salud diagnosticado.

La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por elreglamento de la presente ley. El médico y el cirujano-dentista quedan obli-gados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que ésteo su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone elpedido.

Artículo 30.- El médico que brinda atención médica a una persona heridapor arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro


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tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existanindicios de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimientode la autoridad competente.

Artículo 31.- Es responsabilidad del médico tratante, del médico legista quepractica la necropsia o del médico señalado por el establecimiento de saluden el que ocurre el fallecimiento de la persona, el extender debidamente elcertificado de defunción correspondiente.

Artículo 32.- Los profesionales de la salud, técnicos y auxiliares están obli-gados a informar a la Autoridad de Salud los casos de enfermedades y dañosde declaración y notificación obligatorias.

Artículo 33.- El químico-farmacéutico es responsable de la dispensación yde la información y orientación al usuario sobre la administración, uso ydosis del producto farmacéutico, su interacción con otros medicamentos, susreacciones adversas y sus condiciones de conservación.

Asimismo, está facultado para ofrecer al usuario alternativas de medicamen-tos química y farmacológicamente equivalentes al prescrito en la receta, enigual forma farmacéutica y dosis.

Artículo 34.- Los profesionales de la salud que detecten reacciones adver-sas a medicamentos que revistan gravedad, están obligados a comunicarles ala Autoridad de Salud de nivel nacional, o a quien ésta delegue, bajo respon-sabilidad.

Artículo 35.- Quienes desarrollan actividades profesionales, técnicas o auxi-liares relacionadas con la salud de las personas, se limitarán a ejercerlas enel área que el título, certificado o autorización legalmente expedidos deter-mine.

Artículo 36.- Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere esteCapítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al pa-ciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.

CAPÍTULO II

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO

Artículo 37.- Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apo-yo, cualquiera sea su naturaleza o modalidad de gestión, deben cumplir losrequisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Au-toridad de Salud de nivel nacional, en relación a planta física, equipamiento,personal asistencial, sistemas de saneamiento y control de riesgos relaciona-dos con los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y

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demás que proceden atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mis-mos.

La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien ésta delegue, verificaráperiódicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposi-ción.

Artículo 38.- Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere elpresente Capítulo, quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y lasauditorías que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional.

La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de evaluación ycontrol y de auditoría correspondientes.

Artículo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepción, están obligadosa prestar atención médico-quirúrgica de emergencia, a quien la necesita ymientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la formay condiciones que establece el reglamento.

Artículo 40.- Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyotienen el deber de informar al paciente y sus familiares sobre las caracterís-ticas del servicio, las condiciones económicas de la prestación y demás térmi-nos y condiciones del servicio, así como los aspectos esenciales vinculadoscon el acto médico.

Ningún establecimiento de salud o servicio médico de apoyo podrá efectuaracciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autoriza-dos por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo, sicorrespondiere, o estuviere impedido de hacerlo, de conformidad con lo queestablece el reglamento de la presente ley.

Se exceptúa de lo dispuesto en el párrafo precedente la atención de emer-gencia destinada a enfrentar la situación que pone en peligro inminente lavida o la salud del paciente.

Artículo 41.- Todo establecimiento de salud deberá, al momento de la ad-misión, consignar por escrito la voluntad del paciente de donar, en caso demuerte, sus órganos y tejidos para fines de transplante, injerto, docencia oinvestigación, o, en su caso, la negativa de hacerlo. Se exceptúa de los dis-puesto en la presente disposición la admisión de emergencia.

Artículo 42.- Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimientode salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorías externas enlas que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido elpaciente, sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizaracciones de investigación.


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Artículo 43.- Son de aplicación a los establecimientos de salud, el Artículo25 y el primer y segundo párrafo del Artículo 29 de la presente ley.

En los casos previstos en el Artículo 30 de esta ley, el médico tratante infor-mará al Director del establecimiento, quien deberá poner en conocimientode la autoridad competente el hecho correspondiente.

Artículo 44.- Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento desalud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe dealta que contiene el diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, eldiagnóstico de alta, pronóstico y recomendaciones del padecimiento queameritó el internamiento.

Así mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcio-narle copia de la epicrisis y de la historia clínica, en cuyo caso el costa seráasumido por el interesado.

Artículo 45.- La ablación de órganos o tejidos con fines de transplante oinjerto sólo puede realizarse en establecimientos de salud debidamente ha-bilitados o en instituciones médico-legales, cumpliendo, en cada caso, losprocedimientos que la ley establece. Los transplantes de órganos o injertosde tejidos sólo pueden efectuarse en establecimientos de salud que cuentencon servicios especializados debidamente acreditados para tal fin.

La ablación de órganos y tejidos así como el transplante o injerto de losmismos se rigen por la presente ley, la ley de la materia y su reglamento. Losestablecimientos de salud sólo podrán disponer de órganos y tejidos confines de transplante o injerto a título gratuito.

Los establecimientos de salud que la Autoridad de Salud de nivel nacionalautorice, podrán instalar y mantener, para fines terapéuticos, bancos físicosde órganos y tejidos.

Artículo 46.- Las actividades de obtención, donación, conservación, transfu-sión y suministro de sangre humana, sus componentes y derivados, así comoel funcionamiento de bancos de sangre, centros de hemoterapia y plantas dehemoderivados, se rigen por la ley de la materia y su reglamento y estánsujetas a la supervisión y fiscalización por parte de la Autoridad de Salud denivel nacional o de a quien ésta delegue.

