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TRAUMA OCULARPEDIATRICO

Dr. PABLO ALTSCHWAGER K.

Dr. ARTURO GRAU D.

OFTALMOLOGIA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA

CURSO FUDOC 2007 MODULO V

Trauma ocular en niños

• Conceptos yepidemiología

• Examen trauma ocular

• Trauma palpebral

• Fractura orbitaria

• Cuerpo extraño corneal ytarso –conjuntival

• Contusión ocular / Hifema

• Herida penetrante ocular

• Causticaciones

• Munchausen by proxy

• Shaken Baby Syndrome

• Ambliopía

• Prevención

• Conclusiones


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EPIDEMIOLOGIA

• _ millón de Ciegos en el mundo por traumaocular

• EEUU (2000):

– Incidencia 2,4 millones /año

• 35% menores 17 años• 90% prevenible• 60% asociados a juegos y deportes

• H > M


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• Amplio espectro de lesiones

• Poca cooperación del paciente

• Etapa desarrollo visual

• NUNCA descuidar el otro ojoRol del médico:

•Identificar lesiones•Evitar agravar eldaño•Derivar a especialista

• Mecanismos de daño:

– Golpe directo

– Contragolpe

– Expansión ecuatorial

– Reposicionamiento


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Trauma Ocular

Cerrado Abierto

Quemadura Contusion Laceracion Estallido

Penetrante

Perforante

Trauma Periocular

Tipos de trauma

EXAMEN TRAUMA OCULAR• Historia

– Del accidente

• Mecanismo >>>> efectos

– Objetos romos:» Contusión periorbitaria» Fractura orbitaria» Daño retinal

– Proyectiles / obj. agudos» Herida penetrante» CE ocular / orbitario

– Antecedentes


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EXAMEN TRAUMA OCULAR• Examen:

– Agudeza Visual

• Registrarla valor pronóstico

– Externo:

• Observar heridas palpebrales (profundidad)• Palpar reborde orbitario• Motilidad Ocular

– Ocular:

• Pupilas y Reflejos pupilares• Cornea (transparencia)• Cámara Anterior: profundidad, hifema• Rojo pupilar

– Disminuido catarata / HV / Desp. retina

• Rx / TAC orbita


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• Cuando sospechar trauma ocular abierto?

– Quemosis intensa– Mala AV– Visualización de ruptura escleral o corneal– Hernia iris– Perdida del rojo pupilar– Alteración de reflejos

• Si sospecha trauma abierto:

– NO manipular ojo– Cubrir ( no comprimir) con protector rígido.– Derivar urgente especialista (<24h)

TRAUMA PALPEBRAL

• Sin compromiso borde libre

– Si no compromete m. orbicular(profundo):

• Suturar– Si compromete >>> derivar

• Con compromiso borde libre

– Siempre derivar– Si lesión 1/3 interno

• sospechar lesión vía lagrimal

• Tiempo derivación hasta 48-72h

Lesión con anzuelos


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FRACTURA ORBITARIA

• Fractura por “estallido”

– Por objeto mayor al reborde.

– Sin compromiso reborde.

– Piso orbita >>Pared medial


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FRACTURA ORBITARIA

– Clínica:

• Diplopia

• Enoftalmo

• Enfisema subcutáneo

• Hipoestesia regióninfraorbitaria

FRACTURA ORBITARIA

– Conducta:

• Si evidencia deatrapamiento muscular:

– Derivación cx 7-14d

• Sin atrapamiento:– Observación

– Evitar valsalva

– Discutible si ATBprofiláctico


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CUERPO EXTRAÑO CORNEAL YTARSO - CONJUNTIVAL

• Clínica:

– Ojo rojo– Sensación CE– Ardor– Fotofobia– Epifora

• Ante sospecha SIEMPREevertir parpado superior.

• Remover con “cotonito” oirrigar con suerofisiológico.

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL YTARSO - CONJUNTIVAL

• Si cuerpo extrañocorneal.

• Intentar remoción porirrigación.

• Derivar


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Erosión Corneal

• Clínica:

– Ojo rojo– Sensación CE– Ardor– Fotofobia– Epifora

• Tiñe con fluoresceína.

• Parchar ojo.

