Segunda revisión - Cosillas de Oftalmología de un … · GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LASERV...

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las oclusionesvenosas de la retinaSegunda revisión

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Guía 17 CUBIERTA_Maquetación 1 04/03/15 10:03 Página 1

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de las oclusionesvenosas de la retinaSegunda revisión marzo de 2015

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02989 INTERIOR GUIA 5 OVR 2REV_Maquetación 1 09/02/15 11:07 Página 1

Coordinadores

Francisco Gómez-Ulla* Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Santiago de Compostela Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Santiago de CompostelaPresidente de la Fundación Retina Plus

Maximino J. Abraldes*Complejo Hospitalario Universitario de Santiagode Compostela (CHUS)Universidad de Santiago de CompostelaInstituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Santiago de Compostela

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo de 2010Fecha primera revisión: Marzo de 2012Fecha segunda revisión: Marzo de 2015

“Este documento debe ser citado como “Manejode las Oclusiones Venosas de la Retina”. Guías de Práctica Clínica de la SERV”. Disponible en www.serv.es

Copyright © 2010, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

Grupo de trabajo

Ernesto BasauriInstituto Balear de Oftalmología (IBO) Hospital Son Llàtzer Palma de Mallorca

Maribel Fernández*Complejo Hospitalario Universitario de Santiagode Compostela (CHUS)Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Santiago deCompostela

Alfredo García-Layana* Clínica Universidad de NavarraUniversidad de NavarraPamplona

Pablo Gili ManzanaroHospital Universitario Fundación Alcorcón,MadridUniversidad Europea de MadridMadrid

Javier Montero*Hospital Universitario Rio Hortega, ValladolidUniversidad de ValladolidOftalvist, Madrid

Jeroni NadalCentro de Oftalmología BarraquerBarcelona

La validación de esta Guía en su versiónoriginal ha sido realizada por los siguien-tes revisores:

Virgilio Morales (México) validación soloen su versión originalMario Saravia (Argentina) validación soloen su versión originalFrancisco Cabrera (España) Enrique Cervera (España)Maribel López Gálvez* (España)

*Miembro de la Red Temática de InvestigaciónCooperativa en Salud (RETICS). OftaRed(Patología Ocular). Subprograma deEnfermedades Retinianas. RD/0034/11

D.L.: C131-2015

ISBN: 978-84-606-5721-7

Maquetación e impresión: CF Comunicación


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Índice de contenidos

Objetivos de la Guía _____________________________________ 4

Lista de abreviaturas _____________________________________ 6

Declaración de conflicto de interés de los participantes _____ 7

Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina

1. Epidemiología y clasificación anatómica ____________ 82. Fisiopatología y factores de riesgo _________________ 83. Manifestaciones clínicas ___________________________ 114. Pruebas complementarias__________________________ 11

4.1. Angiografía fluoresceínica (AGF) __________________ 114.2. Tomografía de coherencia óptica (OCT) ____________ 12

5. Tratamiento oftalmológico de las OVR _____________ 155.1. Tratamiento de las OVCR _______________________ 155.2. Tratamiento de las ORVR _______________________ 215.3. Tratamiento de la hemicentral-OVR _______________ 27

6. Tratamiento quirúrgico de las OVR _________________ 277. Tratamiento médico de las OVR ___________________ 28

Algoritmos de manejo de las Oclusiones Venosas de

la Retina ________________________________________________ 30

Bibliografía ______________________________________________ 37


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Objetivos de la Guía

El propósito de esta guía es presentar unas directricesgenerales que sirvan de orientación para la clasificación,diagnóstico y tratamiento de las de Oclusiones VenosasRetinianas.

Esta guía sugiere líneas de actuación para las diferentesvariantes clínicas, pero no pretende establecer criteriosde obligado cumplimiento, ni eximir al oftalmólogo de suresponsabilidad de reflexionar ante un caso concreto yactuar según su buen criterio profesional. Además enmodo alguno limita o vincula la libertad del oftalmólogo ensu toma de decisiones para el tratamiento de un pacientedeterminado. Puede así optar por otra pauta distinta, den-tro de las técnicas habituales requeridas, si entiende que,según su experiencia, el resultado buscado exige otro tipode terapia. El que dicha opción no esté contemplada eneste documento como pauta de actuación recomendada,no puede considerarse en modo alguno como una malapraxis profesional o una vulneración de la “lex artis adhoc”.

Para conseguir establecer las directrices se ha realizadouna amplia revisión de la literatura y de los protocolosexistentes por parte de una comisión nombrada a tal finpor la Sociedad Española de Retina y Vítreo y se han dis-cutido las distintas opciones terapéuticas disponibles enla actualidad y su indicación más aceptada, de forma quelas recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticasse basan en conocimientos científicos y niveles de evi-dencia.

Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendaciónestán basados en la US Agency for Health Research andQuality:


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Nivel de evidencia 1.

1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayoscontrolados, aleatorizados, bien diseñados.

1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo contro-lado aleatorizado.


2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio contro-lado bien diseñado sin aleatorizar.

2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio nocompletamente experimental, bien diseñado, como losestudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que laaplicación de una intervención está fuera del control delos investigadores, pero su efecto puede evaluarse.


La evidencia proviene de estudios descriptivos no experi-mentales bien diseñados, como los estudios comparati-vos, estudios de correlación o estudios de casos y contro-les.


La evidencia proviene de documentos u opiniones decomités de expertos o experiencias clínicas de autorida-des de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de Recomendación.

A: Basada en una categoría de evidencia 1.Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia 2.Recomendación favorable.

C: Basada en una categoría de evidencia 3.Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia 4. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada deinvestigación.


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Lista de abreviaturas

AD: Areas de disco

AGF: Angiografía Fluoresceínica

AM: Agujero Macular

APS: Síndrome Antifosfolípido

DM: Diabetes Mellitus

DRNS: Desprendimiento de retina neurosensorial

EM: Edema macular

EMA: Agencia Europea del Medicamento

EPR: Epitelio pigmentario de la retina

FDA: Food and Drug Administration

GER: Grupo de Estudos da Retina. Portugal

HemiC-OVR: Oclusión hemicentral. de vena retiniana

MER: Membrana Epirretiniana

MLI: Membrana limitante interna

NOR: Neurotomía óptica radial

NVA: Neovascularización del ángulo

NVI: Neovascularización iridiana

NVP: Neovascularización papilar

NVR: Neovascularización retiniana

ORVR: Oclusión de rama venosa retiniana

OVCR: Oclusión de vena central de la retina

PFC: Panfotocoagulación retiniana

PRN: Pro re nata (tratamiento a demanda)

SERV: Sociedad Española de Retina y Vítreo

TAIV: Acetónido de triamcinolona intravítrea

T&E: Treat and Extend


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Declaración de conflictode interés de los participantes

Los autores responsables de esta Guía de Manejo de lasOclusiones Venosas de la Retina, declaran no tener nin-gún interés comercial, ni económico en ninguno de losproductos mencionados en el texto.

Los autores


1. Epidemiología y

clasificación anatómica

1.1 Epidemiología

La oclusión venosa de la retina (OVR)representa la segunda causa más fre-cuente de pérdida de visión por patolo-gía vascular de la retina, después de laretinopatía diabética (1). Un análisis con-junto (2) en el que se utilizaron 15 estu-dios poblacionales de EEUU, Europa,Asia, y Australia demostró que por enci-ma de los 30 años de edad, la prevalen-cia estandarizada por edad y género es:0,52% para la OVR en general; 0,44%para la oclusión de rama venosa retinia-na (ORVR) y 0,08% para la oclusión devena central de la retina (OVCR).

La OVR es un problema vascular retinia-no que puede producir una morbilidadocular significativa. Suele afectar a varo-nes y a mujeres por igual y se producefundamentalmente en personas mayo-res de 65 años.

1.2 Clasificación anatómica

Permite diferenciar entidades con unahistoria natural, pronóstico y tratamien-to diferente (3,4,5).

- Oclusión de vena central de la retina(OVCR): oclusión de la vena central dela retina localizada en el nervio óptico.

- Oclusión de rama venosa retiniana(ORVR):

• ORVR mayor o principal: Oclusiónde rama primer orden fuera de lapapila pero con afectación de ramasmaculares.

• ORVR macular o menor: afectaciónsolo de una rama macular

• ORVR periférica o secundaria: oclu-sión de rama venosa que no afectaa la circulación macular, frecuente-mente asintomática.

- Oclusión hemicentral de vena retiniana(HemiC-OVR): Oclusión rama principalsuperior o inferior de vena central deretina a nivel papilar. Clásicamenteincluida entre las oclusiones de rama;sin embargo, el curso clínico, pronósti-co y manejo esta más próximo a laOVCR. Cuando la oclusión se producefuera de la papila, el punto de la oclu-sión es visible y por la disposición ana-tómica de división afecta a toda lahemiretina superior o inferior se deno-mina oclusión hemiretiniana pero adiferencia de la hemicentral en nada sediferencia de las ORVR.

2. Fisiopatología y factores de

riesgo

La formación de trombos es el factorfisiopatológico primario y la proliferación

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Manejo de las oclusiones venosas de laretina


endotelial y la reacción inflamatoria sonefectos secundarios (6).

- OVCR: Factores anatómicos comoproximidad de arteria y vena centralen lámina cribosa, localización, estre-chamiento de los vasos a su paso,que puede conducir a la aparición deturbulencias y formación de trombos.

- ORVR: Cruce arteriovenoso por aplas-tamiento de la vena bajo la arteria(signo de Gunn) en la retinopatíaesclerohipertensiva. La arteria y lavena comparten una misma adventi-cia y sus paredes vasculares seencuentran juntas.

