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¿Se justifica el uso de nuevos antibióticos en las infecciones de

piel y tejidos blandos?Dra. María Luz EndeizaHospital Padre HurtadoClínica Alemana- U. del

Desarrollo

Repasemos lo más frecuente…

• Impétigo (común y buloso)• Erisipela• Celulitis• Foliculitis• Forúnculo• Ántrax• Hidradenitis

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IMPÉTIGO ESTREPTOCÓCICO

• Streptococcus pyogenes

• Sobre zona erosionada previamente.

• Pápula eritematosa �Vesiculas � Costra mielicérica

• No dolorosa

IMPÉTIGO ESTREPTOCÓCICO

• Altamente contagioso (Auto-inoculación)

• Linfadenopatías regionales.

• Cara (periorificial), manos, piernas.

• Cura sin dejar cicatriz

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IMPÉTIGO ESTREPTOCÓCICO

Complicaciones: (poco frecuentes)

• Linfangitis, erisipela, celulitis.

• Glomerulonefritis post-estreptocócica 2-5%

Diagnóstico:• Clínico• Cultivo exudado.

IMPÉTIGO ESTREPTOCÓCICO

Tratamiento:1. Decostramiento y lavados con solución

estéril.2. Ungüentos dérmicos: Ácido Fusídico,

Bacitracina, Mupirocina.3. Flucloxacilina 50mg/Kg/día. c/6hrs x 10 días4. Cefadroxilo 30 mg/kg/día c/12 hs 5. Eritromicina 30-50mg/kg/dia c/6 hs

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IMPÉTIGO BULOSO

• Staphilococcus aureusFago II

• Exfoliatinas �U.celulares � Bulas de 0,5 a 3 cm, exudado traslucido o purulento.

• Agrupadas, fondo eritematoso, rodeadas de piel sana.

• Linfadenopatías (-)• < 2 años. (pañal)• Complicación de varicela

IMPÉTIGO BULOSO

Diagnóstico:• Clínico.• Cultivo exudado.

• Tratamiento:FlucloxacilinaCefadroxilo

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ERISIPELA

Infección de Dermis e Hipodermis producida por S. pyogenes (SBHGA)Clínica:• Fiebre• Hiperestesia cutánea• Aumento volumen

rojo, tenso, caliente.• Linfangitis con

linfadenopatía regional

ERISIPELA

Diagnóstico:• Clínico. • Cultivo de la lesión por

punción.

Complicaciones:• Tromboflebitis• Fasceítis necrotizante• Abscesos subcutáneos

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ERISIPELA

VancomicinaE.V.

Cefalosporinas de 1ª y/o 3ªgeneración E.V. hasta por lo menos 24 hs afebril.

Penicilina sódica E.V. 200.000 U/kg/día cada 6 hs, sola o asociada a cloxacilina o clindamicina E.V.

SEVERA, REBELDE O INMUNO-COMPROMETIDO

Eritromicina V.O.

Amoxicilina y cefalosporinas de 1ª generación V.O.

flucloxacilina 75mg/kg/dia cada 6 hs por 10 dias V.O.

LEVE

EN ALERGICOS

ALTERNATIVAATB DE ELECCIONERISIPELA

CELULITIS

CualquieraProcesos piógenos, sinusitis o abscesos dentarios, adenitis cervicales, etc.

Por vecindad(Compromiso celular subyacente.)

LactantesS. pyogenes, S.aureusS. agalactiae

H. infuenzae,

Diseminación hematógena

EscolaresS.pyogenesS.aureus

Inoculación(puerta entrada)

GRUPO ETARIOPATOGENOMECANISMO

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CELULITIS

PERIORBITARIA:(Sinusitis o herida facial)

• Preseptal• Retroseptal• Tratamiento

CELULITISTORAX Y EXTREMIDADES(PUERTA DE ENTRADA)

Según grado de compromiso:

• Flucloxacilina oral o cefadroxilo x 7 a 10 días,

• o Penicilina + cloxacilina o clindamicina E.V.

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FOLICULITIS

FORÚNCULO/ÁNTRAX

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HIDRADENITIS

COMPLICACIONES

• Cambio o asociación de antibióticos de segunda línea

• Tratamiento en UCI• Drenaje quirúrgico• Gamaglobulina I.V.

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COMPLICACIONES

NUEVAS VARIABLES A CONSIDERAR…

• Celulitis post-traumática por Aeromonas sp.

• Infección de piel y tejidos blandos porStaphilococcus aureus meticilina resistente adquirido en la comunidad(CA-MRSA).

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AEROMONAS

• Bacilo Gram negativo aerobio y anaerobio facultativo, que se parece morfológicamente a las enterobacterias.

• Se diferencia por ser oxidasa positiva y por la presencia de un flagelo polar. La mayoría de las especies producen beta hemólisis en la placa de agar sangre.

AEROMONAS

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AEROMONAS

• Fermentan azúcares, por lo que se diferencian de Pseudomonas sp y Acinetobacter sp.

• La especie aislada con mas frecuencia, Aeromonas hydrophila, se encuentra en aguas dulces y saladas.

