Seminario n°5:Pronóstico y valorización del tratamiento

Clínica Integral del Adulto 2016

Isidora Godoy M.Dr. Yuri Isamitt

Introducción

Diagnóstico •Es el proceso inferencial por el cual se identifica una enfermedad o cualquier condición de salud-enfermedad. Este es indispensable para realizar un adecuado pronóstico y plan de tratamiento.

Plan de tratamiento

•Es la propuesta de resolución de manera integral de los problemas de salud oral identificados durante el proceso de diagnóstico. Debe plantearse de manera secuencial, lógica y ordenada, con el objetivo de recuperar y mantener la salud bucal.

Pronóstico•Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una

enfermedad, el conocimiento anticipado de algún suceso. Puede definirse como el resultado que se espera de una enfermedad, su duración y las probabilidades de recuperación de ella.

Plan de tratamiento

• Objetivos principales:– Lograr la normalidad funcional del S.E– Seleccionar y monitorear protocolos para

cada caso.– Evitar la repetición de etapas.– Adquirir una comunicación armoniosa con el

paciente. 

Plan de tratamiento

• Efectuado el diagnóstico se debe realizar un itinerario de los procedimientos a realizar, fundamentándose en el estudio clínico, imagenológico y de modelos. Se trata de un proceso dinámico que consta de 5 etapas:

1. Etapa urgencias2. Etapa sistémica3. Etapa etiológica o higiénica4. Etapa correctiva5. Etapa de mantención

Pronóstico

• “Probabilidad que determinadas situaciones ocurran en el transcurso del tiempo o en la historia natural de una enfermedad”

• Está basado en el análisis de una serie de variables: – Factores de riesgo: aumentan las probabilidades de

contraer una enfermedad.– Factores pronósticos: predicen la evolución o curso

de la enfermedad una vez que está presente.

• Probable curso o evolución de la enfermedad o condición, basados en las características individuales del paciente y en el curso usual que sigue la enfermedad en condiciones similares.

Pronóstico diagnóstico:

• Pronóstico que se le otorga al paciente sobre la proyección o evolución de la enfermedad al recibir un adecuado tratamiento y rehabilitación.

Pronóstico terapéutico:

Elementos fundamentales para la toma de

decisiones

Diagnóstico

Plan de tratamiento

Pronóstico

1. ¿Qué factores biológicos del paciente influyen en el plan de tratamiento y pronóstico?

Condiciones Sistémicas

• Morbilidad a nivel somático y psicológico

• Edad• Sexo• Etnia• Constitución física • Nivel socioeconómico• Hábitos

Condiciones Locales

• Estado periodontal• Desdentamiento • Lesiones de caries y

riesgo cariogénico• Flujo y capacidad

buffer de la saliva.

2. ¿Qué principios éticos se cumplen al dar un tratamiento adecuado?• Se deben cumplir siempre los 4 principios de la bioética:

Autonomía• Cada persona es autodeterminante , opta por sus propias escogencias en función de sus

razones, de acuerdo a sus intereses, deseos y creencias. No se debe coartar su libertad , lo que obliga aplicar el consentimiento informado ante la toma de decisiones clínicas.

No maleficencia• No hacer daño al paciente, nos obliga a promover el bien. No matar, no inducir sufrimiento, no

causar dolor, no privar de placer, ni discapacidad evitables. Se debe respetar la integridad física y psicológica de la vida humana.

Beneficencia• Obligación de prevenir o aliviar el daño hacer el bien u otorgar beneficios, deber de ayudar al

prójimo por encima de los intereses particulares. Se debe obrar en función del mayor beneficio posible para el paciente y procurar el bienestar la persona enferma.

Justicia• Dar a cada quien lo que necesita, realizar una adecuada distribución de los recursos, proveer

a cada paciente de un adecuado nivel de atención, y disponer de los recursos indispensables para garantizar una apropiada atención de salud. Está relacionado con la concepción de la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por la sociedad o por el Estado.

3. ¿Qué factores influyen en la planificación estratégica y táctica del tratamiento?• Planificación estratégica:

–  es el plan general para lograr resultados, la forma de guiar las acciones clínicas que nos llevarán a cumplir con los objetivos de tratamiento de nuestro paciente. Es el Plan general diseñado para lograr de forma eficaz y eficiente los objetivos terapéuticos propuestos.

• Táctica de tratamiento:– son las formas o métodos específico que se aplican de acuerdo a las

circunstancias para cumplir de forma efectiva el plan estratégico, es el cómo logramos nuestros obejtivos. Es el ordenamiento que deben seguir estas acciones

Motivo de consulta y expectativas del

paciente

Compromiso del paciente.