Artículo 47.- Los establecimientos de salud, que cuenten con servicios deinternamiento de pacientes, están obligados a practicar la necropsia por ra-zones clínicas para vigilar la calidad de la atención que proveen, siempre quecuenten con la autorización previa del paciente o de sus familiares, a falta dedeclaración hecha en vida por éste, con arreglo a lo dispuesto en el Artículo13 del Código Civil.

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No procede practicar necropsias por razones clínicas cuando las circunstan-cias de la muerte del paciente suponen la obligación de practicar la necrop-sia de ley.

Artículo 48.- El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo essolidariamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan alpaciente, derivados del ejercicio negligente imprudente o imperito de lasactividades de los profesionales, técnicos o auxiliares que se desempeñan enéste con relación de dependencia.

Es exclusivamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionanal paciente por no haber dispuesto o brindado los medios que hubierenevitado que ellos se produjeran, siempre que la disposición de dichos mediossea exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece.

CAPÍTULO III

DE LOS PRODUCTOS FARMACEÚTICOS Y GALÉNICOS, Y DE LOS RECURSOSTERAPEÚTICOS NATURALES

Artículo 49.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada delcontrol sanitario de los productos farmacéuticos y galénicos, así como develar por el cumplimiento de las disposiciones que sobre la materia se esta-blecen en la presente ley y el reglamento.

Artículo 50.- Todos los productos comprendidos en el presente Capítulorequieren de Registro Sanitario para su fabricación, importación, distribu-ción o expendio. Toda modificación debe, igualmente, constar en dicho Re-gistro. Sólo se podrá inscribir o reinscribir en el Registro Sanitario de medi-camentos las fórmulas farmacéuticas señaladas en las siguientes obras, ensus últimas ediciones y suplementos:

- USP- Farmacopea Británica- Farmacopea Internacional de la Organización Mundial de la Salud- Formulario Nacional Británico- Farmacopea Alemana- Farmacopea Francesa- Farmacopea Belga- Farmacopea Europea- USP-DI- Farmacopea Helvética- Farmacopea Japonesa

Para la obtención del Registro Sanitario de medicamentos, bajo ningunacondición será exigible por la autoridad de salud otros documentos, visaciones,


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requisitos previos ni condicionalidad de clase alguna, que los señalados acontinuación, bajo responsabilidad:

a) Solicitud con carácter de declaración jurada consignando el númerocorrespondiente al Registro Unificado de la persona natural o jurídicasolicitante, y garantizando la calidad, seguridad y eficacia del producto.

b) Protocolo de análisis sobre la base metodológica de una de lasfarmacopeas autorizadas.

c) Certificado de libre comercialización y certificado de consumo del paísde origen, expedido por la autoridad competente. Alternativamente am-bas certificaciones podrán constar en un solo documento.

d) Proyecto de rotulado del envase mediato e inmediato en idioma espa-ñol. También podrán inscribirse los productor, cuya formulación aúnno se encuentre comprendida en las obras antes señaladas, que seencuentren autorizados por las autoridades competentes del país deorigen. En este caso serán exigibles los requisitos establecidos en losliterales a), c) y d) del presente artículo. En la que respecta al protocolode análisis referido en el literal b), éste deberá sustentarse en lasmetodologías aplicadas en su país de origen, que servirá de base parael posterior control de calidad.

La inscripción en el Registro Sanitario de medicamentos es automática, conla sola presentación de los documentos establecidos en la presente disposi-ción, teniendo la autoridad de salud un plazo máximo de 7 días útiles paraexpedir el documento que acredite el número de registro.

Artículo 51.- La Autoridad de Salud de Nivel Nacional aprueba el Formula-rio Nacional de Medicamentos, el cual contiene la lista de medicamentosque cuentan con registro sanitario en el país. Dicho Formulario incorpora demanera automática a los productos registrados.

El Formulario Nacional será elaborado por una Comisión de Expertos, cuyaconformación y funciones será determinada por el reglamento correspon-diente, y precisará, la forma farmacéutica, dosis, indicaciones, contraindica-ciones, reacciones adversas, advertencias y otras especificaciones que garan-ticen la eficacia y seguridad para el uso de los medicamentos.

Los lineamientos para la elaboración y actualización del citado Formulariose establecen en el reglamento.

Artículo 52.- Para la importación de productos farmacéuticos y galénicos,las Aduanas de la República, bajo responsabilidad, procederán al despachode los mismos exigiendo únicamente una declaración jurada consignando losiguiente:

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a) el número de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presenta-ción de la solicitud correspondiente; y

b) identificación del embarque por lote de producción y fecha de venci-miento del medicamento; sin perjuicio de la documentación generalrequerida para las importaciones. Adicionalmente, tratándose de pro-ductos farmacéuticos derivados de sangre humana se exigirá, por cadalote de fabricación, un Certificado Analítico de negatividad de los virusde inmunodeficiencia humana y hepatitis virales A y B. La razón socialy el registro unificado del importador o distribuidor general deberánfigurar obligatoriamente por impresión o etiquetado en cada envasede venta al consumidor, conjuntamente con la fecha de vencimientodel medicamento.

La Autoridad de Salud de nivel nacional podrá autorizar provisionalmente,en casos debidamente calificados, la importación y venta, sin previo registro,de los productos comprendidos en el presente capítulo que correspondan,para usos medicinales de urgencia.

Artículo 53.- Para fines exclusivos de investigación podrá autorizarse la im-portación, producción y uso de medicamentos no registrados, de conformi-dad con las disposiciones reglamentarias correspondientes.

Artículo 54.- El Registro Sanitario es temporal y renovable cada cinco años.La Autoridad de Salud de nivel nacional podrá suspender o cancelar el Re-gistro de los productos que no cumplen con las especificaciones técnicasque amparan su otorgamiento. Así mismo procederá la suspensión o cance-lación del Registro Sanitario cuando informaciones científicas provenientesde la Organización Mundial de la Salud determinen que el producto es inse-guro o ineficaz en su uso en los términos en que fue autorizado su registro.