2.1 Factores de riesgo (Tabla 1)

En ocasiones las oclusiones vascularesretinianas ponen de manifiesto un pro-ceso sistémico, con un incremento de lamorbilidad y mortalidad.

Factores de riesgo clásicos: hiperten-sión arterial (HTA) y diabetes (7,8).

- Glaucoma de ángulo abierto: presenteen el 40% de los pacientes con OVCR(o lo desarrollarán).

- Factor de riesgo más importantesobre todo en pacientes mayores de60 años (asociación hasta el 64% delos casos). La HTA no controlada seasocia a recurrencia del cuadro oclusi-vo o a la afectación del otro ojo.

- Diabetes: probablemente no por laDM en sí sino por el incremento aso-ciado de otros factores de riesgo car-diovascular.

- Hiperlipidemia (principal factor de ries-go en menores de 50 años), tambiénse encuentra presente en la mitad delos pacientes de más edad.

- Hiperviscosidad sanguínea (policitemia,niveles elevados de fibrinógeno, macro-globulinemia de Waldenstrom) (9, 10).

- Trombofilia (mayor predisposición a laformación de trombos), como los anti-cuerpos antifosfolípido (anticardiolipinay el anticoagulante lúpico), hiperhomo-cisteinemia (riesgo de enfermedad vas-cular, concentración dependiente, inde-pendiente del resto de factores) y siste-ma de anticoagulantes naturales (factorV de Leiden, proteína C, proteína S yantitrombina III) (11).

Se recomienda descartar la hiperho-mocisteinemia en todos los pacientescon oclusión de la vena central de laretina; niveles superiores a 11 µmol/laumentan el riesgo de enfermedadaterosclerótica en individuos asinto-máticos y se recomiendan niveles enel rango de 9-10 µmol/l (12,13)mediante complejos vitamínicos quecontengan ácido fólico (13).

El síndrome antifosfolípido (APS) secaracteriza por un aumento de la hiperco-agulabilidad con trombosis de repetición(arterial y venosa), morbilidad en el emba-razo (abortos fetales recurrentes) y altera-ciones hematológicas (trombopenia y/oanemia hemolítica). El anticoagulante lúpi-co y los anticuerpos anticardiolipina sonlos mejor conocidos. El 29% de pacientescon APS primario presentan alteracionesoculares como tortuosidad vascular, exu-dados algodonosos y pequeñas oclusio-nes detectables mediante angiografíafluoresceínica (AGF) (14).

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Tabla 1. FACTORES DE RIESGO DE LAS

OCLUSIONES VENOSOSAS

RETINIANAS Y NIVEL

CIENTIFICO DE EVIDENCIA

Glaucoma de ángulo abierto: 1

Hipertensión arterial: 2

Diabetes mellitus: 2

Hiperviscosidad sanguínea: 4

Hiperlipidemia: 3

Trombofilia: 3-4


Terapia hormonal sustitutiva y anticon-ceptivos orales: mayor riesgo de oclusiónvenosa. No debe ser instaurado en muje-res con antecedentes de eventos trom-boembólicos retinianos. Se discute si sedebe discontinuar tras una trombosis (sesuele hacer, aunque se debe valorar demanera individual en cada caso) (15).

Otros procesos infrecuentes: vasculitisretiniana, enfermedad de Behçet, poliarte-riris nodosa, granulomatosis de Wegener.

2.2 Papel del oftalmólogo en el estudio

de los factores de riesgo sistémicos

Las oclusiones vasculares retinianas seasocian a mayor riesgo de muerte por

causa vascular cardíaca o cerebral. Esresponsabilidad del oftalmólogo estu-diar los principales factores de riesgosistémicos, interpretar los resultados, yremitir al paciente al especialista ade-cuado (como norma general el inicio delmanejo médico de los factores de ries-go se debe realizar dentro de los dos pri-meros meses tras el diagnóstico) (16).

Los menores de 50 años normalmentepresentan factores de riesgo como HTA ohiperlipidemias pero en ocasiones es impo-sible encontrar una causa subyacente.

En la Tabla 2 se expone un protocolo desolicitud de analíticas en las OVR.

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Manejo de las oclusiones venosas de la retina5

Tabla 2. PROTOCOLO DE ANALITICA EN OCLUSIONES VASCULARES

1. EN TODOS LOS PACIENTES

3. SI EXISTE SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTEMICA ESPECIFICA

2. EN AUSENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO ANTERIORES,

EN PACIENTES DE MENOS DE 50 AÑOS, O EN CASOS BILATERALES

• Hemograma completo• Velocidad de sedimentación• Tiempo de protrombina• TTPA• Fibrinógeno• Perfil lipídico (colesterol, VDL, HDL, triglicéridos)• Proteinograma• Glucemia• Proteína C reactiva• Urea, electrolitos, creatinina

• Homocisteina en plasma• Perfil Antifosfolípido

(Anticoagulante lúpico, Anticuerpo anticardiolipina, anti-β2-glicoproteina)• Antitrombina III• Proteína C funcional• Proteína S funcional• Resistencia proteína C activada

(si resulta patológica confirmar con test genéticos)• Factor V de Leiden• Mutación de Protrombina

• Enzima Convertidor de Angiotensina y placa de torax (sarcoidosis)• AutoAnticuerpos (anti DNA, ANA, ANCA,....) por colagenopatías y vasculitis• HLA (enfermedad de Behçet)


3. Manifestaciones Clínicas

3.1 OVCR

Síntomas: Pérdida visual brusca ygrave, indolora (más acusada en for-mas isquémicas). Pérdida de campovisual extensa.

Signos: Fase aguda: Tortuosidad y dila-tación venosa, hemorragias superficia-les, edema macular (EM), edema depapila y exudados algodonosos peripapi-lares, en los cuatro cuadrantes de la reti-na. Defecto pupilar aferente (formasisquémicas). Fase crónica: Vasos colate-rales en la papila y retina, dilatación ytortuosidad venosa persistente, envai-namiento venoso, estrechamiento arte-riolar y anomalías maculares (EM cróni-co y alteraciones pigmentarias macula-res). Neovascularización (15-34% for-mas no isquémicas; 50% formas isqué-micas) (4).

3.2 ORVR

Síntomas: Pérdida visual brusca, mode-rada (si se afecta la mácula). El EM es lacausa más común de pérdida visual cró-nica. Escotomas o pérdida campimétri-ca sectorial/altitudinal (esto último sóloen las formas isquémicas).

Signos: Fase aguda: Dilatación venosa yhemorragias retinianas superficiales enun sector bien delimitado (area de dre-naje de la vena). Otros signos: EM, exu-dados algodonosos, estrechamientoarteriolar.

Fase crónica: Vasos colaterales, microa-neurismas, alteraciones maculares cró-nicas: EM persistente, alteración delepitelio pigmentario de la retina (EPR),fibrosis subretiniana, membranas epirre-tinianas. Neovascularización papilar(NVP) o retiniana (NVR) (36% casos for-

mas isquémicas), hemorragia vítrea(5,17).

3.3 HemiC-OVR

Síntomas: Pérdida visual súbita condefecto campimétrico típicamente alti-tudinal (en las formas isquémicas).

Signos: Dilatación venosa y hemorra-gias retinianas que afectan a la hemire-tina superior o inferior, afectando porigual al cuadrante nasal y temporal.Otros signos de oclusión venosa. Desdeun punto de vista clínico y fisiopatológi-co está más próxima a la oclusión devena central, aunque con mayor riesgode neovascularización que ésta (18).

4. Pruebas complementarias

4.1 Angiografía fluoresceínica (AGF)

Diferencia las oclusiones venosasisquémicas de las formas no isquémi-cas.

Determina la extensión de la isquemia yel EM, confirma el diagnóstico en casosdudosos y diferencia las telangiectasiasde los neovasos. Puede tener un ciertovalor pronóstico en la recuperación de laagudeza visual en la valoración de lamácula y la presencia de isquemiamacular severa con agrandamiento de lazona avascular foveal, especialmente enlas formas isquémicas de OVCR.Habitualmente la AGF no se realiza en lafase aguda de las OVR por el efectopantalla de las hemorragias. Se sueleesperar de 3 a 6 meses desde la faseaguda.

4.1.1 OVCR

Diferencia formas isquémicas y noisquémicas (isquemia retiniana viene

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definida por la presencia de 10 ó másáreas de disco (AD) de no perfusión reti-niana) (17).

Signos en la AGF: : retraso en la circula-ción arteriovenosa (mayor en formasisquémicas), hipofluorescencia por efec-to pantalla, áreas de no perfusión (for-mas isquémicas), tinción y rezume pare-des venosas

• OVCR no isquémica, parcial, edema-tosa o hiperpermeable: 75% de loscasos. Mejor pronóstico; la mayorcomplicación es el EM cistoide. Untercio pueden evolucionar a formasisquémicas (20).

• OVCR isquémica o total: 25% de loscasos. Peor pronóstico, desarrollanneovasos en el 35% de los casos(21). La principal complicación es elglaucoma neovascular: el riesgo deneovasos en iris es mayor si el áreade isquemia retiniana es superior a10 AD (22).

4.1.2. ORVR

Permite diferenciar:

• ORVR no isquémica

• ORVR isquémica: mayor riesgo deneovascularización (36% si área isqué-mica >5 AD) (23).

Signos AGF: retraso en el relleno veno-so, hipofluorescencia por efecto panta-lla (hemorragias), hipofluoescencia porno perfusión capilar (isquemia), hiper-

fluorescencia difusa en fases tardías(rezume, edema), aumento de permea-bilidad y tinción de las paredes venosas.