• Traumatismo cerrado

• Compromiso de cualquier estructuraintraocular– Iris

– Cristalino >> Catarata / Luxación

– Retina >> edema / desgarros

CONTUSION OCULAR


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CONTUSION OCULAR

• Sangre en Cámara Anterior

• Criterio gravedadcompromiso estructuras internas

Hifema


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Hifema

• Conducta:– Reposo

• Semisentado

• En niños o si papas nocooperadores

HOSPITALIZAR

– Sello ocular no compresivo

– Evaluación precoz porespecialista

HERIDA PENETRANTE OCULAR

• Un globo perforado es unaverdadera urgencia oftalmológica

• Heridas por balas de pistolas deaire u objetos afilados son lacausa mas común de laceraciónocular

• Cualquier ojo en el que sesospecha perforación debe sertratado como tal hasta que sedemuestre que el globo estáintacto


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Historia

• Una historia detallada del traumava a indicar la naturaleza y laextensión de la lesión

• Las preguntas iniciales debenhacerse al niño con los padrespresentes para corroborar lahistoria

• A veces los niños no cuentan laverdadera historia por miedo alos padres

• Radiografía, TAC oecografía ocular si sesospecha cuerpo extrañointraocular

• Es importante si en elmomento del accidente seusaban lentes de contactoo al aire


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Examen

• Medir la AV

• RFM

Inspección:

• Es difícil el diagnóstico de unaperforación corneal pequeñaporque puede ser autosellante

• La mayoría de las veces las heridasesclerales son evidentes al examen

( Quemosis, mala AV)

• Estas heridas se asocian aprotrusión del iris y a una CA plana

• Características de la pupila,redonda excéntrica miotica,midriática

• Si se sospecha perforación: evitar evaluaciónde:

- Oculomotilidad - Exámen de párpados - Presión intraocular

• Un protector debe colocarse inmediatamenteal paciente

• Derivar para evaluación inmediata ( antes de24hrs)

• Examen en lámpara de hendidura paradeterminar laceraciones, hemorragiassubconjuntivales, defectos cornéales, cuerposextraños, y la profundidad de la cámaraanterior

• Test de Seidel

• Examen de polo posterior se debe postergarsi hay sospecha de ruptura para evitarextrusión de contenido intraocular

• Sin embargo pudiera ser posible la necesidadde examinar por sospecha de daño retinal oCE IO


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Manejo post operatorio

• Se debe iniciar larehabilitación ocular con :

Lentes de contacto, oclusióndel ojo sano, queratoplastía

• Evitar oclusión prolongadapara prevenir ambliopíaiatrogénica

• Se deben corregir los defectosrefractivos

CAUSTICACIONES

• Las lesiones por productos químicos y las quemaduras pueden variarmucho en su gravedad

• Desde una simple desepitelización corneal hasta una lisis de todoslos tejidos por una quemadura grave por álcalis

• La prevención puede aplicarse en la mayoría de los accidentes y uncorrecto y oportuno tratamiento mejora el pronóstico visual


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• Los álcalis y algunos ácidos muy fuertes, penetran en eltejido rápidamente

• Alcalis saponifican las membranas celulares,desnaturalizan el tejido, producen una trombosisvascular y destruyen las estructuras oculares

• Por el contrario, los ácidos simples, no penetran en lostejidos, sino que producen una precipitación de lasproteínas que protegen las capas posteriores delestroma corneal

• Severidad de la lesión depende de:

- Concentración - Volumen - Tiempo de contacto con el tejido.

• Lo importante de eliminar el contacto del ácido o álcalisobre los tejidos oculares:

Lavado ocular:

Iniciar rápidamente Mantenido Prolongado ( al menos 30 mins) Evertir parpados


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• En causticaciones severasmuy mal pronostico visual:

• Glaucoma• Opacidad corneal• Ptisis Bulbi

• Lo más importante es laprevención y el manejoprecoz:

-Irrigación ocular

SHAKEN BABY SYNDROME• Observado con más frecuencia por el oftalmólogo

• La tríada de lesiones– Óseas– Craneanas– Retinales

• Más frecuente en niños menores de 4 años

• Los niños son tomados y sacudidos violentamente

• Las lesiones se explican porque la cabeza esproporcionalmente más grande y la musculaturacervical es más débil.

