SANGRE Y COAGULACION:Esta es una versión basada en el audio original de la clase, un resumen del semestre pasado y transcripciones anteriores. La idea es resumir las ideas coincidentes de las tres y a su vez darle un poco de estructura a la clase. Espero les sirva mucho.

Sangre es un tejido muy importante: es el único tejido que es líquido, esta en contacto con todos los tejidos, es el encargado del transporte de oxígeno, hormonas, proteínas, lípidos (lipoproteínas) en fin... y la via reversa el desecho de sustancias.

Esta compuesta de dos componentes principales: las células propiamente dichas y el líquido o solvente donde están inmersas estas células que es lo que llamamos el plasma (solución acuosa) . de las sustancias inorgánicas que debemos mencionar que el principal es el Cloruro de Sodio (responsable principal del mantenimiento de la osmolaridad normal de la sangre , 94 %). EL PLASMA ES UNA SOLUCIÓN SALINA. En cuanto a los factores proteicos se pueden dividir en dos tipos: las pequeñas y las grandes. Dentro de las pequeñas la albumina, que no es una solo molécula hay varias pero es la mas abundante en el plasma. Las grandes son las globulinas NORMAL: 7,5 de proteínas totales por 100 militros de plasma. De esos albumina 3.5-5.5 g/dL de plasma. (hay que saberlo); globulinas son de 2.5 y 3.5 G/dL de plasma. El total es un rango quepuede variar entre 6.5 y 9 g/dL. Como ven es por peso y es importante por

posibles hepatopatía.

Albumina: proteína en sangre mas abundante. Se sintetiza en el hígado. Si se presenta hepatopatia es frecuente observar hipoalbuminuria. Cuando hay proteínuria de mas de 3 gramos por día se da un síndrome nefrótico por lo que no se compensa la perdidad proteíca. Es una molécula que transporta ácidos grasos libres (lípemia), medicamentos, aspirina, penicilina, billirrubina (producto del catabolismo del grupo Hem) Hay un fuerza que retiene el agua producida por

sales, o otras sustancias y se conoce como presión osmótica, pero en la sangre la fuerza ejercida por las proteínas se conoce como......

Presión Oncótica: Presión que ejercen las proteínas en el plasma que evitan la transvasación sanguínea (salida de plasma fuera del vaso ). Se debe al numero de las partículas y no al tamaño de las mismas.

LA ALBÚMINA ES LA PRINCIPAL RESPONSABLE DE LA PRESIÓN ONCÓTICA.

Si esta se disminuye esta capacidad se da la salida de liquido fuera de los vasos y el paciente ser ve hinchado. EDEMA (hipoalbuminuria es solo una causa hay mas posibilidades). Para estudiar pacientes que tiene problemas con las proteínas sanguíneas necesitamos poder separarlas. La electroforesis es el mejor por sencillo.(explica el proceso, me parece no relevante).lo importante es la separación se da por peso. Las globulinas son

un complejo de varias proteínas, las γ-globulinas (200-250 Kd) y la albumina (50-60Kd). Por lo que las demas tienen un peso intermedio. en la banda α1, α2 y β hay una gran cantidad de proteínas que corren igual. Α1 por ejemplo corre la α-antitripsina (inhibidor de proteasas). Las lipoproteínas corren mayormente en α y β. Las γ-globulinas (inmunoglobulinas)están casi por completo constituidas por los anticuerpos. γ-globulinas = inmunoglobulinas=anticuerpos.

Si la banda γ esta alta (gruesa)se puede deducir que tiene una hiper- γ globulinemia. Puede ser una tumor o una infección. Si no tenemos banda γ, sobre todo en niños se da y son las enfermedades inmunodeficiencias. Las γ-globulinas son 9. ya se vera....

Regresando a sangre: Plaquetas: 150 mil –500 mil /mm³Eritrocitos: 5,000,000/ mm³ Leucocitos:500-10000/ mm³Si hay mas de 500,000 se da una trombocitosis y si hay menos de 100 000 una trombocitopenia. Eritrocitos bajos = Anemia.Eritrocitos altos = policitemia.(=eritrocitemia).