Artículo 55.- Queda prohibida la fabricación, importación, tenencia, distri-bución y transferencia a cualquier título, de productos farmacéuticos y de-más que señale el reglamento, contaminados, adulterados, falsificados, alte-rados y expirados. Los productos antes señalados deben ser inmediatamenteretirados del mercado y destruidos apropiadamente, bajo responsabilidad.

Artículo 56.- Para desarrollar sus actividades, las personas naturales o jurí-dicas que se dedican a la fabricación o almacenamiento de productos farma-céuticos o ejecuten parte de los procesos que éstas comprenden, deben dis-poner de locales, equipo técnico y de control adecuados y suficientes segúnlo establece el reglamento. Así mismo, deben ceñirse a las Buenas Prácticasde Manufactura, de Laboratorio y de Almacenamiento recomendadas por laOrganización Mundial de la Salud o a las que dicte la Autoridad de Salud denivel nacional, y a las normas técnicas de fabricación según corresponda.


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Artículo 57.- El responsable de la calidad de los productos farmacéuticos esla empresa fabricante, si son elaborados en el país. Tratándose de productoselaborados en el extranjero la responsabilidad es del importador o distribui-dor. Cuando se trate de laboratorios encargados de elaborar productos porcuenta de terceros, ya sea en su totalidad o en alguna de las etapas delproceso de producción, la responsabilidad por la calidad del producto esasumida solidariamente por éste y por la empresa titular del Registro.

Las distribuidoras y los establecimientos de venta al público de productosfarmacéuticos, cada uno en su ámbito de comercialización, están obligadosa conservar y vigilar el mantenimiento de su calidad hasta que sean recibidospor los usuarios, bajo responsabilidad.

Artículo 58.- Los productos farmacéuticos que se comercializan en el país ydemás que correspondan, deben responder en sus análisis cualitativos y cuan-titativos a la fórmula y composición declarada por el fabricante y autorizadapara su fabricación y expendio al otorgarse el Registro Sanitario.

Artículo 59.- El control de calidad de los productos farmacéuticos y demásproductos que correspondan es obligatorio, integral y permanente. Para ga-rantizar su calidad, las empresas fabricantes, bajo responsabilidad, debencontar con un sistema de control de calidad, que abarque todos los aspectosdel proceso de elaboración, desde las materias primas empleadas hasta losproductos terminados.

Artículo 60.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada devigilar la calidad de los productos comprendidos en este Capítulo. El controlse efectúa mediante inspecciones en las empresas fabricantes, distribuidorasy dispensadoras y la ejecución de análisis de muestras de productospesquisados en cualquiera de sus etapas de elaboración, distribución y ex-pendio.

Artículo 61.- Los estupefacientes, psicotrópicos y precursores de uso médi-co incluidos en los Convenios Internacionales sobre la materia y los quedetermine la Autoridad de Salud de nivel nacional, se rigen por esta ley y porsu legislación especial.

Artículo 62.- La Autoridad de Salud a nivel nacional establece un listado deplantas medicinales de uso restringido o prohibido por razón de su toxicidado peligrosidad.

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Artículo 63.- La comercialización de plantas medicinales y sus preparadosobtenidos en forma de extractos, liofilizados, destilados, tinturas, cocimien-tos o cualquier otra preparación galénica con finalidad terapéutica, diagnósticao preventiva en la condición de fórmulas magistrales, preparados oficiales omedicamentos, se sujeta a los requisitos y condiciones que establece el regla-mento. Las plantas medicinales que se ofrezcan sin referencia a propiedadesterapéuticas, diagnósticas o preventivas, pueden comercializarse libremente.

Artículo 64.- Las personas naturales o jurídicas que se dedican a lacomercialización de productos farmacéuticos para desarrollar sus activida-des deben cumplir con los requisitos y condiciones sanitarias establecidas enel reglamento, y ceñirse a las Buenas Prácticas de Almacenamiento yDispensación que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional.


Artículo 65.- Queda prohibida la venta ambulatoria de productos farmacéu-ticos. Con excepción de lo dispuesto en el inciso d) del Artículo 68, de lapresente ley, el comercio de productos farmacéuticos sólo podrá efectuarseen establecimientos farmacéuticos, los que deben estar bajo la responsabili-dad de un profesional químico farmacéutico. En los lugares donde no exis-tan químicos farmacéuticos en número suficiente, se estará a lo que estable-ce el reglamento.

Artículo 66.- El profesional químico-farmacéutico que asume la direccióntécnica o regencia de cualquier establecimiento farmacéutico es responsablede cuanto afecte la identidad, pureza y buen estado de los productos que seelaboran, preparan, manipulan, almacenan o suministran en éstos.

Así mismo, responde de que la distribución o adquisición de los productosfarmacéuticos en los establecimientos que dirigen o regentan, sólo se efectúea y en establecimientos farmacéuticos, según el caso.

La responsabilidad del director técnico o del regente, no excluye, en ningúncaso, la responsabilidad del establecimiento farmacéutico.

Artículo 67.- Los medicamentos deberán ser identificados con su nombrede marca si lo tuvieren, y con su Denominación Común Internacional (DCI),establecida por la Organización Mundial de la Salud.

No podrán registrarse como marcas, para distinguir medicamentos, las DCI oaquellas otras denominaciones que puedan confundirse con éstas.

