Seguridad en vuelo. Case study. David Abad. Intercopters.

1 Tít lo de sección1. Título de secciónEstudio del Caso: Trooper 2

D.Abad & F.Mendi

Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS

Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013

Maryland State PoliceSA 365 N1

27 d S ti b d 2008



27 de Septiembre de 2008

Si usted es un piloto HEMS y realiza dichaSi usted es un piloto HEMS y realiza dichaactividad durante al menos 20 años, ustedti 4040%% dd b bilid db bilid d dd dd lltiene un 4040%% dede probabilidadesprobabilidades dede perderperder lalavidavida enen elel ejercicioejercicio dede susu actividadactividad

LEMONICK D M (2009) M D Controversies in Prehospital Care American

profesionalprofesional.LEMONICK D. M. (2009) M.D.,Controversies in Prehospital Care. American Journal of Clinical Medicine. Winter 2009 P.5-17.



ÍÍndice

• Estadísticas

• Punto de partida

• Análisis

• Recomendaciones



Horas de vuelo a nivel mundial

N. AmericaEurope

1.1 mil. flt hrs AsiaWorld

3.50 mil. flt hrs

4.9 accdt rate6.1 accdt rate

Asia

432,000 flt hrs

9.7 accdt rate5.90 million flt hrs

6 4 A id tAfrica

221,000 flt hrs

5.4 accdt rate

6.4 Accidents per 100K flts hrs

S. America

258,000 flt hrs

14.0 accdt rate Oceania

304,000 flt hrs

15.5 accdt rate



óSiniestrabilidad por misión



Siniestrabilidad por fase de vuelo



EASA Safety Review 2012



Estadísticas USA



1 de Septiembre, 2009



p ,

Punto de Partida

• Piloto certificado y calificado de acuerdo a MSP estándaresestándares.

H li ó ifi d id i d• Helicóptero certificado, mantenido y equipado (14 CFR Parts 43 and 91).( )

• IMC en el área del accidente: SCT200 OVC500• IMC en el área del accidente: SCT200, OVC500 VIS4000 BR TEMPO FG



Análisis (I)

• Introducción

• Cronología• Cronología

• El pilotoEl piloto

• El helicóptero

• La meteo

• El aeropuerto & App Instrumentales



Análisis (II)

• Exámenes posteriores

• Compañía

• Planes de Instrucción

F t C t ib t• Factores Contribuyentes

• Conclusiones

• Causa Probable

• NTSB vs AMC



Introducción

á• Sábado 27 de septiembre de 2008

• Trooper 2 en evacuación de dos heridos en un accidente de pcarretera

• Tras el despegue el piloto contacta con la Base Aérea de Andrews • Tras el despegue el piloto contacta con la Base Aérea de Andrews y solicita aterrizar en IMC

• Empeoramiento notable de meteo

• Accidente fatal (helicóptero tripulación y uno de los evacuados • Accidente fatal (helicóptero, tripulación y uno de los evacuados pierden la vida)



Tiempo

Introducción II

Hora Descripción Tiempo Total

1 22:45:34 Primera llamada alertando del accidente de carretera ---

2 22:46:09 Primera dotación de bomberos en la escena del siniestro ---

3 23:01:51 Se solicita aeroevacuación para los heridos en el accidente ---

4 23:02:13 Activación del Trooper 2 00:00:00

5 23:10:32 Trooper 2 notifica “en el aire” 00:08:19

6 23:20:50 Aterrizaje en zona del accidente 00:18:37

7 23:36:56 Despegue con los 2 heridos 00:34:43

8 23:37:30 T2 despega rumbo hacia el hospital “Prince George” (PGH) 00:35:17

9 23:44:23 T2 notifica la imposibilidad de aterrizar en el hospital por el empeoramiento 00:42:109 23:44:23 T2 notifica la imposibilidad de aterrizar en el hospital por el empeoramiento de la meteo

00:42:10

10 23:47:29 T2 reporta estar en IMC y solicita aproximación ILS a ADW 00:45:15



•The Duty Officer: “Hey Mr Bunker You guys able to fly for a mission?“

Cronología•The Duty Officer: Hey, Mr. Bunker, You guys able to fly for a mission? .

•The pilot: "Where?“.

