Critical Care 2010, 14:213

Introducción

• Sat VO2 es una herramienta clínica la cual integra la relación (VO2-DO2)

• Inserción del catéter venoso central es seguro y mas simple que implantar un CAP

• SvO2 68 a 77% y ScvO2 es considerada 5% arriba de este valor

Determinantes SvO2

• Disminución de la Hemoglobina• Hipoxemia (disminución de la SaO2)• Aumento de VO2 sin un aumento

concomitante en el DO2• caída en el gasto cardíaco

• Una disminución de la hemoglobina(Hb,g / dl) es probable que sea asociado con una disminución de la DO2 cuando el gasto cardíaco (CO) se mantiene sin cambios

• DO2 = GC x CaO2• CaO2 ≈ Hb x SaO2 x 1,34• 1,34 es la capacidad de transportar oxígeno de la

Hb en ml O2 / grHb

• Cuando el DO2 disminuye el VO2 es mantenido por incremento de la TE

• TEO2 = VO2/DO2 • VO2 ≈ (SaO2 – SvO2) × (Hb × 1.34 ×CO)• DO2 ≈ SaO2 × Hb × 1.34 × CO• TEO2 ≈ (SaO2 – SvO2)/SaO2 • O2ER ≈ 1 – SvO2. • Si SvO2 es 40%, entonces TEO2 es 60%

La saturación venosa de oxígeno como un marcador de transfusión fisiológica

• Cuando DO2 disminuye más allá de un cierto umbral, induce una disminución en el VO2

• DO2 crítico Debajo del cual no hay dependencia de VO2-DO2 también llamado disoxia del tejido corresponde a SvO2 40-50%

• DO2crit 3,8 a 4,5 mlO2/kg/min y un VO2 2,4 mlO2 / g / min TEO2 60% con SvO2crit ≈ 40%.

• La ScvO2 en ambos grupos fue baja (49%) sugiriendo una condición hipodinámica

• Desde la 1 a la 7 hora pacientes dirigidos por metas– Fluidos ≈ 5.000 ml vs 3.500 ml, p<0,001– vasopresores (27,4 vs 30,3%, p = NS)– Dobutamina (13,7 frente a 0,8%, p <0,001)– Globulos rojos 64,1 vs 18,5% mantener la ScvO2

70% se asoció más con la decisión de transfundir • Seguimiento 7 a 72 h, ScvO mayor, pH art sup y el

lactato, BE fueron menores

Conférence de consensus (2003) Société de réanimation de langue française XXIIIe Conférence de consensus en réanimation et en médecine d’urgence jeudi 23 octobre 2003: Transfusion érythrocytaire en réanimation (nouveau-né exclu). Réanimation 2003, 12:531–537.

• 60 pacientes de alto riesgo quirúrgico • Estables hemodinamicamente con CVC• El Anestesiólogo definia trasfundir con las recomendaciones

francesas y ScvO2 • edad, antecedentes de enf cardiovascular, sepsis, unidades

transfundidas

Adamczyk S, Robin E, Barreau O, et al.: [Contribution of central venous oxygen saturation in postoperative blood transfusion decision]. Ann Fr Anesth Reanim 2009, 28:522–530.

• La decisión de transfundir se hizo en 53 de 60 pacientes de cirugía general y urología

• ScvO2 y Hb fueron medidos antes y después de la transfusión de sangre con FC, PAS

• Los pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo con la ScvO2 antes transfusión de sangre (<o ≥ 70%)

• Dos grupos los que seguían recomendaciones francesa y los que no

• ScvO2 69,5%sensibilidad 82%especificidad

76%

• La Hb aumento en todos • La ScvO2 solo aumento en paciente que tenían <70% antes de la

transfusión de sangre

• La características de los grupos fueron similares • FC y PAS no ayudo en la decisión de trasfundir •  Veinte de los 53 pacientes (37,7%) recibieron un

transfusión de sangre en contra de las recomendaciones SRLF

• 13 de estos 20 (65%) tenían una ScvO2 <70% sin embargo persistió igual posterior a la trasfusión

• 54,5% (18/33) cumplieron la con SRLF y ScvO2 ≥ 70%

Transfusión dirigida por metas fisiológicas

• 84 años de edad, sexo masculino, Testigos de Jehová DO2crit fue de 4,9 mlO2/kg /min, VO2 2,4 mlO2/kg/min Hb 3,9 g / dl

• En jóvenes sanos Hemodiluidos – DO2crit 7,3 mlO2/kg/min VO2 3.4 mlO2/kg/m Hb de 4,8 g/dl– FC 63 ± 11 a 94±14 latidos /min ( 51 ± 27%, p <0,0001)– PAM redujo 87±10 a 76 ± 11mHg ( 12±13%p <0,0001)– PAD 67 ± 10 a 56 ± 10 mmHg– PAS 131 ± 15 a 121 ± 16 mmHg p = 0,0001 – ECG Trastornos reversible del segmento ST Hb 5 g / dl

• 20 pacientes mayores de 65 años sin enf. cardiovasculares• Hb 11,6 ± 0,4 a 8,8 ± 0,3 g / dl • IC 2,02 ± 0,11 a 2,19 ± 0,10 l/min/m2 (P <0,05)• RVS 1796 ± 136 a 1568 ± 126 dynes/s/cm5 (P <0,05) • TEO2 28,0 ± 0,9 a 33,0 ± 0,8% (P <0,05) • No alteración segmentos ST DII y era menos negativos

en V5 de -0.03 ± 0.01 a -0,02 ± 0.01mV (p <0,05)• Un valor de hemoglobina de 8,8 g / dl es el límite tolerado

Spahn DR, Zollinger A, Schlumpf RB, et al.: Hemodilution tolerance in elderly patients without known cardiac disease. Anesth Analg 1996, 82:681–686

• 60 pacientes con enf arterial coronaria con bloqueo beta-adrenérgico programados para cirugía

• Hb se redujo de 12,6 ± 0,2 a 9,9 ± 0,2 g / dl (p <0,05) • GC 2,05 ± 0,05 a 2,27 ± 0,05 l/min/m2 (p <0,05) • TEO2 27,4 ± 0,6 a 31,2 ± 0,7% (p <0,05)• No alteraciones ST II y V5

Spahn DR, Schmid ER, Seifert B, Pasch T: Hemodilution tolerance in patientswith coronary artery disease who are receiving chronic beta-adrenergicblocker therapy Anesth Analg 1996, 82:687–694.

Conclusiones

• Disparadores fisiológicos para transfusión han sido arbitrarios

• La conclusiones que se extrajeron por Orlov et al de usar parámetro de la oxigenación global para guiar la trasfusión en cirugía cardíaca 

• Usar metas para dirigir la transfusiones de hematíes y el ahorro y uso eficiente de células rojas alogenicas genera – Ahorro de sangre y evitar efectos adversos no

deseados– La promoción y la optimización de la adecuación

de este tratamiento que salva vidas 

• Las metas fisiológicas deben basarse en los signos de compromiso y deterioro global– Lactato, SvO2 o ScvO2– ECG del segmento ST– Potencial evocado P300 – Oxigenación– Ritmo cardiaco – Presión arterial sistólica o PAM