Seminario Nº7CARIOLOGIA: EVALUACIÓN RIESGO

Y PROTOCOLO CAMBRA

Alumnos: Paula Reyes

Javiera Roa

Hernán RodríguezDocente: Dra.Milena Moya

¿Qué es la caries?

• La caries es una enfermedad infecto contagiosa crónica, multifactorial, de alta prevalencia que se caracteriza por la destrucción de los tejidos del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa bacteriana.

• La lesión de caries es lo que detectamos clínicamente como producto de la enfermedad de caries.

Factores Protectores: Saliva• Tasa de flujo Salival

Cantidad de saliva secretada en un periodo de tiempo.• Depende de la edad y los ciclos circadianos, hidratación del organismo, enfermedades sistémicas, tamaño de glándulas salivales, tipos de comidas ingeridas.

• ComposiciónEn la saliva encontramos proteínas que evitan laprecipitación de los

fosfatos, inmunoglobulinas IgA ydefensinas α y β.• Capacidad buffer (neutralizante)

Sistema orgánico-ortofosfórico (trabaja en el flujo no estimulado)• Sistema Ácido carbónico-bicarbonato (trabaja sobre el flujo estimulado)• Clearence de azúcar: Corresponde al tiempo que demora en disminuir

laconcentración de azúcar en la boca.

Factores protectores: Película adquirida

• Depósito de proteínas provenientes de la saliva y del fluido crevicular, que se establece sobre la superficie del diente.

• Factor protector: Se opone a la desmineralización dentaria, impidiendo la penetración de los ácidos y el egreso de cationes desde la superficie del esmalte.

• • Factor destructivo: Favorece la colonización bacteriana por su carga negativa y por la formación de puentes de calcio en microorganismos.

Factores protectores: Flúor

• Es un mineral cuya principal vía de acción a nivel oral es a nivel local.

• Tiene una gran actividad antimicrobiana sobre el biofilm cuando es usado en altas concentraciones.

• Inhibe de la desmineralización y favorece la remineralización de las estructuras dentales.

Factores patológicos: Bacterias

• La placa bacteriana es una comunidad diversa de microorganismos que organizan en un biofilm incluidos en una matriz extracelular.

• El S.mutans es una de las bacterias que más se ha asociado a la caries dental y coloniza la boca a edades tempranas. Es acidófilo y acidogénicopor metabolizar los azúcares ácidos genera que diente inicie pérdida de minerales.

• Lactobacilos (Acidófilus, Casei,Fermentum): Cuando hay gran ingesta de hidratos de carbono y en caries activa.

• Actinomyces (Israelis, Naslundii): presentes en caries radiculares y caries de avance lento.

Factores patológicos: Dieta

Los alimentos son la fuente de nutrientes requeridos para el metabolismo de los microorganismos.

• • A una alta concentración de azúcar, los microorganismo provocan un descenso del pH, que es necesario para la descalcificación del los dientes.

• Riesgo en dietas con alto contenido en azúcares fermentables, especialmente sacarosa.

Bajo flujo SalivalA medida que disminuye el flujo salival, aumenta la cuantía de

microorganismos en la cavidad oral, presentándose un incremento en la actividad de los microorganismos acidogénicos como S. mutans, lactobacillus,actynomices.

Se ha reportado mayor incidencia de lesiones cariosas múltiples en individuos con flujo salival disminuido.

Causas de hiposialia son: la polifarmacia, depresión, menopausia, diabetes tipo I, radiación, entre otras.

Factores patológicos: Estructura dentaria

• La retención de placa esta relacionada con la alineación de dientes, anatomía de superficie, textura superficial y otros factores de naturaleza hereditaria.

• También encontramos defectos como amelogénesisimperfecta, hipoplasia adamantina, fluorosis y dentinogénesisimperfecta.

Métodos diagnósticos

• Sensibilidad

Es una medida de cuán exacto un método diagnóstico es capaz de identificar correctamente a los individuos con la enfermedad.

• Especificidad

Es una medida de cuán exacto un método diagnóstico puede identificar individuos sin la enfermedad.