4.1.3 HemiC-OVR

Permite diferenciar las formas no isqué-micas (78% casos) (24) de las isquémi-cas.

Signos AGF: iguales a los descritos enORVR afectando a dos cuadrantes(hemirretina).

4.2 Tomografía de coherencia óptica

(OCT)

La Tomografía de Coherencia óptica(OCT), se ha convertido en una explora-ción rutinaria en el manejo de las OVR.Aporta una información tanto cualitativacomo cuantitativa del EM mediante unanálisis del grosor retiniano y del estu-dio de las distintas capas de la retinaincluyendo la interfase vítreo-retiniana.Recientemente, la atención se ha cen-trado más en los cambios de la capaexternas de la retina, y en particular, enun nuevo signo: los puntos hiperreflecti-vos que podría ser útiles para el pronós-tico (25-30).

Debe realizarse al inicio, en el momentodel diagnóstico, ya que se han estableci-do correlaciones entre los signos tomo-gráficos y el pronóstico visual (25-26), yen todas las visitas de seguimiento por-que permite ver la evolución, la respues-

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Figura 1: OVCR Edematosa. Figura 2: OVCR Isquémica.


ta al tratamiento y posibles complicacio-nes subsidiarias de cirugía u otras alter-nativas terapeúticas (27).

Las OCT de Dominio Espectral (SD-OCT) han mejorado la visualización dela morfología de la retina y da másinformación para explorar las capasexternas de la misma (28). El pronósti-co visual final es dependiente de laintegridad de la membrana limitanteexterna y de la interfaz segmentosinternos/externos (26), conocida comozona elipsoide (28).

Los puntos hiperreflectivos sobre elSD-OCT, principalmente en las capasexternas, podrían ser indicativos de laexistencia de una reacción inflamatoriay puede ser un marcador de actividadde la enfermedad (25-29) Nivel de

evidencia 4, grado de recomendaciónD. Recientemente se sugiere que sepuede tratar de células de la microgliaactivadas lo que le podría convertir enun marcador útil para tomar decisionessobre tratamiento o retratamiento (25)

Nivel de evidencia 4, grado de reco-mendación D.

En caso de enfermedad preoclusiva conhemorragias intrarretinianas y tortuosi-dad de los vasos de la retina, el SD-OCTpuede mostrar una apariencia normal. Sila oclusión de la vena es inminente, sepueden ver parches con aumento de lareflectividad a nivel de la capa plexifor-me interna con un efecto sombra.Cuando existe un componente isquémi-co, se hace evidente un adelgazamiento

de la capa de fibras nerviosas. Seríandatos de evidencia para demostrar queel tratamiento temprano puede serbeneficioso (26).

Recientemente el uso de la Swept-Source OCT (SS-OCT) “en face” se hapostulado como un método relativa-mente fiable para delimitar el adelgaza-miento de la retina y podría ser usadocomo indicador de áreas de no perfu-sión en la obstrucción de rama venosaretiniana. Dado que el SS-OCT es unatécnica no invasiva podría ser una alter-nativa a las angiografías convencionales(31) Nivel de evidencia 4, grado derecomendación D.

4.2.1. Aportaciones de la OCT en el

diagnóstico de OVR.

• Caracterización del EM: aporta infor-mación cuantitativa (medida del espe-sor retiniano) y cualitativa (cambiosmorfológicos asociados a la acumula-ción de líquido).

• Estudio de la interfase vítreo-macu-lar.

• Estudio de los cambios morfológicos:

- Engrosamiento retiniano con o sinespacios quísticos (quiste único,múltiple o coalescente): medida delespesor foveal central y volumenretiniano, conservación o pérdida dela depresión foveal. Tiene un valorpronóstico y de análisis de la res-puesta anatómica y funcional.

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Figura 3: ORVR Edematosa. Figura 4: ORVR Isquémica.


- Hiperreflectividad a nivel de lashemorragias intrarretinianas conefecto sombra.

- Alteración de la depresión foveal.

- Desprendimiento de retina neuro-sensorial (DRNS) con líquido subre-tiniano (más frecuente en EM cau-sado por oclusiones venosas que enotras patologías por el daño del epi-telio pigmentario (EPR) secundario ainflamación e isquemia y el incre-mento del fluido intrarretiniano)(32). Justifica la mala visión delpaciente. Tiene un valor pronósticovisual.

- Integridad de la zona elipsoide: valorpronóstico negativo si hay disrupción.

- Alteraciones en la interfase vítreo-macular: Valor de orientación tera-péutica.

- Presencia de MembranaEpirretiniana (MER) o AgujeroMacular (AM) (33).

4.2.2. Aportaciones de la OCT en el

tratamiento de la OVR

• Seguimiento de los pacientes a travésde variaciones en el espesor retiniano(valoración cuantitativa de la respues-ta terapéutica).

• Evaluación secuencial de segui-miento: mejoría o empeoramientodel EM (indicación o no de retrata-miento, con los cambios en agude-za visual).

• Valoración de las complicaciones aso-ciadas (agujeros lamelares tras la rotu-ra de un quiste, formación de unaMER, AM completo, síndrome detracción vítreo-macular).

• Ayuda a localizar las áreas de mayorengrosamiento para guiar con la AGFel tratamiento con láser.

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Figura 5: Formación de grandes espacios quísticos.

Figura 6: Presencia de membrana epirretiniana enpaciente con oclusión de vena central.

Figura 7: Desprendimiento foveal en paciente conOclusión Venosa Retiniana.


En este algoritmo se representa la apor-tación del estudio de fondo de ojo, AGFy OCT.

5. Tratamiento oftalmológico

de las Oclusiones Venosas de

la Retina

Los objetivos del tratamiento son actuarsobre las complicaciones oftalmológicasque son causa de disminución visual yamenazan con la pérdida parcial o totalde la visión y la identificación y actua-ción sobre factores sistémicos que pue-den ser modificables.

5.1 Tratamiento de las OVCR

Se deben tratar siempre las enfermeda-des sistémicas asociadas cuando lashaya como ya se ha comentado ante-riormente. No hay evidencia de que eltratamiento precoz sobre el globo ocularmodifique el pronóstico visual en loscasos de OVCR establecida.

El principal problema es diferenciarentre las formas isquémicas y no isqué-micas. Nivel de evidencia 3, grado derecomendación C-

5.1.1. OVCR isquémica

-Seguimiento: Controles mensualespara descartar neovascularización iridia-

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Fondo de ojo

OVCR

OCT AGF

HemiC-OVR ORV

ORVperiférica

ORVmenor

ORVmayor

3-6 meses

Observación

Edema macular

SI NO

Isquemia macular Isquemia periférica Neovasos

SI NOSI NOSI NO


na (NVI) o neovascularización del ángulo(NVA) (22). Puede ser suficiente conrevisar cada 2-3 meses, a menos queexistan factores de riesgo particulares.Nivel de evidencia 1, grado de reco-mendación A.

PFC cuando aparezca el primer signo deNVI o NVA (22). Nivel de evidencia 1,grado de recomendación A.

PFC profiláctica cuando no se puedanrealizar los controles preceptivos (34).Nivel de evidencia 3, grado de reco-mendación C

En el 90% de los casos, la regresión delos NVI/NVA se produce a los 1 ó 2meses tras la PFC. La persistencia delos neovasos debe controlarse y sepuede realizar una PFC suplementaria.

La presencia de NVP o NVR sin NVI/NVAse debe tratar mediante PFC para impe-dir la neovascularización del segmentoanterior.

No está comprobado el efecto protectordel acetónido de triamcinolona intraví-treo (TAIV) sobre la neovascularizaciónanterior. Nivel de evidencia 4, grado derecomendación D

5.1.2. OVCR no isquémica

Controles periódicos durante 3 añospara detectar una conversión a isquémi-ca por el mayor riesgo de progresióndurante ese período de tiempo (22).

Pronóstico razonablemente bueno si noevoluciona a forma isquémica, con unarestauración de la AV en cerca del 50%(la principal causa de mala AV es el EMcistoide crónico). El pronóstico dependede la AV inicial.

-Seguimiento:

AV de 20/40 o superior: control cada 1-2meses durante 6 meses y posterior-mente anual si el proceso está estable.

AV inferior a 20/200: control mensualdurante los 6 primeros meses y des-pués bimensualmente los siguientes 6meses (mayor grado de falta de perfu-sión y riesgo de desarrollar NVI/NVA).

AV entre 20/50 y 20/200: control men-sual durante los primeros 6 meses (ries-go intermedio de desarrollar NVI/NVA).

Si en algún momento la AV disminuyepor debajo de 20/200, será necesariauna evaluación del estado de perfusióncon seguimiento mensual durante otros6 meses (22).

5.1.3. Tratamiento del glaucoma

neovascular

La panfotocoagulación (PFC) retinianapuede ser beneficiosa en el tratamientodel glaucoma neovascular. Nivel de evi-

dencia 3, grado de recomendación C.

Si el ojo es amaurótico el objetivo esmantenerlo sin dolor, habitualmente conesteroides tópicos y atropina.

Si el ojo tiene visión, se controla la pre-sión intraocular con fármacos antiglau-comatosos o mediante procedimientoscicloablativos. Nivel de evidencia 4,grado de recomendación D

La utilización de bevacizumab intravítreoo intracamerular produce una regresiónde de los NVI y NVA (35). Los neovasosdel iris regresan más rápidamente cuan-do se utiliza bevacizumab en combina-ción con PFC que cuando se utiliza sóloPFC. Bevazizumab puede reducir lanecesidad de realizar un tratamientoquirúrgico, y servir como adyuvante enla cirugía filtrante (36,37). Nivel de evi-

dencia 3, grado de recomendación C.

