Seminario 11 Inmunodeficiencias...Seminario 11 Inmunodeficiencias Año: 2020 Universidad de Buenos...
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Seminario 11 Inmunodeficiencias Año: 2020 Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina Materia Inmunología
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Materia Inmunologiacutea
Seminario 11
Inmunodeficiencias
Antildeo 2020
Universidad de Buenos Aires
Facultad de Medicina
Materia Inmunologiacutea
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Para diferenciar ambas entidades se debe evaluar la historia cliacutenica del paciente
- edad de inicio de los siacutentomas
- historia familiar
- geacutermenes prevalentes en las infecciones sufridas
- tumores
- trasplantes
- enfermedades metaboacutelicas
- suelen ser monogeacutenicas - alta incidencia de procesos infecciosos - mayor incidencia de enfermedades autoinmunes y
neoplaacutesicas - en un 80 de los casos la enfermedad se manifiesta
antes de los 5 antildeos de vida - incidencia hombremujer 15-21
Inmunodeficiencias Primarias (IDP)
Clasificacioacuten de las IDP
Categoriacutea Inmunodeficiencia
Tipo Inmunodeficiencia
de la RI adaptativa Inmunodeficiencias predominantes de Anticuerpos
Inmunodeficiencias combinadas
Otros siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
de la RI innata Deficiencias de fagocitos
Deficiencias de complemento
que confieren susceptibilidad a infecciones particulares
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Registro Nacional de Inmunodeficiencias
Arch Argent Pediatr 2007 105(5)453-460
Tipos de infecciones prevalentes seguacuten el compartimento afectado en la IDP
Bacterias extracelulares
Virus Hongos Paraacutesitos
unicelulares Micobacterias
Linfocitos B X X1
Linfocitos T X X X X X
Ceacutelulas NK X2
Monocitos
Macroacutefagos X3 X
Leucocitos Polimorfonucleares
X X
Complemento X4
3) Salmonella no typhi 1) principalmente enterovirus
4) Cocos G+ y G- 2) grupo Herpes
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Para diferenciar ambas entidades se debe evaluar la historia cliacutenica del paciente
- edad de inicio de los siacutentomas
- historia familiar
- geacutermenes prevalentes en las infecciones sufridas
- tumores
- trasplantes
- enfermedades metaboacutelicas
- suelen ser monogeacutenicas - alta incidencia de procesos infecciosos - mayor incidencia de enfermedades autoinmunes y
neoplaacutesicas - en un 80 de los casos la enfermedad se manifiesta
antes de los 5 antildeos de vida - incidencia hombremujer 15-21
Inmunodeficiencias Primarias (IDP)
Clasificacioacuten de las IDP
Categoriacutea Inmunodeficiencia
Tipo Inmunodeficiencia
de la RI adaptativa Inmunodeficiencias predominantes de Anticuerpos
Inmunodeficiencias combinadas
Otros siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
de la RI innata Deficiencias de fagocitos
Deficiencias de complemento
que confieren susceptibilidad a infecciones particulares
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Registro Nacional de Inmunodeficiencias
Arch Argent Pediatr 2007 105(5)453-460
Tipos de infecciones prevalentes seguacuten el compartimento afectado en la IDP
Bacterias extracelulares
Virus Hongos Paraacutesitos
unicelulares Micobacterias
Linfocitos B X X1
Linfocitos T X X X X X
Ceacutelulas NK X2
Monocitos
Macroacutefagos X3 X
Leucocitos Polimorfonucleares
X X
Complemento X4
3) Salmonella no typhi 1) principalmente enterovirus
4) Cocos G+ y G- 2) grupo Herpes
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Para diferenciar ambas entidades se debe evaluar la historia cliacutenica del paciente
- edad de inicio de los siacutentomas
- historia familiar
- geacutermenes prevalentes en las infecciones sufridas
- tumores
- trasplantes
- enfermedades metaboacutelicas
- suelen ser monogeacutenicas - alta incidencia de procesos infecciosos - mayor incidencia de enfermedades autoinmunes y
neoplaacutesicas - en un 80 de los casos la enfermedad se manifiesta
antes de los 5 antildeos de vida - incidencia hombremujer 15-21
Inmunodeficiencias Primarias (IDP)
Clasificacioacuten de las IDP
Categoriacutea Inmunodeficiencia
Tipo Inmunodeficiencia
de la RI adaptativa Inmunodeficiencias predominantes de Anticuerpos