Métodos Diagnósticos

Método inspección visual

• El más utilizado

• Para favorecer eficacia se recomienda uso de dispositivos ópticos de amplificación visual (lupa)

• Requiere diente limpio, superficie seca y una buena fuente de luz.

Método táctil

• Muy usado junto al método visual

• Usa sonda para recorrer posibles lesiones cariosas.

• Método en desuso: se recomienda uso limitado y con presión muy suave.

• Al combinar este método con el visual, aumenta la sensibilidad.

Métodos diagnósticosMétodo Tansiluminación

• FOTI

• Aplica luz visible por fibra óptica lesión de caries posee índice de transmisión de luz más bajo que el tejido sano lesión cariosa se ve más oscura

• Más sensible en dientes anteriores

• Menor sensibilidad que método radiográfico

• Disminuye especificidad al comparar con método visual.

Método conductividad eléctrica

• Premisa que diente sano es buen aislante eléctrico la conductividad aumenta en diente con lesión de caries

• Requiere secar diente y luego humedecerlo con solución salina para facilitar la conductividad

• Excelente para evaluar progresión de caries

• Posee mayor sensibilidad que método visual, pero menor especificidad.

Métodos diagnósticos

Método Radiográfico

• Permite ver lesiones proximales y evaluar profundidad aparente de la lesión cariosa.

• La más usada es la radiografía bitewing

• Requiere un mínimo de 30% desmineralización para detectar lesiones incipientes

• Sensibilidad entre 40-65% y especificidad 87-97%

Método Laser Fluorescencia (DIAGNOdent)

• Histológicamente diente con lesión disminuye su fluorescencia debido a que las porosidades son ocupadas por agua y productos bacterianos modifican absorción de luz.

• Aplica luz roja de longitud de onda de 665nm

• Mayor sensibilidad 76-84% y baja especificidad 79-87% comparado a métodos tradicionales.

ICDAS

• Es un nuevo sistema internacional de detección y diagnóstico de caries, consensuado.

• Busca desarrollar un método visual para la detección de la caries en fase temprana y que además detectara la gravedad y el nivel de actividad de la misma

• Permite dar un plan de tratamiento adecuado y de forma individual.– 70-85% sensibilidad y 80-90% especificidad– Varía de acuerdo al grado de entrenamiento de quien

examine.

CAMBRA

El protocolo de “Manejo de la Caries por la Evaluación del Riesgo” (Caries Management By Risk Assessment, es decir:

CAMBRA)

• Permite realizar odontología basada en la evidencia, clasificando a los pacientes según riesgo de acuerdo a sus

factores de riesgo individual.

Bajo riesgo

Factores Protocolo

• No presentan lesiones incipientes o cavidades de caries primarias o secundarias durante los últimos tres años

• No presentan factores de riesgo como restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica.

• Cualquier combinación de bacterias , hábitos de higiene , dieta, uso de fluoruros, o el contenido y flujo salival que podrían tener, los ha protegido de la enfermedad de caries hasta el momento.

• Si los factores protectores o patogénicos cambian significativamente, ellos podrían volverse susceptibles a la enfermedad

• Radiografías Bitewing cada 24-36 meses.

• Re-evaluar riesgo de caries cada 6-12 meses.

• El test salival (flujo salival y recuento bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes.

• Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día. Barniz de NaFsi hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.

• Suplementos de fosfato de calcio tópico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.

• Sellantes opcional o de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS

Moderado Riesgo

Factores Protocolo

• Tienen más factores de riesgo que los pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes no suelen mostrar signos de continuas caries dentales, que los pongan en el grupo de alto riesgo.

• Pacientes mayores de 6 años de edad que presenten una o dos lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años.

• Pacientes que no poseen lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años, pero con a lo menos un factor de riesgo. (Restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica)

•

La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, los hábitos de higiene y el uso de fluoruros, requiere un monitoreo y una implementación más agresiva.

• Radiografías Bitewing cada 18-24 meses.• Re-evaluar riesgo de caries cada 4-6

meses.• El test salival (flujo salival y recuento

bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes o si hay sospecha de un alto conteo bacteriano y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.

