SEMINARIO 78 A: INFECCIONES

VIRALES I

Dra. Daniela Pesse B, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Aris

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Infecciones virales

Varicela

Parvovirus B19

Rubeola

Citomegalovirus

Virus herpes simplex

Enterovirus

VIH

Generalidades

Las infecciones virales son causa de morbilidad y mortalidad fetal y materna

La transmisión placentaria puede causar patologías congénitas severas

La detección prenatal se basa en los hallazgos ecográficos, alto grado de sospecha y estudios de laboratorio

Hallazgos ecográficos frecuentes en infecciones virales congenitas

RCIU

Ascitis

Hidrops

Ventriculomegalia

Calcificaciones intracraniales

Hidrocefalia

Microcefalia

Anomalías cardiacas

Hepatoesplenomegalia

Intestino hiperecogénico

Placentomegalia

Anomalías de LA

•Bailao LA, Osborne N, Rizzi MC, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Sicchieri T. Ultrasound Markers of Fetal Infection Part

1Viral Infections. Ultrasound Quarterly 2005;21:295–308

Contenido

Virus Varicela Zoster (VVZ)

Parvovirus B19

Virus Varicela Zoster

Virus DNA, herpes virus

Produce varicela y herpes zoster

No hay riesgo de transmisión en caso de herpes zoster

En el caso de varicela el riesgo de infección fetal es de 1-20%

Virus Varicela Zoster

98% de varicela en la infancia y 2% en mayores de 20 años

5-10% de las mujeres en edad fértil y 1-3/1000 embarazos

Transmisión vía aérea, cutánea transplacentaria

Periodo de incubación 14 dias

Infección latente con reservorio en ganglios craneales y raquídeos

Herpes zoster tiene diseminación hematógena y paso placentario solo en inmunodeprimidos

Virus Varicela Zoster

1/3 de los RN con Sd. de varicela congénita mueren en el periodo neonatal y los sobrevivientes tienen anomalias complejas

La infección en el I y II trimestres resulta en la embriopatía por varicela, en el III trimestre no se desarrollan anomalías estructurales pero se puede producir una infección neonatal muy severa

Probabilidad de infección fetal según EG

< de 20 semanas 1-2%

20-37 semanas Rara

Ultimas 3 semanas 30-40%

Ultima semana y 5 dias post parto 25-50%

Cuadro clínico

Materno

Exantema maculo papular pruriginoso

Fiebre

10-15% se complica con neumonia (40% de mortalidad), glomerulonefritis y miocarditis

10% de parto prematuro

2-3% de mortalidad materna

Fetal

< 2% de los hijos de madres con varicela desarrollan embriopatía

Embriopatía: puede existir un periodo de latencia de 5-19 semanas entre la infección materna y la detección ecográfica

I-II (precoz) trimestre

1-10% síndrome de varicela connatal (lesiones cicatriciales cutáneas, hipoplasia de extremidades, dedos rudimentarios, RCIU, daño de SNC, cataratas, corioretinitis)

II (tardío) y III trimestre (solo 5 días periparto)

Formas graves de presentación (neumonitis, hepatitis, CID, encefalitis) por falta de anticuerpos maternos

Manifestaciones clínicas de la infección por VVZ

Quiste porencefálico cerebral con calcificaciones periféricas

Diagnóstico

Clínico

Cultivo de lesiones vesiculares

Inmunofluorescencia o microscopia electrónica de las células de la base de las lesiones

Serología

Manejo materno

Determinar inmunidad de la paciente (antecedente clínico o serología)

En paciente suceptible expuesta: gamaglobulina hiperinmune contra VVZ hasta 96 hrs post exposición (disminuye la severidad clínica y las complicaciones fetales)

Inmunodeprimidos con infección diseminada: aciclovir ev, 5-8 mg/kg cada 8 hrs por 5-8 días (no usar en embarazos con infección no complicada)

La vacunación esta contraindicada en el embarazo dado que la vacuna es de virus atenuado

Se han comunicado casos de calcificación miliar de tejidos e hidrops en hijos de madres vacunadas

•Daley A, Thorpe S, Garland S. Varicella and the pregnant woman: Prevention and management. Australian and New

Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 48: 26–33

•Daley A, Thorpe S, Garland S. Varicella and the pregnant woman: Prevention and management. Australian and New

Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 48: 26–33

Manejo RN

En hijo de madre con exantema 5 días periparto: inmunoglobulina hiperinmune (125U) contra VVZ al RN

Aislamiento de contacto y respiratorio

En RN con enfermedad generalizada: 30% de mortalidad

Parvovirus B19

Virus DNA, parvoviridae

Produce eritema infeccioso o quinta enfermedad

Se replica en células progenitoras eritroides por lo que causa anemia severa e ICC en el feto (hidrops y muerte fetal)

27% de los casos de hidrops no inmune en fetos anatomicamente normales

Afecta a escolares, adultos en edad fertil: 25-50% de suceptibilidad

Parvovirus B19

Contagio por secreciones respiratorias, contacto mano-boca, hematógena, transplacentaria