Inmunodeficiencias combinadas
Otros siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
de la RI innata Deficiencias de fagocitos
Deficiencias de complemento
que confieren susceptibilidad a infecciones particulares
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Registro Nacional de Inmunodeficiencias
Arch Argent Pediatr 2007 105(5)453-460
Tipos de infecciones prevalentes seguacuten el compartimento afectado en la IDP
Bacterias extracelulares
Virus Hongos Paraacutesitos
unicelulares Micobacterias
Linfocitos B X X1
Linfocitos T X X X X X
Ceacutelulas NK X2
Monocitos
Macroacutefagos X3 X
Leucocitos Polimorfonucleares
X X
Complemento X4
3) Salmonella no typhi 1) principalmente enterovirus
4) Cocos G+ y G- 2) grupo Herpes
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- suelen ser monogeacutenicas - alta incidencia de procesos infecciosos - mayor incidencia de enfermedades autoinmunes y
neoplaacutesicas - en un 80 de los casos la enfermedad se manifiesta
antes de los 5 antildeos de vida - incidencia hombremujer 15-21
Inmunodeficiencias Primarias (IDP)
Clasificacioacuten de las IDP
Categoriacutea Inmunodeficiencia
Tipo Inmunodeficiencia
de la RI adaptativa Inmunodeficiencias predominantes de Anticuerpos
Inmunodeficiencias combinadas
Otros siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
de la RI innata Deficiencias de fagocitos
Deficiencias de complemento
que confieren susceptibilidad a infecciones particulares
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Registro Nacional de Inmunodeficiencias
Arch Argent Pediatr 2007 105(5)453-460
Tipos de infecciones prevalentes seguacuten el compartimento afectado en la IDP
Bacterias extracelulares
Virus Hongos Paraacutesitos
unicelulares Micobacterias
Linfocitos B X X1
Linfocitos T X X X X X
Ceacutelulas NK X2
Monocitos
Macroacutefagos X3 X
Leucocitos Polimorfonucleares
X X
Complemento X4
3) Salmonella no typhi 1) principalmente enterovirus
4) Cocos G+ y G- 2) grupo Herpes
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Clasificacioacuten de las IDP
Categoriacutea Inmunodeficiencia
Tipo Inmunodeficiencia
de la RI adaptativa Inmunodeficiencias predominantes de Anticuerpos
Inmunodeficiencias combinadas
Otros siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
de la RI innata Deficiencias de fagocitos
Deficiencias de complemento
que confieren susceptibilidad a infecciones particulares
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Registro Nacional de Inmunodeficiencias
Arch Argent Pediatr 2007 105(5)453-460
Tipos de infecciones prevalentes seguacuten el compartimento afectado en la IDP
Bacterias extracelulares
Virus Hongos Paraacutesitos
unicelulares Micobacterias
Linfocitos B X X1
Linfocitos T X X X X X
Ceacutelulas NK X2
Monocitos
Macroacutefagos X3 X
Leucocitos Polimorfonucleares
X X
Complemento X4
3) Salmonella no typhi 1) principalmente enterovirus
4) Cocos G+ y G- 2) grupo Herpes
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Registro Nacional de Inmunodeficiencias
Arch Argent Pediatr 2007 105(5)453-460
Tipos de infecciones prevalentes seguacuten el compartimento afectado en la IDP
Bacterias extracelulares
Virus Hongos Paraacutesitos
unicelulares Micobacterias
Linfocitos B X X1
Linfocitos T X X X X X
Ceacutelulas NK X2
Monocitos
Macroacutefagos X3 X
Leucocitos Polimorfonucleares
X X
Complemento X4
3) Salmonella no typhi 1) principalmente enterovirus
4) Cocos G+ y G- 2) grupo Herpes
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Tipos de infecciones prevalentes seguacuten el compartimento afectado en la IDP
Bacterias extracelulares
Virus Hongos Paraacutesitos
unicelulares Micobacterias
Linfocitos B X X1
Linfocitos T X X X X X
Ceacutelulas NK X2
Monocitos
Macroacutefagos X3 X
Leucocitos Polimorfonucleares
X X
Complemento X4
3) Salmonella no typhi 1) principalmente enterovirus
4) Cocos G+ y G- 2) grupo Herpes
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Manifestaciones cliacutenicas Sinusitis otitis bronquitis neumoniacutea meningitis infecciones cutaacuteneas diarreas siacutendrome de malabsorcioacuten
Agentes Bacterias extracelulares capsuladas S Neumoniae S Aureus H influenzae
