sem2D_0502

DIGESTIVO PROFESOR MORENO 05.02.2012 SEMINARIO N 2: ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Amparo Belltall Pgina 1 de 24

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

1. Introduccin.

1.1. Mecanismos antirreflujo / mecanismos de defensa especficos de la mucosa esofgica.

1.2. Conceptos preliminares. 2. Mecanismos patognicos primarios de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.

2.1. Mecanismos de incompetencia de la barrera antirreflujo. 2.2. Mecanismos de prolongacin del tiempo de aclaramiento esofgico. 2.3. Disminucin de la resistencia de la mucosa esofgica. 2.4. Otros factores patognicos: factores gstricos.

3. Otras condiciones predisponentes para la ERGE. 3.1. Alteraciones estructurales de la unin gastroesofgica: hernia de hiato. 3.2. Condiciones predisponentes no patolgicas y patolgicas de la ERGE.

4. Manifestaciones clnicas de la ERGE. 4.1. Sndromes esofgicos sintomticos. 4.2. Sndromes extraesofgicos. 4.3. Sndromes con lesin esofgica.

5. Diagnstico. 5.1. Pruebas diagnsticas de valoracin clnica: ensayo emprico de supresin del

cido. 5.2. Pruebas para diagnosticar las lesiones esofgicas: endoscopia digestiva +/-

biopsia de la mucosa esofgica. 5.3. Pruebas diagnsticas de reflujo: monitorizacin del pH intraesofgico. 5.4. Pruebas para valoracin de la funcin esofgica: manometra esofgica y

trnsito esofgico baritado. 6. Tratamiento.

6.1. Tratamiento mdico. 6.2. Tratamiento quirrgico. 6.3. Tratamiento de la estenosis pptica. 6.4. Tratamiento del esfago de Barrett.

1. INTRODUCCIN:

Hablamos de reflujo cuando el contenido del tubo digestivo va en sentido inverso al normal,

es decir de distal hacia proximal. El reflujo puede aparecer en mltiples partes del tubo digestivo, por ejemplo en el colon hay movimientos de trnsito y de reflujo para mezclar el contenido.

La tendencia normal es que exista reflujo ya que en el abdomen (donde se localiza el estmago) la presin es positiva mientras que en la cavidad torcica (donde se localiza el esfago)



la presin es negativa, si el reflujo no aparece es porque existen una serie de mecanismos de defensa especficos de la mucosa esofgica que lo van a impedir.

1.1. Mecanismos antirreflujo / mecanismos de defensa especficos de la mucosa esofgica:

1. Barrera antirreflujo: Zona de ms presin entre estmago y esfago. Est formada

por:

Esfnter esofgico inferior (EEI) con un segmento intraabdominal. o Se trata de un engrosamiento del msculo circular liso del esfago. o Tiene un segmento dentro del abdomen (intraabdominal) que

contribuye a su fuerza de cierre y un segmento intratorcico. o El tono de este esfnter va a variar con diferentes sustancias como el t,

caf, grasas, chocolate, tabaco, as como con la accin de diferentes frmacos. Se abre por medio del xido ntrico (NO) por lo que los frmacos que sean dadores de NO van a relajar el esfnter.

Ligamento frenoesofgico. o Fija estas estructuras al diafragma.

Diafragma crural.

o Segmento del diafragma en forma de lazos alrededor del esfago, va a comprimir la unin esofagogstrica.

o Cuando hacemos un esfuerzo ejemplo levantar una caja aumenta la presin dentro del abdomen y eso producira reflujo. En situaciones como sta se evita la aparicin de reflujo por la contraccin del diafragma y la compresin de la unin gastroesofgica a expensas de la porcin crural.

ngulo de His.

o ngulo agudo que forma el esfago con el fundus gstrico. o Cuando aumenta la presin dentro del abdomen el ngulo se cierra y

cuando disminuye se abre. Funciona como una vlvula por lo que se llama vlvula aleteante.

2. Aclaramiento esofgico de volumen, mecanismo que se encarga de eliminar el

volumen de lo que refluya gracias a:

Peristaltismo esofgico primario: es el que produce el bolo al pasar a travs del esfnter esofgico superior y estimular los mecanorreceptores y vas reflejas.

o Si realizamos una manometra podremos poner de manifiesto el peristaltismo esofgico primario. La manometra consiste en colocar una sonda con diferentes puntos de registro y le decimos a la persona que degluta veremos que se producen unas contracciones peristlticas del cuerpo esofgico con una relajacin del esfnter esofgico inferior.



o Se produce tras la deglucin por lo que si que se observa contraccin farngea y relajacin del esfnter esofgico superior.

Peristaltismo esofgico secundario: las contracciones peristlticas aparecen

SIN deglutir. o Se desencadena porque un volumen de contenido gstrico llega al

esfago y lo distiende. o En el peristaltismo secundario, al producirse SIN deglucin, no va a

haber contraccin farngea ni relajacin del esfnter esofgico superior.

Posicin erecta, efecto de la gravedad: si este factor desaparece (decbito supino) hay ms facilidad para el reflujo.

3. Aclaramiento esofgico del cido: neutralizacin del cido por el bicarbonato de la saliva que se deglute y el secretado por las glndulas submucosas esofgicas.

4. Resistencia de la mucosa esofgica: depende de los mecanismos de defensa de la mucosa esofgica que son similares a los de la mucosa gastroduodenal pero estn menos desarrollados.

