SEMINARIO CENTRAL CLINICA MEDICA Jueves 19 de Febrero de 2015 Presenta: Dr. Tamagnone, Norberto...
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SEMINARIO CENTRALCLINICA MEDICA
Jueves 19 de Febrero de 2015
Presenta: Dr. Tamagnone, NorbertoDiscute: Dra. Paulazzo Ma. Emilia
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ResumenMujer
48 añosEn estudio
por colagenopatia
Manifestaciones neurologicas (hipoestesias,
RAO)
CV para CMV
Lesiones en RMI
MC: debilidad de MMII
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EMTC• Combinación clínica de distintas enfermedades: LES, ES, PM• Anti U1RNP: condición sine qua non para el diagnostico. Asociado a altos títulos de FAN patrón moteado
• DX: 1° y al menos 3 criterios clínicos
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clínica• Afectación cardiaca: pericarditis, alteración en la conducción• Afectación renal: nefropatía membranosa• Afectación GI: hipomotilidad esofágica• Afectación pulmonar: enfermedad intersticial o HTP• Miositis• Fenomeno de Raynaud/ fiebre• Compromiso SNC: no suelen desarrollar manifestaciones graves. Meningitis aséptica, mielitis transversa, vasculitis retiniana• Laboratorio : anemia, leucopenia, hipergammaglobulinemia, FR +, anticardiolipinas, antiB2 glicoproteina.
FAN + 1/5120 moteadoLatex AR 15,20
Complemento normalAnti ADN + debil
Anti ADN +: LES (50-70%)
Anti U1 RNP EMTC
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LEScriterio definición
Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, respetando los pliegues nasolabiales
Rash discoide Zonas eritematosas elevadas con escamas queratóticas adherentes y taponamiento folicular. En las lesiones antiguas puede producirse cicatrización atrófica
fotosensibilidad Erupción cutánea desproporcionada tras exposición a la luz solar, por historia u observada por el médico
Artritis Artritis no erosiva en dos o más articulaciones periféricas, con inflamación, derrame sinovial o dolor a la palpación
Ulceras orales Úlceras orales o nasofaríngeas, normalmente indoloras, observadas por el médico
Serositis Pleuritis: historia clínica convincente, roce auscultado por un médico o demostración de derrame pleuraloPericarditis: documentada por ECG, roce auscultado por un médico o demostración de derrame pericárdico
Nefropatia Proteinuria persistente superior a 0,5 g/día o > 3+ si no se ha cuantificado,oCilindruria: de hematíes o hemoglobina, cilindros granulosos, tubulares o mixtos
Alteracion neurologica Convulsiones o psicosis, en ausencia de trastorno metabólico, electrolítico o de fármacos que las puedan producir
Alteracion hematologica Anemia hemolítica con reticulocitosis/Leucopenia < de 4.000/mm3 en ³ 2 ocasiones/Linfopenia < de 1.500/mm3 en ³ 2 ocasiones/Trombopenia < de 100.000/mm3 no secundaria a fármacos
Alteracion inmunologica Anti DNA positivo/Anti Sm positivo/Anticuerpos antifosfolípidos positivos basado en1) Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM (+) a títulos medios o altos 2) Anticoagulante lúpico (+) oSerología luética falsamente (+) durante al menos 6 meses
FAN Título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por otro test equivalente en ausencia de fármacos capaces de producir lupus inducido por los mismos
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Nuevos criterios DX LES (SLICC)- 2012CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS INMUNOLOGICOS
Lupus cutaneo agudo, incluyendo rash malar, fotosensibilidad ANA nivel por encima del rango de referencia de laboratorio
Lupus cutáneo crónico, incluyendo lupus discoide y otras Anti-dsDNA de anticuerpos nivel por encima del rango de referencia de laboratorio (o mayor de 2 veces el rango de referencia en caso de prueba de ELISA)
Úlceras orales Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el antígeno Sm nuclear
Alopecia Anticuerpos antifosfolípidos positivos
Sinovitis involucran 2 o más articulaciones o sensibilidad en dos o más articulaciones y por lo menos con 30 minutos de rigidez matinal
Complemento bajo
Serositis Resultado positivo de Coombs directo
Compromiso Renal: proteinuria (>o =500 mg protein/24 horas) o hematuria
Manifestaciones neurologicas
Anemia hemolitica
Leucopenia o linfopenia
Trombocitopenia
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Carga viral + para CMV
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CMV• Virus perteneciente a la familia de los virus herpes beta• Frecuente en todas las poblaciones humanas• Clínica variable dependiendo del estado inmunológico del huésped • En pacientes inmunodeprimidos:
• Hepatitis, trombocitopenia, FAN +, FR +. colitis• CMV DISEMINADO: se puede observar en la RMI lesiones subependimarias con refuerzo post gadolinio y
anormalidades no especificas en la sustancia blanca en T2
Retinitis por CMV: infiltrados retinianos blandos, algodonosos
con aéreas de hemorragia.