5.1.4. Tratamiento del EM

Es indudable que la OVCR es una pato-logía en la que hasta hace pocos años

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no existía un tratamiento que hubiesedemostrado ser superior tanto desde elpunto de vista anatómico como funcio-nal, a la evolución natural de la enferme-dad.

5.1.4.1 Láser

La fotocoagulación en rejilla no produceningún beneficio y no es recomendable.En el Central Vein Occlusion Study (38)

no se observaron diferencias significati-vas en la agudeza visual entre los ojostratados mediante laser en rejilla y losno tratados. Nivel de evidencia 1,grado de recomendación A.

5.1.4.2 Corticoides

5.1.4.2.1 Acetónido de triamcinolona(fármaco fuera de indicación)

El tratamiento con TAIV puede conse-guir una mejoría transitoria tanto anató-mica como funcional del EM asociado ala OVCR -estudios de series de casos(39-42)- necesitándose múltiples inyec-ciones para mantener el efecto. Enmuchos pacientes no se consigue unamejoría de la agudeza visual. La dosisóptima no está del todo aclarada, pero lamás utilizada es la de 4 mg (43-45).Nivel de evidencia 4, grado de reco-mendación D.

La seguridad, a largo plazo, y la eficaciade la TAIV ha sido investigada en unensayo clínico multicéntrico denomina-do SCORE (Standared Care versusCorticosteroid for Retinal VeinOcclusion Study) (46-49), que comparala eficacia y seguridad de 1 mg y 4 mgde dosis de triamcinolona intravítrea sinconservantes frente a la observación enojos con pérdida de visión asociada aEM secundario a OVCR no isquémica.Los resultados publicados hasta la fecha

concluyen que el uso de triamcinolonaintravítrea es superior a la observación yque la dosis de 1 mg tiene un perfil deseguridad superior a la de la 4mg (48).Nivel de evidencia 1, grado de reco-mendación A.

Algunos autores observaron unosefectos similares al comparar lasinyecciones de triamcinolona frente abevacizumab (ambos fármacos fuerade indicación), en especial en casossin isquemia, si bien los autores des-tacan los riesgos relacionados con latriamcinolona, como la hipertensiónocular y la aparición de cataratas (50-

52) Nivel de evidencia 4, grado derecomendación D.

El tratamiento combinado medianteranibizumab y triamcinolona no resultasuperior a la monoterapia con ranibizu-mab en términos de mejoría visual yanatómica, si bien permite reducir elnúmero de inyecciones necesarias parael mantenimiento de la mejoría comoquedó demostrado en un estudio pros-pectivo randomizado realizado sobre 57ojos (53). Nivel de evidencia 4, gradode recomendación D.

5.1.4.2.2 Implantes de dexametasonaintravítreos

La eficacia y seguridad de los implan-tes de dexametasona intravítreos(Ozurdex®) ha sido evaluada en dosestudios multicéntricos, randomizados,prospectivos, con 350 µg ó 700 µg dedexametasona frente a placebo(54,55). El fármaco fue bien tolerado yse observó una mejoría significativa dela AV y OCT con ambas dosis a los 30,60 y 90 días que no fue significativa alos 180 días. Los datos en relación alperfil de seguridad del fármaco mos-traron una baja proporción de cataratasy de hipertensión ocular tras la inyec-

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ción única. Los pacientes que se trata-ron a partir de los 6 meses mostraronuna mejoría de la MAVC inferior a losque recibieron tratamiento activodesde el principio.

Estos resultados sugieren que los implan-tes intraoculares de liberación lenta dedexametasona pueden ser consideradoscomo un tratamiento de primera elecciónen los casos de edema macular secunda-rio a OVCR con buena perfusión. Este fár-maco ha sido aprobado por la FDA para eltratamiento del edema macular asociadoa obstrucción venosa retiniana en junio de2009 y por la EMA en junio de 2010,comercializándose en España desde abrilde 2011. Nivel de evidencia 1, grado derecomendación A.

Se ha observado una mejoría anatómica yfuncional con buena relación con los cam-bios en la electroretinografía, que se ate-nuaban a partir del tercer mes (56) y seasocian a la aparición de un efecto rebotedel edema macular, con disminución de laagudeza visual que se puede revertirmediante nuevas administraciones delfármaco, por lo que la frecuencia de éstasse debe ajustar a la evolución de cadacaso (57). El efecto beneficioso de estetratamiento resulta similar tanto en ojosvitrectomizados como no vitrectomizados(58). Nivel de evidencia 3, grado derecomendación C.

5.1.4.2.3 Implantes de flucinolona (fármaco fuera de indicación)

Se ha publicado el efecto de los implan-tes de flucinolona en casos de edemacrónico en una serie de 24 ojos duranteun periodo de 36 meses con mejoríasno significativas de agudeza visual y sig-nificativas del espesor retiniano, acom-pañado de la aparición frecuente dehipertensión ocular y de cataratas entodos los ojos fáquicos tratados (59).Nivel de evidencia 4, grado de reco-mendación D.

5.1.4.3 Antiangiogénicos

Antes de la publicación de los resulta-dos de los ensayos clínicos, en variasseries de casos se puso de manifiestoque el tratamiento con fármacosantiangiogénicos (anti-VEGF) intravítre-os puede producir disminución delespesor macular, disminución de lashemorragias retinianas y mejoría de laAV (60-63).

5.1.4.3.1 Bevacizumab (fármaco fuerade indicación)

Varias publicaciones sugieren que laadministración intravítrea de bevacizu-mab en los momentos iniciales de unaOVCR no isquémica puede revertir elEM, las hemorragias retinianas y mejo-

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Figura 8: Paciente con edema macular secundario a oclusión de vena central. Agudeza visual con correc-ción 20/60. Tras dos inyecciones con Bevacizumab (Avastin®), agudeza visual con corrección 20/20 y nor-malización anatómica de la fóvea.


rar la visión (64). Sin embargo, no sepuede recomendar este tratamientobasándose en la evidencia actual. Nivel

de evidencia 4, grado de recomenda-ción D.

Epstein et al. realizaron un importanteestudio prospectivo randomizado sobreun total de 60 pacientes con un segui-miento de 12 meses, tratados medianteinyecciones de bevacizumab cada 6semanas frente a inyecciones simula-das en el que demostraban la mejoríaclínica en especial entre los ojos quehabían recibido tratamiento desde lasfases iniciales, con un buen perfil deseguridad. (65) Nivel de evidencia 3,

grado de recomendación C.

Esta diferencia, favorable a aquelloscasos que habían sido tratados de formamás precoz ha sido descrita también porotros autores (66).

La mayoría de las series se muestrande acuerdo en la mejoría anatómica yfuncional del edema tras la administra-ción de inyecciones de bevacizumab(67-68) en especial en aquellos ojosque contaban con una mejor agudezavisual basal (69). Sin embargo, no pare-ce ser eficaz como tratamiento de res-cate en casos en los que el tratamien-to con triamcinolona ha fracasado pre-viamente (70).

Ryu ha publicado recientemente unaserie retrospectiva de 44 ojos conedema macular secundario a OVCR enla que describe la aparición de compli-caciones neovasculares y de glaucomaneovascular en un total de 5 de 14 ojoscon isquemia, tratados mediante inyec-ciones de bevacizumab, concluyendoque el tratamiento puede retrasar perono evitar la aparición de estas compli-caciones (71). Nivel de evidencia 4,grado de recomendación D.

5.1.4.3.2 Ranibizumab

Los resultados del estudio CRUISE (72),que valora la eficacia del ranibizumab enel tratamiento del edema macularsecundario a la OVCR, han puesto demanifiesto que el tratamiento medianteinyecciones intraoculares de ranibizu-mab es eficaz en el control del edemamacular secundario a las OVCR. Nivel

de evidencia 1, grado de recomenda-ción A.

La mejoría de la agudeza visual y lareducción del espesor foveal consegui-do durante los seis primeros meses deinyecciones mensuales fijas se mantu-vo hasta el mes 12 cuando el tratamien-to se hizo a demanda. En el grupo deinyecciones intraoculares simuladashubo una rápida respuesta cuando seinició el tratamiento a demanda des-pués de los seis primeros meses, aun-que la mejoría de la agudeza visual fuealgo inferior. Se puede concluir que rani-bizumab intravítreo, que en su presenta-ción comercial corresponde a ranibizu-mab 0,5 mg (Lucentis®), puede ser con-siderado un fármaco de primera elec-ción para el tratamiento del edemamacular secundario a OVCR.

El estudio HORIZON (73) fue un estudiode extensión. Durante el primer año delHORIZON (tercer año en total, contandodesde el inicio de los estudios antesmencionados), los pacientes se visita-ban mensualmente y durante el segun-do año (cuarto año en total) se visitabantrimestralmente. La administración deranibizumab 0,5 mg se realizaba en régi-men PRN. Los resultados mostraronque el tratamiento PRN trimestraldurante los primeros 12 meses delHORIZON (segundo año de tratamien-to), determinó una caída gradual deMAVC. El seguimiento y las inyeccionesdeben individualizarse, de modo que por

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término medio los pacientes con OVCRpueden necesitar un seguimiento másfrecuente que cada 3 meses.

