Seguro de accidentes personales colectivo POPMI

No. Póliza CA-1636

OBJETIVO GENERAL

• Contar con un seguro de accidentes personales colectivo quecubra a los beneficiarios y beneficiarias del POPMI yPROFODECI en su modalidad de Promotoras (es) Indígenas.

• Dicho seguro los cubrirá durante el tiempo que lleven a cabolas actividades determinadas en la normatividad delPrograma, así como los traslados de sus hogares a lascomunidades que atienden, a los CCDI’s, Delegacionesestatales o sedes de eventos de capacitación, comercializacióny/o aquellos que determinen las Direcciones de los Programas.

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OBJETIVO ESPECÍFICO

Este seguro les garantiza el apoyo para cubrir el reembolso degastos médicos y en su caso, la indemnización por pérdidasorgánicas que correspondan y/o gastos funerarios, al ocurriralgún accidente durante el tiempo en que lleven a cabo lasactividades determinadas en la normatividad de los Programas.

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COBERTURA

• Es importante subrayar que, cuando se trate de actividades ajenas alPrograma, la promotora deberá dirigir un escrito a la Dirección delPrograma para solicitar su autorización para asistir a dicho evento. Unavez autorizada su asistencia, ésta deberá quedar registrada en tiempo yforma, esto es, su participación en el evento y/o capacitación deberáestar plasmada en su Programa de trabajo y su bitácora, con el debidosello y firma de su respectivo CCDI. Todo esto, con el fin de quecualquier incidente que ocurriera pueda ser cubierto por este seguro.

• Otra medida conveniente para prevenir futuras situaciones polémicasen cuanto a la cobertura del seguro es la de especificar las rutas que laPromotora asegurada recorre para realizar las actividades del Programa.Esto deberá quedar asentado también en su Programa de Trabajo.

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Algunas particularidades

• Colectividad asegurable:Se entenderá por colectividad asegurable las beneficiarias delPOPMI en su modalidad de Promotoras Indígenas, dadas de altaen el Programa.• Total de promotoras Indígenas POPMI: 550.• Rango de edad: 18 a 64 años

Las promotoras indígenas deberán ser mayores de 18 años.• Vigencia del seguro:

De las 00:00 hrs. del 10 º de mayo de 2013 a las 24:00 hrs. del31 de diciembre de 2013.

• El proveedor adjudicado es Metlife, bajo los términos que acontinuación se explican.

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Cobertura Suma Asegurada

Reembolso de gastos médicos por accidente

$ 100,000.00 (cien mil pesos 00/100 M.N.)

Pérdidas orgánicas escala de indemnización “B”

$ 100,000.00 (cien mil pesos 00/100 M.N.)

Muerte accidental$ 100,000.00 (cien mil pesos

00/100 M.N.)

Coberturas y sumas aseguradas

Estas sumas serán por cada Promotora Indígena asegurada.

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Si un accidente ocurre durante el período de cobertura o dentro de los 90 días naturales siguientes a ocurrido el mismo y provoca

Lesiones que requieran atención médica y/o hospitalaria,el proveedor pagará o reembolsará:

El costo de la atención, hasta por $100,000.00 (CIEN MIL PESOS 00/100 M.N)

por cada promotora indígena asegurada.

Dicho pago podrá ser mediante pago directo o reembolso mediante expedición del

cheque respectivo.

Reembolso de gastos médicos por accidente

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Especificaciones

El pago o reembolso

cubrirá:

• Gastos médicos que resulten de aparatos deprótesis de cualquier tipo y que sean necesarioscomo consecuencia directa de un accidenteindemnizable.

• Gastos de traslado de la promotora indígenaasegurada y un acompañante a un sanatorio uhospital, en ambulancia o por cualquier otro mediorequerido.

• El transporte a utilizar para el traslado seráexclusivamente terrestre, excepto cuando lascondiciones de los municipios, localidades,rancherías y similares justifiquen un medio detransporte diferente.