TRANSPORTE DE GASESEs el mas importante porque sin el no se pueden vivir mas de una par de minutos. Función mas dramática. Se transfunde un paciente para mantener el transporte correcto de oxígeno. La molécula especializada es al Hemoglobina. La célula el eritrocito. La hemoglobina es una molécula con especial afinidad (mas especializada y adaptada). La composición de la hemoglobina no es una sola. Varia según la edad. La del adulto es la HbA1 un tretámero (2 cadenas α y 2 cadenas β), no es la unicva versión tambien hay otras formas que en determinadas circunstancias pueden ser muy importantes. En el feto la Hg que predomina es diferente se llama Hg F (2 cadenas α y 2 γ). no tiene cadenas β; en el adulto la presencia de Hg F es patológica. Esto es importante. Hay muchas variaciones que se se deben a

mutaciones puntuales. Algunas tiene funcion normal y por lo tanto no son patológicas. Y otras si producen problemas en la función de la Hg y se conocen como hemoglobinopatias. La Hg fetal normalmente tiene cadenas γ, predomina en toda la gestación. Y a partir del nacimiento cae rapidamente para que en la semana 10 a 12 ya no quede Hg fetal.

Bis..las cadenas γ conforme se avanza en edad. Las α son constantes. Las β van en aumento.

α β γ en relación al nacimiento.

Mutaciones en los genes de las cadenas α o β, se produce una disminución en la producción de las mismas. Esto es una tipo de Anemia que se conoce como talasemia. Por que no se producen bien las cadenas polipeptídicas. Son α α-talasemia o β-talasemia. Si la talasemia es severa se llama talasemia mayor(homocigota) . En niños con talasemia mayor se observa la producción de Hg F para compensar.

En relación con la hemoglobina es importante decir que tiene alta afinidad por el oxígeno, la idea es que al pasar por los alvéolos captura el O2, pero a su vez tiene que soltarlo por lo que la afinidad debe disminuir en otros tejidos. El tejidos la presión del O2 es menor y es esta circunstancia la que disminuye la afinidad de la Hg por el O2. la curva de afinidad de la Hg es sigmoidea por lo que debemos recordar que las enzimas con curva sigmoidea son alostéricas, mientras que las hiperbólicas son Michaelianas. Las enzimas alostéricas tiene otro sitio de regulación, y son por lo general multímeros. La miogolbina es una molécula de reserva de O2 en músculo, la curva es hiperbolica . En relacion a la hemoglobina su estructura es de cadenas con un interior asociado a un grupo Hem. El mismo es un tetra-pirrol. Los anillos estan unidos por puentes metilen. En el centro de los anillos estan orientados los H, y en el centro hay un grupo Fe. Hay 4 tetra-pirroles por cada Hg, captura el O2 cuando esta reducido (Fe+2). La metaHg captura el Fe+3, por lo que no captura el O2. Pacientes con esta circunstancias presentan metahemoglobinemia y se causa por cianuro y otros tóxicos.

La curva se corre cuando el Ph disminuye hacia la derecha. El parámetro utilizado es una concentración de O2 en Torr o mmHg en el cual se obtiene un 50 % de la saturación. El parámetro utilzado es P50 y es una medida indicativa de afinidad. Cuando el pH disminuye se corre la curva hacia la derecha y por consiguiente el P50 también y se hace mayor.

P50 normal:21 mmHg.P50 en acidosis:26 mmHg.

Se corre hacia la derecha cuando hay muchos H+ por que sube el Ph y los H+ se pegan a la Hg y hacen que se pierda su afinidad por el O2.

Efecto Borr: cunado los protones se unen en uniones entre Hys y Fe por lo que la afinidad disminuye. HCO3ˉ (en el plasma Buffer)CO2+H2O H2CO3 H+Hb +O2 (en los tejidos)

Anhidrasa carbónica esta presente en glóbulos rojos, estomago, riñon. En los pulmones se da el proceso invertido:

H+Hb +O2(del medio) + HCO3 (del plasma) H2CO3+Hb(O2) CO2+ H2O

El CO2 tambien puede ser transportado en un grupo –N o –C terminal y se forma carbominoHg. Hay tres formas.