Artículo 68.- La Autoridad de Salud de nivel nacional clasificará los produc-tos farmacéuticos para efectos de su expendio en las siguientes categorías:


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a) De venta con presentación de receta especial numerada, que sólo pue-den ser expendidos en farmacias y boticas, las que cumplirán con lasexigencias que determinan los convenios internacionales en los que elPerú es parte, la ley de la materia y su reglamento;

b) De venta bajo receta médica que sólo pueden ser expendidos en far-macias y boticas;

c) De venta sin receta médica que se expenden exclusivamente en farma-cias y boticas; y,

d) De venta sin receta médica que pueden ser comercializados en esta-blecimientos no farmacéuticos.

Artículo 69.- Pueden ser objeto de publicidad a través de medios que seencuentren al alcance del público en general, los productos farmacéuticosque cuentan con Registro Sanitario en el país y autorizados para su venta sinreceta médica.

Además de lo dispuesto en las normas generales sobre publicidad en defen-sa del consumidor, el anuncio publicitario destinado al público en general,no deberá contener exageraciones sobre sus propiedades que puedan indu-cir a error al consumidor.

Sólo por excepción y atendiendo a razones debidamente justificadas, la Au-toridad de Salud de nivel nacional podrá determinar los productos farma-céuticos de venta bajo receta médica que pueden ser objeto de publicidad através de medios que se encuentren al alcance del público en general. Eneste caso la publicidad remitirá al consumidor a leer las instrucciones conte-nidas en el prospecto o inserto que acompañan al producto farmacéutico.

Artículo 70.- Queda prohibida la publicidad en envases, etiquetas, rótulos,empaquen, insertos o prospectos que acompañan a los productos farmacéu-ticos de venta bajo receta médica.

Artículo 71.- La promoción y la publicidad de productos farmacéuticos au-torizados para venta bajo receta médica, se encuentra restringida a los profe-sionales que los prescriben y dispensan. En el caso de tratarse de publicidadgráfica podrá hacerse únicamente a través de revistas especializadas, folle-tos, prospectos o cualquier otra forma impresa que contenga informacióntécnica y científica.

Por excepción está permitida la difusión de anuncios de introducción yrecordatorios dirigidos a los profesionales de los Cuerpos Médico y Farma-céutico a través de medios al alcance del público en general. El contenido dela información que se brinde está sujeta a la norma que la Autoridad deSalud de nivel nacional dicte sobre esta materia.

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La información contenida en la publicidad de los productos farmacéuticosen general, debe arreglarse a lo autorizado en el Registro Sanitario.

Artículo 72.- La publicidad engañosa de medicamentos está sujeta a rectifi-cación.

Artículo 73.- Los productores y distribuidores de medicamentos están obli-gados a informar a la Autoridad de Salud de nivel nacional las reaccionesadversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haberse derivadopor el uso de los medicamentos que fabrican o comercializan, bajo responsa-bilidad.

Artículo 74.- La Autoridad de Salud de nivel nacional recoge y evalúa lainformación sobre las reacciones adversas de los medicamentos que se co-mercializan en el país y adopta las medidas a que hubiere lugar en resguardode la salud de la población.

Artículo 75.- La Autoridad de Salud de nivel nacional vela por el uso racio-nal de medicamentos, promoviendo la provisión de medicamentos esencia-les.

CAPÍTULO IV

DEL CONTROL NACIONAL E INTERNACIONAL DE LASENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Artículo 76.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es responsable dedirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagación y lograr elcontrol y erradicación de las enfermedades transmisibles en todo el territorionacional, ejerciendo la vigilancia epidemiológica e inteligencia sanitaria ydictando las disposiciones correspondientes.

Así mismo tiene la potestad de promover y coordinar con personas e institu-ciones públicas o privadas la realización de actividades en el campoepidemiológico y sanitario.

Artículo 77.- La Autoridad de Salud competente es responsable del controlde las enfermedades transmisibles en el ámbito de su jurisdicción.

Artículo 78.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determinará las en-fermedades transmisibles de declaración y notificación obligatorias.

Todas las personas naturales o jurídicas están obligadas a proporcionar di-cha información epidemiológica, dentro de los términos de responsabilidad,clasificación, periodicidad, destino y claridad que señala el reglamento.

Artículo 79.- La Autoridad de Salud queda facultada a dictar las medidasde prevención y control para evitar la aparición y propagación de enfermeda-


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des transmisibles. Todas las personas naturales o jurídicas, dentro del territo-rio, quedan obligadas al cumplimiento de dichas medidas, bajo sanción.

Artículo 80.- Sólo por razones médicas o biológicas podrá establecerse ex-cepciones a la vacunación y revacunación obligatorias, establecida por laAutoridad de Salud de nivel nacional.

Artículo 81.- Las autoridades administrativas, municipales, militares ypoliciales, así como los particulares, están obligados a prestar el apoyo re-querido por la Autoridad de Salud para controlar la propagación de enfer-medades transmisibles en los lugares del territorio nacional en los que éstasadquieran características epidémicas graves.

Artículo 82.- En la lucha contra las epidemias, la Autoridad de Salud quedafacultada para disponer la utilización de todos los recursos médico-asistenciales de los sectores público y privado existentes en las zonas afecta-das y en las colindantes.

Artículo 83.- La Autoridad de Salud es responsable de la vigilancia y controlsanitario de las fronteras, así como de todos los puertos marítimos, aéreos,fluviales, lacustres o terrestres en el territorio nacional.

Artículo 84.- Transitoriamente, y sólo por razones de salud pública, la Auto-ridad de Salud puede restringir, la realización de actividades de producciónde bienes y servicios y las de comercio, así como el tránsito de personas,animales, vehículos, objetos y artículos que representen un grave riesgo parala salud de la población.