1-14 días de incubación seguido de viremia de 4-7 días, paciente es contagioso en el periodo de incubación

Daña los tejidos hematopoyéticos por agresión directa y por hipersensibilidad

Parvovirus B19

50% de inmunidad en mujeres en edad fertil

Frecuencia de infeccion en el embarazo: 0,25-6%

Se debe tener alto grado de sospecha en caso de hidrops no inmune

Se estima que la transmisión transplacentaria se produce en el 33% de las mujeres infectadas

El virus se ha encontrado en todos los tejidos fetales pero principalmente en medula osea, higado y bazo

Diagnóstico de anemia

Velocimetría doppler de la ACM es predictor de anemia, 100% de sensibilidad para detectar anemia cuando la velocidad maxima de ACM es mayor a 1,29 multiplos de la mediana

Se encuentra tambien una correlación significativa entre los cambios en la velocidad maxima de la ACM y los cambios en la hemoglobina fetal a la cordocentesis

Lo anterior indicará el mejor momento para realizar transfusion de GR prenatal, idealmente antes que se desarrolle el hidrops

Cuadro clínico Materno

Cuadro respiratorio alto

Artralgias o artritis

Anemia aplastica, pancitopenia

Signo de la cachetada

Exantema eritemato-macular reticular en las extremidades

Fiebre

Mialgias

Adenopatías

20% asintomática

Infeccion connatal

Muerte fetal < al 10% en infección entre las 10-20 semanas

Infección asintomática

Hidrops no inmune

Los cambios hidropicos se pueden manifestar hasta 4-12 semanas de la infección materna

Manifestaciones fetales

Anemia severa

Falla cardiaca de alto debito

Miocarditis

Aumento de la translucencia retronucal con cariotipo normal

Derrame pleural, cardiomegalia, edema cutaneo, PHA

Peritonitis meconial

Calcificaciones hepáticas

Microftalmos, engrosamiento corneal y de esclera, iris ausente

Anemia fetal es por detención de la maduración de normoblastos tardíos, no por hemolisis

Fibrosis hepática (depósito de hemosiderina)

90% de los fetos con hidrops regresan espontaneamente sin secuelas

Marcadores ecográficos

Diametros de tractos de salida biventricular aumentados

Derrames pericárdicos o pleurales

Ascitis

Edema de pared abdominal

Hidrocele bilateral

PHA u OHA

Hidrocefalia

Microcefalia

Calcificaciones hepáticas e intracraneales

Diagnóstico

Técnicas directas: Southern Blot, hibridación, electroforesis, PCR

Técnicas indirectas: seroconversión a IgG, títulos elevados de IgM

AFP: se ha descrito como marcador de crisis aplástica y muerte fetal

Determinación de IgM en cordocentesis

Detección de DNA viral en sangre fetal, tejidos fetales o LA

Manejo

Manejo conservador

Transfusion intrauterina

Trasfusión intraperitoneal

Transfusión intravascular

Digitalización intrauterina para tratar miocardiopatias

Manejo

Considerar umbral de 1,29 multiplos de la mediana en vel max de ACM para diagnóstico de anemia

Considerar transfusión con 1,5 múltiplos de la mediana dado la alta tasa de resolución espontanea del hidrops

•Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for

anemia. Am J Obstet Gynecol 2008;198:161.e1-161.e4.

Hernandez- Andrade E, Scheier M, Dezerega V, Carmo A, Nicolaides K. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-immune hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 442–445

Transfusión intrauterina

Si existe una hemoglobina fetal por cordocentesis menor a < 10 g/dL

Globulos rojos, lavados irradiados y Grupo O RH positivo se inyectan a 5-10 ml minuto

Si se observa bradicardia persistente o irregularidades cardiacas la TIP se debe detener

Se realiza una segunda transfusion 12 días despues de la primera y se debe evaluar la necesidad de tranfusiones a intervalos de 3-4 semanas hasta las 33 semanas de gestacion

3,7% de mortalidad por procedimiento

Cantidad de sangre a trasfundir (Rodeck et al):

V (Hct3 – Hct1)/Hct2

V: volumen estimado fetal

Hct1: hematocrito pretransfusional

Hct2: hematocrito de la sangre a transfundir

Hct3: hematocrito deseado

Referencias

Bailao LA, Osborne N, Rizzi MC, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Sicchieri T. Ultrasound Markers of Fetal Infection Part 1Viral Infections. Ultrasound Quarterly 2005;21:295–308

Shimon Degani. Sonographic Findings in Fetal Viral Infections: A Systematic Review. Obtetrical and gynecological survey. Volume 61, Number 5. 329-336

Daley A, Thorpe S, Garland S. Varicella and the pregnant woman: Prevention and management. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008; 48: 26–33

Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2008;198:161.e1-161.e4.

Hernandez- Andrade E, Scheier M, Dezerega V, Carmo A, Nicolaides K. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-immune hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 442–445