1.2. Conceptos preliminares:

En la unin del esfago con el estmago el desplazamiento retrgrado (desde estmago a

esfago) del contenido gstrico (+/- duodenal) que se produce sin esfuerzo se conoce como reflujo gastroesofgico.

Generalmente el reflujo gastroesofgico es de material cido pero menos frecuentemente

puede ser de material no cido (reflujo alcalino). El reflujo gastroesofgico es un fenmeno fisiolgico que ocurre varias veces al da, sobre

todo en relacin con comidas copiosas. El reflujo fisiolgico no tiene consecuencias clnicas por ser poco frecuente, de corta duracin

(pH < 4 menos del 4% del tiempo en pHmetra de 24 horas) y estar preservados los mecanismos de resistencia de la mucosa esofgica a la agresin.

En la enfermedad por reflujo gastroesofgico:

Presencia de sntomas molestos y/o complicaciones producidas por la exposicin de la mucosa esofgica al contenido gstrico como consecuencia del reflujo gastroesofgico.

El diagnstico de la ERGE requiere que los sntomas sean molestos (por su intensidad o frecuencia) y afecten de forma adversa la sensacin de bienestar del paciente y/o que se produzcan lesiones esofgicas (esofagitis, estenosis, esfago de Barrett).



2. MECANISMOS PATOGNICOS PRIMARIOS DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO:

DISMINUCIN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA ESOFGICOS: el ms frecuente.

Incompetencia de la barrera antirreflujo. 2.1. Prolongacin del tiempo de aclaramiento esofgico. 2.2. Disminucin de la resistencia de la mucosa esofgica. 2.3.

AUMENTO DE LOS FACTORES AGRESIVOS: menos frecuente.

Depende de las caractersticas del material refluido: composicin qumica, volumen, viscosidad

OTROS FACTORES PATOGNICOS: factores gstricos. 2.4.

Secrecin gstrica. Reflujo duodenogstrico. Enlentecimiento del vaciamiento gstrico.

Estos mecanismos patognicos van a provocar sntomas y/o dao mucoso, cuando stos aparecen podemos hablar de reflujo gastroesofgico patolgico.

2.1. Mecanismos de incompetencia de la barrera antirreflujo:

La incompetencia de la barrera antirreflujo determina la frecuencia de los episodios de reflujo

y el volumen del material refluido en cada episodio.

1. Relajaciones transitorias del EEI: Mecanismo ms frecuente, en condiciones normales es el mecanismo del

eructo. Son espontneas (no inducidas por la deglucin) y de larga duracin (> 10

segundos). Se acompaan de inhibicin del diafragma crural. El principal estmulo desencadenante es un reflejo vagovagal desencadenado

por la distensin del estmago proximal (por alimentos, gas). Menos frecuentemente se desencadenan por la ingesta de grasas, el estrs o la estimulacin de la faringe por debajo del umbral de la deglucin.

Puede influirse por algunas medicaciones: anticolinrgicos, morfina, inhibidores del xido ntrico.

2. Esfnter esofgico inferior hipotensivo:

Mecanismo poco frecuente. Origina reflujo gastroesofgico espontneo cuando la presin es inferior a 8

mmHg, lo normal es entre 10 y 14 mmHg. Este mecanismo est presente en los casos ms graves.



3. Esfnter esofgico corto: Se asocia a reflujo cuando es inferior a 2 cm, lo normal es entre 2 y 4 cm. Es un mecanismo de incompetencia de la barrera antirreflujo presente en la

hernia de hiato por deslizamiento. Produce prdida del segmento intraabdominal del EEI.

4. Aumento de la presin intraabdominal:

Origina reflujo cuando supera la presin del EEI. Se produce en situaciones como la maniobra de Valsalva, la tos, inclinarse

hacia delante

2.2. Mecanismos de prolongacin del tiempo de aclaramiento esofgico:

La prolongacin del tiempo de aclaramiento esofgico determina la duracin de la exposicin

de la mucosa esofgica al cido y la gravedad del dao mucoso.

1. Disminucin del peristaltismo esofgico: su incidencia aumenta con la gravedad del dao mucoso (esofagitis).

2. Disminucin de la salivacin: ocurre en algunas situaciones o trastornos sueo nocturno, xerostoma/sndrome seco, consumo de tabaco, alteracin del reflejo vasovagal esfago-salivar en pacientes con esofagitis y estenosis esofgica.

3. La hernia de hiato: contribuye a la prolongacin del tiempo de aclaramiento

esofgico, se produce el reflujo del contenido del saco herniado durante la deglucin.

2.3. Disminucin de la resistencia de la mucosa esofgica:

1. La resistencia de la mucosa esofgica disminuye como consecuencia del efecto nocivo

del material refluido (cido, pepsina, bilis) y esto facilita el desarrollo de lesiones esofgicas.

2. El material lesivo refluido daa las uniones intercelulares permitiendo el paso de iones hidrgeno a los espacios intercelulares lo que acaba daando las clulas epiteliales.

3. La afectacin de las uniones intercelulares y la consiguiente acidificacin del espacio

intercelular, son responsables de las lesiones ms precoces del dao mucoso en la enfermedad por reflujo gastroesofgico: ensanchamiento de los espacios intercelulares y engrosamiento de la capa basal del epitelio escamoso del esfago.

4. La acidificacin de los espacios intercelulares es la responsable de la aparicin de

sntomas.