• Las infecciones humanas por Aeromonas (A. hydrophila, A. sobria y A. caviae las más frecuentes) se deben a contacto con agua no tratada, pero la enfermedad no ha sido relacionada con el consumo de mariscos o pescados de agua dulce.

AEROMONAS

• Tipos de infección:

1. Infección sistémica en inmunosuprimidos.

2. Diarrea en personas sanas. (En niños diarrea aguda secretora autolimitada, que puede ser grave; en adultos diarrea crónica).

3. Si la puerta de entrada es una herida: celulitis, mionecrosis, osteomielitis.

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AEROMONAS

AEROMONAS

1. Otros sitios de infección: meningitis, endocarditis, colecistitis, peritonitis, infección del tracto urinario, infección ocular y osteomielitis.

2. Infecciones de heridas secundario al uso terapéutico de sanguijuelas.

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AEROMONAS

• Sensibilidad a antibióticos:1.Resistente a penicilina y ampicilina.2.Variable a cefalosporinas.3.Sensible a ciprofloxacino, gentamicina,

amikacina y cotrimoxazol.4.En general sensible a imipenem y tobramicina

(alto % de A. veronii resistente)

CELULITIS POST-TRAUMÁTICA

• Siempre que la celulitis post- traumática se asocie a contacto con agua (dulce o salada) hay que sospechar la presencia de bacterias de los géneros Aeromona sp y Vibrio sp.

• Estas bacterias, junto con las Plesiomonas, pertenecen a la familia Vibrionaceae.

• Al tratamiento empírico inicial de la celulitis, asociar aminoglicósidos, clindamicina o ciprofloxacino.

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S. aureus meticilina R de la comunidad (CA-MRSA)

• Enfermedad emergente• Factores de riesgo• Mayor virulencia• Mayor tendencia a producir fasceítis

necrotizante y neumonía necrotizante.• ¿Cuándo iniciar tratamiento empírico de

segunda línea?

Staphylococcus aureus comunitario (CA-MRSA)

Características clínicas:

• infecciones de piel y partes blandas (fasceítis necrosante)

• infecciones respiratorias (neumonía necrosante)

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CA-MRSA

CA-MRSA

Factores y/o grupos de riesgo:

• Jóvenes• deportes de contacto• HSH• Reclusos, Militares• Guarderías• Indigentes• otros

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CA-MRSA

En los últimos años en USA :• rápida e inesperada emergencia de CA-MRSA en servicio de

urgencia la mayoría de las infecciones de piel y partes blandas son causadas por al menos 2 clones:

• USA300• USA400• 67% mortalidad en infecciones invasoras• incremento de casos de CA-MRSA en hospitalizados• incidencia 18 a 25.7 casos/100.00 habitantes

PNAS 2008; January 29, 105(4):1327-32CID 2008; March 15, 46:787-94CID 2008; March 15, 46:795-8

CA-MRSA

1. Brasil (Porto Alegre, 2002)

2. Uruguay (Montevideo, 2001-2003)

3. Colombia (Bogotá, 2005)4. Chile (2007)

Arias C. V International Symposium in Antimicrobial Resistance,Cartagena. Colombia 2008Ma X et al. Emerg Infect Dis 2005;11(6):973-6

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Dr. Leonardo Chanqueo, Novedades en infectología 2008,

SOCHINF

CA-MRSA en Chile

Novedades Infectología Marzo 2007• Clínica Alemana (Dra. P. González)paciente VIH (+) con neumonía grave, con antecedente de viaje a

Uruguay

• XXIV Congreso Chileno de Infectología Noviembre 2007P. Universidad Católica de Chile 2007

• 2 casos clínicos de pacientes con infección de piel y partes blandas

• ISP: recolección todas las muestras sospechosas de CA-MRSA

Dra. Patricia González

Datos de resistencia en los 11 casos detectados en Chile

9,1%1Cotrimoxazol

9,1%1Clindamicina

63,6%7Ciprofloxacino

72,7%8Eritromicina

100.0 %11Cloxacilina

% resistenciaTotalResistencia

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CA-MRSA: Tratamiento

CID 2008; April 1, 46:1032-7

Tratamiento en pediatría

�8 años

2,2 mg/k VO cada 12-24 hs

DOXICICLINA

10-20 mg/k/día cada 12-24 hs VORIFAMPICINA

30 mg/k/día VO/IV cada 8 hsLINEZOLID

40 mg/k/día cada 6 hs IVVANCOMICINA

25-40 mg/k/día IV c/ 6-8 hs

10-30 mg/k/día VO c/ 6-8 hs

CLINDAMICINA

8-10 mg/k/día TMP VO/IV cada 12 hs (15-20 mg/k/día c/ 6-8 h

COTRIMOXAZOL

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CA-MRSA: Conclusiones

• Sospechar CA-MRSA en infecciones de la comunidad.• La prevalencia de CA-MRSA varía en distintas

regiones, muchas veces por diferentes criterios de definición de los casos.

• Se han descrito diferentes clones en distintas áreas geográficas.

• Tener en cuenta la susceptibilidad local para la elección del tratamiento empírico.

• Tomar siempre cultivo de la lesión.