Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud EsSALUDDr. Hans Mendoza AlanyaAuditor MdicoGerencia Central de Aseguramiento

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDI. ANTECEDENTES:

Ley N. 8433 que crea la Caja Nacional del Seguro Social Obrero (1936).Decreto Ley 26131 - Creacin del IPSS (1980). Ley 24786 Ley General del Instituto Peruano de Seguridad Social (1987). Ley de Modernizacin del Seguro Social de Salud Ley 26790 (1997).Ley General de Salud Ley N. 26842 (1997).Ley de Creacin del Seguro Social de Salud - Ley No. 27056 (1999).Ley del Trabajo Mdico - Decreto Legislativo N 559 (2001)Ley de Aseguramiento Universal en Salud AUS Ley 29344 (2009)

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDII. SISTEMA DE SALUD EN EL PERCaractersticas:Rectora: MINSASegmentado: Compuesto por subsistemasAccesibilidad: AUSSupervisin: SUNASAFinanciamiento: VariadoUsuarios: Diverso

Sistema de salud Peruano Establecimientos PUBLICOSde salud para la prestacinde servicios. MINSA, EsSalud, Sanidad, Municipales.GobiernosRegionalesDIRESASRedes SaludMINSADEFENSAINTERIORTRABAJOEsSaludEstablecimientos Municipales-Se duplicaninversiones

-Se generan conflictos y desordennormativo

-Subsidios cruzados que incrementan la inequidadLa rectoradel sector es mltipleSanidades FA y PNPHospitales NacInstitutos SaludGobiernosLocalesEstablecimientos Salud PrivadosSeguro Integralde Salud

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMASeguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDIII. DEFINICIONES:

Aseguramiento en Salud: Sistema de previsin para afrontar contingencias en la salud. Afiliado: Asegurado titular, trabajador independiente o dependiente. Derechohabiente: Asegurado cnyuge, concubino e hijo menor de 18 aos.Periodo de carencia: Perodo en el cual el afiliado y sus derechohabientes no gozan de las prestaciones.Periodo de Espera: Perodo durante el cual el afiliado y sus dependientes no podrn acceder a algunas de las prestaciones.

Preexistencia: Cualquier condicin de alteracin del estado de salud de el afiliado o sus dependientes, diagnosticada y declarada.Aportes: Retribucin que debe ser abonado por el empleador.Capa Simple: Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y de menor complejidad.Capa Compleja: Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad.EPS: Entidad Prestadora de Salud, recibe el 25% de la aportacin y cobertura la capa simple.

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDIV. BENEFICIOS DE LOS ASEGURADOS:

Prestaciones Sociales (CAM, UBARP, Otras)Prestaciones Econmicas (CITT, subsidio por maternidad, Lactancia y Sepelio)Prestaciones de Salud: (Promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud)

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDV. TIPOS DE SEGUROS:1. SEGURO REGULARa. Trabajadores dependientes y pensionistas.b. Pescador y procesador pesquero artesanal independiente.c. Trabajador pesquero y pensionistas de la CBSSP.d. Contratacin administrativa de servicios (CAS)2. SEGURO DE SALUD AGRARIOa. Trabajadores dependientesb. Trabajadores independientes3. SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO-SCTRa. Trabajadores dependientesb. Trabajadores independientes

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD4. SEGURO POTESTATIVOa. Plan Proteccin Total.b. Plan Proteccin Vital.5. REGIMEN CONTRIBUTIVO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUDa. Seguro de Salud para Trabajadores Independientes-EsSALUD Independienteb. Seguro de Cobertura de Salud para los Beneficiarios de la Ley sobre Modalidades Formativas Laborales.6. SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES +Vida Seguro de Accidentes7. OTRAS COBERTURAS

REGULARAGRARIO DEPENDIENTEEX AFILIADOS A LA CAJA DE BENEFICIOS Y SEG. SOCIAL DEL PESCADOR

OBLIGACION TRIBUTARIANO TRIBUTARIASCTR - DEPENDIENTE

PESCADOR Y PROCESADOR ARTESANAL INDEPENDIENTE+VIDAPOTESTATIVOS: PPT/PPVSeguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

Seguro Regular: Trabajadores ActivosPensionistasTrabajadores Agrarios y Pescadores ArtesanalesTrabajadores DL 1057Trabajadores del HogarCooperativas de trabajadores

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

Comprende: Trabajadores Activos, Socios de Cooperativas, Trabajador Portuario y Pensionistas.Aporte: Es mensual, a cargo de la entidad empleadora, y constituye el 9% de la remuneracin o ingreso del trabajador. En caso de afiliados a una Entidad Prestadora de Salud (EPS), aportar 6.75% a EsSalud y 2.25% a la EPS. Cobertura: Prestaciones de salud, econmicas y sociales.

Relacin Jurdica de Seguridad Social en SaludASEGURADOSENTIDAD EMPLEADORAESSALUD132Compuesta por un conjunto de relaciones que se vinculan causalmente entre si, donde participan sujetos con obligaciones y derechos diferentes en cada relacinSeguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

EXCLUSIONESREGULARNo cubre ciruga plstica, odontologa esttica, lentes de contacto, daos derivados por autoeliminacin o autoinflingidos, otros.

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDSEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR)

El SCTR es el seguro que otorga cobertura por accidente de trabajo y enfermedad profesional. Dirigido a los trabajadores dependientes e independientes que desempean actividades econmicas de alto riesgo, a que se refiere la Ley N 26790.

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDAporte: Es mensual est en funcin de la actividad de riesgo que realiza la entidad empleadora.Cobertura: Prestaciones de salud por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. - Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional al empleador y a los asegurados.- Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su total recuperacin o declaracin de invalidez o muerte.- Rehabilitacin y readaptacin laboral al asegurado invalido bajo este seguro.- Aparatos de prtesis y ortopdicos necesarios.

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDSeguros PotestativosPlan Proteccin Vital (SUSTITUCION DE PLANES LEY 29344)Plan proteccin Total (CERRADO)EsSALUD Independiente (PEAS)

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUDRelacin JurdicaASEGURADOSPRESTADORCONTRATO DE PLAN DE SALUD

ESSALUD Independiente (PEAS) Seguro de salud creado bajo la ley marco de aseguramiento universal en salud Ley 29344. Aporte: Mensual a cargo del titular.Cobertura: 1169 diagnsticos (PEAS) + 236 diagnsticos agregados por ESSALUD.Exclusiones: Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacin o rehabilitacin del paciente. Todo dao derivado de la autoeliminacin o lesiones autoinfligidas. Todo diagnstico no incluido en la lista de condiciones asegurables del contrato del plan de salud.

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

4. SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES +Vida Seguro de Accidentes

7. OTRAS COBERTURASSolicitantes de pensinCobertura contra accidentes CGBVPMadres gestantes

Seguros Administrados por el Seguro Social de Salud -ESSALUD

MUCHAS GRACIAS