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Especificaciones

Tanto los gastos de traslado como los gastos médicos se pagarán o reembolsarán dentro del límite de la suma asegurada contratada para esta cobertura ($100,000.00 M/N)

Si como consecuencia directa de un accidente cubierto se hubiese agotado la suma asegurada de la cobertura de gastos médicos por accidente, ésta se reinstalará automáticamente para nuevos accidentes cubiertos durante el periodo de cobertura contratado, para cada promotora sin costo adicional para la CDI.

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¿Cómo se hará el reembolso?

Los gastos médicos erogados como consecuencia de un accidente cubierto, aun cuando interfiera el vencimiento de la póliza, se pagarán o reembolsarán

a:

LA PERSONA QUE HAYA REALIZADO LOS GASTOS EN UN PLAZO:

NO MAYOR A DIEZ DÍAS NATURALES A PARTIR DE LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA

DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DE LAS LOCALIDADES, ESTOS DOCUMENTOS PODRÁN SER:

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Condiciones para el reembolso

Cuando la solicitud del pago de los gastos médicos por accidente, se realice mediantereembolso, el Proveedor aceptará comprobantes fiscales provenientes de cualquierhospital, clínica, sanatorio, dispensario, nosocomio, médico, ayudante, medicamentos,prótesis, radiografías, exámenes de laboratorio y cualquier otro gasto que se erogue para laatención del asegurado. (El beneficiario deberá entregar: Solicitud de reembolso, informemédico, aviso de accidente, identificarse como asegurado y reportar el siniestro al 01 80000 638 5433)

Cuando las condiciones de los municipios, localidades, rancherías y similares así lojustifiquen, el Proveedor aceptará como comprobantes para la reclamación indemnizables : Cualquier recibo de honorarios, Nota de remisión Escrito simple bajo protesta de decir verdad, aún sin que contenga datos fiscales.Beneficiario deberá entregar: designación de beneficiarios, solicitud de apoyo,comprobante de domicilio, identificación oficial , identificarse como beneficiario,comprobante de domicilio, acta del Ministerio Público)

El proveedor NO cubrirá los gastos realizados por acompañantes de la PromotoraIndígena asegurada, durante la internación de ésta, excepto la cama extra.

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Escala de Indemnización “B”

Si como consecuencia directa de un accidente ocurrido durante el período de cobertura contratado o dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha

de acaecido el mismo, las lesiones sufridas por la promotora Indígena le produjeran:

Cualquiera de las pérdidas orgánicas especificadas en la

escala de indemnización B

El proveedor pagará por cada Promotora Indígena afectada

Una indemnización igual a la que resulte de aplicar los porcentajes especificados en dicha escala a la

suma asegurada máxima contratadapara esta cobertura

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Aclaraciones

Cuando sean varias las pérdidas orgánicas o inmovilidad(anquilosamiento)ocurridos dentro de la vigencia de la póliza en uno o varios accidentes, elProveedor pagará la suma correspondiente a cada accidente del que sehubiera derivado una pérdida orgánica, por cada Promotora Indígenaasegurada, hasta una cantidad que en NINGÚN CASO SERÁ SUPERIOR A LASUMA ASEGURADA MÁXIMA CONTRATADA para esta cobertura.

Si como consecuencia directa de una indemnización por cualquiera de laspérdidas orgánicas especificadas, SE HUBIESE AGOTADO LA SUMAASEGURADA, ÉSTA SE REINSTALARÁ AUTOMÁTICAMENTE por cadaPromotora Indígena asegurada para nuevos accidentes durante el período decobertura contratado.

