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SEDOANALGESIA EN EL

PACIENTE ADULTO CRTIC

SEDOANALGESIA EN EL

PACIENTE ADULTO CRTICDR. JULIO ALBINEZ PEREZ

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ONCOLGICOS

INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICA


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INTRODUCCIN

Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son somet

intervenciones que son percibidas como angustiantes. Los que ms recuerda el

estancia en UCI es el dolor.

La agitacin puede precipitar la eliminacin accidental de los tubos endotraqueales o

intravasculares utilizados para el seguimiento o la administracin de medicamentos p

vida. n consecuencia! los sedantes " analgsicos son los #rmacos ms com$nment

en UCI.


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Delirio

Dolor Agit!i"#

Dig#"$ti!o #e%rol"gi!o$ &e'. TEC)

Trastorno mental preexistente

Comorbilidad medica

Gravedad de la enfermedad

Edad avanzada

Alter!io#e$ (et)"li!$

rivacs!e"o

Ab!so des!stancia oretirada

#!ido

$edantes

'ncapacidad paracom!nicarse

imitacinfsica

Componente afectivo (ej.,*este dolor signi+ca!e probablemente me vo-a morir*)

Elementos de c!idadoscom!nes de C' (ej., cambiospost!rales, terapia fsica)

T!bo endotra!eal

esin tis!lar(ej., cir!ga,tra!ma, /reasde presin)

Acceso vasc!lar

FIGURA ,. CAUSAS E INTERACCIONES DEL DOLOR- AGITACIN


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DOLOR- ANALGESIA SEDACIN EN UCI

La ma"or%a de los paciente tratados en UCI tienen dolor! lo cual hace que la evaluaci

analgsico adecuado sea una parte importante de la atencin en esas unidades. Las c

corto plazo del dolor no tratado son el ma"or gasto energtico " la inmunomodulacin

el dolor no tratado aumenta el riesgo de trastornos por distrs postraumtico.


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Una minor%a de pacientes de UCI tienen indicacin de sedacin pro#unda continua!

tratamiento de la hipertensin endocraneana! la insu#iciencia respiratoria grave! el e

re#ractario " la prevencin de la percepcin en los pacientes tratados con

neuromusculares.


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La evidencia de estudios aleatorizados " controlados avalan el uso del nivel m%n

sedacin.

La pro#undidad de la sedacin se asocia en #orma independiente con la duracin d

mecnica! la mortalidad intrahospitalaria " las tasas de muerte dentro de los * d%as.

n comparacin con la sedacin pro#unda! la sedacin ligera no aumento la tasa de e#

corto plazo! mientras que los resultados psiquitricos a largo plazo #ueron me'ores

a#ectados


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ELECCION DEL AGENTE SEDANTE

n general! no se ha comprobado que alg$n sedante sea claramente superior a todos lo

Los sedantes com$nmente usados en UCI son las benzodiacepinas! midazolam " l

menor medida! el diazepam)! el propo#ol " la de+medetomidina. l remi#entanilo es

tambin se usa por sus e#ectos adversos.

,i la minimizacin de la pro#undidad " duracin de la sedacin se acepta como un ob

entonces son ms venta'osos los agentes de accin corta con un e#ecto rpidamente a'

propo#ol o el remi#entanilo que los #rmacos de accin prolongada o con metabolitos


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FACTORES DE RIESGO DE DELIRIO

Los #actores de riesgo son-o dad avanzada

o resencia de ms de una a#eccin asociada con coma.

o /ratamiento con sedantes.

o n#ermedades neurolgicas.

o 0a"or gravedad de la en#ermedad.


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FORMAS CLINICAS DE DELIRIO

+isten tres #ormas di#erentes de delirio-

1. Delirio hipoactivo: se caracteriza por #alta de atencin! trastornos de

disminucin del nivel de conciencia! sin agitacin

2. Delirio hiperactivo o agitado- se asocia a conductas agresivas con el entorno "

3. Delirio Mixto: 1ases de hipoactividad e hiperactividad en di#erentes momento


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EVALUACIN MONITORIZACIN DE LA SEDACIN


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PREVENCIN TRATAMIENTO DEL DELIRIO

PREVENCIN


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H!"PERID"! 2ang et al. en Crit Care 0ed 3*3 publican un traba'o randomizado! controlado " a d

que encuentran una disminucin de la incidencia de delirio entre aquellos pac

sometidos a cirug%a no cardiaca mediante la administracin pro#ilctica de haloperido

el grupo de tratamiento #rente a 35!36 del grupo control (p7*!**5)

,in embargo! los pacientes de este traba'o no estaban8 demasiado enfermos8 " poco

lo que e+isten dudas sobre la aplicabilidad de estos resultados a una poblacin diver

de UCI. ,e necesitan ms estudios para determinar la seguridad " la e#icacia d

#armacolgico de prevencin del delirio basado en el haloperidol.