Artículo 85.- Los servicios de sanidad internacional se rigen por las disposi-ciones de esta ley, sus reglamentos y las normas técnicas que dicta la Autori-dad de Salud de nivel nacional, así como por los tratados y convenios inter-nacionales en los que el Perú es parte.

Artículo 86.- Las personas naturales o jurídicas que trabajan con virus, hon-gos, bacterias o sus componentes y, en general, con agentes biológicos peli-grosos para la salud humana, deberán cumplir con las medidas debioseguridad correspondientes. Sus actividades están sujetas a vigilancia dela Autoridad de Salud competente.

Artículo 87.- Para evitar la transmisión de enfermedades a las personas, lospropietarios o poseedores de animales domésticos, domesticados o en cauti-verio deben cumplir las medidas sanitarias que la Autoridad de Salud com-petente determine. Son responsables frente a terceros los propietarios o po-seedores de animales que transmitan enfermedades a las personas. La pro-ducción del daño motiva la pérdida de su propiedad o su posesión, debiendola Autoridad de Salud competente disponer del mismo en la forma que se-ñale el reglamento.

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La Autoridad de Salud competente tiene la libre disposición de los animalessin dueño o abandonados aunque no representen riesgo inmediato para lasalud humana.

CAPÍTULO V

DE LOS ALIMENTOS Y BEBIDAS, PRODUCTOS COSMÉTICOS Y SIMILARES,INSUMOS INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE USO MÉDICO-QUIRÚRGICO UODONTOLÓGICO, PRODUCTOS SANITARIOS Y PRODUCTOS DE HIGIENE

PERSONAL Y DOMÉSTICA

Artículo 88.- La producción y comercio de alimentos y bebidas destinadosal consumo humano así como de bebidas alcohólicas están sujetos a vigilan-cia higiénica y sanitaria, en protección de la salud.

Artículo 89.- Un alimento es legalmente apto para el consumo humanocuando cumple con las características establecidas por las normas sanitariasy de calidad aprobadas por la Autoridad de Salud de nivel nacional.

Artículo 90.- Queda estrictamente prohibido importar, fabricar, fraccionar,elaborar, comerciar, traspasar a título gratuito, distribuir y almacenar alimen-tos y bebidas alterados, contaminados, adulterados o falsificados.

Artículo 91.- Todo alimento y bebida elaborados industrialmente, de produc-ción nacional o extranjera, sólo podrán expenderse previo Registro Sanita-rio.

Artículo 92.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada delcontrol sanitario de los alimentos y bebidas, productos cosméticos y simila-res, así como de insumos, instrumental y equipo de uso médico-quirúrgico uodontológico, productos sanitarios y productos de higiene personal y domés-tica.

El Registro Sanitario de alimentos y bebidas, productos cosméticos y simila-res, así como de insumos, instrumental y equipo de uso médico-quirúrgico uodontológico, productos sanitarios y productos de higiene personal y domés-tica, será automático con la sola presentación de una solicitud con carácterde declaración jurada consignando el número de registro unificado de lapersona natural o jurídica solicitante, y la certificación de libre comercializacióny de uso, pudiendo constar ambas en un solo documento, emitido por laautoridad competente del país de origen o de exportación del producto.

La inscripción en el referido Registro Sanitario es automática, con la solapresentación de los documentos establecidos en la presente disposición, te-niendo la autoridad de salud un plazo máximo de 7 días útiles para expedirel documento que acredite el número de registro.


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El mencionado Registro Sanitario es temporal y renovable. Las Aduanas dela República procederán al despacho de las mercancías a que se refiere elpresente artículo, exigiendo además de las documentación general requeri-da para la importación, sólo la declaración jurada del importador consignan-do el número de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presentaciónde la solicitud correspondiente, así como la fecha de vencimiento en el casode alimentos envasados, la misma que debe figurar por impresión o etiqueta-do en los envases de venta al consumidor, conjuntamente con la razón socialy Registro Unificado del importador o distribuidor general.

Queda prohibida la venta ambulatoria de insumos, instrumental y equipo deuso médico-quirúrgico u odontológico.

Artículo 93.- Se prohibe la importación de todo alimento o bebida cuyocomercio, distribución y consumo no estén permitidos en el país de origenpor constituir riesgo para la salud.

Artículo 94.- El personal que intervenga en la producción, manipulación,transporte, conservación, almacenamiento, expendio y suministro de alimen-tos está obligado a realizarlo en condiciones higiénicas y sanitarias paraevitar su contaminación.

Artículo 95.- La fabricación, elaboración, fraccionamiento, almacenamientoy expendio de alimentos y bebidas debe realizarse en locales que reunan lascondiciones de ubicación, instalación y operación sanitariamente adecua-das, y cumplir con las exigencias establecidas en el reglamento que dicta laAutoridad de Salud de nivel nacional.


CAPÍTULO VI

DE LAS SUSTANCIAS Y PRODUCTOS PELIGROSOS PARA LA SALUD

Artículo 96.- En la importación, fabricación, almacenamiento, transporte,comercio, manejo y disposición de sustancias y productos peligrosos debentomarse todas las medidas y precauciones necesarias para prevenir daños ala salud humana, animal o al ambiente, de acuerdo con la reglamentacióncorrespendiente.

Artículo 97.- Cuando la importación, fabricación, transporte, almacenamiento,comercio y empleo de una sustancia o producto se considere peligroso parala salud de la población, el Estado debe establecer las meditas de proteccióny prevención correspontiente.