•The DO: "Charles County. Waldorf. Where else?" "Those guys never want to drive to the hospital”.

•The pilot: “I don‘t know if we can get to the hospital”.

•The DO: “Well that‘s fine, if you can‘t make the mission you can‘t make the mission”.

•The pilot: “They say College Park is 800 feet up there (small airport) That is only a mile north of the hospital, and PGH is on fly by anyway”.

•(break) DO confirmed that the hospital was no longer on fly bythe hospital was no longer on fly by

•The pilot: “OK we can give it a shot”•The pilot: ... OK, we can give it a shot .

•(break) A brief conversation on the coordinates of the landing zone follows

•The pilot: “Maybe they will change their mindMaybe they will change their mind”

•The DO: “Well hold on, they ain‘t going to change their mind, if you tell them if you tell them you will go, they want you to go…that‘s up to youyou will go, they want you to go…that‘s up to you, do you think you can fly it?”

•The pilot: “The ceiling at College Park Airport is 800 feet and at Ronald Reagan Washington National Airport (DCA) 1200 feet. I´ve just heard a medevac helicopter operated by a private company has completed an inter-hospital t ansfe flight in the same a ea If the can do it e can do itIf the can do it e can do it”transfer flight in the same area. If they can do it, we can do itIf they can do it, we can do it”.

•The DO: “OK, it is up to you”.

•The pilot: “Yeah we ought to be able to do it…we‘re going to try itYeah we ought to be able to do it…we‘re going to try it”.



23 37 T 2 l di ió l H it l “P i G ”

Cronología II23:37: Trooper 2 en vuelo y dirección al Hospital “Prince George”.

DCA (Ronald Reagan Washington National Airport) confirma que un helicóptero HEMS ha cruzado en las proximidades 30 minutos antes notificando la base de nubes a 900ft aunque disminuyendo ésta más al norte.q y

23:41: DCA confirma la entrada del Trooper 2 en su espacio aéreo con rumbo t ltit d d 1000´MSL 23 41norte y a una altitud de 1000 MSL.

23:42:Duty Officer: “Trooper 2, SISCOM”

23:411000´MSL

3 u y O ce oope , S SCO

The pilot: “OK Sir, PG Hospital is completely fogged inHospital is completely fogged in, er... and we ´re unable to land there. We´re gonna be returning to Andrews, er... I´ll give you the ETA in a second. we’re gonna have to have at least one or two ground units from PG C t t th ’ ‘OK ’ll tif th i ht ’ Th k i ’”County meet us there’ ‘OK, we’ll notify them right now’ Thank you sir’”.

23:44: Trooper 2 confirma entonces el empeoramiento de las condiciones 23:37p pmeteorológicas y la imposibilidad de aterrizar en el hospital PG. Indica su intención intención de proceder unas tres millas más en dirección norte para ver si las condiciones de proceder unas tres millas más en dirección norte para ver si las condiciones mejoranmejoran. Si para entonces no ve un hueco en las nubes por el que descender se recuperará en la Base Aérea de Andrews en IFR.

AIRBORNE



23 47 Th il t "it' lid h I'd lik t li b t 2 000 f t d t

Cronología III23:47: The pilot: "it's solid up here. I'd like to climb to 2,000 feet and go over to radar and shoot an approach over at Andrews“.

DCA: "Trooper 2 approved as requested, contact approach on…118.95”. No No coordinación entre DCA y PTCcoordinación entre DCA y PTC

23:48Solicita↑2000´ & ILS RWY10

2yy

23:48: The pilot: “we tried to make a medevac up at PG hospital, we're about 7 il th t f A d lik t li b t 2 000 f t d h t h t

23:49↑2000´ & heading

200`

323:47900´ MSL

1

miles northwest of Andrews, like to climb to 2,000 feet and shoot an approach to runway 1L at Andrews”. No response from DCANo response from DCA.

2349: Trooper 2 llama a PTC que sí contesta esta llamada.

The pilot:”Yes sir, I was waiting for a reply. Climbing to 2,000 feet and my course is uh… 200 degrees”.

PTC: “All right Trooper 2 present position 200 degrees is approved the altimeter 2991 Washington tower 120.75”.