• Uso de Xilitol en chicle o caramelos, tabletas o pastillas.

• Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día, más enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. Inicialmente, 1 aplicación de barniz de NaF y la otra 4-6 meses después.

• Suplementos de fosfato de calcio topicoopcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad.

• Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS

Alto Riesgo Factores Protocolo

• Pacientes que actualmente tienen caries, la mayoría son lesiones cavitadas, tres o más lesiones incipientes o lesiones de caries primarias o secundarias durante los últimos tres años, además de la presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición de flúor y xerostomía en pacientes mayores de seis.

• La presencia de lesiones de caries observables, por ejemplo, es un indicador de la enfermedad, y es un fuerte indicador que la enfermedad, seguirá progresando para producir más cavidades, a menos que se intervenga con terapia química para reducir el problema bacteriale incrementar la remineralización

• Es también posible que un paciente que no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto.

• Radiografías Bitewing cada 6-18 meses o hasta que las lesiones no cavitadas sean evidentes.

• Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses y aplicar barniz de fluoruro.

• Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.

• Uso de Enjuagues de Clorhexidina 1 semana por mes y uso de xilitol.

• Pasta de dientes con 1.1% NaF dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular.

• Opcional: enjuague diario con colutorio de NaF al 0.2% en vez de enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. o aplicar pasta de fosfato/calcio varias veces al día.

• Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS.

Extremo Riesgo

Factores Protocolo

• Es un paciente de alto riesgo con necesidades especiales o que tiene una carga adicional de tener una hiposalivación grave.

• Carecen de la capacidad amortiguadora de la saliva, y del calcio y el fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas.

• Se indican terapias adicionales, que incluyen enjuagues con capacidad buffer, para sustituir las funciones de limpieza y de capacidad buffer de una saliva normal, y pastas de calcio y fosfato para reemplazar los componentes normales de la saliva para la remineralización de las estructuras dentarias.

• Radiografías Bitewing cada 6 meses o hasta que las lesiones no cavitadas sean evidentes.

• Re-evaluar riesgo de caries cada 3 meses y aplicar barniz de fluoruro.

• Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.

• Clotorio de clorhexidina por una semana cada mes. Uso de Xilitol.

• Pasta de dientes con 1.1% NaF dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular.

• Enjuague diario con colutorio de NaF0.05% cuando sienta la boca seca, después de bocados, desayuno y almuerzo.

• Colutorio que neutralice ácidos si la boca se siente seca, después de bocados, a la hora de acostarse y después del desayuno.

• Requiere aplicar pasta de fosfato/calcio dos veces al día.

• Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS.

Terapéutica de la Caries Dental

• Antibacteriana

• Remineralizante: Flúor en sus diferentes presentaciones

• Inactivación, sellantes, restauraciones

Antibacteriana

Clorhexidina:

• Es una molécula bi-catiónica que se adhiere a la superficie del diente, y luego a la membrana celular bacteriana, aumentando su permeabilidad y debilitándola.

• Es un antiséptico de acción bactericida y fungicida, pertenece al grupo de las bisguanidas.

• Dependiendo de su concentración puede actuar como bacteriostático o bactericida

• Alta sustantividad (12 horas)

• Presentación en Colutorios: 0.12% tratamiento, 0.05% mantención

• Presentación en Dentríficos: 0.12%

• Presentación en barniz: 1%

• Amplio espectro de acción (cepas Gram +/- (S. mutans), Virus (Hepatitis B, VIH), Hongos (C. Albicans)

Cloruro de cetilpiridinio: Amonio cuaternario

• Bactericida

• Menor sustantividad que CHX

• Actúa por disrupción de membrana celular

• Presentación en colutorios: 0.045%, 0.05%

Aceites esenciales: Mezclas de

Timol, Mentol, Eucaliptol y Salicilato de Metilo.Actúan por disrupción de la membrana celular.Una desventaja es su fuerte sabor

Triclosán: Compuesto fenólico

• Sustantividad de alrededor 5hrs

• Asociado a citrato de Zinc o copolímero éter polivinilmetacrílico de ácido maleico aumenta su sustantividad