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
1 Agamaglobulinemia ligada al sexo (Btk)
2 Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
3 Siacutendrome de Hiper IgM
4 Inmunodeficiencia comuacuten variable
5 Deficiencias de subclases de IgG
6 Deficiencia de IgA
7 Hipogamaglobulinemia de la infancia
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Agamaglobulinemia ligada al sexo
ALX Enfermedad de Bruton
bloqueo de la diferenciacioacuten de pro-B en pre-B
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- soacutelo la sufren los varones - mutacioacuten en el gen BTK (Bruton Tyrosine Kinase)
- agamaglobulinemia comprende a todos los isotipos
Manifestaciones cliacutenicas - entre los 9 y 12 meses de vida
- infecciones bacterianas recurrentes neumoniacuteas bronquitis sinusitis otitis media meningitis (enterovirus) diarreas
- se han descripto 600 mutaciones diferentes
- lt 01 LB en sangre perifeacuterica - deplecioacuten de foliacuteculos linfoides y centros germinativos
Agamaglobulinemia ligada al sexo
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Mutaciones en distintos genes
1) cadena pesada m
2) Iga o Igb
3) cadena liviana sustituta 5
4) BLNK (proteiacutena involucrada en la sentildealizacioacuten del BCR)
Agamaglobulinemias autosoacutemicas recesivas
CD19
sIgM
control btk- Igb
- m-
Citometriacutea de flujo control y pacientes
btk- Igb- m-
Proteinograma electroforeacutetico
control y patoloacutegico
Ausencia de banda
de Igs
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- compromiso en switch de isotipo y en proceso de hipermutacioacuten somaacutetica - muy bajos niveles de IgG IgA e IgE - niveles normales o elevados de IgM - nuacutemero normal de LB - mutacioacuten en distintos genes
- algunos ejemplos
1) CD40L ligado al X forma maacutes frecuente
2) CD40 autosoacutemica
3) AID autosoacutemica Enzima expresada selectiva y transientemente en ceacutelulas B
en el centro germinal en respuesta a la activacioacuten B inducida a traveacutes de CD40
Inicia el switch isotiacutepico y la hipermutacioacuten somaacutetica deaminando citosinas en
regiones VH y regiones de switch
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- Infecciones oportunistas del aparato respiratorio por Pneumocystis jirovecii
- Sindrome malabsortivo diarreas asociadas a infeccioacuten por Cryptosporidium
- Colangitis esclerosante por Cryptosporidium
- Hiperplasia del tejido linfoide por estimulacioacuten antigeacutenica de los LB productores de IgM
- Fenoacutemenos de autoinmunidad mediados por anticuerpos de tipo IgM contra los neutroacutefilos (neutropenia) gloacutebulos rojos (anemia hemoliacutetica) las plaquetas (puacuterpura autoinmune) o los hepatocitos (hepatitis autoinmune)
Siacutendrome de hiper IgM
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- hipogamaglubulinemia de al menos 2 isotipos (siempre incluye IgG) - bajos niveles de Ig totales - hipertrofia tejido linfoide - dificultad para montar respuestas de anticuerpos especiacuteficas - suele diagnosticarse en edades no pediaacutetricas - mutacioacuten en distintos genes
1) ICOS proteiacutena relacionada a CD28 que se induce en LT activados produciendo co-
estimulacioacuten al unirse a su ligando ICOS-L
2) CD19 integra el co-receptor B disminuyendo el umbral de activacioacuten frente a
antiacutegenos opsonizados por fragmentos derivados de C3b
Inmunodeficiencia comuacuten variable (IDCV)
Co-receptor B
Iga Igb
CD21
CD19
CD81
Ag Ag
C3dg
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
bull severo compromiso en la respuesta inmune celular y humoral
bull llevan a la muerte si no son tratadas en forma muy temprana
bull formas posibles - Ceacutelulas T ausentes o muy disminuidas
- Ceacutelulas B ausentes o no funcionales
- Ceacutelulas NK ausentes o presentes
Manifestaciones cliacutenicas Candidiasis oral recurrente diarreas detencioacuten del crecimiento Infecciones por diversos microorganismos CMV EBV enterovirus S neumoniae H influenza M tuberculosis P jiroveci (P carinii) Aspergillius Caacutendida
Tratamiento trasplante de meacutedula oacutesea
Inmunodeficiencias severas combinadas
