CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Seminario Nº94 Hígado Graso Agudo del Embarazo

Dr Carlos Millán Valdés, Dr Daniel Martin Navarrete, Dra Daniela Cisternas Olguín, Dr Juan

Guillermo Rodriguez

Introducción HígadoGrasoAgudodelEmbarazoesunaemergenciaobstétrica

 Secaracterizaporfallahepá?caquepuedetenercomplicacionesgravesenresultadosperinatalesymaternos

 Esunaenfermedaddemuybajaincidencia,peromuygrave.Mortalidadhistórica75%,actualmentealrededor5%

  Importantedis?nguirdesusdiagnós?cosdiferenciales,Preeclampsiasevera,HELLP

-RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018.

Epidemiología Esunaenfermedadrara

 Incidenciavariableentre1en7.000a35.000

 Revisión28casosdeHGAenLosAngelesUSA,incidencia1en6659embarazos

 Revisiónbaseepidemiológica15añosencondadoOlmstedUSA(1996-2010),1casodeHGAen35.101embarazos

 UKFebrero2005aAgosto2006,1.132.964partos,57casosdeHGA,incidencia1en19.876,o5casosx100.000partos

 EnChilenoexistenreportesdeincidencia

-  MaryaCastro,MichaelFasset,TelferReynolds.Reversibleperipartumliverfailure:anewperspec?veonthediagnosis,treatment,andcauseofacutefaPyliverofpregnancy,basedon28consecu?vecases.AmJObstetGynecol.Volume181,Number2,1999

-  AlinaMAllen,RayKim,JosephLarson.JordanRosedahl.TheEpidemiologyofLiverDiseaseUniquetoPregnancyinaUSCommunity–aPopula?on-basedstudy.ClinicalGastroenterologyandHepatology,August2015

-  KnightM,Nelson-Piercy,Kirinczuketal.Aprospec?vena?onalstudyofacutefaPyliverofpregnancyintheUK.NeonatalandPerinatalMedicine.Gut2008;57:951

FactoresdeRiesgo Deficienciafetaldelong-chain3-hydroxyacylCoAdehydrogenase EpisodiopreviodeHígadoGrasoAgudodelEmbarazo GestaciónMúl?plePreeclampsiaoHELLP Fetodesexomasculino IMCbajo20

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018-  KnightM,Nelson-Piercy,Kirinczuketal.Aprospec?vena?onalstudyofacutefaPyliverofpregnancyintheUK.NeonatalandPerinatalMedicine.Gut2008;57:951

Fisiopatología  Pococlara,roldelmetabolismodelosácidosgrasos  Engeneralácidosgrasosaumentanprogresivamenteduranteembarazo.Siexistealgunafallaenelmetabolismo,sepodríamanifestareneltercertrimestre,acumulandoproductosintermediosdelmetabolismo,causandoefectosdeletéreos

  Deficienciafetaldelong-chain3-hydroxyacylCoAdehydrogenaseocurren20%delosHGAE.Esunaenzimainvolucradaenlaoxidacióndelosácidosgrasos,catalizaunpasoenlabetaoxidaciónmitocondrialdelosAG.Enfetoshomocigotosparaestacondición,nosepuederealizarestepaso,yseacumulanproductosintermediosqueentranenlacirculaciónmaternayseacumulanensuhígado

  LamutaciónG1528c,quecambiaunaminoacido474enlaproteinaE474Q,eslamáscomún.SeasociatambiénconHELLPypreeclampsia

-RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018.

Fisiopatología

-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

Histología

 Infiltracióngrasamicrovesiculardeloshepatocitos

 Lagrasarodealosnucleoscentrales,dandoaparienciadecitoplasmaespumoso

 Seman?enencélulassininfiltraciónenlazonacercanaaltractoportal

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDateJun2018

ClínicaSheehanen1940

  Sepresentaentrelas36-40semanasdegestación

  Iniciosúbitodeabundantesvómitos,dolorepigástrico,seguidodeictericia

  Lossíntomasprogresanrápidamente,laictericiasehaceintensa,losvómitosdecolorcafé,yapareceocasionalmentecefalea

  Generalmenteseob?eneunmor?natoalos7-12días,lapacientesetornacomatosaymuerealrededordelos3díaspostparto

 Tercertrimestredelembarazo

 Carácterprogresivo:malestargeneral,anorexia,náuseas,vómitos,dolorepigástrico,ictericiaprogresiva

 50%delaspacientesdesarrollahipertensión,edemayproteinuria

 Síntomasysignosdefallahepá?ca:ictericia,asci?s,encefalopana,coagulaciónintravasculardiseminada,hipoglicemia

-  HLSheehan.ThePathologyofAcuteYellowAtrophyandDelayedChloroformPoisoning.JournalofObstetricsandGynaecology.1940-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018

Laboratorio ElevacióndeTransaminasas:generalmente5-10vecesvalornormalHiperbilirrubinemia Hipoglicemia Elevacióncrea?nina LeucocitosisAmonemiaelevada Ácidoúricoelevado TiempoprotrombinaprolongadoPlaquetopenia Proteinuria