• Mecanismo de acción: Inhibición de síntesis de lípidos

• En baja concentración inactiva enzimas bacterianas

• Mejora la reducción de placa en comparación con dentríficos normales

Remineralización

Flúor:

Elemento químico muy reactivo y electronegativo usando en odontología para la prevención e caries y la remineralización de la superficie dentaria

FlúorAplicación sistémica

Aplicación tópica

Agua potable

Sal fluorada

Alimentos

Comprimidos

Colutorios

Dentífricos

Barniz

Gel

Pasta dental

• Uso diario: al menos 2 veces/día

• Pastas cosméticas: 1500ppm fluor

• Pasta farmacéutica: >1500ppm (Caristop 5000ppm)

Uso complementario en terapia de remineralización

Pacientes de moderado y alto riesgo

Zonas radiculares expuestas

Pacientes con hiposialia

Pacientes en tratamiento ortodóncico

Colutorio

• En concentraciones de 0.2% 910ppm > Uso semanal

• En concentraciones de 0.05% 230ppm > Uso diario

• Coadyuvante en terapia remineralización

• Pacientes con dificultad en la higiene oral

• Pacientes riesgo moderado o alto

• Zonas de exposición radicular

• Contraindicado mientras no exista reflejo de deglución (<6años)

Geles

• Gel acidulado 1.23%, 12.300ppm

• Gel neutro 2%, 9000ppm

• Pacientes riesgo moderado o alto

Técnica aplicación:

1: Seleccionar cubeta de tamaño adecuado

2. Llenar cubeta con 2ml gel (aprox. 1/3 superficie de cubeta)

3. Paciente con cabeza inclinada hacia adelante en 45º, espalda recta

4. Aplicar cubeta en arcada, de preferencia completamente seca

5. Dejar por 4 minutos en boca, aspirando saliva con eyector

6. Retirar excesos con gasa

7. Retirar cubeta e indicar al paciente que escupa por 1 minuto

8. Indicar no ingerir alimentos ni líquidos durante los prox. 30min

Barniz• Presentación fluoruro de sodio 5%, 22600ppm

• Silano de fluor0.1%, 7000ppm

Indicado en:

Presencia de lesiones de caries incipiente (mancha blanca)

En dientes en erupción

Sensibilidad dental

Pacientes riesgo cariogénico alto

Luego de pulido y alisado radicular (periodoncia)

En adolescentes

Pacientes con hiposialia

Indicaciones post-aplicación

No ingerir alimento por 3 horas luego de la aplicación No cepillado durante el día de la aplicación, al siguiente vuelve a la

normalidad Cambiar el cepillo dental Dientes estarán coloreados y de sensación áspera, que desaparecerá

paulatinamente

Inactivación

• Método usado para el control de la infección en la cavidad oral, busca disminuir la carga bacteriana para permitir una respuesta pulparregenerativa, que permita luego de un determinado tiempo de espera, una restauración definitiva sin comporometer el estado pulpar

Objetivo

Disminuir carga bacteriana y esperar

respuesta pulpar

Técnica restauración atraumática

Eliminar dentina necrótica de forma manual

(cuchareta de caries), limpiar el fondo

Obturar con cemento

provisorio

VI mejorado, Eugentao de Zn

mejorado

Obturar definitivamente

Sellantes

• Su finalidad es impedir la retención mecánica de alimento y placa bacteriana en los surcos profundos y retentivos de los dientes. Existen también sellantes en base a VI que van liberando flúor de manera paulatina, aunque no es la principal función.

Indicaciones:Lesiones de caries incipientes activasAlto reisgo cariogénicoMolares, premolares y cíngulos de incisivos superiores con surcos profundosEn ausencia de control de higiene bucal

Contraindicaciones:Bajo riesgo cariogénicoDientes con lesiones de caries profundasEn molares y premolares semierupcionados donde no hay posibilidad de aislación

Restauración

• Se realiza la restauración cuando ya existe un compromiso mayor del tejido dentario evidenciado clínica y/o radiográficamente.