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Artículo 98.- La Autoridad de Salud competente dicta las normas relaciona-das con la calificación de las sustancias y productos peligrosos, las condicio-nes y límites de toxicidad y peligrosidad de dichas sustancias y productos, losrequisitos sobre información, empaque, envase, embalaje, transporte, rotula-do y demás aspectos requeridos para controlar los riesgos y prevenir losdaños que esas sustancias y productos puedan causar a la salud de las per-sonas.

Artículo 99.- Los residuos procedentes de establecimientos donde se fabri-quen, formulen, envasen o manipulen sustancias y productos peligrosos de-ben ser sometidos al tratamiento y disposición que señalan las normas co-rrespondientes. Dichos residuos no deben ser vertidos directamente a lasfuentes, cursos o reservorios de agua, al suelo o al aire, bajo responsabilidad.

CAPÍTULO VII

DE LA HIGIENE Y SEGURIDAD EN LOS AMBIENTES DE TRABAJO

Artículo 100.- Quienes conduzcan o administren actividades de extracción,producción, transporte y comercio de bienes o servicios, cualesquiera queéstos sean, tienen la obligación de adoptar las medidas necesarias para ga-rantizar la promoción de la salud y la seguridad de los trabajadores y deterceras personas en sus instalaciones o ambientes de trabajo.

Artículo 101- Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir loslugares de trabajo, los equipos, maquinarias, instalaciones, materiales y cual-quier otro elemento relacionado con el desempeño de actividades de extrac-ción, producción, transporte y comercio de bienes o servicios, se sujetan a lasdisposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, la que vigilará sucumplimiento.

Artículo 102.- Las condiciones higiénicas y sanitarias de todo centro detrabajo deben ser uniformes y acordes con la naturaleza de la actividad quese realiza sin distinción de rango o categoría, edad o sexo.

CAPÍTULO VIII

DE LA PROTECCIÓN DEL AMBIENTE PARA LA SALUD

Artículo 103.- La protección del ambiente es responsabilidad del Estado yde las personas naturales y jurídicas, los que tienen la obligación de mante-nerlo dentro de los estándares que para preservar la salud de las personas,establece la Autoridad de Salud competente.

Artículo 104 .- Toda persona natural o jurídica, está impedida de efectuardescargas de desechos o sustancias contaminantes en el agua el aire o el


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suelo, sin haber adoptado las precauciones de depuración en la forma queseñalan las normas sanitarias y de protección del ambiente.

Artículo 105.- Corresponde a la Autoridad de Salud competente, dictar lasmedidas necesarias para minimizar y controlar los riesgos para la salud delas personas derivadas te elementos, factores y agentes ambientales, de con-formidad con lo que establece, en cada caso, la ley de la materia.

Artículo 106.- Cuanto la contaminación del ambiente signifique riesgo odaño a la salud de las personas, la Autoridad de Salud de nivel nacionaldictará las medidas de prevención y control indispensables para que cesenlos actos o hechos que ocasionan dichos riesgos y daños.

Artículo 107.- El abastecimiento de agua, alcantarillado, disposición deexcretas, reuso de aguas servidoras y disposición de residuos sólidos quedansujetos a las disposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, laque vigilará su cumplimiento.

TÍTULO TERCERO

DEL FIN DE LA VIDA

Artículo 108.- La muerte pone fin a la persona. Se considera ausencia devida al cese definitivo de la actividad cerebral, independientemente de quealgunos de sus órganos o tejidos mantengan actividad biológica y puedan serusados con fines de transplante, injerto o cultivo.

El diagnóstico fundado de cese definitivo de la actividad cerebral verifica lamuerte. Cuando no es posible establecer tal diagnóstico, la constatación deparo cardio-respiratorio irreversible confirma la muerte.

Ninguno de estos criterios que demuestran o corroboran por constatación lamuerte del individuo, podrán figurar como causas de la misma en los docu-mentos que la certifiquen.

Artículo 109.- Procede la práctica de la necropsia en los casos siguientes:

a) Por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstico yla calidad del tratamiento de pacientes;

b) Con fines de cremación, para determinar la causa de la muerte y pre-ver la desaparición de pruebas de la comisión de delitos;

c) Por razones sanitarias, para establecer la causa de la muerte con elpropósito de proteger la salud de terceros; y,

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d) Por razones médico-legales, para determinar la causa de muerte, enlos casos que la ley lo establece o cuando lo ordena la autoridad judi-cial competente, o para precisar la identidad del fallecido.

Sólo la necropsia por razones clínicas requiere de la autorización a que serefiere el Artículo 47 de la presente ley.

Artículo 110.- En los casos en que por mandato de la ley deba hacerse lanecropsia o cuando se proceda al embalsamamiento o cremación del cadá-ver se podrá realizar la ablación de órganos y tejidos con fines de transplanteo injerto, sin requerirse para ello de autorización dada en vida por el falleci-do o del consentimiento de sus familiares.

La disposición de órganos y tejidos de cadáveres para los fines previstos enla presente disposición se rige por esta ley, la ley de la materia y su reglamen-to.

Artículo 111.- Sólo es permitido inhumar cadáveres en cementerios debi-damente autorizados por la Autoridad de Salud competente, conforme a loque dispone la ley de la materia y su reglamento.

Artículo 112.- Todo cadáver que haga posible la propagación de enferme-dades será cremado previa necropsia.

Artículo 113.- La Autoridad de Salud competente está obligada a disponerla erradicación de cementerios cuando su ubicación constituya un riesgopara la salud.

Artículo 114.- Los cadáveres de personas no identificadas o, que habiendosido identificados, no hubieren sido reclamados dentro del plazo de treintiséis(36) horas luego de su ingreso a la morgue, podrán ser dedicados a fines deinvestigación o estudio. Para los mismos fines podrán utilizarse cadáveres orestos humanos por voluntad manifiesta de la persona antes de fallecer ocon consentimiento de sus familiares.

