Caso Clínico

Paciente sexo femenino, 50 años de edad, hipertensa controlado, DM2 no controlada, con

depresión endógena diagnosticada hace 10 años y abandono del tratamiento hace 3

meses, por fallecimiento de su esposo.

La paciente se encuentra actualmente viviendo de allegada en casa de unos parientes en

la comuna de La Pintana.

Su biotipo es Pterigoídeo, clase I esqueletal, presenta Pieza 4.5 a masa crítica de soporte,

movilidad grado 1 y necrosis pulpar con 3 canales radiculares de calibre fino y con

pronóstico endodóntico reservado. Clase I modificación 1 de Kennedy, remanencia de

grupo V con 5 mm de encía adherida. Pieza 4.4 ausente, antagonista dentario natural,

periodontitis crónica generalizada moderada. Policaries y poliobturaciones. La paciente no

realiza ninguna clase de actividad física ni social, tiene múltiples momentos de ingestas de

alimentos con una dieta rica en carbohidratos, se cepilla los dientes sólo antes de

acostarse, utiliza sólo pasta dental.

1 ¿Qué factores biológicos del paciente influyen en el plan de tratamiento y

pronóstico?

Influyen (1) sus enfermedades sistémicas de base (depresión, DM2, HTA), lo que nos dará

directrices de los procedimientos administrativos (interconsulta, exámenes de laboratorio)

y clínicos que tendremos que llevar a cabo, (2) su adherencia a los mismos ya que nos

permitirá determinar su compromiso médico y nuestras posibilidades de intervención.

(3) Sus alergias a medicamentos y materiales que nos restringirán su uso y nos

determinarán otros procedimientos. (4) Condiciones locales como caries, enferme; un

tratamiento rehabilitador con enfermedad periodontal estará destinado al fracaso y la

hiposialia asociada a alto riesgo cariogénico de la paciente condicionará un tratamiento de

prótesis fija. (5) Los canales laterales influirán en contra de un tratamiento endodóntico

por la posibilidad de infección por las foraminas, la enfermedad periodontal y la dificultad

de anclaje radicular.

2 ¿Qué principios éticos se cumplen al dar un tratamiento adecuado para el paciente?

En primer lugar, nivel 1, ética de mínimos, es decir los principios de (1) No maleficencia:

Debemos ante todo no hacer daño, por lo cual es necesario compensar el estado

sistémico antes de comenzar un tratamiento odontológico integral. y (2) Justicia: A esta

paciente debemos entregarle ante todo solución lo más cercana posible a sus expectativas

y capacidades económicas, en común acuerdo con ella.

En segundo lugar, nivel 2, ética de máximos, es decir los principios de (1) Beneficencia:

entregar a la paciente un tratamiento integral que cumpla con requisitos funcionales y

estéticos a mediano y largo plazo y (2) Autonomía: respetar la libertad de la paciente a

decidir sobre su tratamiento.

3 ¿Qué factores influyen en la planificación estratégica y táctica del tratamiento?

a) En primer lugar, los factores sistémicos. Es imperativo derivar a la paciente a

medicina y psiquiatría para el control de patologías de base, y obtener el pase médico

para atención odontológica integral.

b) Además, es relevante en este caso el estado anímico de la paciente (factor

psicológico). Será necesario el trabajo del odontólogo en la motivación y entrega de

seguridad al paciente respecto de lo importante que es su decisión de tratarse, y de lo

mucho que valen la pena sus esfuerzos.

c) También debemos considerar factores socio-culturales; la paciente vive de

allegada, en un ambiente de alto riesgo social, donde la salud oral tiene poca importancia.

No participa en actividades sociales ni tiene personas cercanas a ella más que su familia

indirecta, que la acogió ahora después de enviudar, y que en un tiempo más tal vez

comiencen roces entre ellos. En suma, un ambiente social inestable y reducido, y aquí

también podemos motivar a la paciente a participar en cosas que le gusten y le sea

posible.

d) Luego, tenemos los factores biológicos: ¿qué es biológicamente posible hacer y

qué no? Evaluar rebordes, tenemos suficiente encía adherida para una prótesis inferior

con conector mayor de tipo barra lingual. Enfermedad periodontal moderada, poca

movilidad, es decir, hay cosas que se pueden hacer.

e) Y factores locales: control de placa, mejorar hábitos de higiene, mejorar hábitos

nutricionales.

f) Y finalmente, evaluar y conversar bien con la paciente la importancia de la

adherencia a tratamiento (odontológico y sistémico), y controles post-tratamiento.