• Puede ir desde la irritación hasta la muerte

• Pueden haber lesiones cerebrales aun sin golpe enla cabeza

• En general no hay signos externos de lesiones


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SHAKEN BABY SYNDROME

• Hemorragias retinales

- 80 % de los casos

- Pueden ser asimétricasy unilaterales

• El resultado visual finalpuede ir desde larecuperación completahasta la ceguera

• Desgarros retinales


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• Signos de síndrome del niño sacudido

• Hemorragias periósticas.

• Fracturas de metáfisis.

• Fracturas costales múltiples.

• Hemorragia subdural.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Edema cerebral difuso

• Laceración parenquimatosa cerebral


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• Diagnóstico diferencial:

– Trauma de parto (el 85 % desaparece antes de 2semanas, máximo en 6 semanas, son raras lasprerretinales y subretinales)

– Alteraciones de la coagulación, leucemia, anemia,sepsis, síndrome de Terson (secundario ahemorragia subaracnoidea, es raro en niños)

– Trauma accidental en niños (menos de 5 % dehemorragias retinianas)

• La RCP no produce hemorragias retinales

• Se define como una enfermedad artificial por poder• La produce la madre en el 95 % de los casos

– La que simula la aparición de una enfermedad en el niño, crealos hallazgos físicos y manipula los exámenes de laboratorio.

• Formas de presentación más frecuentes

– Sofocación encubierta

– Envenenamiento

Síndrome de Munchausen by

proxy


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• Formas oftalmológicas

- Instilación de sustanciastóxicas en los fondos de saco

- Medicación encubierta(anisocoria)

- Inyección de sustanciasperioculares

- Hemorragias conjuntivales(sofocación encubierta).

• Sus características generales son que es unaalteración sin sentido

- No responde al tratamiento

- Los síntomas son intermitentes o impredecibles,es crónica e inexorable.

- Los médicos suelen comentar “nunca vi algosimilar”.


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• El niño es llevado a varios médicos porinsatisfacción paterna

• La madre se ve demasiado preocupada, nuncaabandona la cabecera del niño, contestapreguntas en vez del niño

• Hay una relación madre-hijo aparentemente muyestrecha, el padre está en general ausente.

• Los niños se presentan sólo en presencia de lamadre

• La madre se ve muy social y feliz durante lahospitalización, tranquila al recibir malas noticias

• La madre puede tener antecedentes deenfermedad artificial y otros hijos conenfermedades inexplicadas

AMBLIOPIA

• Etapa critica del desarrollo visual: Antes de los 9 años

• Uno de los aspectos mas importantes en el manejo deun trauma ocular es el manejo de la ambliopía

• Mayor riesgo:

– Compromiso del eje visual– Mientras menor es el niño– Mientras mas tiempo el eje visual se ve afectado


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AMBLIOPIA

• El manejo de la ambliopía se debe iniciartempranamente y cuando el ojo ya se recupera y esposible lograr una buena visión

• Esto incluye oclusión del ojo sano, y seguimientocercano

• Los padres deben ser educados sobre la ambliopía ysus consecuencias

PREVENCION

Los niños y adolescentes son mas vulnerablesa estos accidentes ya que realizan deportes decontacto y tienen la tendencia a jugar masviolentamente

Se deben usar lentes protectores para prevenirdaño en el ojo sano

En 1996 The American Academy of Pediatricsand the American Academy of Ophthalmologypublicaron las guías de recomendación de usode lentes de protección apropiados paraciertos deportes específicos

La prevención del trauma ocular es lo masimportante y es una responsabilidadcompartida por Oftalmólogos, Pediatras,Familiares y profesores


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Trauma ocular en niños

• Conceptos yepidemiología

• Examen trauma ocular

• Trauma palpebral

• Fractura orbitaria

• Cuerpo extraño corneal ytarso – conjuntival

• Contusión ocular / Hifema

• Herida penetrante ocular

• Causticaciones

• Munchausen by proxy

• Shaken Baby Syndrome

• Ambliopía

• Prevención

• Conclusiones

CONCLUSIONES

• El trauma ocular en los niños debe ser evaluado y tratadotempranamente

• Se debe derivar a todos los niños con trauma ocular para que seanexaminados por un Oftalmólogo

• SI existe compromiso del eje visual que puede provocar ambliopíadebe ser solucionado

• Se debe realizar un exigente manejo de la ambliopía

• Uso de protección en los deportes de riesgo

• Lo mas importante es la educación de los padres y profesores


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