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- mutaciones en distintos genes
- algunos ejemplos
1) cadena g comuacuten (ligada al X)
2) JAK3
3) ADA
4) IL7Ra
5) Artemis
6) RAG 1 y 2
7) MHC clase II
8) cadena a RIL-2
9) cadenas g o e de CD3
Inmunodeficiencias severas combinadas
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Los pacientes con mutaciones en la tirosina quinasa JAK3 (autosoacutemica recesiva) comparten el mismo fenotipo con aquellos que presentan mutaciones en la cadena g comuacuten (ligada al X)
1) cadena g comuacuten (la IDCS maacutes frecuente)
2) JAK3
Receptores para citoquinas que emplean la viacutea g comuacutenJAK3
Inmunodeficiencias severas combinadas
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
6) RAG1 y 2 median la recombinacioacuten V-D-J en la ontogenia B y T
7) Deficiencia en la expresioacuten de moleacuteculas del CMH de clase II
4) Cadena a del receptor de IL7
5) Artemis nucleasa que juega un papel criacutetico en los eventos de recombinacioacuten V-D-J y en los mecanismos de reparacioacuten del DNA
3) ADA (adenosina deaminasa) enzima involucrada en el catabolismo de purinas Su ausencia o defecto funcional resulta en la acumulacioacuten de la 2acute-deoxyadenosina que ejerce un potente efecto citotoacutexico sobre los linfocitos
Inmunodeficiencias severas combinadas
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
LT(aβ) LB NK
g comuacuten o
JAK3 NO SI NO
ADA NO NO NO
RAG12 o Artemis NO NO SI
CD3g NO SI SI
Inmunodeficiencias severas combinadas
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
-Siacutendrome de Di George
bull delecioacuten en el brazo largo del cromosoma 22 que afecta varios genes
bull produce hipoplasia o aplasia tiacutemica y paratiroide
bull pueden o no presentar compromiso inmune Si lo presentan ldquoDi George completosrdquo
bull muestran un perfil inmunoloacutegico variado con deficiente respuesta de LT
-IPEX (Immune dysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked)
bull mutaciones en el factor de transcripcioacuten FOXP3 moleacutecula criacutetica en el desarrollo de
LTreg naturales
bull diabetes hipotiroidismo diarrea eccemas Otras manifestaciones autoinmunes como
hepatitis nefritis o anemias hemoliacuteticas son manifestaciones tempranas frecuentes
-ALPS (Autoimmune lymphoproliferative syndrome)
bull mutaciones en Fas FasL caspasa 8 o caspasa 10
bull linfoadenopatiacuteas no malignas hepatoesplenomegalia anemia neutropenia y
trombocitopenia autoinmunes
Otros Siacutendromes de Inmunodeficiencia bien definidos
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Alteraciones en el NUacuteMERO de los fagocitos
bull Neutropenia Congeacutenita Grave Enfermedad geneacuteticamente heterogeacutenea
(mutaciones en diferentes genes tales como GFI1 HAX1 WASP ELA2) que inhiben la produccioacuten de neutroacutefilos maduros en meacutedula oacutesea Los pacientes presentan niveles de neutroacutefilos circulantes menores a 200mm3 y padecen severos cuadros infecciosos bacterianos y micoacuteticos desde su nacimiento El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF y el trasplante de meacutedula oacutesea
bull Neutropenia Ciacuteclica Enfermedad autosoacutemica dominante con alteracioacuten del gen
ELA2 que codifica la elastasa del neutroacutefilo Los pacientes desarrollan neutropenia ciacuteclica cada 21 diacuteas El nadir de la neutropenia se asocia con fiebre uacutelceras en la boca faringitis sinusitis y en ocasiones infecciones graves El tratamiento se basa en la administracioacuten de G ndash CSF durante la neutropenia
Deficiencias de fagocitos
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
LAD-1
- mutaciones en β2 integrinas (las β2 integrinas son heterodiacutemeros
formados por una subnidad β y otra alfa)
- migracioacuten defectiva de neutroacutefilos a tejidos infectados con neutrofilia
en sangre perifeacuterica
- infecciones bacterianas recurrentes lesiones sin pus de aspecto
necroacutetico por ausencia de neutroacutefilos
- diagnoacutestico citometriacutea de flujo
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
aLb2 aMb2 aXb2
CD11bCD18 CD11cCD18
Mac-1 CR3
CD11aCD18
LFA-1 CR4
Deficiencias de fagocitos