2,3-Bifosfoglicerato (2,3BPG) se forma en el glóbulo rojo exclusivamente como una vía alterna de la glicerato mutasa, esta enzima se activa cuando disminuye el O2 (hipoxia) y el Ph baja. Se forma a partir de 1,3 difosfoglicerato de la glicólisis de los glóbulos rojos. La 2,3 BPG corre la curva de saturación a la derecha por lo que aumenta la P50 aproximadamente en al misma magnitud por lo que se libera mas O2. Actua en las cadenas β .

TODOS LOS MECANISMO QUE EXISTEN SON PARA REDUCIR LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA AL O2. NO SE NECESITA AUMENTARLA, SOLO REGULARLA.

Coagulación.

La sangre debe ser fluida , ni solida ni liquida, se debe mantener en un balance homeostatico. Si fuera completamente liquida una ruptura de vaso seria igual a una hemorragia.Homeostasis no es igual que homostasis (parar el sangrado con pinzas hemostásicas). Coágulo es el estqado solido de la sangre dentro y fuera del vaso. Cuando esta adosado a una pared se llama trombo.

TODO TROMBO ES UN COAGULO PERO NO TODO COAGULO ES UN TROMBO. Si un coagulo se despega se llama embolo.

La homeostasis a nivel didáctico se divide en fases aunque es importante mencionar que todas ocurren simultáneamente. Hay un equilibrio anti-coagulante y pro-coagulante.

Fases de la homeostasis:

1- Fase vascular: esta se da inmediatamente que se rompe un vaso. Se da vasoconstricción, y esta es proximal al sitio de la ruptura para minimizar las perdidas de sangre. Dependiendo del tamaño pueden ser suficientes Es un fenómeno

Anhidrasa carbónica

Anhidrasa carbónica

regulado por la vía neurogénica (Sistema simpatico). Las terminaciones nerviosas en la pared del vaso son estimuladas para reaccionar. Es mediado por noradrenalina.

2- Fase plaquetaria: se da con la formación de un tapón de plaquetas que se adhieren a la pared vascular dañada y se agregan entre sí , se da por consiguiente la formación del coagulo blanco (constituido solamente por plaquetas). Este coagulo logra parar el sangrado (su función se mide con una prueba de sangrado). Los valores normales de esta prueba deben estar en un rango menor a los 5 minutos, de lo contrario se define una disfunción plaquetaria. Este coagulo es temporal, no logra mantenerse mucho tiempo. La agregación requiere ATP que se produce por glicólisis, se requiere entonces algo mas definitivo que se sostenga mientras se repara el vaso (10-14 días).

3- Fase de coagulación se forma un coagulo duro por una red de fibrina y esta formado por globuos rojos por lo que se llama coagulo rojo. Para su activacion es ewncesario una enzima que transforme fibrinógeno en fibrina; y para ello es necesario la activacion de una cascada de reacciones conocida como la cascada de la coagulación. Esta coagulo rojo debe de retraerse por lo que...

4- Fase de retracción: se forman enlaces covalentes entre la fibrina5- Fase de destruccio: cuando se reparo el vaso el coagulo estprba por lo que es

necesario degradar la fibrina (fibrinolisis).

En la fase 2 o de Coagulación tenemos que entre 150 y 500 mil plauqetas se encuentran por cada μ litro, y cada una de ellas es un fragmento de megacariocito por lo que poseen solo algunas vias metabólicas en su membrana y tiene moléculas de adhesión para pegarse a otras plaquetas y a la membrana. Tienen gránulos. Hay dos estados de plaquetas: pegajosas y no pegajosas que estan en equilibrio; y este balance depende de las concentraciones de Ca y AMPc.

Si el Ca +2 esta aumentado se da un estado proadherente (plaqueta activado). Este calcio es liberado del retículo endoplasmico.

