Sara arenas - papel del farmaceutico en cuidados intensivos pediátricos y neonatales

Papel del Farmacéutico en Cuidados Intensivos Pediátricos

y Neonatales

Bilbao 26 noviembre 2010IX Simposio Internacional de Neonatología

Sara Arenas-LópezConsultant Pharmacist-Paediatric Critical Care

[email protected]

• Uno de los hospitales más grandes del centro de Londres • Frente al Parlamento y a la Torre de Londres• Casi 1500 camasEvelina Children’s Hospital• 140 camas de internos (20 UCI y servicio de ambulancia

infantil)• 40 camas de NICU en el hospital St Thomas• 5 quirófanos• Unidad de nefrología (Diálisis & trasplantes)• Neurología & Cardiología• Servicio de radiodiagnóstico (MRI scanner, general x-ray &

ecografías)• Hospital de día y Consultas externas• Departamento de terapias (fisioterapia, fonoaudiología,

juegos)• Colegio para pacientes internados• Farmacia pediátrica

© Sara Arenas-López

PICU en Evelina• PICU (20) unidad de referencia terciaria

• Cubre las necesidades de UCI para la población infantil del Sudeste de Inglaterra (1.5 millones de niños)

• 1200 admisiones /año

• Condiciones: respiratorias, neurológicas, otorrinolaringología, renal, oncología, trauma, sepsis, cardiacas y fallo multiorgánico

• 1/3 de la casuística es cardíaca (muchos casos son referidos por el departamento de cardiología fetal). Los otros 400-500 casos que llegan de agudos son de hospitales regionales

• Servicio de ambulancias “South Thames”


UCI Neonatal

• 16 ITU cunas, 26 HDU cunas• General (Prematuros/CLD/feeding)• Quirúrgica (NEC/ gastroschisis /exomphalos /atresias) • Límite de gestación 23 semanas & peso

aproximadamente 500g


Uso no autorizado de Medicamentos

� 90% NICU� 70% PICU� 67% pediatría general pacientes hospitalizados� 11% pediatría en atención primaria

Al menos reciben 1 medicamento UL/OL

Medicamentos de adultos para Niños

• 31% de las prescripciones en UCIN < 1/10 vial• 4.8% <1/100 vial• Cálculos de dosis frecuentemente incluyen números

decimales • Las unidades muy frecuentemente cambian (i.e

miligramos a nanogramos)

Errores de Medicación en niños: áreas de trabajo

• El medicamento y el paciente (Conocimientos clínicos y científicos disponibles, i.e dosis, desarrollo )

• Validación y monitorización de prescripciones• Formulaciones:

– Disponibilidad/ Autorización/ Importación / Información– Formulaciones (Líquidos y otras rutas de administración

/Excipientes)– Dispensación de extemporáneos y fórmulas magistrales– Envasados

• Información de medicamentos• Interfase


Servicio de Farmacia Clínica

• Seguimiento nivel de stock (planificación de medicamentos + regular top up)

• “ Kits de emergencia”( planificación de medicamentos + servicio diario)

• Visita diaria– Órdenes diarias de prescripciones (incluyendo servicio de

intravenosos, “TPN”)– Participación en el pase de sala– Validación de prescripciones (cardex de medicación y de IV,

compatibilidades, etc)– Anamnesia medicamentosa– Información y provisión de medicamentos no autorizados– Información a los padres / tutores– Información a enfermeras y médicos


Validación de Prescripciones

• Datos demográficos: Edad (gestacional), peso, alergias• Diagnóstico• Historia de medicamentos (confirmado por historial, padres, GP, etc)• Medicamentos prescritos de forma legible y completa• Prescripciones apropiadas clínicamente para la enfermedad y el estado

actual del paciente• Dosis y frecuencia correctas (teniendo en cuenta peso, funciones renal y

hepática)• Interacciones a medicamentos• Medicamentos aprobados en la guía del hospital y autorizados• Medicamentos IV: (legibilidad, cálculos, diluciones, rutas de administración,

duración de infusión y compatibilidades)• Instrucciones de administración para enfermeras• Otros: contenido de sodio, consejos sobre TDM (dosificación)


NICU Seguridad de Medicamentos

• TPN estándar en 2008• CIVAS:

– Unidosis de IV– Preparación estándar de algunas infusiones– Jeringas (50ml) de Heparina-Cloruro sódico para las vías

arteriales• Revisión mensual de errores de medicación y plan de acción • Test de prescripción para los médicos residentes y nuevos a la

unidad• “Semana de seguridad del medicamento”: Nueva guía

pediátrica, y enfatizar la seguridad del medicamento respecto a la prescripción, interrupciones en prescripción/preparación y administración, alertas del NPSA,e.t.c.