2.4. Otros factores patognicos: factores gstricos

1. Secrecin gstrica:

Factores determinantes: cido, pepsina y volumen de la secrecin. La frecuencia de esofagitis grave es alta (hasta el 70%) en los sndromes

hipersecretores (por ejemplo el Sndrome de Zollinger-Ellison). La frecuencia de esofagitis est disminuida en los pacientes con infeccin por

Helicobacter pylori en relacin con la gastritis atrfica e hipoclorhidria que sta ocasiona.

2. Reflujo duodenogstrico:

Los constituyentes de la bilis (cidos biliares conjugados y no conjugados) y del jugo pancretico (tripsina) pueden potenciar el efecto nocivo del cido y la pepsina.

El reflujo duodenogstrico se aade al volumen de secrecin gstrica.

3. Enlentecimiento del vaciamiento gstrico: puede ser controlado por procinticos como primperan y motilium.

Est presente en el 38% de pacientes y puede contribuir en la patogenia de la ERGE.

Es un factor que contribuye en el reflujo en algunos grupos de pacientes (por ejemplo gastroparesia en diabticos con neuropata autonmica, estenosis pilrica).

La gastroparesia diabtica es una alteracin del sistema nervioso autnomo que compromete el vaciamiento gstrico, provocando un enlentecimiento del vaciado.

Trazado manomtrico donde podemos ver las diferencias entre las contracciones peristlticas desencadenadas por el reflujo gastroesofgico y las provocadas por la deglucin, es decir peristaltismo primario y secundario.

La primera lnea del trazado manomtrico hace referencia al pH:

o En el peristaltismo secundario podemos ver una cada del pH provocada por el reflujo gastroesofgico.

o En el peristaltismo primario no aparece cada del pH porque no se asocia a reflujo.

La segunda lnea del trazado hace referencia al registro electromiogrfico submandibular: o El peristaltismo secundario no se desencadena por la deglucin por lo que no aparece

seal en el registro EMG.

EN RESUMEN: La base de la patogenia del reflujo es la incompetencia de la barrera antirreflujo y el mecanismo ms frecuente son las relajaciones transitorias espontneas del EEI.



o El peristaltismo primario si que se desencadena por la deglucin por lo que aparece seal Sw en EMG.

Las lneas 3,4,5 y 6 del registro hacen referencia al cuerpo esofgico a distintos niveles:

o En el peristaltismo secundario podemos ver las contracciones esofgicas no peristlticas (lnea discontinua vertical).

o En el peristaltismo primario podemos ver las contracciones esofgicas que en este caso si que sern peristlticas.

La lnea 7 hace referencia al esfnter esofgico inferior:

o En el peristaltismo secundario podemos ver como la relajacin transitoria del EEI (donde aparecen las siglas tLESR: transient lower esophageal sphincter) es de gran duracin (> 30 segundos).

o En el peristaltismo primario la relajacin del EEI es inducida por la deglucin (Sw segunda lnea) y es breve (< 5 segundos).

3. OTRAS CONDICIONES PREDISPONENTES PARA LA ERGE:

ALTERACIONES ESTRUCTURALES DE LA UNIN GASTROESOFGICA: hernia de hiato. 3.1. CONDICIONES NO PATOLGICAS Y PATOLGICAS que tambin predisponen a la ERGE. 3.2.

Peristaltismo secundario

Peristaltismo primario



3.1. Alteraciones estructurales de la unin gastroesofgica: hernia de hiato.

CONCEPTO: La hernia de hiato es una afectacin en la que la porcin superior del estmago asciende y se introduce en el trax a travs de una pequea abertura que existe en el diafragma, hiato diafragmtico. TIPOS DE HERNIA DE HIATO:

Hernia de hiato tipo 1: hernia de hiato por deslizamiento.

o Ascenso del cardias y el fundus gstrico hasta la cavidad torcica. o La frecuencia aumenta con la edad. o Pueden alcanzar gran tamao hernias gigantes. o Etiologa: debilitamiento de los ligamentos que se sitan entre la unin

gastroesofgica y el diafragma, por aumento reiterado de la presin intraabdominal. En ocasiones tambin puede influir el acortamiento del esfago a causa de una esofagitis.

o La fascia endoabdominal permanece intacta.

Hernia de hiato tipo 2: hernia de hiato paraesofgica. o Ascenso del fundus gstrico hasta la cavidad torcica pero NO del cardias. o Parte del estmago se va herniando sin que se presente alteracin de la unin

gastroesofgica.

Hernia de hiato tipo 3: hernia de hiato mixta. o Es una mezcla de las dos anteriores.

RELACIN DE LAS HERNIAS DE HIATO CON EL REFLUJO GASTROESOFGICO:

Hernia de hiato tipo 1: se asocia con frecuencia a reflujo gastroesofgico pero NO son sinnimos, hay hernias sin reflujo y reflujo sin hernias.

Hernia de hiato tipo 2: puede asociarse a RGE, aunque con menor frecuencia que la tipo 1 produce problemas de espacio, estrangulamiento e incarceracin. Incarceracin: Proceso de atrapamiento de alguna vscera (casi siempre abdominal) en un orificio estrecho (casi siempre una hernia), de manera que no puede retornar a su lugar normal, a veces, incluso, a pesar de la manipulacin por el mdico.