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Paciente con Deficiencia de Adhesioacuten Leucocitaria LAD 1
Se observan muacuteltiples lesiones de aspecto ulcerado necroacuteticas y sin formacioacuten de pus
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Defectos en la MIGRACIOacuteN de los fagocitos
LAD-2
- Mutaciones en la fucosil transferasa (enzima que interviene en la
siacutentesis de los motivos reconocidos por las selectinas en sus ligandos)
- Rolling y migracioacuten de neutroacutefilos a tejidos infectados defectiva
- Infecciones bacterianas recurrentes similar a LAD-1
- Diagnoacutestico citometriacutea de flujo
LAD-3
- Deficiencia de RAP-1 (moleacutecula involucrada en la activacioacuten de las
integrinas por los receptores de quimiocinas)
- Defectos en la adhesioacuten estable y migracioacuten leucocitaria
Deficiencias de fagocitos
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- mutaciones en alguno de los componentes de la NADPH oxidasa gp91 (60
de los casos ligada al cromosoma X) p22 p47 y p67 (autosoacutemicas recesivas)
- infecciones bacterianas y micoacuteticas recurrentes
- frecuente desarrollo de granulomas en tractos digestivo y urinario neumoniacuteas
a repeticioacuten forunculosis e impeacutetigo recurrente abscesos hepaacuteticos y
espleacutenicos osteomielitis
Diagnoacutestico
₋ -reduccioacuten del colorante NBT (microscopiacutea)
₋ -oxidacioacuten de la DHR evaluado por citometriacutea de flujo
Defectos en la FUNCIOacuteN de los fagocitos enfermedad
granulomatosa croacutenica
Deficiencias de fagocitos
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Linfadenopatiacuteas
en cuello
Gingivitis
Granuloma
esofaacutegico
Infecciones en piel
Osteomielitis
C C
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Microabscesos Espleacutenicos en Paciente con EGC
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Pieza macroscoacutepica del bazo en un paciente con EGC Inflamacioacuten Granulomatosa Generalizada
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Diagnoacutestico de EGC A) Test de Nitroblue de Tetrazolio
B) Oxidacioacuten de la Dihidrorodamina
A
B
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Componentes afectados Manifestaciones cliacutenicas
C1 C4 C2 o C3 Infecciones bacterianas y autoinmunidad (depoacutesito tisular de complejos inmunes)
C5 C6 C7 C8 o C9 Infecciones por Neisserias
C1 inhibidor Angioedema hereditario
Diagnoacutestico
a) Dosaje de los niveles seacutericos de los componentes del complemento por IDR o
ELISA
b) Valoracioacuten funcional de la capacidad hemoliacutetica del complemento (CH50 y
AP50)
Deficiencias de complemento
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
EDEMA DE LABIO INFERIOR EN PACIENTE CON
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- susceptibilidad incrementada a infecciones por micobacterias Suelen ademaacutes mostrar
una susceptibilidad incrementada a infecciones por Salmonellas y ciertos virus
- indicacioacuten no vacunar con BCG + Atb
- mutaciones en distintos genes que llevan a defectos en la sentildealizacioacuten de la viacutea del
IL12IL23IFNɣ
1- cadena R1 del receptor de IFNɣ
2- cadena β1 del receptor de IL-12
3- subunidad p40 IL-12
4- Stat-1
5- cadena R2 del receptor de IFNɣ
6- NEMO
Mutaciones de genes que confieren susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
Susceptibilidad a infecciones por Micobacterias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
1 La fagocitosis de la micobacteria por los macroacutefagos induce la produccioacuten de IL-12 (IL-
12p40p35) La IL-12 activa a LT y ceacutelulas NK a traveacutes del receptor para IL-12 (un
heterodiacutemero IL-12Rβ1IL-12Rβ2) e induce la produccioacuten de IFNɣ
2 El IFNɣ producido por las ceacutelulas NK y los LT actuacutea a traveacutes de su receptor (un
heterodiacutemero IFNɣR1IFNɣR2) Stat-1 participa en la transduccioacuten de sentildeales a traveacutes
del receptor de IFNɣ e incrementa la produccioacuten de IL-12
3 La moleacutecula NEMO participa en la transduccioacuten de sentildeales viacutea CD40 la cual incrementa
la produccioacuten de IL-12
La sentildealizacioacuten a traveacutes de los receptores de IL-12 e IFNɣ cumple un