Imagenología:inespecífica.Ocasionalinfiltracióngrasahepá?ca

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018

Diagnós?coDiferencial HELLPPreeclampsiasevera

 Muchasvecescuadrosclínicossobrepuestos,entre2olas3enfermedades Hipertensión100%depreeclampsia,80%deHELLPy50%deHGAE Signosdefallahepá?camáscomunesenHGAE Elevacióntransaminasasybilirrubina,suelesermayorenHGAE HGAEmayortasadecomplicacionesmaternas

 Causasdefallahepá?canoexclusivasdelembarazo(hepa??sviral,autoinmune),pordrogas

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018

Diagnós?coDiferencial

-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

HELLPvsHGAE

-  PVigil-DeGracia.AcutefaPyliverandHELLPsyndrome:twodis?nctpregnancydisorders.Interna?onalJournalofGynecology&Obstetrics73(2001)215-220

Diagnós?co Diagnós?coesclínicobasadoenlossíntomasysignos,enelcontextoadecuado Generalmenteserealizaconlaevoluciónclínica Noesnecesarialabiopsiahepá?ca,quesereservaparacasospersistentesenelpostparto,dondeseestápreparandoalapacienteparauntrasplantehepá?co Revisión28casosenLosAngeles,USA,ningunapacienteingresóconeldiagnós?codeHGAE,generalmentediagnós?coenel2ºdíadehospitalización

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018-  MaryCastro,MichaelFasseP,TelferReynolds.Reversibleperipartumliverfailure:Anewperspec?veonthediagnosis,treatment,andcauseofacutefaPyliverofpregnancy,

basedon28consecu?vecases.AmJObstetGynecol.August1999

CriteriosdeSwansea  Vómitos  Dolorabdominal  Polidipsia/Poliuria  Encefalopana  Bilirrubinamayora0,5mg/dl  Leucocitosissobre11.000xul  Hipoglicemiamenora72mg/dl  Transaminasassobre42U/LAmonemiasobre47micromol/L

  Ácidoúricosobre5,7mg/dl  Fallarenalaguda,crea?ninasobre1,7mg/dlCoagulopanaoTPsobre14seg

  Asci?s  Hígadobrillanteenecograua  Esteatosismicrovesicularenbiopsiahepá?ca

  Sedebencumplir6

-  KnightM,Nelson-Piercy,Kirinczuketal.Aprospec?vena?onalstudyofacutefaPyliverofpregnancyintheUK.NeonatalandPerinatalMedicine.Gut2008;57:951

CriteriosdeSwansea

 Sensibilidad100%,Especificidad57% VPP85%,VPN100% Revisadosentrabajosconhasta24pacientes Sedeberíausarenpacientessinotraspatologíashepá?cas(incluyendoHELLP),loqueloshacepocoú?les

-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

Manejo

 Interrupcióndelembarazo,sinimportarlaedadgestacional,porriesgodemortalidadmaterna

 Manejomédicodelafallahepá?caymul?orgánica,monitorizaciónytratamientohipoglicemia,manejodelacoagulopana,enUnidadCuidadosIntensivos

 Manejomul?disciplinario,Obstetra,Anestesiólogo,Intensivista,Gastroenterólogo,Neonatólogo

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

VíadeParto Senecesitainterrupciónprontadelembarazo Sicondicionesobstétricasfavorables,ycondicionesmaternaslopermiten,podríaoptarseporpartovaginal

 Engeneral,partovíacesárea,idealmentetrasestabilizacióndetrastornodecoagulación

 Sepuedeu?lizarSulfatoMagnesiocomoneuroprotecciónencasosdepacientesentre24-32semanasdegestación

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

PostParto Engeneralpatologíaseresuelvepostparto,alrededorde7a10días Mejoríaesnotoriadesdelos2díaspostparto ElmanejoenUCIessimilaraotraspacientesconfallahepá?caaguda Eltrasplantehepá?coesraroenHGAEdebidoalamejoríapostparto Noexistenestudiosdeseguimientoalargoplazodelaspacientes,perosees?maquenoexistensecuelas

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

PostParto Losneonatosdeberíanserestudiadosgené?camenteenbuscadeladeficienciadelong-chain3-hydroxyacylCoadehydrogenase Engeneralmortalidadperinatal20%,sedebealcompromisomaternoagudo(acidosis),ynoporpatologíafetalespecífica(exceptoprematurez) ExistenreportesderecurrenciadeHGAE

 Siguienteembarazoconvigilanciaenaltoriesgo,especialmentedefunciónhepá?ca.Sinindicacionesaceptadasparainduccióndelparto

-  RichardHLee,TramTTran.AcuteFaPyLiverofPregnancy.UpToDate,Jun2018-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

-  JoyLiu,TaraGhaziani,JacquelineWolf.AcuteFaPyLiverDiseaseofPregnancy:UpdatesinPathogenesis,Diagnosis,andManagement.AmJGastroenterol.March2017

CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Seminario Nº94 Hígado Graso Agudo del Embarazo

Dr Carlos Millán Valdés, Dr Daniel Martin Navarrete, Dra Daniela Cisternas Olguín, Dr Juan

Guillermo Rodriguez