Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de ... Asociadas a...Se define como el conjunto de...

Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de Infecciones Asociadas

a la atención en Salud Luis Enrique Gómez Arciniegas

Subdirector de Planeación y Calidad en la atención-Clínica Partenón

Médico Magister en Salud Pública,Especialista en Calidad y Seguridad del

Paciente

Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de Infecciones Asociadas a la

atención en Salud

En datos de prevalencia de IAAS y Vigilancia de bacteriemia hospitalaria de varios países

europeos, se estima que estas infecciones afectan, en promedio, a 1 de cada20 pacientes hospitalizados

-4,1 millones de pacientes-37.000 pacientes fallecen cada

año en la Unión Europea

Seguridad del Paciente enfocado a la prevención de Infecciones Asociadas a la atención en Salud

Seguridad del Paciente

-En la Región de las Américas

- 220.000 infecciones hospitalariasanuales

-8.000 muertes

Cómo aprender y desarrollar

Sistemas de Registro en Seguridad del paciente

Software para sistematizar información

Aplicativo Area de SDS Bogotá d.c., 2016

Hallazgos del aplicativo

EVENTOS ADVERSOS EN UNA INSTITUCION DE BOGOTA D.C. 2015

EVENTO ADV. CASOS

FLEBITIS 496

RETIROS DE DISPOSITIVO 66

CAIDAS 63

UPP 55

Datos enviados por las instituciones en Aplicativo Area SDS 2015, Bogotá d.c.

Flebitis50%

Infecciosa

496 Flebitis y todas evitables

Tendencia Eventos adversos tipo UPP 2015

Datos enviados por las instituciones en Aplicativo Area SDS 2015, Bogotá d.c.

Serie 1: Intrainstitucional

Serie 2: Extrainstitucional

TOTAL DE PACIENTES QUE PRESENTARON

ULCERAS POR PRESION SOBREINFECTADAS

Y COMPLICADAS, DURANTE EL AÑO

2015

55 UPP

REPORTES

AREA 2015

75 % ENFERMERIA

0,2 % APOYO TERAPEUTICO

1 % MEDICO

0,5 % NUTRICION

12 % EPIDEMIOLOGIA

9 % FARMACIA

4% OTROS

Datos enviados por las instituciones en Aplicativo Área SDS 2015

La mayor dificultad encontrada en los casos (680) fue la detección de la acción insegura

FALLA ACTIVA O ACCION INSEGURA

Es aquel error que se produce durante al atención en salud yque ocasiona o puede ocasionar daño al paciente (eventoadverso).Se produce por no adherencia al deber ser, protocolos o guíasestablecidas.Esta en un 21 % (142) no fue identificada correctamente.

-Otras dificultades :

Planes de mejora que

no corresponden al caso 5% (34)

Factores contributivos no estudiados

ANALICEMOS UN EVENTO ADVERSO:Flebitis

Infecciones Asociadas a la atención en Salud Una mirada desde Seguridad del Paciente

FlebitisSe menosprecia su análisis con

Protocolo de Londres

Institución que mes tras mes tenía Flebitis y el plan de

mejora dirigido a una correcta técnica de desinfección.

Infecciones Asociadas a la atención en Salud Una mirada desde Seguridad del Paciente

ORIGENES Y FACTORES CONTRIBUTIVOS

INCIDENTE

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero

que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Lo màs importante es detectar y entender el grado de potencial daño que este implica, es decir la magnitud

del error

EVENTO ADVERSOEs el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser

prevenibles y no prevenibles.

El ser humano ejecuta con error es inherente a su condición al no seguir lo establecido impactado por los factores

contributivos.

Siempre pasará porque somos humanos, debemos mitigar

DEFINICIONES

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de

una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.

DEFINICIONES

EVENTO ADVERSO GESTIONADO

Es aquel evento adverso que ha sido analizado con una metodología probada científicamente, se ha realizado un plan de mejora y se ha hecho por lo menos un seguimiento al caso, en lo

posible cerrado.