El Estudio RETAIN (74) fue otro estudiode extensión de 2 años de duración enpacientes que completaron los 12meses del estudio CRUISE, y los 2 añosdel HORIZON. A los 4 años de segui-miento el 53,1% de los pacientes conOVCR presentaban una ganancia en laMAVC de 15 letras o más. La media delas inyecciones durante los 4 años fuede 19,2 con 4,1 en el primer año delRETAIN y 2,5 en el segundo. El 43,8%de los pacientes presentaron una reso-lución completa del EM, entendiendocomo tal la ausencia de fluido intrarreti-niano tras al menos 6 meses de la últi-ma inyección de ranibizumab.

Los resultados a largo plazo en pacien-tes con OVCR tratados con ranibizumabson excelentes, aunque la mitad de lospacientes sigue requiriendo inyeccionesocasionales tras cuatro años de segui-miento.

Los resultados para OVCR son peoresque los de ORVR (véase más adelante).

Ranibizumab ha sido aprobado por laFDA y por la EMA para el tratamientodel edema macular asociado a OVCR yORVR.

Brown publicó un estudio prospectivoen el que observó la mejoría clínica delos pacientes tratados, que no evita elriesgo de complicaciones neovascula-res, sino que tan solo las retrasa (75).

5.1.4.3.3 Aflibercept

La eficacia y seguridad del aflibercept enpacientes con edema macular secunda-rio a OVCR ha sido evaluada en dosestudios de fase 3 muy similares en sudiseño (COPERNICUS y GALILEO) (76-

80). Nivel de evidencia 1, grado derecomendación A.

A las 52 semanas, un 55,3% de lospacientes tratados con aflibercept gana-ban > 15 letras del ETDRS desde la visi-ta basal con una media de 16,2 letras deganancia, frente a un 30,1% de lospacientes que habían recibido inyeccio-nes simuladas, en los que se observóuna ganancia media de 3,8 letras (76).

A las 100 semanas, un 49,1% de lospacientes tratados con aflibercept gana-ban > 15 letras del ETDRS desde la visi-ta basal con una media de 13,0 letras deganancia, frente a un 23,3% de lospacientes que habían recibido inyeccio-nes simuladas, en los que se observóuna ganancia media de 1,5 letras (77) .

GALILEO (76,77) y COPERNICUS(78,79,80) demostraron que afliberceptdespués de la fase inicial de dosifica-ción mensual, mantiene la eficacia másallá de 52 semanas, incluso con inter-valos de tratamiento prolongados.Aflibercept intravítrea fue generalmen-te bien tolerado. Los acontecimientosadversos oculares más comunes fue-ron las que típicamente se asocian coninyecciones intravítreas y la enferme-dad subyacente.

Aflibercep fue aprobado por la FDA parael tratamiento del edema macular secu-nadrio a OVCR en septiembre de 2012 ypor la EMA en agosto de 2013.

Tratamientos experimentales (actual-mente en desuso)

La anastomosis coriorretiniana inducidapor láser (81) es un tratamiento experi-mental cuyos resultados no han mostra-do un claro beneficio. Además se handescrito varias complicaciones asocia-das a este procedimiento como son laneovascularización coroidea (82), la

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tracción y la fibrosis retiniana y subreti-niana (83) y el hemovítreo (84).

5.2 Tratamiento de las ORVR

Al igual que en las OVCR, se deben tra-tar siempre las enfermedades sistémi-cas asociadas.

El EM y la NVR o NVP son las dos prin-cipales complicaciones de la ORVR sus-ceptibles de tratamiento.

La neovascularización tiene lugar en el36% de los ojos con áreas de no perfu-sión >5 DP y en el 62% de los ojos con>10 DP (85,86).

5.2.1 Tratamiento de la

neovascularización

La neovascularización se produce sólocuando existe un cierre de los capilaresde al menos un cuadrante. Suele tenerlugar en los seis meses siguientes a laoclusión.

La NVR y la NVP son indicación de reali-zar fotocoagulación en el área de retinaisquémica (fotocoagulación sectorial)(85,87). Nivel de evidencia 1, grado derecomendación A. La fotocoagulaciónse debe realizar una vez que se hayaproducido la neovascularización y no deforma profiláctica (85,87).

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Figura 9: ORVR Isquémica con neovasos (arriba) y regresión tras fotocoagulación sectorial (abajo).


Seguimiento: cada 3-4 meses en lospacientes que presentan isquemia enuno o más cuadrantes.

5.2.2. Tratamiento del edema

macular

5.2.2.1. Láser

Fotocoagulación en rejilla en el área dedifusión capilar, después de un periodode 3 a 6 meses del inicio de la enferme-dad y cuando ya se haya reabsorbido lamayor parte del componente hemorrá-gico, es beneficioso (87-89). Nivel de

evidencia 1, grado de recomendación A

Si la visión se reduce a 20/40 o peor, seesperan de 3 a 6 meses para que elcomponente hemorrágico se haya acla-rado. Se recomienda fotocoagulaciónmacular en rejilla cuando la pérdida devisión es de 20/40 o peor sin mejoría yes debida a un EM con buena perfusiónmacular (88). Si se debe a una falta deperfusión macular no se recomienda eltratamiento con láser (88).

Revisiones: La primera a los tres mesesde la oclusión, y las siguientes a interva-los de 3 a 6 meses, dependiendo de lasposibles complicaciones y de si fueron ono tratados.

Pronóstico: Entre un tercio y la mitad delos pacientes con ORVR recuperan lavisión a 20/40 o mejor sin tratamiento.Los pacientes con disminución de visiónsecundaria a EM superior a un año tie-nen muchas menos probabilidades derecuperar la visión.

El edema macular es una de las causasmás importantes de pérdida visual enpacientes con oclusión de rama veno-sa. En 1984 el Branch Vein OcclusionStudy (BVOS) demostró la eficacia de lafotocoagulación con rejilla macular enestos casos. Sin embargo, los antian-giogénicos han mostrado ser superioresal tratamiento con láser convencional(90). Recientemente, se ha propuestoutilizar estrategias de láser subumbral,a pesar de que no hay suficiente evi-dencia científica, se ha visto que podríaser útil al mantener la integridad de losfotorreceptores, ya que actúa selectiva-mente en el epitelio pigmentario retinia-no produciendo mínimo daño en la reti-na neurosensorial y la coroides (91,92).

Entre las estrategias que nos permitenconseguir un tratamiento subumbral seencuentral el micropulso con láser diodoy el láser Pascal con EndpointManagement. Aunque estos tratamien-tos son prometedores, como se ha visto

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Figura 10: ORVR edematosa antes y después de fotocoagulación en rejilla.


en el edema macular diabético (93) senecesita realizar ensayos clínicos paravalorar su eficacia ya que se carece deevidencia científica en el momentoactual.

5.2.2.2. Corticoides intravítreos:

5.2.2.2.1 Acetónido de Triamcinolona(fármaco fuera de indicación).

Complicaciones: aumento de la presiónintraocular y formación de cataratas. Laseguridad, a largo plazo y la eficacia dela TAIV ha sido investigada en el SCORE(47,97), (eficacia y seguridad de 1 mg y4 mg de dosis de triamcinolona intraví-trea libre de conservantes frente al tra-tamiento estándar -fotocoagulación enrejilla- en ojos con pérdida de visión aso-ciada a EM secundario a ORVR). Nohubo diferencias en la AV a los 12meses pero la tasa de acontecimientosadversos (presión intraocular elevada ycatarata) fue superior en el grupo 4 mg.El estudio SCORE 3 demostró en el2009, que sólo el 29% de los ojos trata-dos con fotocoagulación ganaban ≥ 15letras de agudeza visual después de unaño de seguimiento y cerca del 50%tenían espesor foveal central ≥ de 250micras.

El tratamiento intravítreo con triamcino-lona permite una mejoría anatómica yfuncional del edema macular secundarioa la ORVR, y ofrece las ventajas de unprecio reducido con un buen perfil deseguridad sistémica, y una mayor dura-ción del efecto cuando se combina confotocoagulación en rejilla (98) si bienpresenta un riesgo de aparición de cata-ratas e hipertensión ocular secundariapróximo al 20% de los casos (99,100).Estos resultados visuales y anatómicosse mantienen durante un periodo detres meses, con empeoramiento anató-mico y funcional a los 6 meses de la

inyección (101). Sin embargo, un estu-dio prospectivo randomizado publicadopor Higashiyama et al. mostraba mejo-res resultados tras el tratamiento conbevacizumab frente a las inyecciones detriamcinolona (102).

La combinación de triamcinolona conbevacizumab (ambos fármacos) fuerade indicaciónofrece unos resultadossuperiores a los de bevacizumab enmonoterapia y muy superiores a los dela monoterapia con triamcinolona a unplazo de 24 meses (103,104). Sinembargo, otros autores no hallan dife-rencias al cabo de 1 año de tratamientoy la inyección de triamcinolona enmonoterapia puede resultar superior entérminos de mejoría visual en pacientessin isquemia (105).

Todos estas publicaciones hacen refe-rencia a pequeñas series de estudio ycon fármacos fuera de indicación. Nivel


Las inyecciones perioculares de acetó-nido de triamcinolona (106,107) presen-tan una eficacia mucho menor quecuando el fármaco se administra por víaintraocular (107). Nivel de evidencia 4,

grado de recomendación D.

5.2.2.2.2 Implantes de dexametasonaintravítreos

Los implantes de dexametasona intraví-treos (Ozurdex®) han sido evaluados enel estudio GENEVA (54) publicados enel año 2010. Se observó una mejoría sig-nificativa de la AV a los 30, 60 y 90 días,que desapareció a los 180 días del trata-miento. Los cambios en el grosor macu-lar con OCT, fueron significativos a los90 días del estudio y dejaron de serlo alos 180 días.