Si mas bien el que esta aumentado es el AMPc citoplasmático se da ujn estado antiadherente (plaqueta inactivada).

Las mismas fuerzas actuan en la plaqueta y las celulas endoteliales. Pero la funcion endotelial va a ser tratar de evitar que la plaqueta se una . el endotelio daño pierde esta capacidad. sustancias antiadherentes son NO y prostaciclinas (PGI2). Las celulas endoteliales tienen en su memebrana una capa fina de polisacaridos sulfatados conocidos como Heparian que al tener cargas negativas es antiadherente. Las celulas endoteliales tienen una enzima CD39 que es capaz de degradar ADP a AMP (fosfatasa) es una funcion altamente adherente.

Cuando el endotelio se daña deja de producir estos factores , cuando se rompe un vaso pierde endotelio y queda el subendotelio o se rompe del todo. Lo primero que ocurre es que los componentes de la membrana subendotelial entran en contacto con la sangre lo que activa la coagulación. El principal activador es el contacto con la fibra colágena. Este contacto produce una cantidad inicial de trombina que una de sus muchas funciones es activar plaquetas, las cuales tiene un receptor para trombina. La trombina es una proteasa. La trombina degrada al receptor el cual es de la familia PAR (protease activated receptor).

La trombina llega al receptor PAR de la plaqueta activando una cascada que provoca una liberación de Ca+2, lo que lleva a que se liberen moleculasque estaban en los grúñalo de secrecion, como ADP que actua autocrinamente, estimulando a la plaqueta a liberar Ca+2 y a su vez inhibe la formación de AMPc. El principal cambio es que en la plaqueta se expresan Glicoproteínas como la Gp-α2 β1, la α5- β1 y la Gp 1β IX; que son dímeros y pertenecen a la familia de moléculas de adhesión. Las 3 Gp mencionadas son parte de la familia de las integrinas, y se encargan de unir las plaquetas a membrana basal . por lo que hay tre receptores para estas moléculas:

Factor de Von Willebrand Gp 1β IXColagéno Gp α2-β1 Fibronectina Gp α5-β1

El factor de Von Willebrand viaja en sangre unido al factor VIII de la coagulación. Y su función se activa cuando se une al Colágeno actuando como receptor del Gp 1B-IX. Se pegan al endotelio.Dentro de los gránulos de secreción se liberan Fibrinógeno, PDFG (imp en la reparación de pared , no es procoagulante) ADP, y es sintetizado tambien el Tromboxano A2, pero este ultimo solo de ser necesario. El tromboxano a” es una eicosanoide que se produce a partir del ácido araquidónico por medio de la fosfolipasa A2. es un tipo de prostaglandina por lo que para sintetizarla se necesita de la ciclooxigenasa. La plaqueta tiene trombaxano sintasa que sintetiza tromboxano y prostaciclina sintasa que sintetiza prostaciclina(antiagregante).

El tromboxana es un proagregante plaquetario, es vasoconstrictor, e induce de muchos cambios en la membrana por la activación de flopasas que aumentan las cargas negativas en al membrana y ayudas a la captura de Calcio. Los receptores de ADP son los P2X1(es una canal de Na+ y Ca+2 , el ADP lo abre), P2Y y P2Y12. Los ultimos son de 7 dominios transmembrana por lo que P2Y1 y P2Y2 estan asociados a proteínas g, la diferencia esta en cual proteína g; la P2Y1 esta asociada a una Gq, y el P2Y2 a Gi. Los fármacos actuales trabajan en en P2Y12. al activarse la coagulación tambien se activa la coagulación.

Cascada de coagulación

Son diferentes factores (I-XIII) algunos son endopeptidasas, tambien se consideran factores asociados iones y calcio. Los factores II, VII, IX, y X contiene residuos de acido γ-carboxiglutamico (Proteínas Gla). Por lo que se tiene un grupo-COO- de mas por lo que esto carga a la proteína . es importante por que con ello es que captan Ca+2, lo que produce un cambio conformacional que las activa. Tenemos que convertir fibrinógeno en fibrina....