Artículo 115.- La inhumación, exhumación, traslado y cremación de cadá-veres o restos humanos, así como el funcionamiento de cementerios y cre-matorios se rigen por las disposiciones de esta ley, la ley de la materia y susreglamentos.

Artículo 116.- Queda prohibido el comercio de cadáveres y restos humanos.


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TÍTULO CUARTO

DE LA INFORMACIÓN EN SALUD Y SU DIFUSIÓN

Artículo 117.- Toda persona natural o jurídica, está obligada a proporcionarde manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad de Salud requierepara la elaboración de las estadísticas, la evaluación de los recursos en saludy otros estudios especiales que sea necesario realizar y concurran al conoci-miento de los problemas de salud o de las medidas para enfrentarlos.

Artículo 118.- En caso de epidemia declarada o de peligro de epidemia, laprensa, la radio, la televisión y todo otro medio de comunicación social debecolaborar con la Autoridad de Salud competente en la forma que el PoderEjecutivo disponga.

Artículo 119.- La información, la propaganda y la publicidad que se refierea la salud, al tratamiento de enfermedades, a la rehabilitación, al ejercicio delas profesiones de la salud y servicios a que se refiere esta ley, no debe indu-cir a conductas, prácticas o hábitos nocivos que impliquen riesgo para lasalud física o mental, ni desvirtuar o contravenir las disposiciones que enmateria de prevención, tratamiento o rehabilitación de enfermedades esta-blece la Autoridad de Salud.

Sin perjuicio de lo dispuesto en las normas generales de publicidad en de-fensa del consumidor, la publicidad sobre prestación de servicios de saludno podrá ofrecer tratamientos preventivos, curativos o de rehabilitación cuyaeficacia no haya sido comprobada científicamente.

Artículo 120.- Toda información en materia de salud que las entidades delSector Público tengan en su poder es de dominio público. Queda exceptua-do la información que pueda afectar la intimidad personal y familiar o laimagen propia, la seguridad nacional y las relaciones exteriores, así comoaquélla que se refiere a aspectos protegidos por las normas de propiedadindustrial de conformidad con la ley de la materia.

Artículo 121.- Es obligación de la Autoridad de Salud competente advertira la población, por los canales y medios más convenientes y que mas seadecúen a las circunstancias, sobre los riesgos y daños que ocasionan opueden ocasionar a la salud determinados productos, sustancias o activida-des.

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TÍTULO QUINTO

DE LA AUTORIDAD DE SALUD

Artículo 122.- La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central,desconcentrado y descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los ór-ganos del Poder Ejecutivo y los órganos descentralizados de gobierno, deconformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes deorganización y funciones, leyes orgánicas o leyes especiales en el campo dela salud.

Artículo 123.- Entiéndase que la Autoridad de Salud de nivel nacional es elórgano especializado del Poder Ejecutivo que tiene a su cargo la dirección ygestión de la política nacional de salud y actúa como la máxima autoridadnormativa en materia de salud.

Artículo 124.- En aplicación y cumplimiento de las normas de salud quedicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, los órganos desconcentrados odescentralizadas quedan facultados para disponer, dentro de su ámbito,medidas de prevención y control de carácter general o particular en las ma-terias de su competencia.

Artículo 125.- El ejercicio descentralizado de competencias de control enmaterias de salud, no supone, en ningún caso, el ejercicio de competencianormativa, salvo estipulación en contrario de la propia ley.

La delegación de competencias de control en materia de salud, no supone,en ningún caso, la delegación de facultades normativas.

Artículo 126.- No se podrá dictar normas que reglamentan leyes o quetengan jerarquía equivalente, que incidan en materia de salud, sin el refren-do de la Autoridad de Salud de nivel nacional.

Artículo 127.- Quedan sujetas a supervigilancia de la Autoridad de Saludde nivel nacional, las entidades públicas que por sus leyes de organización yfunciones, leyes orgánicas o leyes especiales están facultadas para controlaraspectos sanitarios y ambientales.

Asimismo, quedan sujetos a supervigilancia de la Autoridad de Salud denivel nacional los Colegios Profesionales de las ciencias de la salud, única-mente en lo que se refiere a la vigilancia que éstos realizan sobre las activida-des que sus asociados efectúan en el ejercicio su profesión.

Artículo 128.- En el uso de las atribuciones que le confieren la presente ley,las leyes orgánicas, las leyes de organización y funciones, otras leyes especia-les y que reglamentos, la Autoridad de Salud está facultada a disponer accio-


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nes de orientación y educación, practicar inspecciones en cualquier bienmueble o inmueble, tomar muestras y proceder a las pruebas correspondien-tes, recabar información y realizar las demás acciones que considere perti-nentes para el cumplimiento de sus funciones, así como, de ser el caso, apli-car medidas de seguridad y sanciones.

Artículo 129.- La Autoridad de Salud podrá solicitar el auxilio de la fuerzapública para asegurar el cumplimiento de las disposiciones y medidas queadopte en resguardo de la salud.