Un análisis más reciente de los resulta-dos del GENEVA han demostrado que el

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tratamiento precoz del edema macularsecundario a ORVR es más efectivo queel tratamiento tardío (26,108). El implan-te intravítreo pierde eficacia a los seismeses pero vuelve a mejorar con unanueva inyección después de este perío-do. Este fármaco (Ozurdex®) ha sidoaprobado por las agencias americana(FDA) y europea del medicamento(EMA) para el tratamiento de las OVR.Nivel de evidencia 1, grado de reco-mendación A.

Un estudio piloto prospectivo compa-rando la eficacia y la necesidad de rein-yección a los 4 meses en pacientes conedema macular secundario a ORV trata-dos mediante inyecciones mensualesde bevacizumab e implantes de dexa-metasona no mostró diferencias funcio-nales entre ambos procedimientos(109). El intervalo ideal entre inyeccio-nes de dexametasona tiende a encon-trarse próximo a los 4 meses (110,111),si bien se puede alargar mediante laasociación de fotocoagulación en rejilla(112). Nivel de evidencia 4, grado derecomendación D.

Los implantes de dexametasona permi-ten una mejoría funcional y anatómicaen ojos previamente tratados con fár-macos antiangiogénicos con respuestaincompleta (113). Nivel de evidencia 4,grado de recomendación D.

El tratamiento secuencial combinadomediante inyecciones de ranibizumab eimplantes de dexametasona resultasuperior a la monoterapia con dexame-tasona (114) Nivel de evidencia 4,grado de recomendación D.

El tratamiento combinado con bevacizu-mab también resulta superior a la mono-terapia con bevacizumab (115,116) y ala monoterapia con dexametasona (117)

Nivel de evidencia 4, grado de reco-mendación D.

5.2.2.3. Inyecciones de fármacosantiangiogénicos:

5.2.2.3.1 Bevacizumab (fármaco fuerade indicación)

Evidencia basada en series de casos(63,118-135). Son necesarias múltiplesinyecciones para mantener el efecto. Lapauta más común de tratamiento esrealizar dos o tres inyecciones durantelos 5-6 primeros meses (63,118). Sonnecesarios estudios controlados y ran-domizados para evaluar, a más largoplazo, la eficacia y la seguridad de lasinyecciones intravítreas de bevacizu-mab. Actualmente no se pueden hacerrecomendaciones para la utilización delbevacizumab. Nivel de evidencia 4,grado de recomendación D.

La doble condición de tratamiento fuerade ficha técnica y de su menor preciohace que los trabajos publicados refe-rentes al tratamiento del edema macu-lar con bevacizumab sean muy abun-dantes. Tsagkataki et al. (118) y Hikichiet al. (119) publicaron unos resultadossatisfactorios al cabo de dos años detratamiento en unas series de 35 y 105ojos respectivamente, con mejoría ana-tómica y funcional. Estos resultadosbeneficiosos se repiten en otras series,como la publicada por Rush et al. en untratamiento en pauta “treat and extend”quienes remarcan además el menorcosto de este tratamiento con un menornúmero de visitas frente al tratamientoen la pauta convencional con ranibizu-mab derivado de los estudios en fase 3con ranibizumab, (120) si bien las recu-rrencias del edema aparecen hasta enun 70% de los casos, haciendo necesa-ria la repetición del tratamiento(121,122).

Los buenos resultados funcionalesobservados contrastan con los resulta-dos observados por Feucht et al., quie-

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nes observaron un crecimiento de lazona avascular foveal tras en tratamien-to antiangiogénico (123).

El tratamiento combinado mediantebevacizumab y fotocoagulación en rejillano parece aportar beneficios frente a lamonoterapia con bevacizumab, [17](124-125) aunque puede reducir la fre-cuencia de los tratamientos (126) Nivel


Ahn et al. compararon el tratamientocon bevacizumab en pauta PRN frente auna dosis de inducción de 3 inyeccionesseguida de PRN sin observar diferenciasentre ambos grupos (127).

Se ha postulado el tratamiento combina-do mediante bevacizumab y bromfena-co en un ensayo de casos-control sobre48 ojos, que sugiere una reducción en elnúmero de inyecciones en los pacientestratados mediante terapia combinada,sin diferencias en el resultado visual(128) Nivel de evidencia 4, grado derecomendación D.

Pese a que el tratamiento con ranibizu-mab permite una mejoría visual másrápida que con bevacizumab (129),ambos tratamientos antiangiogénicosofrecen unos resultados muy similares,sin que el paso de un tratamiento a otroproduzca diferencias en el resultado(130). Algunas series refieren un menornúmero de inyecciones entre los ojostratados con bevacizumab (131). Nivel


5.2.2.3.2 Ranibizumab

Los resultados del ensayo BRAVO(135), revelan una ganancia estadística-mente significativa en la visión de lospacientes tras un seguimiento de 12meses. Nivel de evidencia 1, grado derecomendación A. Este trabajo pone en

evidencia que la terapia de las ORVRcon ranibizumab a dosis fijas durante losseis primeros meses y después ademanda es mejor que la observacióndurante los seis primeros meses.

El estudio HORIZON (73) incluyó lospacientes que habían participado ante-riormente en el estudio BRAVO.Durante el primer año del HORIZON(tercer año en total, contando desde elinicio de los estudios antes menciona-dos), los pacientes se visitaban men-sualmente y durante el segundo año(cuarto año en total) se visitaban trimes-tralmente. La administración de ranibi-zumab 0,5 mg se realizaba en régimenPRN y podía asociarse tratamiento conláser a criterio del investigador. Las visi-tas trimestrales o con mayor frecuencia,podrían ser la causa de la caída gradualde MAVC observada.

El estudio RETAIN (74), fue un estudiode extensión de 2 años de duración enpacientes que completaron los 12meses del estudio BRAVO y los 2 añosdel HORIZON. La media de inyeccionesdurante los 4 años fue de 14,8 con 2,4en el primer año del RETAIN y 1,8 en elsegundo año, que como cabía esperareran más bajas que en los pacientes conOVCR. Los resultados a largo plazotanto en pacientes con ORVR como conOVCR tratados con ranibizumab sonexcelentes, aunque la mitad de lospacientes sigue requiriendo inyeccionesocasionales tras cuatro años de segui-miento. El 80% de los pacientes conORVR mantienen una MAVC ≥ 0,5 tras 4años de seguimiento, y mientras el 50%presentan resolución del edema, la otramitad continua precisando reinyeccio-nes con una media de 3 por año. Losresultados para OVCR son peores, yaque el 56% de ellos siguen requiriendoreinyecciones frecuentes, y tienen unpotencial visual reducido y un pronósti-

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co incierto, ya que solo el 25% de ellosalcanzan una MAVC final ≥ 0,5 a los 4años.

Ranibizumab (Lucentis ®) está aproba-do por la FDA para el tratamiento deledema macular asociado a OVCR yORVR y en mayo de 2011 fue aprobadopara este uso por la EMA.

Se han publicado series que describenlos resultados con ranibizumab en el tra-tamiento de oclusiones de rama y devena central de la retina (136). La efica-cia del tratamiento combinado medianteranibizumab y rejilla láser en las ORVRes discutida. Se han observado resulta-dos favorables a la monoterapia conranibizumab, en los que el tratamientocombinado de ranibizumab con rejillaláser no mejoraba el resultado anatómi-

co ni funcional frente a la monoterapiacon ranibizumab (137), a diferencia deotros autores para quienes es preferibleel tratamiento combinado (138). Loscambios en la microperimetría enpacientes con edema macular secunda-rio a ORVR tratados con ranibizumab,muestran una mejoría funcional que sesumaba a la ganancia visual y a la reduc-ción del edema macular (139).

No se han descrito diferencias entre elresultado final tras el tratamiento men-sual pautado y el régimen PRN (140), ylos resultados son superiores a los obte-nidos cuando se suspende el tratamien-to (141). La eficacia y seguridad del tra-tamiento con ranibizumab resulta satis-factoria, así como los resultados a largoplazo (142-144).

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Figura 11: Oclusión de rama con edema macular. Agudeza visual con corrección 20/30.

Figura 12: Mismo paciente que el caso anterior. Tras dos inyecciones intravítreas de Ranibizumab(Lucentis®), cuatro meses más tarde presenta agudeza visual con corrección de 20/20.


5.2.2.3.3 Aflibercept

El 6 de octubre de 2014 la FDA aprobóel uso de aflibercept (Eylea®) en laORVR fundamentada en los resultadosdel estudio VIBRANT (145), estudio defase 3, doble ciego, randomizado y con-trolado. Nivel de evidencia 1, grado derecomendación A.

En este estudio se comparó el trata-miento con 2 mg de aflibercept cada 4semanas frente a grupo control querecibía tratamiento con láser. Lospacientes tratados con aflibercept con-siguieron una ganancia media de 17,0letras frente a las 6,9 letras del grupocontrol a la semana 24. Se comprobóque el régimen de inyección cada 8semanas, después de 24 semanas detratamiento cada 4 semanas mantienela ganancia de letras hasta el final delestudio (semana 52).

5.3. Tratamiento de la HemiC-OVR

Similar al descrito para la ORVR con dossalvedades:

• El riesgo de rubeosis es mayor en laoclusión venosa hemicentral de tipoisquémico que en la ORVR peromenor que en la OVCR (146).

• El riesgo de NVP es más alto en laHemiC-OVR que en la OVCR isquémi-ca o en la ORVR (16).