Compatible con nuestra paciente?
Encefalitis por CMV: rapidamente progresivo. Fiebre, cefalea,
convulsiones
Mielitis: debilidad MMII, realce de la ME en la RMI
Polirradiculopatia:Debilidad ascendente, perdida de ROT y
de control de esfínteres. LCR: PMN, hipoglucorraquia e
hiperproteinorraquia.DX: deteccion de ADN viral en LCR
Esofagitis por CMV: ulceras esofágicas. Puede coexistir con
candidiasis esofágica
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• IgM o IgG • Detección de Ag virales con la utilización
de Ac monoclonal frente a la proteína pp65
• PCR VIRAL (en sangre como en LCR): S 96%- E 95%. Falsos negativos: si hay hb u otros inhibidores. La presencia de < de 10 cel se ha asociado a resultados negativos de PCR en LCR. Se debería repetir 1-3 días luego del inicio del tto.
• CULTIVO VIRAL Y BIOPSIA
• CARGA VIRAL: 2.000-5.000 copias/ml para predecir enfermedad. Predice la evolución clínica y monitorización de terapia en cuanto a respuesta y tratamiento
Ganciclovir/ valganciclovir: actúan inhibiendo la ADN polimerasa. 5mg/kg/12 hs por 2-3 semanas
• Foscarnet: análogo de pirofosfato que se une a la ADN polimerasa del CMV. Es un inhibidor competitivo y reversible que no se incorpora a la cadena de ADN viral en formación. Se utiliza cuando hay resistencia al ganciclovir
• Tratamiento inmunosupresor desempeña un papel esencial en la reactivación del CMV. Los fármacos citotoxicos como la ciclofosfamida y la azatioprina bastan por si solos para reactivar el CMV
• Los GCC no son capaces por si solos de potenciar la infección por CMV a no ser que actúen sinérgicamente con otros fármacos
Diagnostico Tratamiento
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CMV Y AUTOINMUNIDAD• El comienzo de la autoinmunidad depende tanto de la genética así como de factores ambientales (virus) y es típicamente
llevado a acabo por anticuerpos o por respuesta de las Cel T que reaccionan frente a distintos epítopes• “MIMETISMO MOLECULAR” epitopes extraños que son similares a los del huésped pueden activar al sistema
inmune generando la autodestrucción. El propio virus puede causar una actividad anormal de las Cel T y B llevando a la producción de autoanticuerpos
• LES/ ES/ DBT TIPO 1/ EM/AR
Varios estudios publican y consideran la posibilidad de que el
CMV juegue un rol activo en la generación de la enfermedad o sus brotes en individuos genéticamente
predispuestos
Todavía se debate si el MIMETISMO MOLECULAR es la
llave para el desarrollo de la enfermedad o si la actividad
cruzada y el consiguiente daño tisular es necesario para iniciar la respuesta inmune patológica
La infección por CMV puede predisponer a la patogénesis del LES, puede inducir una reactivación y también podría
simular un brote
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• Manifestaciones neurológicas:
• hipoestesias- paresia MMII/ disautonomia/
cambios conductuales
Imágenes en RMI
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NEURO LUPUS• La afectación del SNC ocurre entre un14-80% de los
pacientes con diagnostico de LES• La mayoría de las manifestaciones ocurren al inicio de la
enfermedad o dentro de los primeros dos años del DX
Causas
Injuria vascular: Microangiopatia
asociado a microinfartos
Inflamación mediada por anticuerpos:
(antineuronales/ antifosfolipidos)
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MANIFESTACIONES CLINICAS
ESCLEROSIS MULTIPLE
MIELITIS TRANSVERSA
ENFERMEDAD DE DEVIC
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MT• Enfermedad inflamatoria local de la
ME• Comienzo agudo o subagudo de
disfunción motora, sensitiva o autonómica. Hiperrreflexia, babinsky positivo
• Complicación rara de LES (1-2%)• Incidencia: 1.3-8 casos/ millón de
habitantes• Pico bimodal: 10-19 años y 30-39
años• Pronostico malo
CAUSAS
AUTOINMUNES- Luego de infección o
vacunación (mimetismo molecular?)