Contexto biopsicosocial del

paciente

Disponibilidad de recursos e insumos

Tiempo disponible (del paciente y del servicio de salud para realizar el

tratamiento)

Habilidades del operador

Dificultad del tratamiento

4. ¿En qué influye la experiencia clínica en el pronóstico?• La experiencia clínica permite una mayor predicción en los resultados del tratamiento gracias

a:– Si se manejan los conocimientos diagnóstico adecuado mayor posibilidad en el éxito

del tratamiento y manejo de sus complicaciones.– Mejor calidad técnica para realizar los tratamientos.– Conocer indicaciones y contraindicaciones según el caso. – Permite determinar realizar entre un plan de tratamiento u otro, evaluar cual tiene mayor

durabilidad en el tiempo, comodidad y ajuste a las expectativas del paciente.– La experiencia obtenida en el mundo laboral y fracasos de tratamientos brindan la

experiencia necesaria para no volver a cometerlos.

Mayor experiencia y conocimientos permite conocer en profundidad el manejo de criterios diagnósticos, indicaciones para tratamientos particulares y mejores técnicas para obtener los mejores resultados, contribuyendo en el pronóstico de las rehabilitaciones, aumentar su complejidad.

Una mejora en la calidad técnica, en la indicación de la técnica así como en la realización misma de los tratamientos es fundamental para lograr predecir resultados y poder obtenerlos.

Consentimiento Informado

5. ¿Qué relación tiene el Plan de Tratamiento con el Pronóstico y el consentimiento Informado?

• Un correcto diagnóstico debería guiarnos a un plan de tratamiento adecuado, conocer nuestras limitaciones y competencias, a que especialista se debe derivar, que exámenes complementarios realizar, todo este conjunto conlleva a que el pronóstico de una enfermedad sea más favorable.

 

Diagnóstico Plan de Tratamiento Pronóstico

5. ¿Qué relación tiene el Plan de Tratamiento con el Pronóstico y el consentimiento Informado?

“Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por parte del médico u otro profesional tratante, acerca del estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional.”

Ley 20.584

Este proceso de entrega de información (verbal y escrita) se realiza mediante el consentimiento informado, un proceso dinámico, que va a marcar el principio de autonomía del paciente, quedando consignado en un documento que avala lo anterior, protegiendo al paciente y al profesional. El paciente puede cambiar de opinión durante el transcurso del tratamiento, y de misma forma se repite el proceso de informar y consentir o no, ya que toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a un procedimiento determinado, y este derecho debe ser ejercido en forma libre y voluntaria, expresada e informada.

Bibliografía1. Rochefort C. Capítulo 2: Confección de Ficha Clínica para el

Tratamiento del Paciente Desdentado Parcial.2. Pizarro A. Capítulo 6: Diagnóstico, Pronóstico y Plan de

Tratamiento.3. Durand, G. (1992). La Bioética. Editorial Desclée de Brouwer,

S.A. Bilbao:9-69.4. María Ferro M., Rodríguez L, Rodríguez M. La bioética y sus

principios. Acta Odontológica Venezolana, Vol 47 Nº 2 /20095. Carrasco A, Brignardello R. Odontología Basada en Evidencia.

Revista Dental de Chile. 2008; 99 (2) 32-37.6. Ley Núm. 20.584, Art 10 Regula los derechos y deberes que

tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

Caso clínico• Pieza 4.5 a masa crítica de soporte , movilidad grado 1, clase

I modificación 1 de Kennedy, remanencia de grupo V. Pieza 4.4 ausente, antagonista dentario natural.

• Datos faltantes: • Paciente sexo masculino. • Edad 58 años. • ASA II: Hipertensión arterial en tratamiento con losartán 50

mg 1/día, hidroclorotiazida 50 mg ½ al día. Control mensual es CESFAM de su sector.

• Fumador de 5 cig/día desde hace 20 años. • Paciente receptivo.

Caso clínico• Examen Extraoral:

– Clase I esqueletal. Biotipo maseterino. Sin asimetrías faciales. No presenta patología articular y muscular.

• Examen Intraoral: – Mucosa yugal sin alteraciones.– Vestíbulos y piso de boca desocupados.– Lengua móvil, saburral y sin lesiones.– Encías eritematosas, globosas lisas y brillantes en grupo II y V con presencia de calculo. – Clase I de Kennedy superior (ausencia dientes 1.6, 1.7, 2.5, 2.6, 2.7). – Clase I modificación 1 inferior (ausencia dientes 4.4, 4.6, 4.7, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7). – Poliobturaciones. P4.5 amalgama MOD fracturada en mesial. – Múltiples abfracciones.– Encía adherida lingual 8 mm. – Moderado riesgo de caries.

• Examen Periodontal: – Periodontitis crónica generalizada moderada en p. 4.5 y grupo V, leve en el resto de los grupos.

• Examen Radiográfico: – Reabsorción ósea marginal horizontal discreta en grupos I, II, III, marcada en grupo V.

P.4.5: reabsorción ósea marginal horizontal marcada, masa crítica de soporte, obturación radiopaca MOD fracturada, DTE en buen estado, relación C-R: 1:1,2.