EFECTOS SOBRE LOS MECANISMOS DE DEFENSA ESOFGICOS: La hernia de hiato tipo 1 tiene varias consecuencias sobre la barrera antirreflujo:

Disminuye la presin del EEI. Disminuye la longitud del EEI por prdida de su segmento intraabdominal. Elimina el incremento de la presin del EEI producido por el diafragma crural al aumentar

la presin intraabdominal.



Aumenta las relajaciones transitorias del EEI. Las hernias grandes, no reducibles, alteran el aclaramiento esofgico del cido (el

contenido retenido en el saco herniado refluye con las relajaciones del EEI durante la deglucin).

Altera la fijacin del EEI efectuada por el ligamento transesofgico. Aumenta la elasticidad compliance de la unin gastroesofgica (sta se abre con

menores presiones intragstricas).

Imagen izquierda: Trnsito baritado donde vemos una hernia de hiato, la lnea negra del diafragma separa la cavidad abdominal de la torcica. Podemos ver como parte del fundus atraviesa el diafragma. La flecha blanca hace referencia al lmite superior del esfnter esofgico inferior.

Imagen derecha: es lo mismo, vemos parte del estmago en cavidad torcica. Placa de trax posteroanterior y

lateral donde vemos parte del estmago en la cavidad torcica. En la imagen inferior se observa

muy bien el nivel hidroareo de la hernia.

EN RESUMEN: Una hernia es el desplazamiento de un rgano desde su lugar natural a uno vecino a travs de un punto de debilidad que separa ambas localizaciones. La hernia de hiato tipo 1 es la ms frecuente y la ms importante en la RGE. La hernia de hiato tipo 2 es ms rara y no se suele relacionar con RGE. La hernia de hiato tipo 1 o por deslizamiento NO es sinnimo de reflujo, hay hernia sin reflujo y reflujo sin hernia.

Diafragma (lnea negra)



3.2. Condiciones predisponentes no patolgicas y patolgicas de la ERGE: CONDICIONES PREDISPONENTES NO PATOLGICAS:

Envejecimiento: La prevalencia de la ERGE y la gravedad de la esofagitis aumentan en el anciano. Factores asociados al envejecimiento:

o Disminucin en la longitud del EEI intraabdominal. o Aumento de la prevalencia de la hernia de hiato. o Aumento de la frecuencia de disfuncin motora esofgica (alteracin peristalsis

primaria y secundaria). o Disminucin de la produccin salivar de bicarbonato.

Obesidad: Existe relacin directa entre el ndice de masa corporal y la frecuencia de la

ERGE. Factores asociados a la obesidad: o Aumento de la presin intraabdominal. o Modificaciones dietticas y en el estilo de vida. o Alteracin en el vaciamiento gstrico. o Disminucin de la presin del EEI.

Frmacos y dieta:

o Actan por su accin relajante sobre el EEI. o Frmacos que disminuyen la presin del EEI: agonistas beta adrenrgicos,

antagonistas canales de calcio, anticolinrgicos, nitritos, aminofilinas, benzodiacepinas

o Componentes dietticos que disminuyen la presin del EEI: comidas copiosas y grasas, chocolate, alcohol, ctricos, especias, menta, tabaco

Embarazo: El reflujo gastroesofgico es frecuente en el primer trimestre (30% a 80% de

las mujeres embarazadas). Factores causales: o Reduccin de la presin del EEI por accin de estrgenos y progesterona. o Aumento de la presin intraabdominal consecutiva al aumento de volumen por el

tero grvido.

CONDICIONES PREDISPONENTES PATOLGICAS: Esclerosis sistmica progresiva: infiltracin de la capa muscular esofgica de colgeno que

se fibrosa, se vuelve ms rgida y disminuyen los movimientos peristlticos. o El reflujo gastroesofgico se presenta hasta en el 90% de los pacientes con

esclerodermia y con frecuencia es grave, cursando con lesiones de esofagitis, estenosis esofgica y esfago de Barrett.

o El reflujo gastroesofgico se origina por la fibrosis del msculo liso que origina: Disminucin de la presin del EEI. Hipoperistaltismo esofgico.

Sndrome de Zollinger-Ellison: gastrinomas.

o El reflujo se debe a la hipersecrecin gstrica que origina aumento del volumen y de la acidez.



o Origina esofagitis y complicaciones (estenosis esofgica) de difcil tratamiento. Tratamiento de la acalasia: enfermedad por prdida de clulas ganglionares del plexo

mientrico esofgico el EEI no se relaja o lo hace muy poco, aparece tambin ausencia de peristaltismo esofgico. El reflujo aparece sobretodo con el tratamiento.

o El reflujo puede aparecer tanto tras la dilatacin neumtica como tras la miotoma de Heller (con incisin en EEI) por la disminucin de la presin del EEI que estos procedimientos generan.

o Debido al aumento del reflujo que aparece como ya hemos dicho con el tto de la acalasia, muchas veces en el mismo acto quirrgico se realiza una tcnica antirreflujo.

Sondaje nasogstrico prolongado: es muy frecuente. La poblacin cada vez envejece ms

y entre las patologas ms frecuentes del anciano encontramos la demencia y los ACV, como consecuencia de ambos pueden aparecer trastornos en la deglucin y necesidad de sonda nasogstrica.

o El reflujo gastroesofgico se produce por desplazamiento del lquido de secrecin gstrica alrededor de la sonda y por la interferencia mecnica de la sonda con el EEI.

o El reflujo puede condicionar aspiraciones en cuyo grado mximo provocan neumonas por aspiracin.

4. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ERGE:

La expresin clnica de la ERGE es muy heterognea. La mayora de los pacientes presentan

sntomas, otros presentan lesiones que pueden ser asintomticas.

ERGE

Sndromes esofgicos:

Sndromes sintomscos

4.1.

Sndromes de reflujo upico

Sndromes de dolor torcico por reflujo

Sndromes con lesin esofgica

4.3.

Sndromes extraesofgicos:

4.2.

Asociacin establecida

Asociacin propuesta



4.1. Sndromes esofgicos sintomticos:

SNDROME POR REFLUJO TPICO: se caracteriza por pirosis y regurgitacin. Aumenta con la ingesta y con el decbito, disminuye con la alcalinosis.

Pirosis: Sensacin de quemazn ASCENDENTE desde epigastrio a trax, cuello y garganta.

o Sntoma princeps ms caracterstico y constante de ERGE, pero puede estar ausente.

o Es ms manifiesta la pirosis en: Determinadas posiciones del enfermo: decbito, despus de comer. Con maniobras que aumenten la presin intraabdominal: prendas

ajustadas, aumento de peso, agacharse, toser. Tras la ingesta de comidas copiosas. Algunos frmacos. Ciertos alimentos: chocolate, alcohol, ctricos, grasas

o Tiene una elevada especificidad (89%) para la presencia de reflujo gastroesofgico. o No existe una buena correlacin entre intensidad y frecuencia de pirosis y la

gradacin de las lesiones de la mucosa esofgica. o Se produce por la estimulacin de quimiorreceptores de la mucosa esofgica por el

cido.

Regurgitacin: paso de contenido gstrico a la boca de forma espontnea o desencadenada por determinadas posturas que aumenten la presin intraabdominal.

o Ms especfico que la pirosis, pero menos constante. o Empeora al inclinarse hacia delante o en la posicin de supino.

SNDROME DE DOLOR TORCICO: Molestia difusa u opresiva, que irradia a cuello, mandbula y hombros, en ocasiones a nivel interescapular, adems de poder acompaarse de un cortejo vegetativo.

Sntoma atpico. Causa ms frecuente de dolor torcico de origen esofgico. Suele asociarse a los sntomas tpicos de ERGE (pirosis o regurgitacin) pero puede ser la

nica manifestacin del reflujo. Mecanismo de produccin incierto: caractersticas del reflujo, espasmo esofgico

secundario, contracciones prolongadas de la musculatura esofgica. Puede presentarse postprandialmente o de forma espontnea y es similar al de la

isquemia miocrdica. Nos orientan a patologa esofgica y no miocrdica:

o Aparicin con cambios posturales. o Aparicin despus de toma de caf o alcohol. o Relacin inconstante con el ejercicio. o Asociacin con otros sntomas digestivos.

IMPORTANTE: la demostracin de RGE no excluye la existencia de isquemia miocrdica. Descartar la isquemia con electrocardiograma o prueba de esfuerzo.



OTROS SNTOMAS ESOFGICOS:

Disfagia: sensacin de dificultad para la deglucin. o Orgnica o mecnica: por ejemplo por cncer.

Progresiva: inicialmente para slidos y luego para lquidos. Aparicin en periodos tardos de ERGE por estenosis en zona distal de

esfago, secundaria a estenosis pptica o adenocarcinoma sobre esfago de Barrett.

o Paradjica o funcional: por ejemplo por trastorno del peristaltismo. Intermitente: primero a lquidos o simultneamente a lquidos y slidos. Debido a trastornos motores, esofagitis.

Odinofagia: dolor desencadenado por la deglucin.

o Se produce cuando existe esofagitis grave y/o lcera esofgica. o La esofagitis ulcerada tambin se puede manifestar como una hemorragia

digestiva en forma de sangre oculta en heces y, ms raramente como hemorragia aguda.

Dolor epigstrico. Sialorrea o Water brash:

o Aparicin sbita en la boca de un lquido salado o agrio. o Se produce por hipersecrecin salivar refleja en respuesta al reflujo cido.

Eructos: o Frecuente asociacin con regurgitacin cida por relajacin del EEI.

Hipo. Nuseas y vmitos. Trastornos del sueo (por pirosis y/o regurgitaciones).

4.2. Sndromes extraesofgicos:

ASOCIACIN ESTABLECIDA:

Tos crnica: o Suele ser nocturna. o Debido a la presencia de cido en el esfago que activa un arco reflejo con el

sistema traqueobronquial. Laringitis crnica:

o Ronquera, carraspeo, afona, dolor de garganta recurrente, sensacin de cuerpo extrao (globo).

o Edema, granulomas, lceras. Asma:

o A partir de dos mecanismos: Microaspiracin de material gstrico que provoca irritacin e

inflamacin y broncoespasmo secundario. Contacto directo del material refluido con el esfago que desencadena,

a travs de un mecanismo reflejo vagal, una vasoconstriccin. Erosiones dentales.



ASOCIACIONES PROPUESTAS:

Faringitis. Sinusitis. Fibrosis pulmonar idioptica. Otitis media recurrente.

4.3. Sndromes con lesin esofgica:

ESOFAGITIS POR REFLUJO: La erosin es la lesin caracterstica de la esofagitis por reflujo.

Consiste en una prdida de sustancia poco profunda (no alcanza la submucosa) con exudado blanco o amarillento en su fondo y eritema alrededor.