papel criacutetico en la defensa contra las micobacterias
Monocito
macroacutefato
CD
LT
ceacutelula NK
La subunidad p40 es comuacuten para las citoquinas IL-12 e IL23 Del mismo modo los receptores para ambas citoquinas comparten
la subunidad β1 del receptor
J ALLERGY CLIN IMMUNOL 1221043 2008
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
De alta complejidad algunas imprescindibles para el diagnoacutestico
Dosaje de IgGs IDR
Hemograma con recuento y foacutermula
leucocitaria
Proteinograma electroforeacutetico
Relacioacuten AG
ESTUDIOS DE LABORATORIO FRENTE A UNA PROBABLE IDP
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo baacutesicas
Pruebas de ldquoprimer nivelrdquo complementarias
Pruebas de ldquosegundo nivelrdquo
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Estudios de la respuesta inmune humoral
Nivel I Pruebas complementarias
1 Recuento cuantitativo de los niveles seacutericos de IgG IgM IgA por IDR e IgE
por ELISA
2 Recuento cuantitativo de LB por citometriacutea de flujo mediante Ac que
identifican LB (CD19 CD20)
3 Estudio funcional Buacutesqueda de anticuerpos preexistentes generados en
respuesta a vacunas o infecciones previas isohemaglutininas Anti-A y Anti-
B Anti-estreptolisina O (ASTO) Anti-toxina tetaacutenica Anti-toxina difteacuterica
por Aglutinacioacuten ELISA
Nivel II
1 Determinacioacuten de Ac antineumocoacutecicos en respuesta a inmunizacioacuten activa
con polisacaacuterido neumocoacuteccico ELISA
2 Deteccioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten en los LB de
CD27 moleacutecula asociada al desarrolllo de memoria B
3 Determinacioacuten cuantitativa de subclases de IgG IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
ELISA
4 Anaacutelisis de mutaciones en genes causantes de IDP de Ac BTK cadena m
Iga AID Secuenciacioacuten
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Estudios de la respuesta inmune celular
Nivel I Pruebas complementarias
1 Determinacioacuten cuantitativa por citometriacutea de flujo de la expresioacuten de marcadores
T (CD3 CD4 CD8)
2 Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antiacutegenos PPD candidina
estreptoquinasa-estreptodornasa Estudio funcional
Nivel II
1 Estudio funcional de la respuesta proliferativa in vitro a mitoacutegenos (PHA ConA
PMA maacutes Ionomicina) Cultivo celular
2 Estudio funcional de la respuesta proliferativa a antiacutegenos candidina PPD y ceacutelulas
alogeacutenicas en cultivo mixto linfocitario Cultivo celular
3 Dosaje de citocinas en sobrenadantes de cultivos linfocitarios o en el citoplasma
celular en respuesta a mitoacutegenos IL-1 IL-2 IFNg TNFa IL-4 IL-6 y otras ELISA
citometriacutea de flujo (intracitoplasmaacutetica) Estudio cuantitativo-funcional
4 Estudio funcional de actividad enzimaacutetica ADA PNP
5 Estudios de mutaciones en genes asociados con IDP celulares y combinadas
cadena g comuacuten JAK3 Artemis RAG1 RAG2 ZAP-70 entre otros
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Estudios de la respuesta inmune innata I
Fagocitos
Nivel I
1 Estudios funcionales de mecanismos microbicidas dependientes de oxiacutegeno
a) Prueba de reduccioacuten de nitroazul de tetrazolio (NBT)
b) Prueba de oxidacioacuten del colorante dihidrorodamina (DHR) por citomteriacutea de flujo
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa de la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten (CD11b CD18)
Citometriacutea de flujo
2 Estudio funcional de la movilidad de fagocitos (leucotaxis)
3 Determinacioacuten de las actividades enzimaacuteticas mieloperoxidasa glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa Estudio cuantitativo y funcional
4 Actividad bactericida Estudio funcional
5 Evaluacioacuten funcional de la viacutea de transduccioacuten de sentildeales de IFNg e IL-12
6 Estudios de mutaciones en genes causantes de IDP asociadas con fagocitos (CYBB
CYBA p47phox p67phox IFNGR1 IFNGR2 IL12B1 IL12B2 STAT1 NEMO TYK2)
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Estudios de la respuesta inmune innata II
Complemento
Nivel I
1 Determinacioacuten cuantitativa de sus componentes (C3 C4 C1 estearasa) IDR