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Escala de Indemnización “B”

Pérdidas orgánicas Porcentaje a indemnizarPérdida de ambas manos o pies o la

vista en ambos ojos

100% de la suma aseguradaPérdida de una mano y un pie

Pérdida de una mano o un pie, juntocon la vista de un ojo

Pérdida total de un brazo o una mano

60% de la suma asegurada

Pérdida total de una pierna o un pie 50% de la suma asegurada

Pérdida total del pulgar y del índice de una mano

30% de la suma asegurada

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Escala de Indemnización “B”

Pérdidas orgánicas Porcentaje a indemnizar

Pérdida del maxilar interior

30% de la suma asegurada

Pérdida total de cualquier ojo

Pérdida, amputación parcial o anquilosamiento parcial de un pie,

comprendiendo todos los dedosPérdida total de tres dedos,

comprendiendo el pulgar o el índice de una mano

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Escala de Indemnización “B”

Pérdidas orgánicas Porcentaje a indemnizarPérdida total de tres dedos, que no incluyan

el pulgar o el índice de una mano25% de la suma

aseguradaPérdida total del pulgar y otro dedo que no

sea el índice de una mano

Por sordera completa

Pérdida total del índice y de otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20% de la suma

aseguradaPérdida total del pulgar de cualquier mano

Pérdida total del índice de cualquier mano 15% de la sumaasegurada

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Escala de Indemnización “B”

Pérdidas orgánicas Porcentaje a indemnizar

Acortamiento de un miembro inferior

15% de la sumaasegurada

Pérdida del dedo mayor, el anular o el meñique de cualquier mano

Pérdida total de dos de éstos últimos tres dedos

Pérdida total del pulgar de un pie

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Muerte accidental

Si como consecuencia directa de un accidente indemnizable ocurrido durante el periodo de seguro o dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de acaecido el mismo, alguna promotora

indígena FALLECE:

El proveedor pagará a

• Los beneficiarios designados

ó• La sucesión legal

de cada asegurada

La suma asegurada para esta cobertura

HASTA UN MONTO DE $100,000.00 (CIEN

MIL PESOS 00/100 M.N.)

* En caso de pérdida indemnizable, no será aplicable deducible o coaseguro alguno

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Alcance del seguro

La cobertura del seguro será a nivel nacional, dentro de los límites de laRepública Mexicana.

Se contempla:1.Pago directo en hospitales de la Red Médica del Proveedor.2. Pago mediante reembolso a realizarse en las oficinas o sucursales del Proveedor.3. Reembolso mediante guía pregadada.

Centro de Atención Telefónica 01-800-00-638-5433 a nivel nacional, parabrindar asesoría.

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Pago directo en hospitales de la Red Médica

• Se deberá contar con una Red Médica con hospital(es) en lasprincipales ciudades y/o municipios de cada entidad federativa, enla cual los asegurados afectados pueden recibir la atención médica,sin que para dicha atención médica se requiera realizar pagoalguno.

• Los gastos erogados por la atención médica de la PromotoraIndígena asegurada, deberán ser cubiertos por el Proveedor deforma directa a los hospitales o clínicas que sean parte de su RedMédica, mediante el cumplimiento de los requisitoscorrespondientes por parte de la persona que haga la reclamación,siempre y cuando su estancia hospitalaria sea posterior a 24 hrs.

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Pago de gastos mediante reembolso

• Para aquellos casos en los cuales no pudiera efectuarse elpago directo, porque la atención médica haya sidoproporcionada por hospitales o clínicas que no pertenezcan ala Red Médica del Proveedor o porque éste no cuente conoficinas de representación en la localidad, el pago se realizarámediante reembolso.

• El procedimiento del pago por reembolso fue explicadoanteriormente en la diapositiva no. 6

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Riesgos excluidos

Lesiones o enfermedades provocadasintencionalmente por el asegurado.

Suicidio o cualquier tentativa del mismo omutilación voluntario.

Lesiones sufridas en cualquier clase deservicio militar.

Lesiones sufridas al participar el asegurado enla comisión de delitos intencionales.

Lesiones sufridas al participar el asegurado enalguna riña, siempre que él haya sido elprovocador.