Las erosiones pueden ser nicas o mltiples. Su presencia y gravedad se relacionan dbilmente con la intensidad de los sntomas y

con la gravedad de la enfermedad. Pueden estar presentes an en ausencia de stos, sobretodo en ancianos.

La esofagitis por reflujo origina la forma de ERGE denominada ERGE erosiva. Su gravedad ha sido clasificada por numerosos sistemas; el ms utilizado actualmente es la CLASIFICACIN DE LOS ANGELES:

Imagen superior izquierda: unin esfagogstrica donde aparece una lnea por el contraste entre

el color rosado de la mucosa esofgica (epitelio estratificado) y el color rojito de la mucosa gstrica (epitelio columnar). Esta lnea suele ser zigzagueante por lo que se conoce como lnea Z, es muy importante en la endoscopia.



ESTENOSIS ESOFGICA POR REFLUJO:

Estrechamiento concntrico de la luz esofgica producido por el desarrollo de fibrosis en la pared esofgica como consecuencia de la inflamacin.

Las estenosis ppticas suelen ser cortas ( 10 aos) el epitelio escamoso estratificado del esfago pasa a epitelio columnar. Este epitelio columnar se puede presentar como:

Metaplasia cardial. Metaplasia gstrica. Metaplasia intestinal (esfago de Barrett).

La metaplasia intestinal / Esfago de Barrett es un proceso de trasformacin del epitelio

escamoso estratificado en epitelio columnar de tipo intestinal con clulas caliciformes (globet cells) productoras de mucina, en la unin gastroesofgica proximal.

Es una lesin premaligna. Es ms frecuente en hombres de edad media y en el 25% de los pacientes cursa de forma

asintomtica diagnosticndose casualmente al realizar una endoscopia. Se diagnostica con endoscopia y confirmando con biopsia. Se necesita la confirmacin

histolgica de la presencia de metaplasia intestinal. Asimismo, la biopsia permite determinar si existe displasia (de bajo o alto grado).

ATrnsito baritado en un paciente con estenosis pptica. Se observa hernia de hiato (HH), estenosis (flecha) y pseudodivertculos B Imagen endoscpica. Presencia de estenosis con esofagitis por reflujo grado D de los ngeles.



Endoscpicamente se observa un ascenso de la lnea de separacin del epitelio escamoso y del epitelio columnar (lnea Z):

o Menos de 3 cm: de segmento corto. o Ms de 3 cm: de segmento largo.

A) Esfago de Barrett segmento largo. B) Esfago de Barrett de segmento corto. Se presenta como lengetas que se proyectan proximalmente desde la lnea Z. C) Biopsias de mucosa metaplsica con metaplasia intestinal.

ADENOCARCINOMA ESOFGICO:

El esofgo de Barrett tiene un potencial de evolucionar a adenocarcinoma esofgico inferior al

0,5% anual a travs de la secuencia metaplasia displasia de bajo grado displasia de alto grado adenocarcinoma.

La naturaleza premaligna de Barrett exige la vigilancia con toma de biopsias (cada 3-5 aos si

no displasia y cada 6-12 meses si displasia de bajo grado).

LAS LESIONES SE PUEDEN CORRELACIONAR Y EVOLUCIONAR A OTRAS DIFERENTES:



COMPLICACIONES DE LA ERGE: son poco frecuentes.

lcera: o Prdida de sustancia profunda (alcanza la submucosa). o Se produce con mayor frecuencia en el epitelio de Barrett. o A menudo ocasiona odinofagia. o Se requiere su biopsia para descartar malignidad. o Se puede infectar.

Hemorragia: o Causas: lceras profundas o esofagitis grave. o Tipos: masiva o discreta. La discreta solo se diagnostica con sangre oculta en heces

y cursa con anemia ferropnica. Perforacin:

o Causas: lcera. o Puede originar mediastinitis ymuerte.

5. DIAGNSTICO:

UTILIDAD DE LAS DISTINTAS PRUEBAS EN LA VALORACIN DEL REG:

Existe RGE patolgico?

Estn los sntomas producidos

por la RGE?

Valoracin de las lesiones

Valor pronstico

Clnica +++ ++ - -

Radiologa + - ++ +

Endoscopia ++ ++ ++++ +++

Manometra + - - +++

Test de perfusin cida

- +++ - -

Estudio isotpico

++ - - -

Ph-metra ++++ ++++ + ++

Tratamiento emprico

++ +++ - -

Para el diagnstico del reflujo esofagogstrico suele bastar con la clnica.



5.1. Pruebas diagnsticas de valoracin clnica: ensayo emprico de supresin del cido.

Es la primera prueba ante sntomas tpicos o atpicos (esofgicos o extraesofgicos) SIN

sntomas de alarma.

Criterio diagnstico: desaparicin de los sntomas con la administracin de un IBP

(Omeprazol 40-80 mg/da) durante 2 semanas (pueden ser necesarias hasta 12 semanas) y reaparicin de los mismos al suspender el tratamiento.

La prueba es la nica que asegura una relacin directa (causa-efecto) entre el reflujo y los sntomas.

Sensibilidad = 78%, Especificidad = 86%.