4 ¿En qué influye la experiencia clínica en el pronóstico?

Determinar el pronóstico estima modos de evolución, conocerlo como variable es

fundamental ya que en muchos casos decidirá el tratamiento.

La experiencia clínica influye de manera tanto consciente como inconsciente en nuestros

pronósticos, ya que evocamos nuestros éxitos y/o fracasos pasados.

Dentro de la experiencia clínica podemos encontrar aspectos como la capacidad de

identificar una enfermedad y su magnitud, factores agravantes, predisponentes,

perpetuantes y desencadenantes, generar un plan de tratamiento adecuado para las

necesidades y afecciones del paciente, el manejo de procedimientos y manipulación de

materiales que se debe realizar para llevar a cabo el tratamiento, capacidad de

comunicarse con los pacientes (tanto para entenderlos como para que ellos nos

entiendan)

Predecir el futuro es difícil tarea si no se cuenta con elementos de apoyo más allá del

sentido común y el azar. Una manera de minimizar la incertidumbre sobre el futuro de

una enfermedad sugiere el generar una estimación con base en los siguientes elementos:

la experiencia clínica, la información epidemiológica y la probabilidad estadística. Tales

elementos deben permitirnos predecir el futuro lo más cercano a la realidad como sea

posible, evitando pronósticos vagos cuando es innecesario (1).

5 ¿Qué relación tiene el Plan de Tratamiento con el Pronóstico y el consentimiento

Informado?

El pronóstico endodóntico reservado de la pieza 4.5 me determina la improbabilidad de

un plan rehabilitador de PFU exitoso. Lo que a su vez me sugiere un plan de tratamiento

alternativo (exodoncia).

El pronóstico periodontal es cuestionable, su estabilidad psicoemocional es fundamental

tanto para su salud sistémica como oral, no podemos considerar tratamientos venideros si

no existe tratamiento psiquiátrico exitoso.

Debe haber una comunicación fluida entre el clínico y el paciente de manera que entienda

su enfermedad sistémica y local y la importancia de su adherencia. Asimismo comprender

las posibilidades de tratamiento y plantear sus apreciaciones en torno a ellas. Una vez que

fueron analizadas debe firmar el consentimiento informado el cual es respaldo para el

clínico y el inicio del tratamiento.

ANEXO:

Entregamos a continuación el plan de tratamiento odontológico integral para esta

paciente:

1) Interconsulta a medicina general y psiquiatría para control de HTA, DM2 y

depresión.

2) Instrucción de higiene oral y educación en torno a hábitos de higiene y dieta. Aquí

incluimos el cambio de cepillo por uno blando, técnica de cepillado (Charter) y pasta

dental de 2500 ppm.

3) Exodoncia de diente 4.5.

4) Tratamiento periodontal no quirúrgico.

5) Restauraciones en dientes cavitados.

6) Terapia de remineralización (fluoración de boca completa hoy, y luego cada 6

meses)

7) Rehabilitación con prótesis parcial removible metal-acrílica inferior. Aquí se incluye

la educación de higiene protésica e indicaciones de uso.

8) Plan de mantención: Control clínico cada 3 meses por un año post-tratamiento, y

radiográfico cada 6 meses. Terapia periodontal de soporte cada 2 meses, reevaluar.

Reflexionar de acuerdo a su evolución para incluir otros elementos de aseo como seda

dental, cepillos interdentarios, limpiadores de lengua y pastas terapéuticas (5000 ppm).

Modificar plan de mantención de ser necesario.

Bibliografía:

1.- Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiología Clínica. Aspectos fundamentales. Ed.

Masson. Barcelona, España. 2002.

2.- Pita FS, Valdés CFA. Determinación de factores pronósticos. Cad Aten Primaria 1997; 4:

26-29.

3.- María Angélica Torres-Quintana, Fernando Romo O. BIOÉTICA Y EJERCICIO

PROFESIONAL DE LA ODONTOLOGÍA. Acta Bioethica 2006; 12(1).

Clase I de Kennedy

Retenedor Roach P. 3.3 y 4.3

Apoyos Incisales y Antirroracionales:

P. 3.3 4.3 4.1 y 3.1

Conector Mayor tipo barra lingual