The pilot: “No sir, I want to shoot the approach at Andrews”.p , pp

PTC: “All right tell you what go direct to the you, you want to shoot the ILS 19 what runway?”.

Th il t “A th i 19? Uh 19R”



The pilot: “Are they using 19? Uh, runway 19R”.

23 50 C i l i d d l T 2 l ILS l RWY19R

Cronología IV23:50: Comienza el guiado del Trooper 2 para la app ILS a la RWY19R, y se actualiza info de meteo. El piloto colaciona.

23:53: PTC: “Trooper 2, 1.5NM para el FAF. Vire derecha rumbo 1... 70, mantenga 2000 hasta en el localizador Autorizado ILS RWY1R en Andrews

23:48Solicita↑2000´ & ILS RWY10

2mantenga 2000 hasta en el localizador. Autorizado ILS RWY1R en Andrews.

23:55: Ya con KADW control.

The Pilot: ”Trooper 2's with you off uh on the localizer for runway 19R”

23:49↑2000´ & heading

200`

323:47900´ MSL

1

The Pilot: Trooper 2 s with you off uh on the localizer for runway 19R .

ADW: “Trooper 2 roger runway 19[unintelligible] cleared for the option wind 090 at 5”.

23:56: The Pilot: “I'm not picking up the glideslope”.

ADW: “it's showing green on the panel but you're the only aircraft we've had in a long time so I don't really know if it's working or not”had in a long time so I don t really know if it s working or not

23:57:00 Trooper 2 solicita una aproximación ASR pero el controlador le solicita una aproximación ASR pero el controlador le informa de que no está habilitadoinforma de que no está habilitado. No hubo más comunicaciones con Trooper 02.

23:57:50 Último eco radar del Trooper 02 sobre el lugar del impacto.Último eco radar del Trooper 02 sobre el lugar del impacto.



HospitalPrince George ee

Ronald ReaganAirport

cc

ee

cc

Base Aérea de Andrewsde Andrews

bb

aa

Desde un primer momento Trooper 2 solicita ascenso para 2000ft???



aap

Lugar del AccidenteLugar del AccidenteWalker Mill Regional Park

3.2 NMNM



Piloto• 59 años. Empleado de MSP desde 1981.

• Comercial (IR) e Instructor de Vuelo.

• 5200 horas de vuelo:

• 1920 de vuelo nocturno• 2770 en modelo (SA365N1)

• Última evaluaciones de competencia (IPC):

• Octubre 2007 (1 App ILS / 1 no precisión). Obtiene habilitación “Single PIC IFR”.

• Mayo 2008 (1 App ILS / 1 no precisión / 1 ASR).



Piloto

• Experiencia total IR desconocida, sin embargo:

• Durante los dos últimos años anteriores realiza un total de 25 app instrumentales.

• Último año antes del accidente: 2 vuelos instrumentales (IFR): 2.1 horas de vuelo / 4 aproximaciones.(IFR): 2.1 horas de vuelo / 4 aproximaciones.

• Último vuelo nocturno en IFR Octubre 2006.• Último vuelo IR: mayo 2008

• Apnea del sueño??



Helicóptero

• 8.869,1 horas totales.

• 34.575 aterrizajes.

• Sistema de cámaras de visión nocturna.nocturna.

• Radar altímetro.

• Piloto automático y acoplador de vuelo.

• TAWS no instalado.



La meteo• 18:51LT: Comienzo turno• 18:51LT: Comienzo turno.

• El piloto recibe el Briefing de la FAA‘s DUAT para A d i l d METAR Y TAFOR

p g pAndrews incluyendo METAR Y TAFOR:

• METAR:KADW 271755LT 11003KT VIS7000 METAR:KADW 271755LT 11003KT VIS7000 BKN1300 20/20 QNH 29.92

• TAFOR: KADW 271755LT 1827/0128 12006KT VIS7000 SCT2000 BKN0500 20/20 QNH 29.91 TEMPO 0128/0228 VRB06 VIS3000 BR BKN0500 TEMPO 0128/0228 VRB06 VIS3000 BR BKN0500 OVC1000