6. Tratamiento quirúrgico de

las OVR

6.1 OVCR

6.1.1 Neurotomía Optica Radial

(NOR)

Principio: Se basa en el concepto de “sín-drome compartimental neuro-vascular”.

Objetivo: descomprimir el comparti-mento escleral externo (espacio escle-ral, lámina cribosa, nervio óptico, arteriay vena central de la retina) (147,148).

Procedimiento: vitrectomía pars plana,extracción de la hialoides posterior, rea-lización de una incisión radial única en ellado nasal de la papila hasta el centro dela lámina cribosa., previo estudio AGFpara valorar el lugar libre de grandesvasos.

Nivel de evidencia 3, grado de reco-mendación C (149).

La mejoría de la agudeza visual despuésde una NOR se cree que es debida auna más rápida resolución de un EM enOVCR estimulando la formación de vas-cularización colateral (optico-ciliares) y laconsecuente mejoría del flujo sanguí-neo (148). No hay evidencia que apoyeel mecanismo de incremento del flujovascular retiniano (150).

Los resultados anatómicos y visuales dela NOR en las distintas series (148-151)

parecen ser mejores a largo plazo(152,153) que la historia natural de laenfermedad (19).

La terapia combinada de NOR contriamcinolona intravítrea (149,150,154)

no parece presentar diferencias estadís-ticamente significativa con la NOR aisla-da.

Complicaciones potenciales: hemorra-gias intraoperatorias, laceración de laarteria o vena central de la retina, perfo-ración del globo ocular, desprendimien-to de retina, defectos del campo visual.

6.1.2. Vitrectomía con o sin pelado de

la membrana limitante interna (MLI).

Principio: El mecanismo de acción esdesconocido. Se ha planteado unaposible hipótesis, que explica esta

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mejoría por un aumento de suministrode oxígeno a la retina isquémica (155).Otra teoría defiende que la vitrectomíalibera la tracción de la superficie reti-niana (156,157). En cuanto al peladode la membrana limitante interna, latracción resultante de las fibras vítreassobre las células de Müller incremen-taría el riesgo de EM quístico (158).Nivel de evidencia 3, grado de reco-mendación C.

6.2 ORVR.

Adventiciotomía del cruce arteriove-

noso.

Principio: Se cree que la ORVR ocurreen el cruce arteriovenoso, donde arteriay vena comparten una adventicia común(159); la HTA y la arteriosclerosis com-primen la vena, lo que da lugar a la apa-rición de turbulencias, lesión del endote-lio vascular y secundariamente la forma-ción de un trombo. Nivel de evidencia

3, grado de recomendación C.

El mecanismo de acción es descompri-mir el cruce arteriovenoso (160).

Procedimiento: vitrectomía pars plana,desprendimiento de la hialoides poste-rior alrededor del nervio óptico y de laretina posterior, incisión en la retinainterna, a aproximadamente 100 a 500µm del cruce arteriovenoso que seextiende paralela a la arteriola retinianahasta alcanzar la adventicia común, encuyo punto se separan los vasos(161,162).

El éxito de la adventiciotomía se puedeatribuir en parte a la vitrectomía que serealiza al mismo tiempo (163,164).

Complicaciones potenciales: Cataratas,defectos en la capa de fibras nerviosas,hemorragia, desgarros retinianos, des-prendimiento de retina, gliosis postope-ratoria. Se trata de un procedimiento

difícil de realizar. La sección de la adven-ticia requiere cirugía bimanual.

No existe ningún estudio amplio, rando-mizado y controlado que defienda el usode la adventiciotomía en el tratamientodel EM secundario a ORVR, aunque esun procedimiento a considerar especial-mente en los casos de corta evolución.

6.3 Anticoagulación local

Objetivo: empleo de anticoagulantes yantiagregantes plaquetarios encamina-do a la disolución del trombo a nivel dela lamina cribosa y a la prevención denuevos trombos para restaurar el flujohemático y mejorar la agudeza visual(165). Se ha empleado RTPA por vía sis-témica (166), RTPA intravítrea (167) omediante cateterización de la arteriaoftálmica con uroquinasa (168). Nivel

de evidencia 3, grado de recomenda-ción C.

El efecto del RTPA es mayor en trombosinmaduros pero menos efectivo entrombos maduros de larga evolucióncomo es el caso de la OVCR (169).

Los tratamientos anticoagulantes talescomo la aspirina, heparina o tromboliti-cos intravenosos no han demostradosuficiente eficacia.

7. Tratamiento médico de las

OVR

Como ya se ha comentado anteriormen-te, es responsabilidad del oftalmólogocuando hace el diagnóstico de OVR,estudiar los principales factores deriesgo sistémico (Tabla 1), solicitar laanalítica correspondiente (Tabla 2),interpretar sus resultados y remitir alpaciente al especialista para que inicieel tratamiento, si fuese necesario, con

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el objetivo de prevenir daños sistémi-cos asociados, la recurrencia de otraoclusión venosa y particularmente enel segundo ojo.

Los anticoagulantes, la heparina, nohan demostrado ser eficaces. Lomismo ocurre con los agentes fibrinolí-ticos como la estreptokinasa o el acti-vador del plasminógeno tisular. Los fár-macos antiagregantes como la aspirinao las prostaciclinas, aunque pareceríalógico que tuviesen un efecto benefi-cioso, éste no ha podido ser demostra-do con niveles de evidencia 3, lomismo ocurre con la hemodilución.

Se ha demostrado que las OVR estánasociadas con un aumento de causasvasculares de muerte (cardiaca y cere-bral) (170). Por ello es importante eluso de fármacos antihipertensivos paracontrolar la tensión arterial en lospacientes con OVR que presenten unahipertensión arterial como enfermedadde base, así como el uso de estatinassi fuese necesario, y seguir las indica-ciones de las Guías Europeas para elcontrol y tratamiento de laHipertensión Arterial.

La recurrencia de la OVR en el ojo afec-tado o su aparición en el adelfo puededarse hasta en el 15% de los pacien-tes, por lo que el control de los facto-res de riesgo cardiovascular subyacen-tes es importantísimo para reducir esteporcentaje con un grado de recomen-dación C (24).

En las personas por debajo de los 50años, la OVCR suele ser mas benignaen mayor número de casos, aunquetodavía hay un 15-20% que desarrollanpérdida importante de visión y compli-caciones neovasculares, y aunque seha indicado que la corticoterapia sisté-mica podría mejorar el pronóstico deeste grupo, no hay evidencia científicapara recomendarla. La píldora anticon-ceptiva es un antecedente frecuente ydebe ser contraindicada en estospacientes. Se deben también identifi-car enfermedades inflamatorias yenviar al especialista. Y en este grupode edad con ORVR suele haber hiper-tensión arterial y/o hiperlipidemia comoenfermedad sistémica subyacente masfrecuente, la cual debe ser tratada ade-cuadamente.

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Algoritmos de manejo de las OclusionesVenosas de la Retina

1. Algoritmo de manejo de la OVCR


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2. Algoritmo de manejo de la ORVR


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3. Algoritmo del manejo del EM asociado a una obstrucción

venosa retiniana

Notas: * No en pacientes afáquicos.** Terapia combinada: En caso de que la respuesta no fuese satisfactoria puede utilizarse una terapia combinada usan-do las armas terapeúticas anteriormente mencionadas. La fotocoagulación en rejilla quedaría actualmente como unaalternativa cuando, en los casos de ORVR, hay edema persistente después de varios tratamientos con los fármacosantes mencionados.


Algoritmo de tratamiento del edema

macular secundario a las oclusiones

venosas retinianas (OVR)

Las inyecciones intravítreas de ranibizu-mab (Lucentis®) o de aflibercept(Eylea®) y los implantes intravítreos dedexametasona (Ozurdex®), en monote-rapia o en terapia combinada, puedenser utilizados como arma terapéuticapara el tratamiento del edema macularsecundario a las oclusiones venosasretinianas (OVR) tanto en los casos deOVCR como de ORVR.

La fotocoagulación en rejilla no estárecomendada en los caso de edemamacular secundario a OVCR pero podríaser utilizada en los casos de edemamacular secundario a ORVR.

En caso de que la respuesta no fuesesatisfactoria puede utilizarse una terapiacombinada usando las armas terapéuti-cas anteriormente mencionadas.

Lucentis®, Eylea® y Ozurdex® son losúnicos fármacos actualmente aproba-dos por la agencia europea del medica-mento (EMA) para su utilización en estapatología. Bevacizumab (Avastin®) oTAIV son fármacos fuera de indicación.

Basándose en la evidencia científica yen los aspectos médico-legales yteniendo en cuenta los beneficios pro-porcionados por cada arma terapéutica,así como en sus posibles efectossecundarios se ha construido un algorit-mo de tratamiento en el que se tiene encuenta las características individualesde cada paciente.

En primer lugar, hay que tener en cuen-ta que los principales efectos secunada-rios de los implantes intravítreos dedexametasona son la producción decataratas y el aumento de la presiónintraocular y que este fármaco está con-traindicado en pacientes corticorrespon-

dedores (aumento de la presión intrao-cular en respuesta a la administraciónde un corticoide) y en pacientes afáqui-cos (riesgo de que el implante migre a lacámara anterior).

En segundo lugar, hay que tener encuenta que se ha sugerido que enpacientes vitrectomizados el aclara-miento de los fármacos antiangiogéni-cos es mayor. Aunque recientementese ha publicado un estudio realizado enanimales de experimentación (171) yotro en pacientes con degeneraciónmacular asociada a la edad (172), en loscuales se concluía que las propiedadesfarmacocinéticas y la efectividad deranibizumab en ojos vitrectomizados essimilar a la que ocurre en ojos no vitrec-tomizados (Nivel de evidencia 3, gradode recomendación 3).