TÍTULO SEXTO

DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD, INFRACCIONES Y SANCIONES

CAPÍTULO I

DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

Artículo 130.- Son medidas de seguridad las siguientes:

a) El aislamiento;

b) La cuarentena;

c) La observación personal;

d) La vacunación de personas;

e) La observación animal;

f) La vacunación de animales;

g) La destrucción o control de insectos u otra fauna transmisora y nociva;

h) El decomiso o sacrificio de animales que constituyan peligro para laseguridad o la salud de las personas;

i) La suspensión de trabajos o servicios;

j) La emisión de mensajes publicitarios que adviertan peligro de daños ala salud de la población;

k) El decomiso, incautación, inmovilización, retiro del mercado o destruc-ción de objetos, productos o sustancias;

l) La suspensión temporal del ejercicio de actividades de producción ycomercio y la restricción del tránsito de personas, animales, vehículos,objetos y artículos;

m) ll) El cierre temporal o definitivo de empresas o sus instalaciones;

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n) Suspensión o cancelación del Registro Sanitario; y,

o) Las demás que a criterio de la Autoridad de Salud se consideran sani-tariamente justificables, para evitar que se cause o continúe causandoriesgo o daños a la salud de la población.

Artículo 131.- Las medidas de seguridad son de inmediata ejecución y seaplican sin perjuicio de las sanciones que correspondan.

Artículo 132.- Todas las medidas de seguridad que adopta la Autoridad deSalud en aplicación de la presente ley, se sujetan a los siguientes principios:

a) Deben ser proporcionales a los fines que se persiguen;

b) Su duración no debe exceder lo que exige la situación de riesgo inmi-nente y grave que las justificó; y,

c) Debe preferirse aquellas medidas que siendo eficaces para el fin que sepersigue, menos perjudiquen al principio de libre circulación de laspersonas y de los bienes, la libertad de empresa y cualesquiera otrosderechos afectados.

Artículo 133.- El reglamento establece el procedimiento para la aplicaciónde las medidas de seguridad a que se refiere este Capítulo.

CAPÍTULO II

DE LAS INFRACCIONES Y SANCIONES

Artículo 134.- Sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubierelugar, las infracciones a las disposiciones contenidas en la presente ley y sureglamento, serán pasibles a una o más de las siguientes sanciones adminis-trativas:

a) Amonestación

b) Multa

c) Cierre temporal o clausura del establecimiento; y,

d) Suspensión o cancelación del Registro Sanitario del producto.

Artículo 135.- Al imponer una sanción, la Autoridad de Salud tendrá encuenta:

a) Los daños que se hayan producido o puedan producirse en la salud delas personas;

b) La gravedad de la infracción; y,

c) La condición de reincidencia o reiterancia del infractor.


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Artículo 136.- Toda sanción de clausura y cierre temporal de establecimien-tos, así como de suspensión o cancelación de Registro Sanitario de produc-tos, debe ser publicada, a costa del infractor, por la Autoridad de Salud en laforma que establece el reglamento.

Artículo 137.- El reglamento establece la calificación de las infracciones, laescala de sanciones y el procedimiento para su aplicación.

DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS, TRANSITORIAS Y FINALES

Primera.- Los establecimientos a que se refiere el Artículo 37, los estableci-mientos dedicados a las actividades comprendidas en los Artículos 56, 64,95, 96 de la presente ley, así como las agencias funerarias, velatorios y demásservicios funerarios relacionados con éstos no requieren de autorización sa-nitaria para su habilitación o funcionamiento.

Segunda.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determina la tarifa porconcepto de registro sanitario, la misma que no podrá exceder del 10% de laUnidad Impositiva Tributaria. Los ingresos provenientes por dicho conceptoserán utilizados exclusivamente para las acciones de inspección y control decalidad.

Tercera.- En los casos de muerte súbita o accidental, y en tanto no se com-plete el canje de la Libreta Electoral por el Documento Nacional de Identi-dad al que se refieren las Leyes Nos. 26497 y 26745, se presume la voluntadpositiva del fallecido de donar sus órganos o tejidos para fines de transplanteo injerto, sin que se admita prueba en contrario.

Cuarta.- Deróganse las siguientes disposiciones:

a) Decreto Ley No. 17505, que aprueba el Código Sanitario;

b) Decreto Ley No. 19609, referido a la atención de emergencia;

c) Ley No. 2348, del 23 de noviembre de 1916, de Declaración, Aisla-miento y Desinfección Obligatoria de Enfermedades;

d) Ley del Ejercicio de la Medicina y la Farmacia, de fecha 28 de noviem-bre de 1888;

e) Decreto Ley No. 25596 por el cual se establece los requisitos para laobtención del Registro Sanitario y de la Autorización para la importa-ción y comercialización de medicamentos genéricos y de marca;

f) Tercera Disposición Complementaria del Decreto Ley No. 25988, so-bre carné de salud, así como toda disposición legal, administrativa ytécnica que establezca la obligatoriedad de obtener y portar carné desalud o documento similar, y

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g) Las demás que se opongan a lo establecido por la presente ley.

Quinta.- El Ministerio de Salud, en el término máximo de treinta (30) días,contados a partir de la vigencia de la presente ley, presentará, para su apro-bación, los reglamentos que se requieran para la ejecución de lo dispuestopor esta ley.

Sexta.- La presente Ley entrará en vigencia a los ciento ochenta (180) díascalendario de su publicación, con excepción de los Capítulos III Y V delTítulo Segundo, que rigen desde el día siguiente a la publicación de esta Ley.

Comuníquese al señor Presidente de la República para su promulgación.

En Lima, a los nueve días del mes de julio de mil novecientos noventa y siete.

VICTOR JOY WAY ROJAS

Presidente del Congreso de la República

CARLOS TORRES Y TORRES LARA

Primer Vicepresidente del Congreso de la República

AL SEÑOR PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA

POR TANTO:

Mando se publique y cumpla.

Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los quince días del mes de julio demil novecientos noventa y siete.

ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI

Presidente Constitucional de la República

ALBERTO PANDOLFI ARBULU

Presidente del Consejo de Ministros

MARINO COSTA BAUER

Ministro de Salud

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