Via intrínseca: solo componentes que circulan en sangre.

Cuando el colágeno entra en exposición se activa Precalicreína y el Quininogéno (HMWK) que es de mayor peso molecular. Cuando hay HMWK se produce calicreína, no es una reaccion enzimática , se puede activar por contacto.

La calicreína y HMWK activan al factor XII con un corte proteolítico. El F-XIIa en presencia de Ca+2 activa F-XI

El FXIa con Ca+2 activa al F-IX. El F-IXa a su vez activa el F-X en presencia de una cofactor el F-VIII que a su vez tuvo que ser activado.... (nota: hasta el momento todos son proteasas).

El F VIIIa actúa como un concentrador que se encarga de capturar suficiente F-IXa, y F-Xa parqa que se de la reacción.

F-X F-Xa

El F-Xa es el que activa al F-II (protrombina) que requiere del F-V que a su ves debe ser activado...

Protrombina Trombina

La trombina tiene funciones reguladoras , los F-V y F-VIII que son concentradores son activados por ella recordemos que cuando entro el contacto con la colágena se produce una poco.

Vía extrínseca

Actua el TF (factor tisular), una glicoproteína producida por macrofagos que entra en contacto cuando hay ruptura de la pared del vaso.El TF actúa junto con el F-VIIa para activar el F-X..Esta vía es mas activa fisiológicamente por lo que los pacientes con deficiencias en factores de la vía intrínseca no presentan daños severos en coagulación. En cambio si hay deficiencias de F-VII hay sangrados severos. Cuando falta el F-IX de la intrínseca se da la Hemofilia tipo B, pero luego se descubrió que tambien F-VIIa y TF pueden activar a F-IX por lo que esto seria una forma en que la vía extrínseca activa la intrínseca. El TF es una molécula transmembrana del macrofago y cuando se corta su dominio extra-celular este es utilizado.

F-IXa

F-VIIIa + Ca+2

Complejo Ten asa:La deficiencia del factor VIIIa leva a la Hemofilia tipo A. Proteínas Gla

F-Xa

F-Va + Ca+2

Complejo Protrombinasa: El F-Va es un concentrador. Tambien menciono Alvarado que los fosfolípidos de membrana forman parte de este complejo.

La malla de fibrina se da por corte proteolítico de la molécula de fibrinógeno. El fibrinógeno esta compuesto por 2 cadenas α, 2 β, y una γ. los cortes se dan en los 2 α y los 2 β. Los γ no son cortados. Este polímero es estabilizado por puentes disulfuro, por lo que cuando se cortan se liberan la scargas negativas por lo que los monomeros de fibrina sí pueden formar entre sí enlace salinos y puentes de H, pero estos son enlaces debiles, por lo que tiene que estabilizarse. El F-XIII eson transglutaminasa que activan la trombina, se produce una reaccion entre –NH3 del aGln con el –NH2 de la Lys, lo que forma enlaces covalentes entre diferentes cadenas, por lo que el F-XIIIa se le conoce como factor Activador del coágulo.

Fibrinolisis

Inicialmente esta activa pero se inhibe para dar la reparación. Cuando la exposición a la fibra colágena se detiene se activa la fibrinolisis. La principal enzima fibrinolitica es la plasmína. Se activo a partir del plasminogeno, el cual esta muy regulado por inhibidores.El TPA (activador tisular de plasminogeno) esa un activador extrínseco. Y exógenamente se puede activar por virus , es por esto que muchas infecciones producen sangrados. El TPA esa en los tejidos y se activa cunado se activa la coagulación. Tambien hay inhibidores como el PAI-1 y PAI –2 (producido por el endotelio) que son inhibidores del activador del plasminogeno, es decir inhiben el TPA por lo que hacen que no haya fibrinólisis. Si aumwenta el PAI hay una inclinación a la trombosis. La actividad de la plasmina se mide clínicamente por productos del fibrinógeno como dímero D o productos de la degradación del fibrinógeno (FDA).