En tercer lugar, también se ha tenido encuenta que existe un mayor riesgo deque se produzca un acontecimientoadverso sistémico en pacientes trata-dos con fármacos antiangiogénicos yque han padecido un evento cardiovas-cular hace menos de tres meses.

Por todo lo anteriormente expuesto, seha tenido en cuenta si los pacientes sonfáquicos, afáquicos o pseudofáquicos,si presentan una historia de corticorres-puesta, si están vitrectomizados y si hanpadecido un acontecimiento cardiovas-cular adverso hace menos de tresmeses.

De tal modo que:

1- En los pacientes fáquicos o afáqui-cos los fármacos antiangiogénicosaprobados (ranibizumab y afliber-cept) representan la primera línea detratamiento.

2- En los pacientes pseudofáquicos,habrá que tener en cuenta si son ono corticorrespondedores, de modo

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que si no son corticorrespondedoresla primera línea de tratamientopuede ser, a criterio del facultativo, elimplante intravítreo de dexametaso-na o uno de los fármacos antiangio-génicos aprobados.

3- En los pacientes vitrectomizados,independientemente del estado delcristalino, el implante intravítreo dedexametasona será el fármaco deprimera elección.

4- En los pacientes que hayan padeci-do un acontecimiento cardiovascularadverso hace menos de 3 meses,independientemente del estado delcristalino, en principio el fármaco quese debe de usar en primer lugar es elimplante intravítreo de dexametaso-na. En este sentido cabe destacarque ranibizaumab, al contrario de loque ocurre con el aflibercept y beva-cizumab, no contiene en su estructu-ra molecular el fragmento Fc (solocontiene el fragmento Fab) y por lotanto no se una a los receptores paraFc (RnFC) y no atraviesa la barrerahematorretiniana (173).

Recientemente se ha publicado ade-más que los niveles de VEGF enplasma tras la administración intraví-trea de ranibizumab son similares lospacientes que no han recibido trata-miento (174-176), mientras que seencuentran disminuidos en lospacientes que han recibido afliber-cept intravítreo (174-176) o bevaci-zumab (175-176). Estas publicacio-nes parecen indicar que ranibizumabes el fármaco antiangiogénico másseguro para su utilización en pacien-tes que hayan padecido un aconteci-miento cardiovascular adverso hacemenos de 3 meses (Nivel de eviden-cia 3, grado de recomendación C).

La fotocoagulación en rejilla quedaríaactualmente como una alternativa cuan-do, en los casos de ORVR, hay edemapersistente después de varios trata-mientos con los fármacos antes men-cionados.

En caso de respuesta insuficiente o nosatisfactoria puede emplearse una tera-pia combinada utilizando los fármacosantiangiogénicos, el implante intravítreode dexametasona o la fotocoagulaciónen rejilla (esta solo en los casos deORVR).

Hasta hace poco, basándose en los cri-terios del estudio BVOS Study Group(85), en los casos de ORVR se tomabacomo referencia una agudeza visualinferior o igual a 20/40 para iniciar el tra-tamiento. Actualmente la tendencia eshablar de disminución de agudeza visualsintomática para iniciar el tratamientotanto en OVCR como en ORVR (26).

También, hasta hace poco, en los casosde isquemia macular se desaconsejabarealizar tratamiento alguno para eledema macular. Actualmente se consi-dera que la isquemia macular condicio-na el pronóstico pero no el tratamiento yen los casos de isquemia macular sesigue desaconsejando la fotocoagula-ción en rejilla en los casos de ORVR,pero no se desaconseja el uso de fárma-cos antiangiogénicos ni de los implantesde dexametasona intravítreos tanto enOVCR como en ORVR.

En todos los ensayos clínicos pivotalescon fármacos antiangiogénicos y conlos implantes intravítreos de dexameta-sona que se han comentado en estaguía (54,55,72,73,76,77,78,79,80,135)

se ha comprobado que en los grupos depacientes que habían recibido trata-miento desde el inicio del estudio lamejoría, en lo que se refiere a incremen-

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to de la agudeza visual y disminucióndel espesor foveal central, fue superiora la obtenida en los grupos que inicial-mente recibieron tratamiento simuladoy que en las fases posteriores de losestudios pasaron a recibir tratamiento.Subanálisis de alguno de estos estudios(108) utilizando análisis de regresiónlogística han confirmado la importanciade la instauración precoz del tratamien-to, demostrando que cuando se varetrasando progresivamente la imple-mentación del tratamiento disminuye laodds ratio para alcanzar al menos 15letras de mejoría a los 6 meses de haberiniciado el tratamiento. Es por tanto muyimportante iniciar el tratamiento deforma precoz para que las posibilidadesde alcanzar un aumento notable de laagudeza visual no se reduzcan de mane-ra significativa (Nivel de evidencia 1,grado de recomendación A).

Pautas de tratamiento según la ficha

técnica de los distintos fármacos

1- Implante intravítreo de dexameta-

sona

Puede considerarse repetir la dosiscuando un paciente presente una res-puesta al tratamiento seguida de unapérdida de agudeza visual y el médicoestime que dicha repetición puederesultar beneficiosa y no expone alpaciente a un riesgo significativo. Nodebe repetirse el tratamiento en pacien-tes que alcancen y mantengan unamejoría de su visión. No debe repetirseel tratamiento en pacientes que sufranun deterioro de su visión que no seralentiza con el implante intavítreo dedexametasona.

Como en la ficha técnica del fármacodice que existe información muy limita-da sobre los intervalos de repetición dedosis inferiores a 6 meses un grupo de

expertos retinólogos de la SERV y elGER (177), valorando las distintas infor-maciones, así como su propia experien-cia, ha elaborado el siguiente protocolode tratamiento (nivel de evidencia 4,grado de recomendación D).

A los 2 meses se hará la primera revi-sión, en la que se realizará una OCT y enla que se valorará la MAVC, ya que seráuna determinación importante para verla progresión de la enfermedad y con lacual se podrá valorar si el paciente estárespondiendo al tratamiento. La medi-ción de la presión intraocular (PIO) esimportante en esta visita, ya que lasmayores elevaciones de la PIO en lospacientes tratados con Ozurdex® seobservaron en el día 60 tras la inyección.

A los 4 meses de la inyección sehará una nueva revisión, en la que serealizará una OCT comparándola conla OCT previa. También se valorará laMAVC en esta visita, comparando elresultado con la AV tomada en la visi-ta anterior. Con estas medicionesnos podremos encontrar con 5 situa-ciones:

• 1.ª Empeoramiento de la OCT conrespecto a la anterior, con presenciade EM y MAVC disminuida con res-pecto a la previa: en estos casos seaconseja REINYECTAR.

• 2.ª Mejoría de la OCT sin presenciade EM y MAVC disminuida con res-pecto a la anterior. En estos casos, yante la ausencia de EM, es recomen-dable descartar otras causas de pér-dida visual, como puede ser la pro-gresión de la catarata, o la presenciade fibrosis o isquemia macular: NOINYECTAR.

• 3.ª OCT mejor o estable con respec-to a la anterior, pero con persistenciadel EM y MAVC disminuida con res-pecto a la previa: REINYECTAR.

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• 4.ª Empeoramiento de la OCT yMAVC estable con respecto a laanterior: revisión en un mes paranueva valoración en función de lacapacidad del centro y de la disponi-bilidad del paciente. En caso de queesta opción sea difícil de cumplir, esmejor REINYECTAR.

• 5.ª Mejoría de la OCT con respecto ala anterior y MAVC estable con res-pecto a la previa: revisión 2 mesesmás tarde. En este caso, a los 6meses de la fecha del implante vol-veremos a revisar al paciente, valo-rando tanto la MAVC como la OCT, ycomparándolas igualmente con losresultados de la visita previa. Lasdecisiones que se tomarán seránigualmente aplicables a las que seaplican a los 4 meses.

2- Ranibizumab

Las pautas de tratamiento con ranibizu-mab han ido evolucionando a medidaque se va teniendo más experiencia consu uso. Se han utilizado pautas condosis fijas mensuales, fase de carga detres inyecciones mensuales consecuti-vas seguidas de PRN (pro re nata- ademanda) y pauta con inyecciones men-suales hasta alcanzar una AV estable en3 evaluaciones consecutiva (178). Lapauta de tratamiento que figura en la

ficha técnica aprobada por la EMA enoctubre de 2014 dice que:

Se inicia el tratamiento hasta AV establey /o no hay signos de actividad. El médi-co determina la frecuencia de monitori-zación en base a actividad de la enfer-medad (agudeza visual y OCT). Puederealizarse Treat and Extend (T&E). Elmédico determina el retratamiento enfunción de la actividad de la enfermedad(agudeza visual y OCT).

3- Aflibercept

Al ser este un fármaco de reciente apro-bación para el tratamiento del edemamacular secundario a OVR, los datos delos que se dispone son los que reflejanlos ensayos clínicos. La pauta de trata-miento en ficha técnica es:

Se inicia el tratamiento mensualmentehasta estabilidad visual y anatómica en3 visitas consecutivas. Si es necesariose debe administrar de nuevo el trata-miento pudiendo aumentar los interva-los de tratamiento. Una vez que losresultados visuales y anatómicos per-manecen estables durante 3 meses, eltratamiento puede continuar incremen-tando los intervalos de forma gradual(inluyendo T&E). En caso de deterioro,se reanuda el tratamiento. Si se discon-tinua el tratamiento se debe continuarmonitorizando al paciente.

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