-Enfermedad sistémica autoinmune(asociada a Ac antifosfolipidos)
INFLAMATORIASEnfermedad
desmielinizante adquirida
(EM/DEVIC)
IDIOPATICA (10%)
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MTTto: no hay estudios randomizados• GCC pulsos (1000mg/dia por 3 dias)
primera línea de tratamiento• Sin respuesta: pulsos de
ciclofosfamida. El uso de gammaglobulina o plasmaferesis en el neuroLupus no esta demostrado
-Nivel sensitivo: NO-LCR pleocitosis: NO-IgG LCR: no dosada
-RMI columna: PENDIENTE
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• Neuromielitis óptica• Enfermedad inflamatoria, autoinmune y
desmielinizante del SNC. Enfermedad grave (30% mortalidad a los 5 años)
• Ataques de neutitis óptica (dolor, escotomas, hemianopsias) y mielitis
• Curso monofásico o recurrente (peor pronostico)
• Asociado a enfermedades autoinmunes(SS-LES) e infecciones (CMV- VVZ)
• LCR: PMN 50-1000 cel. Prot 1 gr/L. PA normal. 25% presentan bandas oligoclonales
• AC IgG de la NMO (contra la aquaporina 4- S77%- E 97%)
• RMI: refuerzo post gadolinio en los NO. Alteraciones hiperintensas en T2 en la ME que se extienden sobre 3 o mas segmentos. Pueden existir lesiones en cerebro subcorticales (menos frecuentemente)
• Tto: GCC (primera linea), plasmaferesis + GCC, azatioprina, ciclofosfamida y rituximab
• Enf neurológica crónica desmielinizante mas frecuente en adultos
• 20-40 años. Afectación sensitivo, motor, autonómica. Deterioro cognitivo (50%)
• LCR: PMN < 50 cel/ml. Bandas oligoclonales de IgG
• RMI: (3 de los 4 criterios) - al menos 9 lesiones en T2 o 1 que
capte gadolinio -al menos 1 lesión infratentorial - al menos 1 lesión yuxtacortical - al menos 3 lesiones
periventriculares
Pueden existir lesiones medulares pequeñas(< 2 segmentos), localizados posterior o lateral en el plano axial
Enfermedad de Devic Esclerosis múltiple
Nuestra paciente no reúne criterios para ninguna de las dos enfermedades
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DIAGNOSTICO NEURO LESDIAGNOSTICO DE EXCLUSION
Dosaje Ac antifosfolipidos en LCR provee el mejor rédito para el DX de neuroLES
FAN+ EN LCR: justificado por su patología de base
• Las lesiones pequeñas (RMI) de la sustancia blanca son comunes en los pacientes con LES
• Son consideradas no especificas y son atribuidas a la edad, enfermedad de pequeños vasos, duración de la enfermedad
• Si son lesiones grandes hay que hacer el diagnostico diferencial con EM
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• Selección de 74 pacientes con sospecha de neuroles a quienes se le realizaron RMI de encéfalo y ME
• Se descartaron otras causas de alteraciones neurológicas como infección, metabólicas o EA de las drogas utilizadas
• 31(42%) de 74 ptes no se encontró anormalidad en la RMI• Las imágenes mas frecuentemente encontradas fueron lesiones hiperintensas de la sustancia
blanca observadas en el cerebro, ME, cerebelo, distribuidas asimétricamente. Una o mas lesiones se encontraron en 36 (49%) de 43 ptes con neuroles con RMI anormal
• En 18 de 74 ptes se observo lesiones hiperintensas en la sustancia gris (corteza en 13 ptes y ganglios basales en 5)
• El rol de las lesiones en la etiopatogenia del neuroLES no es conocido• Estas lesiones se observan en ptes con neuroles activo o pasado y en aquellas personas lupicas que
no presentan manifestaciones neurológicas• El mecanismo etiopatologico de las lesiones están relacionadas con mecanismos mediados por
anticuerpos contra el SNC, inflamación vascular (vasculitis)
• Las lesiones de la SB están asociadas, usualmente, a HTA, enfermedad valvular o migraña, edad mayor y DBT
• Por lo tanto son inespecíficas y muchas de las lesiones encontradas en ptes con neuroLES pueden no corresponder a la propia enfermedad
![Page 21: SEMINARIO CENTRAL CLINICA MEDICA Jueves 19 de Febrero de 2015 Presenta: Dr. Tamagnone, Norberto Discute: Dra. Paulazzo Ma. Emilia.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022062305/5665b45c1a28abb57c90db9e/html5/thumbnails/21.jpg)
Conclusiones NEURO LUPUS CMV
Que hacemos?: dosaje de AC anticardiolipinas, RMI de METto: pulsos de GCC- inmunosupresores? (CV + para CMV)
A favor:-Enfermedad del colágeno: probable LES-Clínica neurológica progresiva, afectación retina?-Exclusión de infecciones, (CMV?) causas metabólicas de alteraciones neurológicas-RMI: lesiones cerebrales inespecíficas
En contra: CMV agudo
A favor: -Inmunodepresión-Carga viral + CMV-Clínica de diseminación: compromiso esofágico, ocular, SNC-AutoAc
En contra: -No tenemos carga viral en LCR- realizar nueva PL con PCR para CMV-RMI: ventriculoencefalitis que se manifiesta por una hiperintesidad de la sustancia blanca peri-ventricular en secuencias T2, hallazgo que se asocia a un realce subependimario fino y difuso-Falta de mejoría de la clínica con tto
Continuar con Tto para CMV y realizar nueva carga viral plasmática
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• GRACIAS