Diagnóstico• Paciente sexo masculino, 58 años, ASA II (HTA), clase I

esqueletal, biotipo maseterino. Desdentado parcial superior clase I de Kennedy e inferior clase I de Kennedy modificación. Periodontitis crónica generalizada moderada en grupo V y p.4.5 y leve en el resto. Moderado riesgo de caries. Poliobturaciones. Múltiples abfracciones.

• Favorable: Paciente cooperador, controlado sistémicamente, la condición periodontal puede ser estabilizada, presenta estabilidad oclusal y vanos desdentados cortos.Pronóstico Diente Pilar: Desfavorable, Periodontitis Crónica Severa, Movilidad Grado I, RCR mínimo aceptable, signos de trauma oclusal.

Pronóstico

Ideal

Alternativo o Posible

Diagnóstico

Terapéutico

PronósticoPlan de tratamientoDiagnóstico

Anamnesis

Examen clínico

Exámenes complementarios

Plan de tratamiento

Control Sistémico

Asesoría cese hábito tabáquico

Control del Medio Bucal:- Profilaxis e IHO

- Instrucción de dieta- Tratamiento Periodontal

Fase Rehabilitadora

Tratamiento Operatoria: eliminación de caries y

realización de restauraciones

Endodoncia y sochapa p.4.5, evitando perdida

de hueso alveolar

Prótesis parcial removible inferior

Control y mantención

a) Reconocer las consecuencias que tiene en el estado de salud oral de la población de escasos recursos, la dificultad económica para acceder a los tratamientos odontológicos

• Las familias de bajo ingreso presentan dificultades para cumplir sus necesidades más basicas, presentan "inseguridad alimentaria”: falta de recursos suficientes para cumplir con los requisitos de una dieta saludable. Por lo que si el tratamiento dental se agrega a los gastos mensuales, generalmente no contemplado, afecta a su presupuesto, reasignando recursos y perjudicando su uso en alimentación (una dieta nutritiva) y otras necesidades básicas.

Población con nivel socio económico

BAJO

Incidencia desproporcionada de enfermedades

dentales

Dificultades de:- Acceso de

atención- Dieta Saludable

Preferencia por alimentos más económicos

Mayor consumo de H. de carbono

fermentables

Menos consumo de

frutas y verduras

Dieta mal balanceada

Enfermedades sistémicas y

orales

Costo tratamiento

• La mala calidad de alimentación genera y perpetúa una mala salud oral. • Las limitaciones financieras para el acceso a cuidado dental, dificultad para

costear los tratamientos.• Los programas estatales no incluyen atención dental o beneficios dentales

y generalmente sus contratos no incluyen beneficios dentales el actual GES.

b) Factores que determinan la toma de decisiones para la indicación de tratamiento en el reemplazo de una pieza dentaria. • La principal razón para sugerir o realizar un tratamiento

no sólo debe estar relacionado con el costo, el tiempo, o la dificultad para llevar a cabo el procedimiento, sino con la mejor solución posible a largo plazo para cada paciente de forma individual, asegurándonos que haya comprendido a cabalidad su diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico, consignándolo en el consentimiento informado.

Factores del Paciente• Si se presentan distintas opciones de tratamiento, la sustitución definitiva depende de la decisión del

paciente.• Edad, sexo.• Recuperación de estética y función• Dolor, sensibilidad post operatoria y fobia dental podría afectar la decisión del paciente de no recibir

tratamiento alguno. • Accesibilidad• Actitud personal frente a diferentes tipos de tratamiento. Influenciado por: nivel educacional (elección si

buscar o no tratamiento, personas de nivel socioeconómico bajo tienden a buscar tratamiento de bajo costo), situación financiera, y los antecedentes culturales .

• Género: mujeres suelen buscar atención más precozmente en comparación a los hombres. • Relaciones interpersonales.

Factores Clínicos• Será exclusiva para cada situación clínica. • Factores propios del paciente: Anatómicos, patológicos, fisiológicos.• Restaurabilidad del diente.• Daño de dientes vecinos y su relación con ellos.• Tipo de desdentamiento.• Disfunción del SE.• Costo del tratamiento se considera como un determinante principal, incluso por delante del estado de salud oral y

la preferencia del paciente.• Duración del tratamiento.

Factores del Odontólogo• Habilidades técnicas particulares • Recursos disponibles, estructurales, cognitivos, accesibles para el público y las realidades económicas de la

comunidad.• Sesgo del profesional frente a las opciones de tratamiento

Bibliografía

1. Snow P, McNally M. Examining the Implications of Dental Treatment Costs for Low-Income Families. J Can Dent Assoc 2010;76:28.

2. Al-Quran et al. Single-tooth replacement: factors affecting different prosthetic treatment modalities. BMC Oral Health 2011 11:34.

3. Ridwaan O. The Evidence for Prosthodontic Treatment Planning for Older, Partially Dentate Patients. Med Princ Pract 2003;12(suppl 1):33–42