5.2. Pruebas para diagnosticar las lesiones esofgicas: Endoscopia digestiva alta +/- biopsia de la mucosa esofgica.

INDICACIONES:

Pacientes con sntomas de alarma, sugestivos de complicacin. Sntomas de reflujo de larga evolucin. Pacientes con fracaso del tratamiento mdico. Dilatacin de las estenosis ppticas. Tratamiento de las complicaciones.

APORTA INFORMACIN SOBRE:

Esofagitis erosiva (clasificacin de Los Angeles). Estenosis pptica. Esfago de Barrett. Otros diagnsticos: por ejemplo esofagitis infecciosa, cncer de esfago

Imgenes endoscpicas: en la primera vemos erosiones, en la segunda vemos erosiones

confluyentes pero no circunferenciales, en la tercera vemos erosiones confluyentes circunferenciales y en la cuarta vemos un esfago de Barrett.

Sntomas de alarma: Disfagia Odinofagia Prdida de peso Hemorragia gastrointestinal Anemia



BIOPSIAS: Estenosis pptica (combinada con cepillado para citologa). Esfago de Barrett. Otras lesiones.

ALGORITMO DE ACTUACIN FRENTE A LA ERGE:

5.3. Pruebas diagnsticas de reflujo: monitorizacin del pH intraesofgico.

TCNICA:

Electrodo de medida del pH colocado transnasalmente 5 cm por encima del EEI.

Conexin a registrador externo. Registro ambulatorio durante 24 horas (pHmetra

ambulatoria de 24 horas). El registrador permite al paciente marcar sobre el

registro eventos significativos durante el registro (comidas, sueo, presencia de sntomas...)

INFORMACIN:

Presencia de reflujo cido: porcentaje de tiempo de registro con pH menor de 4 (normal hasta el 4% = reflujo fisiolgico).



Relacin de los episodios de reflujo con eventos significativos durante el registro (comidas, posicin del cuerpo, presencia de sntomas...)

ndice sintomtico: porcentaje de sntomas asociados a episodios de reflujo. INDICACIONES:

Antes de la ciruga antirreflujo (especialmente si la endoscopia es normal). Persistencia o recurrencia de los sntomas tras la ciruga antirreflujo. Sntomas de reflujo resistentes al tratamiento cuando la endoscopia es normal o

equivoca (se practica manteniendo el tratamiento). Se diferencian dos grupos: o Pacientes con presencia de reflujo: se debe intensificar el tratamiento. o Pacientes sin reflujo: se debe buscar otras causas.

Diagnstico en casos dudosos con sntomas extraesofgicos. Se considera patolgico cuando hay ms de un 4% del tiempo de registro con un pH < 4.

5.4. Pruebas para valoracin de la funcin esofgica.

MANOMETRA ESOFGICA:

No es una exploracin necesaria en la valoracin clnica del reflujo gastroesofgico. Permite medir la presin del EEI y la existencia de alteraciones motoras en el cuerpo

esofgico. Indicaciones:

o Valoracin prequirrgica (la existencia de hipomotilidad esofgica puede modificar la tcnica quirrgica).

o Determinar la existencia de trastornos esofgicos como causa de los sntomas (disfagia) tanto pre como postquirrgicamente.

TRNSITO ESOFGICO BARITADO:

Exploracin de segunda lnea (frente a endoscopia) para la valoracin estructural del esfago (nunca debe reemplazar a la endoscopia).

En el diagnstico de la estenosis, el trnsito baritado es til cuando stas son poco marcadas y pueden pasar desapercibidas en la endoscopia al distenderse con la insuflacin de aire.

Utilidad: o Diagnstico hernia de hiato. o Diagnstico de estenosis y lceras esofgicas. o Diagnstico de anillo de Schatzki: anillo anormal de tejido que se forma en la

parte donde se encuentran el esfago y el estmago. OTRAS EXPLORACIONES DE LA ERGE: no muy extendidas.

Espectofotometra intraesofgica (Bilitec): til para conocer la existencia de reflujo con contenido biliar (24h + dieta lquida).



Impedanciometra: combinacin con pHmetra o manometra esofgica. Detecta el movimiento de gases o lquidos de estmago a esfago, con lo que podra diagnosticar el reflujo no cido.

Gammagrafa esofgica: principalmente en nios.

6. TRATAMIENTO: no explicado en el seminario.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Mantener al paciente asintomtico y con buena calidad de vida (desaparicin de los sntomas y prevencin de las recidivas).

Cicatrizar las lesiones de esofagitis y prevenir su recidiva. Tratamiento de otras complicaciones: estenosis pptica, esfago de Barrett.

DIANAS TERAPUTICAS:

Barrera antirreflujo. Material refluido. Aclaramiento esofgico de cido. Vaciamiento gstrico.

MODALIDADES TERAPUTICAS GENERALES:

Tratamiento mdico. Tratamiento intervencionista. Tratamiento quirrgico.

6.1. Tratamiento mdico:

MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS: Se encaminan a modificar el estilo de vida evitando aquellos factores que desencadenen y/o agraven los sntomas del paciente.

Se recomienda en todos los pacientes aunque no existe evidencia cientfica que las sustente.

Por si solas pueden ser suficientes para tratar los sntomas leves. Medidas recomendadas:

Evitar alimentos y hbitos que disminuyen la presin del EEI, reducen el aclaramiento esofgico o la defensa mucosa o aumentan la secreccion de cido.

Evitar los frmacos que disminuyen la presin del EEI (agonistas beta adrenrgicos, anticolinrgicos, antagonistas del calcio, nitritos, aminofilinas, benzodiacepinas).