DEFINICIONES

Fallas Latentes

Son aquellas fallas indirectas que no están en la asistencialidadpero que pueden convertirse en causa de una acción insegura o

evento adverso. Se relacionan con lo administrativo por decisiones gerenciales o coordinación de proceso.

TRIADA del EVENTO ADVERSO

Causa Daño al paciente (InfecciónAsociada a la Atención en salud)

Siempre es Involuntario

En el proceso de Atención Asistencial

METODOLOGIAS DE ANALISIS

PROTOCOLO DE LONDRES,METODOLOGIA RETROSPECTIVA

METODOLOGIAS PROSPECTIVAS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

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FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

DECISIONES

GERENCIALES

Y

PROCESOS

ORGANIZA-

CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONCIENTES

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ORGANIZACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y

DEFENSASACCIONES

INSEGURAS

FALLAS

ACTIVAS

CASI

EA

EA



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FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

DECISIONES

GERENCIALES

Y

PROCESOS

ORGANIZA-

CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONCIENTES

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ORGANIZACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y

DEFENSASACCIONES

INSEGURAS

FALLAS

ACTIVAS

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EA

Este modelo del Protocolo de Londres nos permite cerrar el PHVA

El aprendizaje se convierte en PREVENCION, PREVENCION,

PREVENCION



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FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

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GERENCIALES

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PROCESOS

ORGANIZA-

CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONCIENTES

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ORGANIZACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y

DEFENSASACCIONES

INSEGURAS

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ACTIVAS

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MEDIDAS PREVENTIVAS QUE HEMOS APRENDIDO



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FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

DECISIONES

GERENCIALES

Y

PROCESOS

ORGANIZA-

CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONCIENTES

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ORGANIZACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y

DEFENSASACCIONES

INSEGURAS

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EA

BRIEFING DE DETECCION DE RIESGO PARA IAAS DOS VECES AL DIA



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FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

DECISIONES

GERENCIALES

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PROCESOS

ORGANIZA-

CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONCIENTES

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ORGANIZACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y

DEFENSASACCIONES

INSEGURAS

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ACTIVAS

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EA

CHECK LIST REALES FUNCIONANDO, NO COMO REQUISITO



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FALLAS LATENTES

CONDICIONES QUE

PREDISPONEN

A EJECUTAR

ACCIONES INSEGURAS

DECISIONES

GERENCIALES

Y

PROCESOS

ORGANIZA-

CIONALES

PACIENTE

TAREA Y TECNOLOGÍA

INDIVIDUO

EQUIPO

AMBIENTE

ACCIONES

OMISIONES

VIOLACIONES

CONCIENTES

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ORGANIZACIÓN

Y

CULTURA

FACTORES

CONTRIBUTIVOS

BARRERAS Y

DEFENSASACCIONES

INSEGURAS

FALLAS

ACTIVAS

CASI

EA

EA

NO NOS DIGAMOS MENTIRAS

RESULTADOS RELEVANTES DEL EAS,

ESTUDIO DE PREVALENCIA DE LOS EVENTOS

ADVERSOS EN EL DISTRITO CAPITAL,

BOGOTA, 2013.

El resultado global de prevalencia del Evento

Adverso en el Distrito Capital fue de 10,8%

(n=489)

Eventos Adversos que fueron evaluados en el

estudio inicial y depurados en la segunda fase con

apoyo técnico de entes Nacionales y Distritales.

Se encuentra que las Infecciones Asociadas a la Atención en salud fueron el evento adverso que se presentó de

forma más frecuente, siendo más del 50%.

1. Neumonías Asociadas a la atención en salud (intra) tienen un primer lugar con un 25% (65)

2. En segundo lugar se relacionan las infecciones de vías urinarias con un 22% (56)

3. Tercer lugar se encuentran las Infecciones de herida quirúrgica con un 16% (42)

Cartilla de autocuidado a la comunidad

AUTOVEEDORES

AUTOCUIDADORES

¡GRACIAS¡

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