Nutrición Parenteral Estándar

• Ventajas– Permite control de calidad del producto final– Aumenta la confianza en el producto final– Costo mas reducido– Disponible fuera de horario de farmacia

• Desventajas– No autorizado, productos estériles disponibles– Componentes no se pueden quitar si alguno no es

clínicamente adecuado pero si se pueden añadir– No cubre las necesidades de todos los neonatos y

algunos necesitan un diseño individualizado

Servicio de Farmacia a PICU/NICU:Formación

Enfermería: Farmacología, administración de medicamentos, cálculos

Farmacéuticos residentes: visitas a salas- sesiones individuales, programa de formación

Médicos: Farmacología, TDM

Auxiliares: Formación sobre los medicamentos en planta y los carritos de medicamentos

Técnicos de farmacia


Servicio de Farmacia a PICU:Investigación y Desarrollo

Identificación de áreas donde hay un vacío de conocimientos

– Uso de surfactantes en ARDS (Hug M, Arenas-López S, Schindler M. Intensive Care Medicine (Vol 28), Supplement1, September 2002, S60-219)

– Uso de clonidina oral como sedación en PICUArenas-Lopez S , Riphagen S, Tibby SM, Durward A, Tomlin S, Davies G, Murdoch IA.

Intensive Care Med. 2004 Aug;30(8):1625-9

– Extended-interval gentamicin: population pharmacokinetics in pediatric critical illness

Lopez SA , Mulla H, Durward A, Tibby SM. Pediatr Crit Care Med. 2010 Mar;11(2):267-74.

– Informes de casosOmeprazol “poppy seeds”, Medicina China, etc


Omeprazol “poppy seeds”

C Tuleu, S Arenas-Lopez, C Robinson, D McCarthy, R I. J. Paget, S Tibby &KM. G. TaylorPoppy seeds’ in stomach aspirates: is oral omeprazole extemporaneous dispersion bioavailable?European Journal of Paediatrics, online July 07


Administración de Medicamentos por sonda nasogástrica

S. A

rena

s-Ló

pez

12 F

r

>10

year

s

6 Fr

Neonates

> 4 months

S. A

rena

s-Ló

pez

Medicina Tradicional China


Servicio de Farmacia a PICU/NICU:Protocolos, directrices y proyectos

Protocolos• Guía terapéutica pediátrica (todas las monografías de

los fármacos que usamos en el hospital y los protocolos) y BNF-c

• Sedación y analgesia, Nutrición Parenteral• Directriz sobre seguridad en pacientes oncológicos

pediátricos• Nuevos medicamentos: Dornase alfa, Levosimendan,

Palivizumab, solución hipertónica salina, etc.Proyectos:• IV fluid chart• Gentamicina TDM pegatinas• TPN prescripciones• Revisión de errores de medicamentos• Concentraciones estándar de Morfina


Concentraciones estándar de Morfina


Servicio de Farmacia a PICU/NICU:

Gasto farmacéutico

• Identificar nuevos medicamentos y su impacto económico• Informes cada tres meses• Consejos sobre usos alternativos de medicamentos (basado

en análisis de costo-beneficio) para reducir gastos• Identificación de pacientes de alto costo, estudio del gasto

farmacéutico en estos pacientes y solicitud de fondos a atención primaria (diseño de paquetes de atención)


Servicio de Farmacia a PICU/NICU:Otras áreas de apoyo

• Reuniones multidisciplinarias mensuales con todos los jefes de la unidad

• Apoyo al servicio de UCI Pediátrica Móvil y a los hospitales regionales

• Miembro de PICU SIG, NICU SIG - NPPG (consultorías a nivel nacional, cursillos de formación, etc.)

• Miembro del grupo de sedación de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos

• Apoyo al Formulation Working Group de la EMA


Formulaciones para Uso Neonatal

Guideline on the Investigation of medicinal products in the Term and Preterm neonate-CHMP European Medicines Agency

• Avoid Extemporaneous preparations: Age appropriate formulations & strengths using appropriate excipients to avoid medical errors

• Novel formulations should be evaluated in preclinical studies in adults or older children before neonatal administration

• Specific information on formulations for different routes: IV, Oral, Rectal, Topical, IM etc.


Impacto del farmacéutico clínico pediátrico en una unidad de cuidados intensivos

Krupicka M I et al. Crit Care Med 2002 Vol 30, No 4• Métodos: estudio prospectivo (80 días), 10 camas PICU

(Portland, Oregon). Farmacéutico registró todas las intervenciones, contribuyó a la ronda dos veces por semana y revisó las prescripciones diariamente

• Resultados: (493 días hospitalización durante el período de estudio)– 35 intervenciones/ 100 patient days (28% cambios de

dosis, 26% información de medicación, 22% otra información

– Media de tiempo empleado por día 0.73h (0.02 wte)– Ahorro directo durante el estudio:$1,997– Extrapolado a un año $9,135 ( 0.15 wte)– Ahorro indirecto de actividades de formación, evitar

errores de medicación, optimización de tratamientos representa una cantidad no cuantificable adicional

– Conclusión: El farmacéutico clínico es un miembro importante y rentable del equipo de PICU


Otros estudios

Resultados parecidos se han publicado en otros estudios de UCI´s y salas generales

• Montazeri & Cook 1994 : 575 intervenciones en un período de 3 meses (15 camas UCI quirúrgica). Ahorro: $10,010

• Miyagawa & Rivera 1986 : 322 intervenciones en un período de13 semanas (14 camas de UCI quirúrgica), Ahorro: $72,000

• Kilroy RA & Lafrate RP 1993 : 724 errores de medicación prevenidos gracias a las intervenciones del farmacéutico en un período de 4 años


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