Corregir los factores que aumentan la presin intragstrica (estreimiento, uso de prendas de vestir muy ajustadas, sobrepeso/obesidad)

Oponerse al reflujo en decbito (elevacin de la cabecera de la cama con tacos de 15-20 cm, no ingerir alimentos en las 2 horas previas a acostarse).



ANTICIDOS, INHIBIDORES DE LA SECRECIN GSTRICA Y PROCINTICOS: Los anticidos son menos eficaces que los antisecretores gstricos y su uso actualmente

queda relegado al control puntual de sntomas leves.

1. Inhibidores de la secrecin cida gstrica:

Antagonistas de los receptores de la histamina tipo 2 (anti H2): son ms eficaces que el placebo en el tto de los sntomas y lesiones de la ERGE y su eficacia es mayor para controlar el reflujo nocturno que el postprandial.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP): son los frmacos ms eficaces, tanto en terapia continua como a demanda, para el tratamiento de la ERGE.

2. Frmacos procinticos:

Pueden utilizarse en el tratamiento de la ERGE asociados a un inhibidor de la bomba

de protones (IBP) pero su papel en el tto de la enfermedad es muy limitado. Acciones:

o Aumenta la presin del EEI. o Mejoran el aclaramiento esofgico del cido. o Aceleran el vaciamiento gstrico.

Estn indicados cuando la regurgitacin es un sntoma predominante y cuando se sospecha la existencia de una alteracin en el vaciamiento gstrico.

Frmacos (actan a nivel de neurotransmisores): metoclopramida, domperidona, cleboprida, cinitaprida.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA:

Cambios en el estilo de vida (medidas higinico-dietticas). ERGE no erosiva (sntomas tpicos, atpicos o extraesofgicos) y ERGE erosiva leve-

moderada (grados A-C de los Angeles): o Dosis estndar de un IBP durante 4-8 semanas. o En pacientes con sntomas extraesofgicos pueden ser necesarias dosis

dobles con un IBP durante 3 meses. ERGE erosiva grave (grado D de los Angeles) o ausencia de respuesta en el anterior

supuesto: o Dosis dobles de un IBP (dosis estndar cada 12 horas).

Si ausencia de respuesta a pesar de dosis doble de un IBP: o Practicar pruebas complementarias (endoscopia, pHmetra, manometra).

Utilizar un procintico asociado al IBP si regurgitaciones frecuentes, hipotona del EEI, alteraciones motoras esofgicas, alteracin del vaciamiento gstrico.



6.2. Tratamiento quirrgico:

INDICACIONES:

1. Fracaso del tratamiento mdico. 2. Recidiva clnica precoz al dejar el tratamiento mdico. 3. Rechazo del tratamiento mdico por parte del paciente (coste excesivo, temor a

efectos colaterales, mala cumplimentacin). 4. Complicaciones respiratorias de repeticin por clnica de regurgitaciones no

controlada con IBP. Las tcnicas quirrgicas para el tratamiento del reflujo gastroesofgico se dirigen a reforzar la

unin gastroesofgica para restablecer la competencia de la barrera antirreflujo, creando un manguito con el fundus gstrico alrededor del esfago distal (fundoplicatura).

Si el manguito es de 360 la tcnica se denomina fundoplicatura de Nissen (es la ms eficaz);

el manguito de 270 posterior es la fundoplicatura de Toupet y el de 270 anterior la fundoplicatura de Dor.

La posibilidad de practicar estas tcnicas por va laparoscpica hace que la ciruga ocupe hoy

un puesto significativo en el tratamiento de la ERGE.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:

Indicaciones: o Recidivas precoces o frecuentes (las recidivas se producen en el 80% de los

casos en los primeros 6 meses). o Antecedentes de complicaciones (esofagitis pptica grave). o Alteracin grave de la motilidad esofgica (por ejemplo esclerodermia). o Elevado riesgo quirrgico.

Estrategias:

o Esofagitis grave, enfermedad sistmica grave o afectacin significativa de la calidad de vida: dosis diaria estndar de un IBP (tratamiento continuo), el tto se puede mantener toda la vida.

o En el resto de pacientes: dosis estndar de un IBP los das en que presente sntomas o ante situaciones conocidas desencadenantes de los mismos para prevenir su aparicin (tratamiento a demanda).



6.3. Tratamiento de la estenosis pptica:

1. Tratamiento de mantenimiento del reflujo (medidas higinico-dietticas, IBP a altas

dosis). 2. Dilatacin de la estenosis (bujas de Savary introducidas con la ayuda de endoscopio,

baln bajo visin endoscpica). 3. Ciruga si fracasan las anteriores medidas.

6.4. Tratamiento del esfago de Barrett:

1. Tratamiento de mantenimiento del reflujo (medidas higinico-dietticas, IBP a dosis

elevadas). 2. Vigilancia endoscpica de la mucosa metaplsica con tomas mltiples de biopsias. 3. Displasia de alto grado multifocal:

Ablacin endoscpica de la mucosa metaplsica: o Terapia fotodinmica. o Lser. o Electrocoagulacin multipolar. o Coagulacin con plasma de argn.

Reseccin endoscpica de la mucosa metaplsica. Esofaguectoma.

4. Adenocarcinoma: esofaguectoma. 5. Quimioprevencin?: aspirina a bajas dosis, AINE.

sem2D_0502

Documents

Transcript of sem2D_0502