• El TAFOR de KDCA 271330LT 2227 15005KT• El TAFOR de KDCA 271330LT 2227 15005KT VIS5000 SHRA BR SCT0400 OVC0800



La meteo II• Nuevo TAF de KDCA a las 1933LT

KDCA 271330LT 2027/0228 07003KT VIS6000 BKN1500TEMPO 2027/2327 VIS3000 LSRHA BKN0800 OVC1500/

• AIRMET1 para IFR a las 2245LT válido hasta las 0500LT

• Techo de nubes inferior a 1000• Visibilidad inferior a 3 NM• Neblina y precipitaciones en el área de Maryland, el Distrito de

Columbia y Virginia (Cubría la ruta de Trooper 2)Columbia y Virginia (Cubría la ruta de Trooper 2)

• El piloto comprobó la meteo en la “ADDS HEMS Weather T l” i di b di i i l VFRTool” que indicaba condiciones marginales para VFR

1. Opción del Menu del Briefing DUAT



1. Opción del Menu del Briefing DUAT

El Arpt & Instr App

• Base Aérea

Servicios de Tránsito • Servicios de Tránsito Aéreo de la FAA

• Elev 280´; RWY 10R/19L / 10L/19R. /

• 20 App Instr

• ILS / LOC RWY19R



Exámenes Posteriores

• Motor:

• Ambos motores fueron probados en banco con nuevas unidades de combustible

• 100% N1 (Eng1)• 100% N1 (Eng1)• 95% N2 (Eng2). Salida de gases dañada en el acc. • Unidades de control combustible originales OK.• Tests adicionales OK.



Exámenes Posteriores II

• Aviónica:

• PAR: En el momento del accidente• Motores 1&2 en IDLE: Torques de 4.7%y 6.8%, N1

de 77.4% y 78.4% de 77.4% y 78.4% • NR 356 rpm (100% RPM).• Atitud Presión de 231ft• IAS 92 knots.

• Radaraltímetro OK• Cajas de Navegación OK• Cajas de Navegación OK• DME OK



Exámenes Posteriores II

• Aviónica:

• Simulación• TAWS

• Caution (7s), Warning (4s), & Pull Up (2s).Caut o ( s), a g ( s), & u Up ( s)• Glideslope Warning (24s).



L C ñí MSPLa Compañía - MSP

12 AS365 Da phin HEMS SAR policia • 12 AS365 Dauphin: HEMS, SAR, policia, apoyo.

• 2007: 8 607 vuelos de éllos 5 769 HEMS 2007: 8.607 vuelos, de éllos 5.769 HEMS. 1.230 HEMS la Base del Trooper2 .

• MPS principal proveedor de servicios HEMS.p p p• 2008 se realiza una auditoría de MSP (no

prácticas operacionales).l d ó d f d S• Planes de instrucción modificados en Sept

2007.• 5 accidentes previos: 1971 1972 1973 • 5 accidentes previos: 1971, 1972, 1973,

1986 (HEMS)1 y 1989.



Pl I t ió IRPlan Instrucción IR

2000 2007 P ibl d ió lid d i t ió• 2000 - 2007: Posible reducción calidad instrucción.• 2007: Cambio Planes de Instrucción IR. • 6 app/6 meses → 2 IPC / año6 app/6 meses → 2 IPC / año• 22 Sept 2008: Informe de un piloto de la Sección

de Cumberland:• Necesidad de TAWS• Insuficiente entrenamiento con nuevo sistema

D t l lid d d d d• Destaca que la calidad depende de:• Entrenamiento inicial, experiencia total,

tiempo entre misiones IFR, Y cantidad de tiempo entre misiones IFR, Y cantidad de entrenamiento IR reciente.

• 27 Sept: Accidente Trooper 2



Factores Contribuyentes

• Airmet no solicitado en DUAT BRIEFING

• No obstante METAR / TAFOR & Punto de Rocio/

• Manual de Compañía: Meteo/2h si cerca de mínimos y previsiones de empeoramiento. No hay constancia de estos chequeos1.

• Sentimientos enfrentados sobre la aceptación y ejecución de la Sentimientos enfrentados sobre la aceptación y ejecución de la misión.

Ú• No un “Sistema de Gestión de Riesgos”. Únicamente un matriz opcional. Tampoco SYSCOM.