2 Actividad liacutetica del complemento (complemento hemoliacutetico 50 y viacutea alternativa 50)
Estudio cuantitativo y funcional
Nivel II
1 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes componentes del
complemento ELISA (cuantificacioacuten) pruebas funcionales (CH50)
2 Determinacioacuten cuantitativa y funcional de los restantes inhibidores del
complemento ELISA (cuantificacioacuten)
Ceacuteluas NK 1 Determinacioacuten cuantitativa de expresioacuten de moleacuteculas de linaje (CD1656 KIR
Va24) por citometriacutea de flujo
2 Actividad citoliacutetica sobre ceacutelulas K562 Estudio funcional
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Meacutedula oacutesea Biopsia o aspirado Uacutetil para la identificacioacuten de plasmocitos y ceacutelulas pre-B
Deteccioacuten de portadores Cuando se conoce el defecto en la familia
Diagnoacutestico prenatal Cuando se conoce el defecto en la familia mediante la obtencioacuten de sangre
fetal ceacutelulas amnioacuteticas o vellosidades corioacutenicas
OTROS ESTUDIOS
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Vacunas microorganismos muertos o inactivados
Vacunas polisacaacuteridas
No plantean problemas de tolerancia y seguridad
Vacunas a microorganismos atenuados
Suelen estar contraindicadas en pacientes con IDP
CRITERIOS DE VACUNACIOacuteN
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
- Reemplazo con inmunoglobulinas IV
Dosis de 400-600 mgkgmes (aplicacioacuten endovenosa o sc) que
permiten mantener niveles seacutericos de anticuerpos IgG superiores a 500
mgdl (nivel de proteccioacuten)
- Reemplazo enzimaacutetico
Administracioacuten de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol
- Trasplante de meacutedula oacutesea
Idealmente tanto donante como receptor deben tener ideacutenticos HLA-A
B C y DR
Transplante haploideacutentico ya que solamente 13 de los pacientes con
IDP encuentran un donante compatible
Riesgo enfermedad de injerto vs hueacutesped
Tratamientos de las IDP
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Mejoriacutea cliacutenica
Presencia de ceacutelulas T y NK circulantes en pacientes con IDSC ligada a X
Deteccioacuten de quimerismo celular
Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes
Induccioacuten de anticuerpos post-vacunacioacuten
Indicadores de reconstitucioacuten inmune
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Primarias (IDP)
- alteraciones geneacuteticas - comprende maacutes de 100
entidades diferentes
Secundarias
- drogas o radiaciones - infeccioacuten por HIV - desnutricioacuten - endocrinopatiacuteas - quemaduras - edad avanzada
Baja frecuencia (1104 recieacuten nacidos vivos)
Alta frecuencia
INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Inmunodeficiencias secundarias HIV-SIDA
bull 42 millones viven con HIV en el mundo y 25 millones ya murieron
bull se estiman 133 mil infectados en Argentina (30 mil casos reportados)
bull virus con genoma compuesto por dos cadenas de RNA
bull infecta principalmente LT CD4 macroacutefagos y DC
bull produce SIDA luego de varios antildeos de infeccioacuten
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Historia natural de la infeccioacuten por HIV-1
Visioacuten tradicional
Deplecioacuten temprana del compartimento T efector y de
memoria en mucosas
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Incapacidad de montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes
Variabilidad
Extensiva glicosilacioacuten
Epitopes criacutepticos
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Variabilidad del HIV-1
bull Alta tasa de replicacioacuten (109 ndash 1010 virusdiacutea)
bull Alta tasa de error de TR (1 sustitucioacutengenomaciclo) Cada ceacutelula infectada contiene un genoma viral diferente en al menos un
nucleoacutetido respecto del virus infectante
bull Alta tasa de recombinacioacuten (7 a 30 recciclo)
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
El problema de la variabilidad
las diferentes cuasi-especies circulantes en un individuo pueden diferir en un 35 a
nivel de secuencia del gen de la envoltura viral principal blanco
de la respuesta inmune
escape a respuesta CTL escape a Ac neutralizantes
Gracias
Gracias