Enfermedades, padecimientos, infecciones otratamientos médicos o quirúrgicos decualquier naturaleza, excepto si se demuestraque fue de origen accidental.

Hernias o eventraciones salvo que sean aconsecuencia de un accidente.

Envenenamiento, inhalación de gas ,intoxicación o reacción alérgica de cualquiernaturaleza, excepto si se demuestra que fuede origen accidental.

Accidentes que se originan debido a que elasegurado estaba bajo la influencia denarcóticos, o de cualquier enervante, asícomo bajo la influencia del alcohol.

Accidentes que ocurran al asegurado durantela celebración de carreras, pruebas ocontiendas de seguridad, resistencia ovelocidad, en vehículos de cualquier clase.

Estas son algunas de las circunstancias bajo las cuales el Proveedor NO seráresponsable por pérdidas orgánicas y/o gastos médicos y/o funerarios:

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Riesgos excluidos

La práctica profesional de cualquier deporte. Padecimientos preexistentes. Se excluyen gastos médicos por cualquier

enfermedad. Tratamiento médico o quirúrgico cuando éste

no sea a consecuencia de un accidentepersonal.

Gastos realizados por acompañantes delasegurado durante la estancia del asegurado,excepto la cama extra.

Trastornos de enajenación mental, estado dedepresión psíquica o nerviosa, histeria,neurosis o psicosis, cualquiera que fueran lasmanifestaciones clínicas.

Los honorarios o cualquier tipo detratamiento médico o quirúrgico realizadopor acupunturistas y naturistas. Así mismo, eltratamiento quirúrgico con base enhipnotismo, o quelaciones.

Estas son algunas de las circunstancias bajo las cuales el Proveedor NO seráresponsable por pérdidas orgánicas y/o gastos médicos y/o funerarios cont.:

Las exclusiones del presente apartado operarán en función de la colectividad asegurada, misma que comprende

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Envío de documentación a las oficinas del Proveedor mediante guía pre-pagada

Cuando

En los municipios y/o localidades el Proveedor no tenga oficinas, sucursales o representantes

óEl solicitante del reembolso o indemnización esté impedido para trasladarse a los domicilios de las oficinas

EL PROVEEDOR DEBERÁ:

Contar con un servicio de guías pre-pagadas

para el envío por mensajería, sin costo para la persona que haya realizado los

gastos.

• CDI tendrá la garantía de que este servicio no excederá de tresdías hábiles para el envío-recepción de la documentación desdecualquier localidad del territorio nacional a las oficinas delProveedor y viceversa.

• Se garantizará la entrega del cheque correspondiente alreembolso, en la dirección que indique la persona que hayarealizado la reclamación, mediante guía pre-pagada, en un plazono mayor a 10 (diez) días hábiles posteriores a la fecha en quehubiera recibido la documentación completa en sus oficinas.

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Asesoría y atención telefónica

El Proveedor deberá ofrecer sin costo para la CDI y para las Promotoras Indígenas yPromotores Culturales Indígenas del POPMI: asesoramiento y apoyo necesarios, ademásde brindar asesoría telefónica en el 01 800 00 638 5433 nivel nacional, el cual deberáinformar como mínimo lo siguiente: Trámites y requisitos para solicitar el pago de un accidente. Red Médica de hospitales o clínicas para pagos directos. Procedimiento para el pago vía rembolso. Ubicación, teléfonos, horarios de servicio y nombres de los contactos en las oficinas,

sucursales o representaciones para hacer los trámites de rembolso. Trámites y requisitos para realizar el envío de la documentación por mensajería a

través de Guías pre pagadas, así como la ubicación de las oficinas de mensajería,número de guía con la que se enviará documentación, dirección a la que deberáremitirse y el nombre de la persona a la que se deberá dirigir el sobre.

Estatus de los trámites realizados y rembolsos solicitados.

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