1 Únicamente ADDS HEMS Weather Tool



1. Únicamente ADDS HEMS Weather Tool

F. Contribuyentes II• No evidencias de fallo en equipos de q p

navegación. Sin embargo Trooper 2 solicitó app ASR:

• ¿No disponía de la ficha de la App?• ¿Error selección frq del VOR & LOC?

• 27s después de solicitar ASR (1450ft & 4NM to ADW) el variometro pasa de 500 fpm a 2000 fpm hasta el impacto.



F C t ib t IIIF. Contribuyentes III

Varios errores u omisiones en control:

• No respuesta de PCT tras primera comunicación de T2.p p• Interpretación errónea intenciones Trooper 2.• Meteo erronea proporcionada por el controlador.

Condiciones VFR o IFR no claras al principio• Condiciones VFR o IFR no claras al principio.• No haber proporcionado guiado ASR => Controlador

caducado.



F C t ib t IVF. Contribuyentes IV

E b j l il • Exceso trabajo para el piloto y aumento de estrés al entrar en IMC.

• Modificación planes instrucción IR (sept 2007) no supusieron una ( p ) pmejora sustancial en el entrenamiento.entrenamiento.

• Ausencia de un sistema de Gestión de Riesgosde Riesgos.



C SConclusiones NTSB

09• 09.Los siguientes factores pudieron afectar el proceso de toma de decisiones del piloto para tratar de descender por debajo del techo de nubes:de descender por debajo del techo de nubes:

– Convencimiento de que descendiendo hasta la Convencimiento de que descendiendo hasta la MDA le permitiría salir de nubes.

– Familiarización con el área circundante a ADW.– La reducción de la carga de trabajo que habría

supuesto el retorno a VMC.




• 11. Aunque la información del régimen de descenso y de altitud podían leerse en el paneldescenso y de altitud podían leerse en el panel de instrumentos, el piloto no los comprobó probablemente porque estaba preocupado buscando el suelo que no pudo identificar antesbuscando el suelo, que no pudo identificar antes del impacto por la falta de referencias visuales.




• 13.La incapacidad de PCT control para proporcionar información de meteo actualizadaproporcionar información de meteo actualizada probablemente condujo al piloto a pensar que podía descender por debajo del techo de nubes y establecer contacto con el terreno antes dey establecer contacto con el terreno antes de alcanzar la MDA.




• 15.A pesar de que el piloto cumplía con los requerimientos de instrucción de la compañía norequerimientos de instrucción de la compañía no estaba lo suficientemente suelto en vuelo instrumental. Esta falta de confianza probablemente contribuyó a la erróneaprobablemente contribuyó a la errónea ejecución de una maniobra de no precisión la noche del accidente.



Causa probable del AccidenteCausa probable del Accidente(NTSB)

La NTSB determina que la causa probableq pde este accidente fue elel IntentoIntento deldel pilotopilotoparapara volvervolver aa condicionescondiciones VFRVFR realizandorealizando ununparapara volvervolver aa condicionescondiciones VFRVFR realizandorealizando unundescensodescenso rápido,rápido, yy susu fallofallo parapara detenerdetener elelmismomismo alal alcanzaralcanzar lala MDAMDA durante la ejecuciónmismomismo alal alcanzaralcanzar lala MDAMDA durante la ejecuciónde una aproximación de no precisión.



Causa probable del Causa probable del Accidente (XXXXXXXX)

XXXXXXXX determina que la causa probable deééeste accidente fue lala pérdidapérdida dede conscienciaconsciencia

situacionalsituacional consecuenciaconsecuencia deldel aumentoaumento deldel estrésestrésporpor elel deteriorodeterioro dede laslas condicionescondiciones meteorológicasmeteorológicasporpor elel deteriorodeterioro dede laslas condicionescondiciones meteorológicas,meteorológicas,elel cambiocambio dede reglasreglas dede vuelovuelo durantedurante elel transcursotranscursodede lala misiónmisión loslos erroreserrores dede comunicacióncomunicación concon loslosdede lala misión,misión, loslos erroreserrores dede comunicacióncomunicación concon loslosserviciosservicios dede controlcontrol dede tránsitotránsito aéreoaéreo yy elelentrenamientoentrenamiento insuficienteinsuficiente deldel pilotopiloto enen vuelovuelo IRIR..



¡GRACIAS!¡GRACIAS!



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