• La magnitud de la restauración depende del remanente dentario sano luego de la remoción de caries

Actualmente existen múltiples alternativas a la hora de seleccionar el material de restauración entre ellos:

VI de restauración, mejorado con resina (Vitremer)

Resina compuesta

Amalgama

Incrustación (metálica/ cerámica/ cerómero)

Prótesis Fija (metal porcelana/ libre de metal)

Carilla (cerámica/ resina)

Caries Recidivante (Secundaria)

Es una lesión cariosa que se localiza adyacente a una restauración

Misma etiología y método de detección que caries primaria

“la caries primaria y secundaria solo se diferencian en que esta última estaadyacente a una restauración” Kidd 2001

Presencia de bacterias dentro de la interfase diente-material restaurador,y de acuerdo a condiciones apropiadas y al tiempo, estas bacteriaspodrían potencialmente desmineralizar la estructura dentaria a lo largo dela pared cavitaria

Representan el mayor porcentaje de fracasos de restauraciones

La lesión de caries secundaria puede

originarse en

En el esmalte o cemento de la

superficie dentaria

En el esmalte o dentina a lo largo de la interfase diente-

material restaurador

Lesión de pared

Lesión externa

Hipótesis-Se inicia en presencia de microfiltración de bacterias o fluidos en la interfase diente-restauración-Se desarrolla por la progresión de la lesión externa

“El desarrollo de la lesión de pared, sin lesión externa es poco frecuente” Hals y col

Factores que pueden predisponer al

desarrollo de caries secundaria

Técnica restauradora inadecuda

Propiedades del material restaurador

Control de placa dental por parte del

paciente

Nuevo desarrollo de enfermedad

• Márgenes gingivales de restauraciones clase II, III, IV y V

• Interfase diente-material restaurador

• Sobrecontornos o subcontornos marginales

¿Dónde encontramos caries secundarias con

mayor frecuencia?

Interfase diente-restauraciónnecesaria para colonizaciónde MO: 250um Mjôr yToffenetti y 50um Jorgenseny Wakumoto

Se puede confundir clínicamente con caries residual y tinción de

márgenes

Control de higiene por parte del paciente

Uso de goma dique para el margen gingival

Materiales restauradores con propiedades anticariogénicas

Técnica restauradora adecuada (no dejar sobre o subcontornos,

pulir restauraciones, no dejar contactos interface-cúspide)

Como disminuir la aparición de

caries recidivante

Caries residual = Caries recidivante

Lesión de caries que no se elimina previa a restauración.

Esto puede ser intencionalmente o pasar

inadvertidamente

Negligencia Decisión de tratamiento

(Stepwise)

Clínicamente difícil diferenciar entre ambos tipos de caries

Caries residual como tratamiento

Stepwise • Esta técnica se remueve la

caries en dos etapas separadas por meses,

• En la primera se elimna el dentina contaminada y se deja en el fondo. Se obtura provisionalmente

• En la segunda se ingresa y elimina el resto de caries y se obtura permanentemente

• Da tiempo a la pulpa para reparar y producir dentina reparativa

Remoción parcial de caries

• Se remueve parte de la dentina cariada y se sella lo que queda dentro del diente permanentemente

Requisitos para stepwise

Sin sintomatología irreversible

Caries no penetrante

Adherencia del paciente al tratamiento

Caries profunda

¿Por qué dejar caries?

La remoción parcial de la caries en dientes asintomáticos, temporales o permanentes, reduce el riesgo de exposición pulpar.

Stepwise y remocion parcial de caries tienen un menor riesgo de exposición pulpar en comparación a una remoción completa.

Serian por esto preferibles a la remoción completa de la caries en la lesión profunda,

Caries radicular

• Es aquella caries ubicado en relación a la unión amelocementaria del diente

• Se da en dientes que han sufrido recesión gingival y han estado expuestas al medio oral

• Esta superficie expuesta es mas vulnerable que el esmalte al desgaste mecánico y daño químico

Causas de exposición radicular • Cepillado traumático

• Enfermedad periodontal

• Factores anatómicos

• Tratamientos de ortodoncia

• Piercing labiales y linguales

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