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N#IP$IC"#IC"$ #IPIC"$ 9i#erentes estudios han mostrado resultados prometedores que sugieren que los nuevo

at%picos como la risperidona! quetiapina! olanzapina podr%an reducir la duracin del

,in embargo no estn e+entos de e#ectos secundarios! pudiendo producir disminuc

conciencia o prolongacin del :/. ,e necesitan ms estudios en nuevas poblaciones

recomendaciones concretas.


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DE%MEDE#"MIDIN EN PREVENCIN DE! DE!IRI": l empleo de de+medetomidina #rente a otros sedantes podr%a disminuir la incidencia

n un traba'o que comparaban de+medetomidina #rente a lorazepam en la sedacin d

andharipande et al. encontraron ms d%as libres de delirio entre los tratados con de+m

d%as #rente a 5 d%as del grupo control (p7*!*).

or su parte! >i?er et al. compararon de+medetomidina #rente a midazolam en un

pacientes! encontrando que el porcenta'e de pacientes con delirio #ue menor en

de+medetomidina 4@6 #rente a =;6 pA*!**.


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DE%MEDE#"MIDIN EN PREVENCIN DE! DE!IRI": Lo que no queda claro de los anteriores traba'os es si las benzodiacepinas aumen

delirio o si la de+medetomidina lo reduce. ,in embargo! a partir de estos datos podr% a

empleo de de+medetomidina como estrategia para la prevencin del delirio es

pacientes de alto riesgo.


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DE%MEDE#"MIDIN EN #R#MIEN#" DE! DE!IRI": 9ebido a su mecanismo de accin " a su #armacocintica! de+medetomidina podr%

para la sedacin de pacientes cr%ticos durante la liberacin de la ventilacin mecn

casos en los que se asocie una respuesta adrenrgica cl%nicamente signi#icativa

agitacin psicomotriz.

9i#erentes autores como &rpino! ,heabi " >eade han demostrado la utilidad de de

durante el proceso de liberacin de la ventilacin mecnica asocindose su empleo

tiempo de e+tubacin.


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DE%MEDE#"MIDIN EN #R#MIEN#" DE! DE!IRI": n base a estos estudios! el panel de e+pertos del &merican College o# Critical Care 0

gu%as de prctica cl%nica sugieren que en los adultos ingresados en UCI " con delirio

retirada de benzodiacepinas o a abstinencia alcohlica! se deber%a emplear de+m

per#usin continua en vez de benzodiacepinas para reducir la duracin del delirio en

(3D< recomendacin a #avor dbil con grado de evidencia moderado)

I#0i!!i"# e$1e!23! 1r $e0!i"#Si No


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FIGURA /. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO COORDINAO DEL DOLOR- AG

Eval!ar dolor - tratar con opioides !otra droga o t0cnica

1olor controlado

2etas de la sedacin para indicaciones3 Control de conv!lsin resin intracraneal aceptable Tolerancia de &ipercapnia o aj!ste

necesario del ventilador 4ing!na conciencia c!ando se trata

con agentes blo!eantesne!rom!sc!lares

5alorar reg!larmente la necesidad para estenivel de sedacinEl nivel objetivo de la sedacin probablementesea mejor com!nicada !sando la escala de#A$$.

$tat!s epil0ptico6ipertensin intracraneal'ns!+ciencia respiratoria severac7s blo!eadores ne!rom!sc!lares

No

Si

Eval!ar dolor - tratar coopioides ! otra droga o t0c

No

1olor controlado

Si

Eval!ar delirio

1elirioprincipalmente

&iperactivo

1elirioprincipalmente

&ipoactivoSi

Tratar conmedicamentosantidelirio (o medidasno farmacolgicas)

Eval!ar la necesidad de f/rmacos sedantes para co: (ligeramente sedado pero responde a

No

Si

Tratar con medidas nofarmacolgicas (ej., tetapones para los odostran!ilo, estim!lacireorientacin repetitiv

$edacin objetivo para#A$$ de 89 a :

#eeval!ar reg!larmente la necesidad de f/rmacos ana(ej., cada ; &oras o observar c

1eliriocontrolado


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