Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos

Dra Constanza Garrido

Francisca Ayala

Osteoporosis, Artrosis, artritis

Es una enfermedad común en mayores de 50 años No hay evidencia de prevalencia de osteoporosis, existen datos de egresos hospitalarios por fractura de cadera, la cual subió desde el año 1980 a 1992 Estos datos corresponden a un valor 3 a 5 veces menor respecto a países europeos. La población femenina postmenopáusica presenta un 21.7% de osteopenia de columna lumbar.

OSTEIOPOROSIS: definición Enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa

ósea y deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura

Epidemiología en Chile

Se ha correlacionado con el incremento de pérdida ósea en los huesos maxilares y con negativas consecuencias para el soporte dentario

Clasificación

Post-menopáusicas en mujeres y senil en hombres

Asociadas a alteraciones hereditarias o adquiridas o a alteraciones fisiológicas

Fisiopatología El peak de masa ósea se alcanza entre los 25 y 30 años,

los factores que lo determinan: nutricionales, la actividad física y endocrinos siendo el más importante es el genético

La anomalía básica en la osteoporosis es una alteración de la secuencia de remodelación normal en la que

• Reabsorción ósea es mayor que la formación• Hay pérdida de cantidad de masa ósea• Aumenta el riesgo de fractura

En la osteoporosis 2ria existe una causa evidente de pérdida ósea

En la 1ria no es tan claro, por ejemplo todas las mujeres post-menopáusicas son deficitarias de estrógenos pero no todas desarrollan osteoporosis

Factores de riesgo Prevención

Ingesta diaria de calcio:

aproximadamente 1000 mg, en adultos mayores la necesidad diaria es de 800mg

Ejercicio físico, especialmente aquel

que causa presión sobre los huesos

(caminar, bailar etc)

Administración oportuna de

estrógenos en la menopausia

Prevención o corrección del

hipogonadismo a cualquier edad

Si bien no existen factores patogénicos específicos, se han identificado varios

factores de riesgo, los más importantes son

Privación de estrógenos

Déficit de calcio

Inactividad

No haber alcanzado en nivel

de masa ósea máximo durante la

adolescencia

Tratamiento Existen recomendaciones universales para

todos los pacientes con osteoporosis que entran a un programa de tratamiento.

Ingesta de calcio diario en al menos 1200 mg. por día Vitamina D 400-800 UI/día en riesgo de deficiencia Ejercicio regular, Prevención de caídas Evitar el uso de tabaco Evitar el uso de alcohol

Bifosfonatos Derivados del pirofosfato, se unen ávidamente al fosfato de

calcio de la hidroxiapatita, inhibiendo tanto la formación como la disolución de los cristales

Nivel celular: inhiben la diferenciación, el reclutamiento y la actividad de los osteoclastos,

No afectan directamente la acción osteoblástica, por lo que la formación de hueso nuevo puede seguir frente a una resorción disminuida.

Alendronato en 3-4ªaños aumentan la masa ósea y disminuyen incidencia de fractura en un 50% (cadera y vertebras). 5-10mg diarios vía oral

Risedronato: aumenta masa ósea y disminuye incidencia de fracturas en un 40%. 5mg diarios vía oral

Una alternativa es bifosfonatos via parenteral: Acido zoledrónico: infusión única anual ha demostrado

mejorías similares en la densidad mineralque aquellos vía oral

Consideraciones odontológicas Existe una fuerte relación entre el uso de

bifosfonatos vía endovenoso y osteonecrosis de los maxilares

Los procedimientos odontológicos actúan como desencadenantes de este proceso que se caracteriza por exposiciones óseas dolorosas en los maxilares cuya causa es la falta de irrigación temporal o permanente de los huesos

Protocolo para el tratamiento de pacientes en tratamiento con bifosfonatos

1. Medidas preventivas para pacientes próximos a iniciar tratamiento con bifosfonatos: • Elementos dentales con mal pronóstico deben ser extraídos. 

• Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con bifosfonatos.• Estos pacientes deben ser examinados por el odontólogo, clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una buena higiene bucal.

2. Medidas preventivas para pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos: • Mantener un control odontológico de 3 a 6 meses. 

• Limpieza dental de rutina debe ser realizada con cuidado, evitando heridas en el tejido blando. • Prótesis removibles deben ser chequeadas por su potencial de inducir trauma. • El tratamiento endodóntico es preferido ante la extracción dental. • Implantes dentales deben ser evitados. • Si la cirugía es necesaria, debe considerarse la prescripción de antibiótico prequirúrgico y postquirúrgico por un periodo mínimo de 10 días. • Cicatrización por primera intención de todas las heridas orales incluyendo sitios de extracción debe ser intentado.

3. Tratamiento de pacientes con osteonecrosis de los maxilares: • Debido a la cicatrización tardía en pacientes con ONM, los accesos quirúrgicos no son recomendados. 

• Un desbridamiento mínimo de la lesión debe ser realizado, para eliminar los bordes óseos agudos. • Dispositivos removibles intrabucales son recomendados para proteger a la lesión de futuros traumas.• Enjuagues con digluconato de clorexidina al 0,12% es recomendado en todo los casos.

ARTROSIS y ARTRITIS

Artrosis

Es una enfermedad degenerativa que afecta a las articulaciones; afecta el cartílago,  disco, hueso, cápsula articular y membrana sinovial

 El aumento de esperanza de vida hará que esta patología se convierta en la cuarta causa de discapacidad en el año 2020.

Muchas veces se presenta en varias articulaciones a la vez, por lo que su presentación en la ATM puede ser un signo más de una enfermedad sistémica (que se presenta en todo el cuerpo), o bien, puede debutar en ella, lo que es menos probable.

Un articulación con artrosis puede presentarse muy dolorosa a los movimientos mandibulares o al masticar y presentar ruidos (generalmente crépito )pero el diagnóstico debe apoyarse con imágenes, un TAC o una resonancia

Si el odontólogo pesquisa y diagnostica esta patología, debe remitir al paciente al reumatólogo para descartar que esta enfermedad sistémica este afectando a otras articulaciones; asi mismo debe entregar información adecuada al paciente y derivarlo a un especialista que pueda tratar su afección orofacial.

Artritis reumatoide Enfermedad sistémica autoinmune de etiología desconocida  Suele iniciarse entre los 20 y 40 años, aunque puede

comenzar a cualquier edad, la susceptibilidad a la artritis reumatoide está determinada de manera genética.

Típicamente es un cuadro de poliartritis simétrica, crónica, La mayoría de los pacientes tienen títulos elevados de factor

reumatoide.

Las manifestaciones orales dependen del compromiso de la ATM, entre ellas están:

rigidez, crepitación, dolor, hipomovilidad, en algunos casos puede llegar a la anquilosis;

En las radiografías se observan erosiones, aplanamiento del cóndilo y proliferación marginal,

Se han descrito más del 70% de pacientes con compromiso de la ATM

Tratamiento La terapia empleada para la artritis reumatoidea es en gran medida

paliativa, y está destinada tanto al alivio del dolor como a la disminución de la inflamación de la articulación o articulaciones implicadas

Los diferentes fármacos utilizados pueden producir una serie de alteraciones:

Ciclosporina: hirsutismo, hiperplasia gingival Cloroquina: hiperpigmentación de piel y mucosas, sabor amargo Penicilamina: produce trombocitopenia que puede manifestarse en

petequias en la mucosa oral AINES: hay que considerar el consumo crónico de AINES por parte de

estos pacientes, al momento de realizar una prescripción odontológica